Benzodiazepinordination! Husk afslutningen

Transkript

1 1177 Benzodiazepinordination! Husk afslutningen Viggo Rask Kragh Jørgensen Ved enhver ordination af lægemidler skal der lægges en plan for behandlingslængde, opfølgning og evt. seponering. Det er særlig vigtigt i de situationer, hvor en kortvarig behandling med benzodiazepiner findes rationelt. Misbrug af sovemedicin starter ikke sjældent efter en hospitalsindlæggelse. BIOGRAFI: Forfatter er praktiserende læge i Thyborøn og lægemiddelkonsulent i medicnteamet i Region Midtjylland. FORFATTERS ADRESSE: Medicinteamet, Praksisenheden, Lægårdvej 12, 7500 Holstebro. vkj@dadlnet Ordination af benzodiazepiner (BZ) (f.eks. diazepam (Hexalid) og cyklopyrroloner (CP) (f.eks. zopiclon (Imovane)) bør kun finde sted i kortere tid, da indtagelse af stofferne er forbundet med alvorlige bivirkninger (1 3). Den hypnotiske effekt er væk efter få uger, og den anxiolytiske er væk efter nogle få måneder (4 5). Man antager, at der i Danmark er ca afhængige (6), og det er beregnet, at hver afhængig repræsenterer en samfundsudgift på kr., samlet altså en udgift i milliardklassen (7). Den direkte medicinudgift er meget begrænset f.eks. koster 100 styk zopiclon (f.eks. Imovane) ca. 65 kr. Området er reguleret af en vejledning (8), som kort siger, at der skal finde nyvurdering sted ved ordination af hypnotika efter 1 2 uger og anxiolytika efter 4 uger. Vejledningen giver ikke mulighed for at nyordinere en langtidsbehandling uden denne kontrol. En norsk undersøgelse viser, at det er abstinenser og den psykiske afhængighed, der fastholder patienterne i et vedvarende forbrug (9). Efter en udtrapning oplever patienterne en bedre livskvalitet, den generelt sløvende effekt er væk, og patienterne oplever en øget socialitet og får overskud til at opbygge et nyt socialt netværk (6). Den mest effektive måde til at undgå langtidsordinationer på er at planlægge afslutningen, når ordinationen sker.

2 1178 MEDICINMISBRUG Soveråd 1. Undgå at sove om dagen. 2. Brug soveværelset til at sove i, ikke arbejde. 3. Undgå indtagelse af kaffe, te og cola om aftenen. 4. Undgå væskeindtagelse 2 timer før sovetid. 5. Undgå at være sulten eller overmæt. 6. Alkohol giver en urolig søvn. 7. Regelmæssig motion, dog ikke lige før sengetid. 8. Stå op på samme tid hver dag. 9. Sørg for mørke og ro. 10. Undgå at tage bekymringer og arbejde med dig i seng. 11. Lav et fast ritual ved sovetid, f.eks. læs lidt. 12. Hvis man ikke kan sove, så stå op, returner når man er søvnig igen. 13. Undgå ydre forstyrrelser. 14. Sørg for et godt sovemiljø, f.eks. god madras, god dyne, tilpas temperatur. undersøgelser, der tyder på, at indflydelsen på bilkørsel er minimal. Livskriser Alle praktiserende læger ved, at livskriser behandles med støttende samtaler, interesse og nærvær (8). Tit er vilkårene, at man f.eks. i almen praksis ikke kan nå igennem med de ressourcer, man har til rådighed i den akutte fase, og så er en korttidsordination af et BZ og/eller CP en mulighed. Ordinationen bør være mindste pakning, og der laves en aftale i nærmeste fremtid, hvor man kan afsætte noget mere tid. Der er undersøgelser, der tyder på, at BZ har negativ indflydelse på psykoterapi og hermed sorgbearbejdelse; bl.a. derfor skal en behandling skal være kortvarig (15). Fig. 1. Soverådene kan kopieres og udleveres til patienterne. Rådene er meget virksomme til almindelige mennesker, der har fået indarbejdet uheldige søvnvaner, og kan være en støtte til egentlige søvnpatienter (10 12). Søvnløshed Der kan være mange årsager til søvnløshed (10). Generelt gælder, at man bør prøve ikkemedikamentelle søvnråd før en medicinsk ordination (11) (Fig. 1). Listen kan eventuel kopieres og udleveres til patienten. Med henblik på valg af præparat er det tidligere blevet anbefalet at bruge Alopam (12). Man skal så i den forbindelse gøre sig klart, at virkningen ikke er væk før sent næste dag, og at patientens evne som f.eks. bilist er påvirket. Ved brug af f.eks. zopiclon (Imovane) er patientens køreegenskaber næste morgen at sammenligne med en spritbilist (13, 14). Hvis man anvender den korttidsvirkende CP f.eks. zaleplon (Sonata), er der Sygehusindlæggelser For de fleste mennesker er det en brat omvæltning i deres liv pludselig at blive syg. Tankerne myldrer, og tilværelsen bliver uoverskuelig, alt imens man frygter eller kæmper for sit liv. Indlæggelse foregår måske primært på en intensivafdeling, hvor der er en verden og aktivitet, der kræver lys, der er mange fremmede lyde og regelmæssige procedurer, man ikke kan sove fra. Senere hen er indlæggelsen måske på en 4-sengs-stue, hvor naboen snorker, og hvor lyden af raslende bækkener ikke er usædvanlig. Der er således mange gode grunde til i en periode at anvende sovemedicin eller nervemedicin på sygehuset. Når det ordineres, bør der samtidig være taget beslutning om, hvornår den skal stoppe igen, f.eks. som cirkulæret siger efter 1 2 uger. Hvis der undtagelsesvis gives sovemedi-

3 1179 Fig. 2. Foto: Rasmus Rask Kragh Jørgensen. cin ved udskrivelsen, skal det som minimum fremgå af udskrivningskortet, hvornår seponering er aftalt. Fra Norge er erfaringen, at over 30% får sovemedicin på sygehuset, og at det ofte er her, at misbruget starter (16). Alkoholmisbrug Benzodiazepin f.eks. klordiazepoxid (Klopoxid) eller diazepam (Hexalid) er udmærket til behandling af abstinenser (17). Her bør det generelt tilstræbes, at man ikke erstatter et misbrug med et andet. Man bør således seponere BZ efter abstinensbehandlingen og ikke fortsætte patientens misbrug med»tørsprit«(10). Man kan udmærket erstatte BZ med fenemal, men det rummer andre problemer f.eks. toksicitet. Akut psykose Benzodiazepin kan være indiceret ved akut behandling af en psykotisk tilstand (18). Det kan give den nødvendige ro, så man kan komme videre med sine diagnostiske overvejelser, udredning og behandling af den psykiske eller somatiske lidelse, der er til grund. Den sengeflygtige patient bliver ikke mindre konfus af at få et BZ. Her kunne non-medikamentel behandling overvejes. Depressioner Ved indledning af depressionsbehandling med et antidepressiva kan det være en fordel at supplere med et BZ (19). Der er hurtigere indsættende virkning og færre dropout. Der skal dog påpeges, at der er øget risiko for afhængighed, toleranceud-

4 1180 MEDICINMISBRUG vikling og ulykker. Behandlingen seponeres, når den antidepressive medicin begynder at virke. Antipsykotiske lægemidler generelt De fleste psykiske sygdomme giver søvnforstyrrelser (10). I 2006 indskærpede Sundhedsstyrelsen, at man skulle udvise stor forsigtighed med ordination af antipsykotiske lægemidler i kombination med sove- og nervemedicin. Dette skete på baggrund af en rapport, der afslørede en øget dødelighed blandt patienter, som fik denne kombination af præparater (20). Denne skærpelse er et opgør med en mere eller mindre automatisk tilføjelse af et BZ til den antipsykotiske behandling. En af udfordringerne på antipsykotikaområdet er at opnå et større kendskab til de enkelte præparater og dermed udnytte præparatets øvrige effekter bedre. Man kan overveje, om længerevarende kombinationsbehandling i fremtiden som hovedregel bør forestås af en speciallæge i psykiatri. Der er psykiatere, der direkte mener, at BZ ingen plads har i psykiatrien. Konklusion Ved ordination af BZ eller CP bør indikationen og alternativer nøje overvejes. Behandlingen bør være kortvarig. Ved behandlingens start skal behandlingslængde og seponeringsform være planlagt. Hvis ikke sidstnævnte forudsætninger kan være opfyldt, må man indstille sig på, at der skal være nyvurdering efter få uger. Økonomiske interessekonflikter: Forfatteren er deltidsansat ved Medicinteamet, Praksisenheden, Region Midtjylland og modtager støtte fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til studier og initiativer vedrørende lægemiddelrelaterede problemer, herunder compliance. LITTERATUR 1. Bjerrum L. Benzodiazepiner: Hvordan reduceres forbruget? Rationel Farmakoterapi 2007; 1: Jørgensen VRK, Toft BS, Fogh MS. Reduktion af vanedannende medicin i praksis! Ugeskr Læger 2006; 168: Jørgensen VRK, Toft BS, Fogh MS. Reducing the use of benzodiazepines and cyclopyrrolones in clinical practics. Pharmacy Practice 2006; 4: Committee on the Review of Medicines. Systematic review of the benzodiazepines. BMJ March 1980: Srisurapanont M,Critchley J, Garner P, Maneeton B, Wongpakaran N. Interventions to reduce benzodiazepine prescribing. The Cochrane Database of Systematic Reviews. Protocol 2006 Issue Hansen EH, Helweg-Jørgensen S. Afhængighed af psykofarmaka set fra brugernes side. Danmarks Farmaceutiske Højskole, 1999: Gyldmark M, Hansen EH. De samfundsmæssige omkostninger ved afhængighed af psykofarmaka. Danmarks farmaceutiske Højskole, 1997: Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og om substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed. Sundhedsstyrelsen, Torper J, Steine S. Seponering av B-preparaterhvordan opplever brukerne det? Tidsskr Nor Laegeforen 2004; 124: Gerlach J. Søvn. Psykiatrifondens Forlag, Benzodiazepiner i almen praksis. Institut for Rationel Farmakoterapi, publikationer/vejledninger/behandligsvejledning_-_benzodiazepiner.htm 12. Pedersen KD, Rosholm JU, Hansen FR. Skal vi overhovedet bruge sovemedicin? Månedskr Prakt Lægegern 2006; 84: Vester JC, Veldhuijzen DS, Volkerts ER. Residual effects of sleep medication on driving ability. Sleep Med Rev 2004; 8: McGwin G, Sims RV, Pulley L, Roseman JM. Relation among chronic medical conditions, medications, and automobile crashes in the

5 1181 elderly: a population-based case-control study. Am J Epidemiol 2000; 152: Hansen CF. Virker antiterapeutisk. Sygeplejersken nr Vanedannende legemidler. Forskrivning og forsvarlighet. Helsetilsynet, Ntais C, Pakos E, Kyzas P, Ioannidis JPA. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane database Syst Rev 2005; CD Gillies D, Bech A, McCloud A, Rathbone J. Benzodiazepines alone or in combination with antipsychotic drugs for acute psychosis. Cochrane database Syst Rev 2005; CD Furukawa TA, Streiner DL, Young LT, Kinoshita Y. Antidepressants plus benzodiazepines for major depression. Cochrane database Syst Rev 2001; CD Indskærpelse om at udvise stor forsigtighed ved behandling med antipsykotiske lægemidler i kombination med sove- og nervemedicin. Sundhedsstyrelsen,