Forretningsudvalgets møde den 25. januar Sag nr. 1. Emne: Status for hospitalernes og psykiatriens økonomi til og med november 2010.

Transkript

1 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011 Sag nr. 1 Emne: Status for hospitalernes og psykiatriens økonomi til og med november bilag

2 Amager Amager Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 28,9 28,9 28,9 32,9 29,0 29,0 29,0 29,0 29,0 29,0 29,0 29,0 322,8 Nettodrift forbrug 29,2 30,8 31,9 36,0 27,1 24,9 28,0 27,5 29,0 24,5 26,9 315,9 Mer-/mindreforbrug 0,3 1,9 3,0 3,1-2,0-4,1-1,0-1,5 0,0-4,5-2,1-6,9 Akk. mer-/mindreforbrug 0,3 2,2 5,2 8,3 6,4 2,2 1,3-0,2-0,2-4,7-6,9 Mio. kr. 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0-10,0 Total for hospitalet 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Amager Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 21,5 21,5 21,5 25,4 21,6 21,6 21,6 21,6 21,6 21,6 21,6 21,6 241,3 Lønforbrug 24,7 23,6 22,5 27,5 22,5 17,3 22,2 20,9 22,2 20,7 21,8 245,9 Mer-/mindreforbrug på løn 3,2 2,1 1,0 2,1 0,9-4,3 0,6-0,8 0,6-0,9 0,1 4,7 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 3,2 5,3 6,3 8,4 9,3 5,0 5,5 4,8 5,4 4,5 4,7 30,0 Lønforbrug ,0 20,0 Mio kr. 15,0 10,0 5,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Amager Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 8,1 89,3 Øvrig drift forbrug 4,6 7,3 9,4 8,6 5,3 8,0 5,9 6,7 7,4 7,0 6,8 76,9 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -3,6-0,8 1,3 0,5-2,8-0,1-2,3-1,5-0,7-1,1-1,3-12,4 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -3,6-4,3-3,1-2,6-5,4-5,6-7,8-9,3-10,0-11,1-12,4 15,0 Øvrig drift ,0 Mio. kr. 5,0 0,0-5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -10,0-15,0 Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 1 af 26

3 Amager Amager Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -0,7-0,7-0,7-0,7-0,7-0,7-0,7-0,7-0,7-0,7-0,7-0,7-7,8 Indtægter 0,0-0,2 0,0-0,2-0,7-0,4 0,0 0,0-0,6-3,2-1,6-6,9 Mer-/mindre indtægt 0,7 0,5 0,7 0,6 0,0 0,3 0,7 0,7 0,1-2,5-0,9 0,9 Akk. mer-/mindre indtægt 0,7 1,2 1,9 2,5 2,5 2,8 3,5 4,2 4,4 1,8 0,9 Indtægter ,0 4,0 3,0 2,0 Mio. kr. 1,0 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægt Amager Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 30,7 30,7 30,7 32,2 32,2 32,2 32,2 32,2 32,2 31,8 31,8 31,8 317,4 Præsteret aktivitet 30,8 29,6 32,8 31,1 32,3 33,6 31,7 31,9 32,0 33,4-319,1 Mer-/mindre aktivitet 0,1-1,1 2,1-1,2 0,1 1,4-0,5-0,3-0,3 1,6 1,8 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 0,1-1,0 1,1-0,1 0,0 1,3 0,8 0,5 0,2 1,8 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet ,0 35,0 30,0 25,0 Mio. kr. 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 2 af 26

4 Bispebjerg Bispebjerg Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 150,3 138,9 143,1 146,2 98,0 134,7 137,1 144,6 140,9 131,6 142,8 150, ,2 Nettodrift forbrug 148,4 140,9 135,0 149,0 148,1 90,1 128,1 119,5 147,4 135,1 125, ,7 Mer-/mindreforbrug -1,9 2,0-8,1 2,8 50,1-44,6-9,0-25,1 6,5 3,6-17,7-41,5 Akk. mer-/mindreforbrug -1,9 0,1-8,1-5,3 44,9 0,2-8,8-33,9-27,4-23,8-41,5 200,0 Total for hospitalet ,0 100,0 Mio. kr. 50,0 0,0-50,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -100,0 Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Bispebjerg Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 113,4 110,1 110,1 129,5 115,5 112,6 112,6 113,3 113,1 112,4 112,5 109, ,2 Lønforbrug 112,9 108,9 103,8 126,9 117,3 108,1 106,9 101,8 110,9 110,6 106, ,4 Mer-/mindreforbrug på løn -0,4-1,2-6,3-2,6 1,7-4,5-5,7-11,5-2,3-1,9-6,2-40,8 Akk. mer-/mindreforbrug på løn -0,4-1,6-7,9-10,5-8,8-13,3-19,0-30,5-32,7-34,6-40,8 Mio kr. 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0-20,0-40,0-60,0 Lønforbrug 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Bispebjerg Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 38,5 30,3 35,1 24,6-15,1 29,5 28,2 35,9 29,2 28,1 32,4 51,5 296,6 Øvrig drift forbrug 36,4 37,6 31,7 28,0 33,0-9,0 30,1 21,4 38,4 28,2 23,3 299,2 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -2,1 7,3-3,4 3,4 48,2-38,5 1,9-14,5 9,2 0,2-9,0 2,6 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -2,1 5,2 1,8 5,2 53,4 14,9 16,8 2,2 11,5 11,6 2,6 Mio. kr. Øvrig drift ,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0-20,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 3 af 26

5 Bispebjerg Bispebjerg Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -1,6-1,4-2,0-7,9-2,4-7,4-3,7-4,6-1,5-8,9-2,1-11,5-43,6 Indtægter -0,9-5,6-0,6-5,8-2,2-9,0-8,9-3,8-1,9-3,7-4,6-46,9 Mer-/mindre indtægter 0,7-4,1 1,5 2,0 0,3-1,6-5,2 0,9-0,4 5,3-2,4-3,3 Akk. mer-/mindre indtægt 0,7-3,5-2,0 0,0 0,3-1,3-6,6-5,7-6,1-0,8-3,3 2,0 Indtægter ,0-2,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Mio. kr. -4,0-6,0-8,0-10,0-12,0-14,0 Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægt Bispebjerg Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 151,1 142,6 152,2 136,6 148,1 147,3 127,3 133,4 151,2 153,0 154,4 148, ,7 Præsteret aktivitet 143,5 138,7 164,8 139,5 147,8 162,2 123,5 133,9 154,6 146,5 10, ,8 Mer-/mindre aktivitet -7,6-4,0 12,6 2,9-0,3 14,9-3,8 0,6 3,4-6,5 23,2 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -7,6-11,5 1,1 4,0 3,7 18,6 14,8 15,4 18,8 23,2 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet 2010 Mio. kr. 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0-20,0-40,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 4 af 26

6 Bornholm Bornholms Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 30,6 30,7 30,8 33,3 30,9 30,8 30,9 30,9 30,9 30,7 30,7 43,1 341,3 Nettodrift forbrug 25,2 29,0 33,0 33,1 31,6 32,1 31,4 31,7 31,5 31,5 24,9 335,1 Mer-/mindreforbrug -5,4-1,7 2,2-0,2 0,8 1,2 0,4 0,8 0,7 0,8-5,8-6,2 Akk. mer-/mindreforbrug -5,4-7,1-5,0-5,2-4,4-3,2-2,8-1,9-1,2-0,4-6,2 50,0 Total for hospitalet ,0 30,0 Mio. kr. 20,0 10,0 0,0-10,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Bornholms Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 21,0 21,0 21,0 23,6 21,1 21,1 21,1 21,1 21,1 21,2 21,1 21,0 234,5 Lønforbrug 21,8 21,7 21,1 24,6 22,3 21,5 21,2 22,8 21,3 19,6 20,7 238,6 Mer-/mindreforbrug på løn 0,7 0,6 0,1 1,0 1,2 0,4 0,1 1,7 0,2-1,6-0,4 4,1 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 0,7 1,4 1,5 2,5 3,8 4,2 4,3 6,0 6,2 4,6 4,1 30,0 Lønforbrug ,0 20,0 Mio kr. 15,0 10,0 5,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Bornholms Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 9,9 10,0 10,1 10,0 10,0 10,0 10,1 10,0 10,0 9,8 9,9 28,0 109,9 Øvrig drift forbrug 3,5 7,6 12,7 8,7 9,5 10,8 10,6 9,0 10,5 12,1 8,9 104,0 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -6,3-2,4 2,6-1,4-0,5 0,7 0,5-1,0 0,5 2,3-1,0-5,9 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -6,3-8,7-6,1-7,4-8,0-7,2-6,7-7,7-7,3-5,0-5,9 Øvrig drift 2010 Mio. kr. 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0-10,0-15,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 5 af 26

7 Bornholm Bornholms Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -0,3-0,3-0,3-0,3-0,3-0,3-0,3-0,3-0,3-0,3-0,3-5,9-3,1 Indtægter -0,1-0,2-0,9-0,2-0,2-0,2-0,5-0,2-0,2-0,2-4,7-7,5 Mer-/mindre indtægter 0,2 0,0-0,6 0,1 0,1 0,1-0,2 0,1 0,1 0,1-4,4-4,4 Akk. mer-/mindre indtægter 0,2 0,2-0,4-0,3-0,2-0,2-0,3-0,2-0,1 0,0-4,4 Indtægter ,0 0,0-1,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Mio. kr. -2,0-3,0-4,0-5,0-6,0-7,0 Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter Bornholms Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 21,6 19,9 23,5 23,5 22,0 23,3 24,2 23,4 24,2 22,6 23,3 23,3 228,2 Præsteret aktivitet 22,1 21,4 26,9 22,4 23,1 25,6 23,9 24,6 23,4 22,1 0,6 236,0 Mer-/mindre aktivitet 0,5 1,5 3,4-1,1 1,1 2,3-0,4 1,2-0,8-0,5 7,7 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 0,5 2,0 5,3 4,3 5,4 7,7 7,3 8,5 7,7 7,7 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet ,0 25,0 20,0 Mio. kr. 15,0 10,0 5,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 6 af 26

8 Frederiksberg Frederiksberg Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 54,2 58,8 61,2 71,8 60,4 63,0 43,7 58,3 55,0 55,6 54,9 25,3 636,9 Nettodrift forbrug 48,9 68,6 62,0 66,7 62,0 57,0 52,9 56,5 51,4 59,0 52,7 637,7 Mer-/mindreforbrug -5,3 9,8 0,8-5,2 1,6-6,0 9,2-1,9-3,5 3,4-2,2 0,8 Akk. mer-/mindreforbrug -5,3 4,5 5,3 0,1 1,7-4,3 5,0 3,1-0,5 2,9 0,8 Total for hospitalet ,0 70,0 60,0 50,0 Mio. kr. 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Frederiksberg Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 42,3 42,9 42,9 52,6 44,8 43,2 42,1 40,0 41,4 41,5 42,4 42,6 475,9 Lønforbrug 45,7 43,8 41,1 48,3 45,9 41,4 42,2 41,9 40,5 40,7 39,8 471,3 Mer-/mindreforbrug på løn 3,5 0,9-1,8-4,2 1,1-1,8 0,1 1,9-0,9-0,8-2,6-4,6 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 3,5 4,4 2,6-1,6-0,5-2,3-2,3-0,3-1,3-2,0-4,6 60,0 Lønforbrug ,0 40,0 Mio kr. 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Frederiksberg Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 12,3 18,8 21,2 22,2 20,8 22,7 25,4 21,2 21,9 21,0 19,9 20,3 227,5 Øvrig drift forbrug 3,4 27,7 23,2 21,4 21,2 19,1 33,4 16,6 19,4 22,6 22,1 230,0 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -8,9 9,0 2,0-0,8 0,5-3,6 8,0-4,7-2,6 1,5 2,1 2,5 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -8,9 0,1 2,1 1,3 1,7-1,9 6,1 1,4-1,2 0,3 2,5 Øvrig drift 2010 Mio. kr. 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0-10,0-15,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 7 af 26

9 Frederiksberg Frederiksberg Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -0,3-2,9-2,9-2,9-5,2-2,9-23,8-2,9-8,4-6,9-7,4-7,1-66,5 Indtægter -0,2-3,0-2,3-3,0-5,2-3,5-22,6-2,0-8,4-4,3-9,1-63,6 Mer-/mindre indtægter 0,1-0,1 0,6-0,1 0,0-0,5 1,2 0,9-0,1 2,6-1,7 2,9 Akk. mer-/mindre indtægt 0,1 0,0 0,6 0,5 0,5 0,0 1,1 2,0 2,0 4,6 2,9 10,0 Indtægter ,0 Mio. kr. 0,0-5,0-10,0-15,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -20,0-25,0-30,0 Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægt Frederiksberg Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 63,6 62,2 67,7 50,9 58,2 58,5 49,3 55,2 65,5 64,4 67,7 64,1 595,5 Præsteret aktivitet 57,6 55,3 68,8 54,3 60,7 64,5 52,5 55,6 60,4 59,7 5,7 595,1 Mer-/mindre aktivitet -6,0-6,9 1,1 3,4 2,5 6,0 3,2 0,3-5,1-4,6-0,3 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -6,0-12,9-11,8-8,4-5,9 0,1 3,3 3,7-1,4-0,3 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet ,0 70,0 60,0 50,0 Mio. kr. 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0-20,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 8 af 26

10 Frederikssund Frederikssund Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 20,5 23,7 21,7 21,0 20,5 19,6 22,1 19,2 17,8 18,5 18,5 18,4 223,1 Nettodrift forbrug 23,7 20,8 20,0 22,6 19,8 20,4 22,7 19,2 17,7 18,1 17,8 222,9 Mer-/mindreforbrug 3,3-2,9-1,7 1,6-0,6 0,8 0,6 0,0-0,1-0,4-0,7-0,2 Akk. mer-/mindreforbrug 3,3 0,4-1,3 0,2-0,4 0,4 1,0 0,9 0,9 0,4-0,2 Total for hospitalet ,0 25,0 20,0 Mio. kr. 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Frederikssund Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 16,8 16,7 15,2 17,3 16,7 15,8 14,9 14,9 14,8 14,7 14,7 14,5 172,5 Lønforbrug 16,4 16,0 15,8 19,0 17,5 16,5 15,1 15,0 14,7 14,8 14,9 175,6 Mer-/mindreforbrug på løn -0,4-0,7 0,6 1,7 0,8 0,7 0,2 0,1-0,1 0,0 0,2 3,1 Akk. mer-/mindreforbrug på løn -0,4-1,1-0,5 1,2 2,0 2,7 2,9 2,9 2,9 2,9 3,1 25,0 Lønforbrug ,0 15,0 Mio kr. 10,0 5,0 0,0-5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Frederikssund Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 5,2 8,4 8,0 5,2 5,3 5,3 8,7 5,8 4,4 5,3 5,3 5,4 66,7 Øvrig drift forbrug 8,7 6,2 5,5 5,0 4,0 5,4 9,3 5,5 4,4 5,0 5,1 64,0 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 3,6-2,3-2,5-0,2-1,3 0,1 0,6-0,3 0,0-0,3-0,2-2,7 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift 3,6 1,3-1,2-1,4-2,6-2,5-1,9-2,2-2,2-2,4-2,7 Øvrig drift ,0 8,0 6,0 Mio. kr. 4,0 2,0 0,0-2,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -4,0 Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 9 af 26

11 Frederikssund Frederikssund Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -1,5-1,5-1,5-1,5-1,5-1,5-1,5-1,5-1,5-1,5-1,5-1,5-16,1 Indtægter -1,4-1,4-1,3-1,4-1,7-1,4-1,7-1,3-1,5-1,7-2,1-16,8 Mer-/mindre indtægt 0,1 0,1 0,1 0,1-0,2 0,0-0,2 0,2 0,0-0,2-0,7-0,7 Akk. mer-/mindre indtægter 0,1 0,2 0,3 0,4 0,2 0,2 0,0 0,2 0,2 0,0-0,7 Indtægter ,6 0,2 Mio. kr. -0,2-0,6-1,0-1,4 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -1,8-2,2-2,6 Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter Frederikssund Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 23,1 22,3 27,2 23,3 24,8 24,3 25,7 25,3 21,0 26,8 27,3 23,1 243,5 Præsteret aktivitet 25,1 22,9 28,4 21,8 23,1 26,1 21,8 24,5 23,7 24,6 0,40 242,3 Mer-/mindre aktivitet 2,1 0,6 1,3-1,5-1,7 1,8-3,9-0,8 2,7-2,2-1,2 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 2,1 2,7 3,9 2,4 0,8 2,6-1,3-2,1 0,6-1,2 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet ,0 25,0 20,0 Mio. kr. 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 10 af 26

12 Gentofte Gentofte Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 104,7 102,1 102,0 113,0 109,8 105,6 104,2 98,6 103,5 102,7 100,2 102, ,3 Nettodrift forbrug 117,4 107,8 112,9 119,1 111,0 117,1 82,2 98,8 108,2 122,9 105, ,6 Mer-/mindreforbrug 12,7 5,7 11,0 6,1 1,2 11,4-22,0 0,3 4,8 20,2 4,9 56,3 Akk. mer-/mindreforbrug 12,7 18,3 29,3 35,4 36,6 48,0 26,1 26,3 31,1 51,3 56,3 140,0 Total for hospitalet ,0 100,0 Mio. kr. 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Gentofte Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 76,4 73,5 73,0 84,0 80,8 76,6 75,2 69,5 74,4 73,7 71,2 72,9 828,2 Lønforbrug 79,7 79,1 77,3 90,7 85,0 79,2 76,4 70,8 81,0 78,4 74,9 872,5 Mer-/mindreforbrug på løn 3,3 5,7 4,3 6,7 4,2 2,6 1,2 1,3 6,5 4,8 3,7 44,3 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 3,3 8,9 13,3 20,0 24,2 26,8 28,1 29,3 35,9 40,6 44,3 Mio kr. 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Lønforbrug 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Gentofte Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 37,8 38,2 38,5 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 38,6 423,2 Øvrig drift forbrug 47,8 34,2 43,5 34,6 33,3 52,8 25,7 31,7 39,1 36,2 31,6 410,6 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 10,0-4,0 5,0-3,9-5,3 14,2-12,9-6,9 0,6-2,4-7,0-12,7 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift 10,0 6,0 11,0 7,0 1,7 15,9 3,0-3,9-3,3-5,7-12,7 Mio. kr. Øvrig drift ,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0-20,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 11 af 26

13 Gentofte Gentofte Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -9,6-9,6-9,5-9,6-9,6-9,6-9,6-9,5-9,6-9,6-9,6-9,6-105,1 Indtægter -10,2-5,6-7,8-6,3-7,3-14,9-19,9-3,6-11,9 8,2-1,3-80,5 Mer-/mindre indtægter -0,6 4,0 1,7 3,3 2,2-5,4-10,3 5,9-2,3 17,8 8,3 24,6 Akk. mer-/mindreforbrug indtægt -0,6 3,4 5,1 8,4 10,6 5,3-5,0 0,9-1,4 16,4 24,6 45,0 Indtægter ,0 25,0 Mio. kr. 15,0 5,0-5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -15,0-25,0 Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindreforbrug indtægt Gentofte Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 121,7 109,3 123,2 112,2 122,2 119,6 93,1 106,3 124,4 120,9 120,4 133, ,1 Præsteret aktivitet 114,1 111,4 125,8 111,2 115,4 132,9 99,6 111,9 125,5 113,1 11, ,2 Mer-/mindre aktivitet -7,6 2,0 2,6-1,0-6,8 13,3 6,4 5,6 1,1-7,7 19,1 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -7,6-5,5-3,0-4,0-10,8 2,5 9,0 14,6 15,7 19,1 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Mio. kr. 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0-20,0 Aktivitet 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 12 af 26

14 Glostrup Glostrup Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 124,1 112,9 114,8 127,7 121,1 119,2 115,7 113,8 114,3 114,6 119,9 63, ,1 Nettodrift forbrug 132,4 125,5 143,6 130,8 125,5 147,5 70,9 91,3 128,7 114,5 98, ,6 Mer-/mindreforbrug 8,3 12,5 28,8 3,1 4,4 28,3-44,8-22,5 14,4-0,1-21,9 10,5 Akk. mer-/mindreforbrug 8,3 20,9 49,7 52,8 57,2 85,5 40,7 18,2 32,6 32,4 10,5 Total for hospitalet ,0 140,0 120,0 Mio. kr. 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Glostrup Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 89,1 88,3 90,1 103,0 96,3 94,5 91,0 89,1 89,6 90,1 95,4 59, ,5 Lønforbrug 95,0 91,7 88,5 104,1 95,1 96,7 76,0 84,8 92,1 85,2 89,1 998,2 Mer-/mindreforbrug på løn 5,9 3,4-1,5 1,1-1,3 2,1-15,0-4,3 2,5-4,9-6,3-18,3 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 5,9 9,3 7,7 8,8 7,6 9,7-5,3-9,6-7,1-12,0-18,3 Lønforbrug ,0 100,0 80,0 Mio kr. 60,0 40,0 20,0 0,0-20,0-40,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Glostrup Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 47,5 37,2 37,2 37,2 37,3 37,2 37,3 37,2 37,3 37,1 37,1 25,1 419,6 Øvrig drift forbrug 38,4 34,4 56,3 29,6 28,8 52,8 22,9 28,7 39,2 30,8 39,4 401,3 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -9,1-2,8 19,1-7,6-8,5 15,6-14,3-8,5 1,9-6,3 2,3-18,2 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift -9,1-11,9 7,1-0,4-8,9 6,7-7,7-16,2-14,3-20,6-18,2 Øvrig drift 2010 Mio. kr. 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0-20,0-30,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 13 af 26

15 Glostrup Glostrup Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -12,5-12,5-12,5-12,5-12,5-12,5-12,5-12,5-12,5-12,5-12,5-12,5-138,0 Indtægter -1,0-0,6-1,2-3,0 1,6-2,0-28,0-22,3-2,6-1,5-30,5-90,9 Mer-/mindre indtægter 11,6 11,9 11,3 9,6 14,2 10,6-15,5-9,7 10,0 11,1-17,9 47,1 Akk. mer-/mindre indtægt 11,6 23,5 34,8 44,4 58,6 69,1 53,7 44,0 53,9 65,0 47,1 Indtægter ,0 60,0 40,0 Mio. kr. 20,0 0,0-20,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -40,0 Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægt Glostrup Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 113,8 101,6 123,2 108,3 111,3 114,5 104,3 109,6 126,9 119,9 118,9 116, ,3 Præsteret aktivitet 105,6 101,2 118,0 103,3 111,8 127,6 99,6 112,9 127,0 110,4 10, ,0 Mer-/mindre aktivitet -8,1-0,5-5,2-5,0 0,5 13,0-4,7 3,3 0,1-9,5-5,3 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -8,1-8,6-13,8-18,8-18,3-5,3-10,0-6,6-6,5-5,3 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet ,0 120,0 100,0 80,0 Mio. kr. 60,0 40,0 20,0 0,0-20,0-40,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 14 af 26

16 Helsingør Helsingør Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 13,8 14,1 13,8 14,7 13,6 14,5 13,6 16,3 14,8 13,5 18,3 14,5 161,0 Nettodrift forbrug 13,8 15,9 14,6 15,3 14,5 15,1 15,0 14,0 14,6 15,4 13,1 161,2 Mer-/mindreforbrug 0,0 1,8 0,8 0,7 0,9 0,6 1,4-2,3-0,2 1,8-5,2 0,2 Akk. mer-/mindreforbrug 0,0 1,8 2,6 3,3 4,2 4,8 6,1 3,8 3,6 5,5 0,2 20,0 Total for hospitalet ,0 Mio. kr. 10,0 5,0 0,0-5,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Helsingør Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 11,4 10,3 10,4 12,4 11,1 11,0 11,0 11,0 11,0 11,0 14,8 11,0 125,4 Lønforbrug 11,3 11,2 11,3 13,0 12,6 12,0 11,4 10,5 10,9 11,0 10,5 125,9 Mer-/mindreforbrug på løn -0,1 0,8 0,9 0,6 1,6 1,0 0,4-0,5-0,1 0,1-4,4 0,5 Akk. mer-/mindreforbrug på løn -0,1 0,8 1,7 2,3 3,8 4,9 5,3 4,8 4,7 4,8 0,5 Mio kr. 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0-2,0 Lønforbrug 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Helsingør Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 2,4 3,8 3,5 2,4 2,6 3,6 2,7 5,3 3,9 2,6 3,5 4,8 36,1 Øvrig drift forbrug 2,5 4,7 3,3 2,6 1,9 3,3 3,7 3,4 3,7 4,4 2,6 36,2 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 0,1 0,9-0,1 0,3-0,6-0,3 1,0-1,8-0,2 1,8-0,9 0,1 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift 0,1 1,0 0,9 1,1 0,5 0,2 1,2-0,7-0,9 0,9 0,1 6,0 5,0 Øvrig drift ,0 Mio. kr. 3,0 2,0 1,0 0,0-1,0-2,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 15 af 26

17 Helsingør Helsingør Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget 0,0 0,0-0,1-0,1 0,0-0,1-0,1 0,0-0,1-0,1 0,0-1,3-0,5 Indtægter 0,0 0,0-0,1-0,3 0,0-0,2-0,1 0,0-0,1-0,1 0,0-0,8 Mer-/mindre indtægter 0,0 0,0 0,0-0,2 0,0-0,1 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0-0,3 Akk. mer-/mindre indtægter 0,0 0,0 0,0-0,2-0,2-0,3-0,3-0,3-0,3-0,3-0,3 1,0 Indtægter ,5 Mio. kr. 0,0-0,5 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -1,0-1,5 Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter Helsingør Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 16,0 14,6 16,2 15,5 17,4 17,1 15,7 17,5 17,2 17,6 17,2 17,9 164,8 Præsteret aktivitet 16,5 14,7 17,4 16,7 17,8 18,1 16,0 18,2 18,4 16,1 2,0 171,9 Mer-/mindre aktivitet 0,5 0,1 1,2 1,2 0,5 1,0 0,3 0,7 1,2-1,5 7,2 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 0,5 0,6 1,8 3,0 3,5 4,5 4,8 5,4 6,6 7,2 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet 2010 Mio. kr. 20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 16 af 26

18 Herlev Herlev Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 225,9 238,5 241,9 251,5 239,8 259,7 251,3 133,6 234,0 230,7 230,3 257, ,1 Nettodrift forbrug 251,8 236,2 255,5 267,3 254,2 256,9 238,7 149,7 253,6 235,1 201, ,8 Mer-/mindreforbrug 25,9-2,2 13,6 15,9 14,4-2,8-12,7 16,1 19,7 4,4-28,6 63,7 Akk. mer-/mindreforbrug 25,9 23,7 37,2 53,1 67,5 64,8 52,1 68,2 87,9 92,2 63,7 300,0 Total for hospitalet ,0 200,0 Mio. kr. 150,0 100,0 50,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Herlev Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 161,5 161,1 159,3 177,5 165,8 166,3 161,4 156,7 162,1 167,5 166,6 167, ,8 Lønforbrug 172,7 164,6 161,8 194,8 173,4 162,9 154,5 148,0 160,8 158,8 158, ,7 Mer-/mindreforbrug 11,2 3,6 2,5 17,3 7,6-3,4-6,8-8,6-1,3-8,6-8,3 5,0 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 11,2 14,8 17,3 34,6 42,1 38,7 31,8 23,2 21,9 13,3 5,0 250,0 Lønforbrug ,0 Mio kr. 150,0 100,0 50,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Herlev Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 68,5 81,6 86,7 78,2 78,2 97,5 94,1 81,3 90,3 81,7 82,1 122,4 920,2 Øvrig drift forbrug 79,7 74,1 95,4 75,4 84,5 100,1 86,3 78,3 94,6 79,0 65,9 913,4 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 11,2-7,5 8,6-2,8 6,3 2,6-7,8-2,9 4,4-2,7-16,3-6,8 Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift 11,2 3,8 12,4 9,6 16,0 18,5 10,7 7,8 12,2 9,5-6,8 Øvrig drift ,0 120,0 100,0 Mio. kr. 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0-20,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug på øvrig drift side 17 af 26

19 Herlev Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -4,2-4,2-4,2-4,2-4,2-4,2-4,2-104,3-18,5-18,5-18,5-32,7-188,9 Indtægter -0,7-2,5-1,7-2,8-3,6-6,1-2,2-76,6-1,9-2,8-22,5-123,4 Mer-/mindre indtægt 3,5 1,6 2,4 1,3 0,5-1,9 2,0 27,7 16,6 15,7-4,0 65,5 Akk. mer-/mindre indtægter 3,5 5,1 7,6 8,9 9,5 7,5 9,5 37,2 53,8 69,5 65,5 Herlev Mio. kr. 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0-20,0-40,0-60,0-80,0-100,0-120,0 Indtægter 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter Herlev Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 261,6 238,9 264,9 241,0 238,4 246,6 211,0 227,6 261,4 257,1 262,5 234, ,5 Præsteret aktivitet 245,0 235,5 275,7 227,8 238,7 257,7 211,2 225,5 247,6 227,3 71, ,1 Mer-/mindre aktivitet -16,6-3,3 10,7-13,1 0,3 11,1 0,2-2,1-13,8-29,8 14,6 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -16,6-20,0-9,2-22,4-22,0-10,9-10,7-12,9-26,6 14,6 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer 300,0 Aktivitet ,0 200,0 Mio. kr. 150,0 100,0 50,0 0,0-50,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 18 af 26

20 Hillerød Hillerød Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 162,8 171,6 170,1 193,2 181,6 161,8 172,3 176,1 177,5 178,4 175,7 204, ,2 Nettodrift forbrug 176,0 180,6 188,3 204,8 177,9 176,8 176,6 167,3 174,0 153,7 159, ,9 Mer-/mindreforbrug 13,2 8,9 18,2 11,6-3,7 15,0 4,3-8,7-3,5-24,7-16,8 13,7 Akk. mer-/mindreforbrug 13,2 22,1 40,3 51,9 48,2 63,1 67,4 58,7 55,2 30,5 13,7 250,0 Total for hospitalet ,0 Mio. kr. 150,0 100,0 50,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Hillerød Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 135,7 130,8 130,7 153,3 143,9 137,7 136,6 133,4 139,3 142,3 138,9 137, ,6 Lønforbrug 143,4 135,8 133,6 159,8 145,3 124,4 130,4 127,6 133,6 129,4 131, ,7 Mer-/mindreforbrug på løn 7,7 5,0 2,9 6,5 1,4-13,3-6,2-5,8-5,6-12,9-7,4-27,9 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 7,7 12,6 15,5 21,9 23,3 10,0 3,8-2,0-7,6-20,5-27,9 200,0 Lønforbrug ,0 Mio kr. 100,0 50,0 0,0-50,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Hillerød Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 25,4 43,1 42,3 42,2 42,1 42,2 42,3 49,7 43,5 43,1 43,8 73,1 459,8 Øvrig drift forbrug 33,2 52,8 52,4 48,0 38,0 54,8 52,7 43,2 45,5 46,6 33,6 500,8 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 7,7 9,7 10,1 5,8-4,1 12,6 10,4-6,5 2,0 3,5-10,2 41,0 Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift 7,7 17,4 27,6 33,4 29,3 41,9 52,3 45,7 47,8 51,2 41,0 Øvrig drift 2010 Mio. kr. 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift side 19 af 26

21 Hillerød Hillerød Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget 1,7-2,3-2,9-2,3-4,4-18,1-6,7-7,0-5,2-7,0-7,0-6,0-61,2 Indtægter -0,5-8,0 2,3-3,0-5,4-2,4-6,5-3,5-5,1-22,3-6,2-60,6 Mer-/mindre indtægter -2,2-5,7 5,2-0,7-1,0 15,7 0,1 3,5 0,1-15,3 0,8 0,6 Akk. mer-/mindre indtægter -2,2-8,0-2,8-3,4-4,4 11,2 11,4 14,9 15,0-0,2 0,6 Mio. kr. 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0-5,0-10,0-15,0-20,0-25,0 Indtægter 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter Hillerød Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 159,8 154,5 175,5 159,8 161,7 166,1 136,2 151,9 166,2 166,9 170,2 157, ,6 Præsteret aktivitet 170,4 156,5 184,7 155,6 160,8 172,2 135,3 156,6 167,9 140,6 23, ,6 Mer-/mindre aktivitet 10,6 2,0 9,2-4,2-0,9 6,1-0,9 4,8 1,7-26,3 26,1 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 10,6 12,6 21,9 17,7 16,8 22,9 22,0 26,8 28,4 26,1 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet 2010 Mio. kr. 200,0 180,0 160,0 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 20 af 26

22 Hvidovre Hvidovre Hospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 168,8 153,9 153,5 178,5 162,3 149,8 160,7 145,5 150,3 145,8 148,4 137, ,5 Nettodrift forbrug 195,0 182,5 173,3 195,6 186,6 125,6 157,6 124,3 180,8 146,0 156, ,3 Mer-/mindreforbrug 26,2 28,6 19,8 17,2 24,2-24,1-3,2-21,2 30,5 0,2 7,6 105,9 Akk. mer-/mindreforbrug 26,2 54,8 74,6 91,8 116,0 91,9 88,7 67,5 98,1 98,2 105,9 250,0 Total for hospitalet ,0 Mio. kr. 150,0 100,0 50,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Hvidovre Hospital - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 124,1 124,6 124,6 149,6 126,4 120,9 120,7 120,7 121,4 119,5 119,4 121, ,7 Lønforbrug 134,3 129,8 125,8 148,5 127,9 117,8 128,0 111,0 131,8 122,3 127, ,3 Mer-/mindreforbrug på løn 10,2 5,3 1,2-1,1 1,5-3,0 7,3-9,7 10,4 2,8 7,8 32,6 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 10,2 15,5 16,7 15,6 17,0 14,0 21,3 11,6 22,0 24,8 32,6 Lønforbrug ,0 140,0 120,0 Mio kr. 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Hvidovre Hospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 56,6 41,2 40,8 40,8 47,9 40,8 52,0 41,4 40,8 40,5 40,9 32,2 483,8 Øvrig drift forbrug 60,9 54,1 49,6 48,3 60,0 34,0 63,3 46,3 50,9 50,0 37,2 554,5 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 4,3 12,9 8,8 7,5 12,1-6,8 11,3 4,9 10,1 9,5-3,7 70,8 Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift 4,3 17,1 26,0 33,4 45,6 38,7 50,0 54,9 65,0 74,5 70,8 Mio. kr. 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Øvrig drift 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift side 21 af 26

23 Hvidovre Hvidovre Hospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget -11,9-11,9-11,9-11,9-11,9-11,9-11,9-16,5-11,9-14,2-11,9-16,4-138,0 Indtægter -0,2-1,5-2,1-1,1-1,2-26,2-33,7-32,9-1,9-26,3-8,4-135,5 Mer-/mindreindtægt 11,7 10,4 9,8 10,8 10,7-14,2-21,8-16,4 10,1-12,1 3,5 2,5 Akk. mer-/mindreindtægt 11,7 22,1 32,0 42,8 53,4 39,2 17,4 1,0 11,0-1,0 2,5 Mio. kr. 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0-20,0-30,0-40,0 Indtægter 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindreindtægt Hvidovre Hospital - Aktivitet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 180,3 162,1 187,4 161,0 174,9 170,3 143,8 169,6 177,2 181,4 182,2 164, ,0 Præsteret aktivitet 186,0 168,2 197,9 168,3 172,2 185,9 151,8 164,4 192,8 174,4 3, ,6 Mer-/mindre aktivitet 5,7 6,1 10,5 7,3-2,7 15,7 8,0-5,2 15,6-7,1 57,6 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet 5,7 11,8 22,3 29,6 26,9 42,5 50,5 45,3 60,8 57,6 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer 250,0 Aktivitet ,0 Mio. kr. 150,0 100,0 50,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 22 af 26

24 Psykiatrien Psykiatrien - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 216,7 216,4 195,4 245,0 229,0 195,7 218,9 226,3 227,7 226,9 177,4 233, ,4 Nettodrift forbrug 236,9 207,5 207,1 225,5 208,0 235,2 205,0 168,2 228,1 205,5 187, ,0 Mer-/mindreforbrug 20,2-8,9 11,7-19,5-21,0 39,5-13,9-58,2 0,4-21,4 9,7-61,4 Akk. mer-/mindreforbrug 20,2 11,3 23,0 3,5-17,4 22,1 8,1-50,0-49,6-71,1-61,4 Total for hospitalet ,0 250,0 200,0 Mio. kr. 150,0 100,0 50,0 0,0-50,0-100,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Psykiatrien - Løn 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 182,4 182,2 184,6 207,1 190,8 184,9 180,7 176,5 177,2 176,5 170,0 185, ,9 Lønforbrug 185,9 179,0 179,6 209,7 185,2 173,5 176,7 168,1 177,0 173,1 168, ,9 Mer-/mindreforbrug på løn 3,6-3,2-5,0 2,5-5,6-11,4-4,0-8,4-0,1-3,4-1,9-36,9 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 3,6 0,4-4,6-2,1-7,7-19,1-23,1-31,5-31,6-35,1-36,9 Lønforbrug ,0 200,0 150,0 Mio kr. 100,0 50,0 0,0-50,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Psykiatrien- Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 34,3 34,2 37,3 37,9 38,2 36,2 38,1 49,9 50,5 50,4 31,9 73,9 439,0 Øvrig drift forbrug 53,7 29,4 30,6 36,0 24,1 67,8 30,2 26,2 55,0 48,7 23,3 425,0 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift 19,4-4,8-6,7-1,8-14,1 31,6-8,0-23,7 4,5-1,7-8,7-14,0 Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift 19,4 14,6 7,9 6,1-8,0 23,5 15,6-8,1-3,6-5,3-14,0 Mio. kr. 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0-10,0-20,0 Øvrig drift 2010 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift side 23 af 26

25 Psykiatrien Psykiatrien-Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægtsbudget 0,0 0,0-26,6 0,0 0,0-25,3 0,0 0,0 0,0 0,0-24,6-25,3-76,5 Indtægter -2,7-0,9-3,2-20,2-1,3-6,1-2,0-26,1-3,9-16,3-4,4-87,0 Mer-/mindre indtægt -2,7-0,9 23,4-20,2-1,3 19,3-2,0-26,1-3,9-16,3 20,2-10,5 Akk. mer-/mindre indtægter -2,7-3,7 19,7-0,4-1,7 17,6 15,6-10,4-14,4-30,7-10,5 Indtægter ,0 20,0 10,0 Mio. kr. 0,0-10,0-20,0-30,0-40,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Indtægtsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter side 24 af 26

26 Rigshospitalet Rigshospital - Total for hospitalet 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Nettodrift budget 341,9 376,1 320,2 378,8 352,5 334,6 362,9 330,4 326,9 343,3 337,0 465, ,4 Nettodrift forbrug 347,1 342,6 351,2 360,3 319,6 349,8 318,4 279,1 253,9 318,4 261, ,0 Mer-/mindreforbrug 5,2-33,4 31,1-18,5-32,9 15,2-44,4-51,3-72,9-24,9-75,4-302,3 Akk. mer-/mindreforbrug 5,2-28,2 2,9-15,6-48,5-33,3-77,7-129,1-202,0-226,9-302,3 Total for hospitalet 2010 Mio. kr. 525,0 450,0 375,0 300,0 225,0 150,0 75,0 0,0-75,0-150,0-225,0-300,0-375,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Nettodrift budget Nettodrift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug Rigshospital - Løn 2010 Mio.kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Lønbudget 296,8 292,6 289,6 333,2 318,2 298,8 293,9 279,6 290,1 298,7 293,4 296, ,0 Lønforbrug 319,1 288,5 289,4 354,2 315,6 300,6 298,0 270,7 294,0 291,6 279, ,3 Mer-/mindreforbrug på løn 22,4-4,1-0,2 21,0-2,7 1,7 4,1-9,0 3,9-7,1-13,7 16,3 Akk. mer-/mindreforbrug på løn 22,4 18,2 18,0 39,0 36,4 38,1 42,2 33,2 37,1 30,0 16,3 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Lønforbrug 2010 Mio kr. 400,0 350,0 300,0 250,0 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Lønbudget Lønforbrug Akk. mer-/mindreforbrug på løn Rigshospital - Øvrig drift 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Øvrig drift budget 211,6 237,8 200,9 206,8 200,8 201,3 206,7 204,5 206,1 212,4 216,1 330, ,8 Øvrig drift forbrug 154,0 181,6 212,6 167,0 180,4 190,5 151,6 167,1 179,8 198,3 194, ,6 Mer-/mindreforbrug på øvrig drift -57,6-56,1 11,7-39,9-20,4-10,8-55,1-37,4-26,3-14,0-21,4-327,3 Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift -57,6-113,8-102,1-141,9-162,3-173,1-228,2-265,6-291,8-305,8-327,3 Øvrig drift ,0 300,0 200,0 Mio. kr. 100,0 0,0-100,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec -200,0-300,0-400,0 Måneder Øvrig drift budget Øvrig drift forbrug Akk. mer-/mindreforbrug øvrig drift side 25 af 26

27 Rigshospitalet Rigshospital - Indtægter 2010 Mio. kr pris- og lønniveau Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Januar til november Indtægsbudget -166,5-154,3-170,3-161,2-166,5-165,5-137,7-153,7-169,3-167,8-172,6-169, ,5 Indtægter -126,0-127,5-150,8-160,9-176,4-141,3-131,2-158,7-219,9-171,6-212, ,8 Mer-/mindre indtægt 40,5 26,8 19,6 0,4-9,8 24,2 6,6-5,0-50,6-3,8-40,3 8,6 Akk. mer-/mindre indtægter 40,5 67,4 86,9 87,3 77,4 101,7 108,3 103,3 52,7 48,9 8,6 Indtægter ,0 100,0 50,0 Mio. kr. 0,0-50,0-100,0-150,0-200,0-250,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Indtægsbudget Indtægter Akk. mer-/mindre indtægter Rigshospital - Aktivitet 2010 Mio. kr takster Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Manglende færdigreg. Januar til oktober Præstationsbudget 468,2 432,8 488,9 440,0 464,0 467,1 374,7 423,3 474,5 469,6 473,8 454, ,2 Præsteret aktivitet 453,5 433,0 504,7 430,9 458,0 488,4 384,1 417,6 471,3 450,6 23, ,3 Mer-/mindre aktivitet -14,8 0,2 15,8-9,1-6,0 21,3 9,5-5,8-3,2-19,0 12,1 Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet -14,8-14,5 1,2-7,9-13,9 7,4 16,9 11,1 7,9 12,1 Anm.: Den akkumulerede afvigelse i oktober måned indeholder værdien af manglende færdigregistreringer Aktivitet ,0 500,0 400,0 Mio. kr. 300,0 200,0 100,0 0,0-100,0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Måneder Præstationsbudget Præsteret aktivitet Akk. mer-/mindreforbrug aktivitet side 26 af 26

28 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011 Sag nr. 2 Emne: IT-handlingsplan status for 2010 og plan for bilag

29 Koncern IT Borgervænget 7, 4. sal 2100 København Ø It-handlingsplan status for 2010 og plan for 2011 Dato: 4. januar 2011 Status for realiseringen af it-handlingsplanen for 2010 I begyndelsen af 2010 dannede regionerne en fælles organisering for samarbejdet om sundheds-it, Regionernes Sundheds-it (RSI). RSI danner nu rammen for et langt mere aktivt og forpligtende samarbejde om sundheds-it i Danmark. I foråret lavede RSI en undersøgelse af konsolideringerne af EPJ i Danmark. Den viste, at regionen er nået langt i etableringen af Region Hovedstadens elektroniske patientjournal (H- EPJ). Status ved udgangen af 2010 og forventet status ved udgangen af 2011 er vist i skemaet. Plan Syd Plan Nord Plan Midt Plan Byen Øvrige AMH HVH GLO HIH HLM FSM HEH GEH FRH BBH BOH RH PSY OPUS Arbejdsplads OPUS Notat Konsolideret medicin modul* Laboratoriesystem Operationsbooking Digital diktering Effektiv systemadgang * * H-EPJ-portalen Konsoliderede basissystemer (mail, kalender m.m.) * * Forbedret teknisk infrastruktur Implementeret Ikke relevant Ikke planlagt Implementering i 2011

30 * Regionens hospitaler har alle implementeret medicinmoduler, men de skraverede mangler at implementere den nye fællesversion af medicinmodulet EPM3. ** Implementeringen er ikke endelig planlagt og vil strække sig ind i H-EPJ er stort set etableret og der er skabt en god basis for at it-understøtte det kliniske arbejde i regionens sundhedsvæsen. I 2010 er der skabt bedre sammenhæng mellem modulerne i H-EPJ ved blandt andet at skabe en effektiv adgang til H-EPJ. Klinikernes overblik over patienterne er forbedret ved en H- EPJ-portal samt ved anskaffelse af overblikstavler til akutmodtagelserne. H-EPJ er ligeledes udbygget med kliniske skemaer til dokumentation af den indledende sygeplejevurdering. Klinikerne har endnu ikke taget H-EPJ fuldt ibrug i deres dagligdag. Der vil i 2011 blive arbejdet struktureret med at systemernes potentiale udnyttes, således at patientbehandlingen på regionens hospitaler bliver så papirløs som muligt. Den eksisterende it-infrastruktur er endnu ikke tilstrækkelig homogen, konsolideret og robust, fx anvendes fortsat på flere områder forskellige teknologier på tværs af regionen. Det gør det vanskeligt at sikre stabiliteten. Kvaliteteten i it-driften er blevet forbedret, men der er fortsat driftproblemer i form af for lange svartider i flere systemer og for flere nedbrud. Kompleksiteten i it-infrastrukturen gør det også vanskeligt at designe og implementere nye it-systemer, som skal anvendes af hele regionen. Effektiv systemadgang for klinikere Med den øgede anvendelse af it-understøttelse i klinikken kommer de traditionelt system- og sikkerhedsmæssige bestemte adgangsprocedurer til at spille en større og større rolle, da de ofte giver klinikeren en oplevelse af spildt tid. I it-handlingsplanen for 2010 har der derfor været fokus på området med igangsættelse af løsningen Effektiv systemadgang samt videreudvikling og konsolidering af portalløsninger, der skaber lettere tilgang til sammenhængende it-ydelser. Effektiv systemadgang Effektiv systemadgang skal reducere klinikernes tidsforbrug til login i en række forskellige systemer og ikke mindst når de bevæger sig rundt mellem forskellige PC ere. Denne hurtigere og mere fleksible adgang til en række kliniske it-systemer vil tillige give den enkelte kliniker større motivation til at anvende de tilgængelige it-systemer. Dette forventes at give et kvalitativt løft i anvendelsen af it i klinikernes arbejdsdag samt at øge patientsikkerheden bla. ved at konteksten bevares og at det ikke er nødvendigt at genindtaste cpr.nr. I regi af RSI er der i 2010 gennemført 4 pilotafprøvninger (tre af dem i Region Hovedstaden), som har sikret et solidt beslutningsgrundlag for valg af én regionsløsning. Implementeringen blev igangsat i slutningen af 2010 og løsningen kører nu på afdelinger på Glostrup, Frederiksberg og Herlev hospitaler. Side 2

31 Fælles portalløsning Region Hovedstaden har i 2010 revurderet strategien for en regional portalløsning - kaldet H-EPJ-portalen som understøtter regionens elektroniske patientjournal og dermed det kliniske arbejde på hospitalerne. H-EPJ-portalen er implementeret på Hvidovre Hospital, Hillerød Hospital og i Psykiatrien, og forventes ibrugtaget i resten af regionen medio H-EPJ-portalen kommer til at omfatte de væsentlige, kliniske systemer. Pt er Orbit, EPM og røntgen/billedsystemerne (RIS/PACS) ikke omfattet. Der etableres adgang til det fælles regionale billedarkiv i 2011 og der pågår analyser om hvordan og hvornår de sidste elementer vil kunne integreres i portalen. Systemforbedringer i klinikerarbejdspladsen Flere projekter er i 2010 iværksat med det formål at forbedre den kliniske anvendelse af H- EPJ ved fortsat at konsolidere it-systemer som EPM og RIS/PACS. Desuden er det prioriteret at forbedre funktionaliteten i de mest udbredte it-systemer som Opus-arbejdsplads, bookingsystemet Orbit, laboratoriesystemet LABKA, det fælles blodbanksystem og de mikrobiologiske systemer. It-planlægningsredskab til understøttelse af akutafdelinger Hidtil er overblik over patientforløbene i regionens akutmodtagelser håndteret ved hjælp af whiteboards og papir, men dette erstattes nu af e-tavler (storskærme). I 2010 er e-tavlerne implementeret på Hillerød og Herlev hospitaler, hvor klinikerne nu får overblik over patienternes placering, triagering og status på bestilte undersøgelser. Trods nogle tekniske startvanskeligheder er tilbagemeldingen fra klinikerne, at e-tavlerne både skaber overblik og reducerer stressniveauet hos medarbejderne på akutmodtagelserne. Sundhedsfagligt indhold i H-EPJ I 2010 har alle virksomheder i regionen taget OPUS Notat i brug og alle notater er dermed elektronisk tilgængelige. Klinikerne anvender i dag forskellige skemaer i papirjournalen og der er et stort ønske om at disse også bliver elektroniske. Blandt de mange ønsker er det prioriteret at udvikle skemaer til at dokumentere den initiale patientvurdering. Skemaerne har siden november 2010 været i pilotafprøvning på flere kliniske afdelinger i regionen, og forventes udbredt til resten af regionen i løbet af Tværsektoriel kommunikation og telemedicinske løsninger Den elektroniske kommunikation mellem hospitaler, kommuner og praksissektoren er vigtig for at skabe sammenhængende patientforløb for regionens borgere. I 2010 er anskaffelse af nye elektroniske meddelelser iværksat. Det drejer sig om muligheden for at kunne vedhæfte filer som fx et røntgenbillede til en elektronisk meddelelse og meddelelserne varsling om udskrivning og udskrivningsrapport. Desværre er leverandøren forsinket og levering af meddelelserne er udskudt til første kvartal Funktionaliteten til genoptræningsplaner og korrespondancemeddelelser er forbedret og der er etableret udtræk, som gør det muligt at monitorere de aftaler, der foreligger for de tværsektorielle meddelelser. Side 3

32 Regionen sender nu alle elektroniske journalnotater til e-journal og regionens borgere har dermed adgang til disse via I december er der etableret en funktion, som gør det muligt for regionens klinikere at få direkte adgang til e-journal gennem OPUS Arbejdsplads. Konsolidering af røntgeninformationssystem og billedarkiv Ved at konsolidere regionens røntgeninformationssystem RIS og billedarkiv PACS understøttes tværgående patientforløb ved at klinikerne kan rekvirere undersøgelser på tværs af regionen. Samtidig kan regionens billeddiagnostiske ressourcer udnyttes bedre. Konsolideringsprojektet for RIS/PACS systemer har i 2010 gennemført en udbudsforretning og valg af leverandør forventes at ske i februar Nationalt fælles medicinkort Regionens fælles patientmedicineringsmodul EPM 3 udbygges med funktionalitet, som gør det muligt for regionen at implementere det Nationale fælles medicin kort (FMK), som regionerne er forpligtet til at etablere inden udgangen af Der er ultimo året indgået kontrakt med leverandør. Forbedringer af eksisterende it-systemer Der sker en fortsat udvikling og forbedring af de eksisterende systemer. Der var i 2010 planlagt en videre udvikling af funktionaliteter til Opus Arbejdsplads, som især vedrører omlægning af registreringer i det patientadministrative system fra GS!Åben til Opus Arbejdsplads, med henblik på især konsolidering af arbejdsgange og udveksling af journalnotater på tværs af hospitaler i forbindelse med udefunktioner. Den planlagte fobedring er imidlertid på grund af leverandørforhold blevet forsinket til foråret Den videre udrulning af Labka til ringvejshospitalerne har afventet svartidsoptimeringer i systemet. Der er derfor gennemført en række forbedringsakiviteter i 2010, og det forventes at alle regionens hospitaler har Labka i foråret I 2011 etableres en ny Sorteringsløsning til Labka, som skal sikre optimerede arbejdsgange på hospitalernes laboratorier og en nødweb-løsning, således at kritiske laboratoriedata er tilgængelige i tilfælde af at Labka er utilgængeligt. For det fælles blodbanksystem og stamcelle-biobank er en flerårig indsats med at gennemføre digitalisering og integration i arbejdsprocesser og dataudveksling for at optimere arbejdsgange og datakvaliteten samt sikre tilgængelighed af patientinformation fortsat i 2010 med en række delprojekter. Blodbanken er fx nu i stand til direkte elektronisk at modtage prøver fra praktiserende lægers WebReq system med elektronisk overførsel og anvendelse af de tilhørende elektroniske rekvisitioner. Det mikrobiologiske system Adbakt er udvidet med elektronisk rekvisition af mikrobiologiske ydelser og værktøj til overvågning af bakterie- og virusfund. Til brug for håndtering og opfølgning på utilsigtede hændelser er der etableret en webbaseret løsning, som er tilgængelig for alle hospitaler. Side 4

33 Der er gennemført en analyse med henblik på at afklare udvíklingsmuligheder i Klinisk MåleSystem (KMS), der bl.a. benyttes til datafangst for de kliniske kvalitetsdatabaser. En forbedring af såvel operationsbooking og ambulant bookingsystemerne, bla. Orbit, vil bidrage til at patienterne får mere sammenhængende behandlingsplaner og at klinikerne får et bedre overblik over patientens plan. Regionernes Sundheds-it (RSI) vurderer bookingområdet som centralt for alle regioner og har iværksat et tværregionalt arbejde med henblik på fælles anskaffelse af en fælles løsning, der dækker området. Øvrig indsats vedrørende kliniske systemer I 2010 blev der etableret et nødwebsystem for journalnotater i OPUS Notat på Rigshospitalet, som sikrer at klinikerne kan tilgå patientdata i en nødsituation når papirjournalen ikke længere eksisterer. Systemet bliver taget i brug på de øvrige hospitaler i EPM3 er idriftsat på Herlev Hospital, Gentofte Hospital, Glostrup Hospital og Amager Hospital samt på psykiatriske centre, der tidligere anvendte EPM2. De resterende hospitaler tager EPM3 i anvendelse i løbet af EPM3 anvendes pt. af ca klinikere. It-infrastruktur Der fastholdes et investeringsniveau, som fremadrettet kan sikre en it-infrastruktur, der er tilstrækkelig robust og redundant til, at der kan leveres en stabil it-driftsydelse. Det er også en forudsætning for en generel kvalitetsforbedring af it-driften. I 2010 er der gennemført eller påbegyndt nogle grundlæggende forbedringer. AD-projekt Opbygning af en fælles regional brugerdatabase (AD) er påbegyndt i 2009 og afsluttes i begyndelsen af det nye år. Projektet har omlagt alle regionens virksomheder, men der mangler enkelte afsluttende opgaver. Mail og kalender Projektet har til formål at få alle regionens brugere over på samme mail- og kalendersystem. Der er gennemført en undersøgelse af alternativer løsninger på markedet, herunder løsninger baseret på cloud og open source, og der er valgt en Exchange-løsning. Projektet gennemføres i forlængelse af AD-projektet. Fælles brugerstyring Oprettelse og administration af brugere og administration foregår i dag i stor udstrækning manuelt. I 2010 er taget de første skridt til en ny samlet brugerstyringsløsning. Aktuelt foregår der en afklaring med Region Sjælland om mulighederne for et samarbejde, hvorved regionen i første halvdel af 2011 vil kunne overtager flere at de velfungerende løsninger, som er implementeret i Region Sjælland. Segmentering af netværk Netværk på Herlev-, Glostrup- og Gentofte hospitaler er blevet segmenteret (opdelt) i Et segmenteret netværk giver mulighed for at regulere, prioritere og styre netværkstrafik og er et element i at sikre en stabil infrastruktur. Side 5

34 Storage Kapacitetsbegrænsninger på regionens storagemiljø (SAN) blev i 2009 vurderet så kritiske, at en grundlæggende og omfattende modernisering blev igangsat som et flerårigt projekt, der nu er afsluttet. Ved moderniseringen er der samtidig opnået mulighed for intensiv virtualisering af servere, hvilket er en effektiv løsning til at reducere kapacitetsproblemerne i maskinstuerne herunder især pladsproblemer og behovet for strøm og køling. Forbedring af driftsmiljø Der blev i foråret foretaget en reprioritering af projektaktiviteterne for at imødekomme et ønske om fremrykning af en række påtrængende investeringer i driftsmiljøet. Konkret er der fremrykket investeringer for 10 mio.kr af midler, der var forudsat afsat til kvalitetsløft i itdriftsydelsen i budget 2011, fx konsolidering og opgradering af regionens servicedesksystem ( Remedy). Midlerne er tilbageført til de respektive projekter i Øvrigt Fælles rapporteringssystem For at opnå en bedre udnyttelse af potentialet for kvalitetsløft og ressourceoptimeringer, er der udarbejdet en strategi for hvordan regionen kan nyttiggøre de mange elektroniske informationer til forskellige rapporteringer. I 2010 er der arbejdet videre på at realisere rapporteringsstrategien. SMS adviseringer og call-center løsning for udeblivelser Der indføres i 2011 en telefonisk patientservice baseret på såkaldte call-centre og påmindelser via GS!åben og OPUS Arbejdsplads ved alle hospitaler, som skal medvirke til at nedbringe antallet af patientudeblivelser. It-handlingsplan for 2011 Regionen har med succes siden 2007 haft en sundheds-it-strategi med fokus på at konsolidere de centrale it-systemer og i 2011 vil fokus være på at forbedre anvendelsen ved blandt andet at videreføre de store projekter der blev igangsat i 2010, herunder effektiv systemadgang, elektroniske tavler til akutmodtagelserne og et nyt fælles røntgensystem. Regionernes Sundheds-it organisation (RSI) har fastlagt en række konkrete pejlemærker for, hvad regionerne i fællesskab skal opnå inden udgangen af En oversigt over pejlemærkerne findes i bilaget. Ved økonomiforhandlingerne for 2011 blev indgået en særlig aftale om sundheds-it. Aftalen indeholder en række af pejlemærkerne fra RSI og vil være styrende for de kommende års prioritering nationalt og i regionerne. Resultatet er i tråd med regionens strategi, men vil lægge ekstra pres på, at de af regionens projekter der understøtter pejlemærkerne, opnår de forventede resultater. Til den fortsatte implementering af sundheds it-strategien er der afsat 134,6 mio.kr. i hvert af årene I 2010 udgjorde den samlede ramme 180,3 mio.kr. inkl. overførsel fra Det forventes, at der må overføres ca. 55 mio.kr. til Knap halvdelen af overførs- Side 6

35 len skyldes allerede bevilligede, flerårige budgetter til henholdsvis Effektiv systemadgang og RIS/PACS, mens resten er begrundet i tidsforskydninger p.g.a. forsinkelser og besluttet udsættelse af aktiviteter. Udover midlerne til it-strategien er det i budgetaftalen besluttet at afsætte 1 mio.kr. til etablering af et pilotprojekt med avanceret web-konference mellem den fælles akutmodtagelse i Hillerød og henholdsvis Frederikssunds og Helsingørs skadestuer. Patienter og personale kan således hele døgnet stå i direkte billed- og talekontakt med speciallæger. Desuden er der i kronikerprogrammet for implementering af forløbsprogrammer afsat midler til en it-indsats. Det gælder fx it-understøttelse af forløbsprogrammer (projekt 5), udbredelse af MedCom standarder (projekt 6) og telemedicin (projekt 13b). I alt er der afsat 24 mio.kr. til denne del af programmet. Det foreslåede investeringsbeløb til it-strategien i 2011 ønskes anvendt til aktiviteter med fokus på den kliniske hverdag som følger: Videreførelse af projekter fra 2010 (73,9 mill. kr.) Både i 2010 og tidligere er der i forbindelse med it-handlingsplanen truffet beslutning om gennemførelse og finansiering af en række større projekter, der strækker sig over flere år. Det gælder fx RIS/PACS og Effektiv systemadgang. Det betyder, at der på forhånd er disponeret over en del af det efterfølgende år budgetramme. Fælles røntgeninformationssystem (RIS) og fælles billedarkiv (PACS) Der gennemføres en konsolidering af regionens seks eksisterende RIS/PACS-miljøer med indkøb af et nyt fælles RIS/PACS. Det efterspurgte system skal understøtte arbejdsgange for radiologi, klinisk fysiologi og det nuklearmedicinske område med realisering af arbejdsgange på tværs af organisatoriske skel. Der er gennemført et udbud og leverandør vælges i februar Det resterende investeringsbehov er 51,6 mio.kr., fordelt med 31,2 mio.kr. i 2011 og 20,4 mio.kr. i It planlægningsværktøj til akutområdet I 2010 begyndte de fælles akutmodtagelser i Hillerød og Herlev at anvende elektroniske tavler med informationer om patienter i behandling. Med indførelsen af Cetrea-Emergency på de fælles akutmodtagelser skabes der overblik, som sikrer koordination og kommunikation. I 2011 begynder Hvidovre og Bispebjerg s akutmodtagelser ligeledes at bruge elektroniske stortavler. Der gennemføres herefter en evaluering m.h.p. at identificere hvorledes og indenfor hvilke områder udbredelsen af systemet skal ske i resten 2011 og i Der investeres 8,1 mio.kr. i 2011 og der er behov for yderligere 12,3 mio.kr. i Projektet dækker RSI-pejlemærket Regionernes sygehuse har elektroniske tavler på alle større akutmodtagelser inden udgangen af Side 7

36 Effektiv systemadgang Med Effektiv systemadgang kan regionens klinikere på en let måde hurtigt logge hurtigt på en arbejdsstation og få adgang til flere systemer samtidig. Når klinikeren flytter sig til en anden arbejdsstation, åbner denne i det skærmbillede klinikeren forlod inden afbrydelsen. Projektet dækker RSI-pejlemærket Regionernes sygehuse har nem og hurtig adgang til alle væsentlige systemer fra den kliniske it-arbejdsplads og gennemføres i samarbejde med øvrige regioner. Implementeringen af løsningen er påbegyndt i slutningen af 2010 og vil ske frem til medio Det resterende investeringsbehov er 20,7 mio.kr. fordelt med 16,8 mio.kr. i 2011 og 3,9 mio.kr. i Tværsektoriel kommunikation I 2011 fortsætter indsatsen indenfor tværsektoriel kommunikation, bla. med anskaffelse og test af nye tværsektorielle meddelelser. Implementeringsaktiviteterne er mangeartede, involverer en stor del af sundhedspersonalet i alle tre sektorer og forudsætter øget koordinering, monitorering og anvendelse af fælles metoder. Regionens aktiviteter indenfor tværsektoriel kommunikation styrkes yderligere ved etablering af et udgående implementeringsteam i en tre-årig periode. De årlige udgifter udgør 1,2 mio.kr. Projektet understøtter RSI-pejlemærket MedCom-standarder er fuldt udbredt i regionernes sygehuse inden udgangen af Under kronikerprogrammet er der tillige afsat midler til at udbrede de tværsektorielle meddelelser (projekt 6), hvor et team af implementeringskonsulenter støtter virksomhederne og øvrige samarbejdspartnere i implementeringsopgaven. Nationalt fælles medicinkort Fælles Medicinkort (FMK) skal sikre, at borgerne modtager rigtig og dermed sikker lægemiddelbehandling i det danske sundhedsvæsen. Alle sundhedsprofessionelle (og på sigt borgeren selv) får adgang til den samme viden om borgerens aktuelle medicinering. Projektet har relation til RSI-pejlemærket Alle regioner har integreret FMK i deres medicinsystemer. Systemet vil blive fuldt implemteret i 2011 inden for den resterende ramme på 3,4 mio.kr. Fælles rapporteringssystem Systemet er et led i regionens strategi for rapportering. Det betyder en bedre udnyttelse af eksisterende data til ledelseshåndtering, bedre klinisk rapportering og bedre dataunderstøttelse af forskningsopgaver. Projektet afsluttes i 2011 inden for en ramme på 3,4 mio.kr. Systemforbedringer i laboratoriesystemer Arbejdet med at forbedre sikkerhed og svartider for Labka fortsætter i Midt i året forventes Labka at være implementeret på alle hospitalerne i regionen, således at alle regionens klinikere og klinisk kemiske afdelinger anvender samme system. I løbet af 2011 forventes Side 8

37 nødweb-system til Labka udviklet og ibrugtaget, således at der i tilfælde af manglende adgang til Labka, er adgang til nøddata. Medicinmoduler, migrering Migrering fra EPM 1.1 og EPM 2.0 til EPM3 fortsætter i 2011 og indgår som et væsentligt element i bestræbelserne på at konsolidere og modernisere de centrale kliniske systemer i regionen. Migreringen forventes fuldt gennemført inden udgangen af 2011, således at alle regionens klinikere herefter anvender samme udgave af medicinmodulet. Projektet understøtter RSI-pejlemærket Hver region har et konsolideret epj-landskab (notat, medicin, rekvisition/svar, booking og PAS) inden udgangen af Systemforbedringer i H-EPJ (12,6 mill.kr.) Forbedring af funktionelle og patientmæssige forhold i Labka Laboratoriesystemet Labka er på nær tre hospitaler implementeret i regionen. Efter implementeringen er der behov for at udvide funktionaliteten, således at regionen kan opfylde akkrediteringskrav fra DANAK. De eksisterende rapportudtræk giver ikke det nødvendige produktionsmæssige overblik, hvorfor der ønskes mulighed for at foretage udtræk på de enkelte afdelinger til brug for administrative rapporter. MedCom har udviklet en ny standard til elektroniske rekvisitioner og i 2011 vil arbejdet med at udvikle denne blive påbegyndt. De samlede udgifter udgør 2,0 mio.kr. Forbedret funktionalitet i OPUS Arbejdsplads og digital diktering OPUS Arbejdsplads anvendes på alle regionens hospitaler og i psykiatrien. Der er behov for en løbende udvikling af OPUS Arbejdsplads for at kunne håndtere hverdagens mange registreringskrav. Integrationen mellem OPUS Arbejdsplads og digital diktering er etableret, men der er flere uhensigtsmæssige funktioner, som forstyrrer lægerne i det daglige arbejde og som udgør en patientsikkerhedsrisiko. De samlede udgifter til at rette op på det udgør 5,7 mio.kr.. Nye kliniske skemaer På baggrund af erfaringerne med udvikling af skemaer til initial patientvurdering udvikles i 2011 skemaer, der dels understøtter brug af plejeplaner og dels understøtter tværfaglig journalføring for forskellige faggrupper. Der er afsat 1,0 mio.kr. til formålet. E-journal Regionen overfører nu diagnoser, hændelser, procedurer og notater til e-journal. Med det afsatte beløb på 0,8 mio.kr. vil borgerne også få adgang til historiske data som diagnoser, hændelser, procedurer. Regionen vil dermed matche de øvrige regioners adgang til historiske data. EPM3 tilpasninger De sidste hospitaler vil tage EPM3 i brug i Den hidtidige implementering har vist at der er behov for ændringer og tilpasninger i forhold til teknisk og klinisk funktionalitet, bla. for at sikre øget driftsstabilitet og it-sikkerhed i EPM3. De samlede udgifter hertil udgør 3,1 mio.kr. Side 9

38 Understøttelse af hospitalsplanen (10,2 mill.kr.) Konsolidering af patologisystemer Regionens fem patologiafdelinger har længe haft det samme patologisystem, men i forskellige versioner. Konsolideringsprojektet skal løfte alle patologiafdelingerne over på den seneste version fra leverandøren og dermed opnå bedre svartider og smartere funktionalitet til at understøtte arbejdsgangene på patologiafdelingerne. De samlede udgifter til konsolideringen udgør 5,1 mio.kr.. Samlet bookingløsning i RSI-samarbejdet Der gennemføres et fælles regionalt udbud af et bookingsystem til somatiske og psykiatriske hospitaler. Det er et vigtigt element i RSI-pejlemærket vedrørende regionernes konsolidering af epj-landskaber. De samlede udgifter til gennemførelse af udbud frem til kontaktindgåelse udgør 2 mio.kr. Konsolidering af mikrobiologisystem, intensiv journalsystem og HjerterRask (3,1 mill.kr.) De mikrobiologiske afdelinger skal på sigt konsolidere på mikrobiologisystemet Adbakt. Det anvendes i dag på Herlev og Hvidovre hospitaler, men i hver deres version. De to mikrobiologiske afdelinger betjener tilsammen otte af regionens hospitaler med tilhørende psykiatri. De to versioner konsolideres, således at systemet for klinikerne fremstår som en fælles løsning. Implementeringen vil strække sig ind i Flere hospitaler anvender CIS (Critical Information System) på intensivafdelingerne, men systemet er i dag installeret på forskellige servere og fremstår derfor som forskellige systemer. Konsolideringen vil give mulighed for elektronisk kommunikation mellem intensivafdelingerne ved overflytning af patienter. Konsolideringen af HjerterRask (it-system til at understøtte behandlingsforløb for patienter med hjertesygdom) vil give klinikerne et et bedre overblik og dobbeltindtastninger undgås. De samlede udgifter til de nævnte konsolideringer udgør 3,1 mio.kr. Forbedring af it-infrastrukturen(30,5 mio.kr.) Det er fortsat nødvendigt at investere i den grundlæggende infrastruktur for at sikre stabil itdrift og øget kvalitet i it-ydelsen. Der er flere påtrængende behov, hvorfor der må foretages en stram prioritering af den afsatte ramme på 30,5 mio.kr. På nuværende tidspunkt er der prioriteret 10 mio.kr. til konsolidering af backup af data. Regionens backup og genetablering skal være mere sikker, hurtig og mere automatiseret. En udvidelse af backup infrastrukturen er desuden en forudsætning for at kunne håndtere den eksplosive vækst i data, som brugen af regionens mange it-systemer genererer. Prioriteringen af de resterende 20 mio.kr. vil ske inden udgangen af marts 2011 bl.a. med inddragelse af de driftsleverandører for basissystemer og netværk, der netop er indgået driftskontrakter med. Der vil særligt blive prioriteret beløb til aktiviteter, der kan understøtte målet om en bedre driftskvalitet og den fortsatte øgede it-anvendelse på virksomhederne. Side 10

39 Andet (7,3 mio.kr.) Ny platform til regionens intra- og internet En ny platform vil give mere driftsikre og tidssvarende hjemmesider og intranetsider. Gevinsterne vil være bedre muligheder for kommunikation til borgere, patienter og medarbejdere, herunder udvidet tilgængelighed via mobile platforme og integration op imod andre systemer (fx dokumentsystemhåndteringssystem og kursusadministrationssystem). De samlede udgifter udgør 2,0 mio.kr. MedCom indlæggelsesrapport, pakkehenvisninger og elektronisk fødselsanmeldelse Indlæggelsesrapporten sendes fra kommunen når en hjemmeplejeklient indlægges på et hospital, da hospitalspersonalet har brug for en række sundhedsfaglige oplysninger fra kommunen for at kunne iværksætte den bedst mulige behandling af patienten og for at kvalificere dialogen mellem hospital og kommune. Udvikling og implementering af en elektronisk indlæggelsesrapport er en følge af 2. generation af sundhedsaftalerne. Indførelse af kræftpakker og korte ventetider stiller krav til relevante, aktuelle og fyldestgørende henvisninger. Videreudvikling af den eksisterende elektroniske henvisning er påkrævet, herunder for at give de praktiserende læger bedre muligheder for adressering af henvisningen og mulighed for angivelse af flere relevante data. På nationalt niveau udvikles en MedCom-standard til elektronisk fødselsanmeldelse til kommunernes sundhedspleje og til indmelding af fødsel til Kirkeministeriet/CPR. En forudsætning for at regionen kan tage meddelelsen i anvendelse er, at den tilhørende funktionalitet til registrering og afsendelse af meddelelsen udvikles i OPUS Arbejdsplads. Funktionaliteten vil optimere arbejdsgange for jordemødre og sekretærer på regionens virksomheder. Aktiviteterne støtter op om RSI pejlemærket Regionerne skal i fællesskab medvirke til at understøtte den tværsektorielle kommunikation. MedCom aktiviteterne forventes anskaffet i 2011 og implementeret i De samlede udgifter udgør 2,7 mio.kr. Advis om dødsfald til praktiserende læger Når en patient dør på eller indbringes død til et hospital i regionen sendes automatisk en elektronisk korrespondance til egen læge i lighed med den automatiske kommunale advis, der afsendes til bopælskommunerne. Udgifterne til at kunne informere den praktiserende læge hurtigere ved sin patients dødsfald udgør 0,5 mio.kr.. Fælles ledelsesinformation på økonomiområdet Etablering af et fælles ledelsesinformationssystem forventes at tilvejebringe et bedre styringsgrundlag, der kan imødekomme behovet for styringsinformation på andre områder end de traditionelle. Et fælles ledelsesinformationssystem vil som minimum skulle dække behovet for ledelsesinformation på økonomiområdet i takt med implementeringen af det nye fælles økonomisystem. De samlede udgifter udgør 2,0 mio.kr. Projektet hænger sammen med projektet om et fælles rapporteringssystem. Dette system skal levere data til den fælles ledelsesinformation. Side 11

40 Opsummering Der skal ske en reel nyttiggørelse ude i den kliniske hverdag af de fælles digitale løsninger, som nu er tilvejebragt. Deri ligger et betydeligt organisatorisk arbejde på de enkelte virksomheder. Der skal være effektiv systemadgang i den kliniske hverdag. Heri ligger udbredelsen af en fælles portalløsning og etableringen af en teknisk single sign on løsning, som kan fjerne problemerne med de mange logins og fremsøgning af den samme patient på forskellige systemer samt flydende arbejdsprocesser ved flere PC er. Der skal være fuld driftsstabilitet af de digitale løsninger, således at klinikerne trygt kan anvende dem integreret i de daglige arbejdsprocesser. Deri ligger en fortsat modernisering og samordning af en fælles it-infrastruktur og en kvalitetsforøgelse i it-driftens funktion. Der skal foretages systemforbedringer, der er rettet mod de kliniske systemer som bruges af mange og ofte i hverdagen, samt kan understøtte mere sammenhængende arbejdsprocesser på tværs i hele regionens sundhedsvæsen. I forbindelse med at regionerne har overtaget ansvaret for vagtcentraler og den øvrige præhospitale indsats, er der en uafklaret situation om omfanget af de nødvendige it-investeringer og deres finansiering. Der er aftalt et fælles anskaffelsesprojekt imellem de 5 regioner. I økonomiaftalen 2011 mellem regeringen og regionerne er det aftalt, at der afsættes en central pulje til fælles projekter i regionerne, som udmøntes efter nærmere aftale med staten. Denne pulje er aftalt til at være 50 mio.kr. i 2011, 150 mio.kr. i 2012 voksende til 200 mio.kr. i Puljen kan komme til at indgå i realiseringen af de i økonomiaftalen aftalte pejlemærker. Region Hovedstadens andel vil efter den gængse fordelingsnøgle svare til ca. 15 mio.kr. i I det omfang disse midler realiseres til aktiviteter i denne handlingsplan, vil de indgå direkte i finansieringen. Side 12

41 Disponering af økonomirammen for 2011 Aktivitet 2011 Omkostninger i mio. kr. Beløb Videreførsel af projekter fra ,9 Fælles regionalt røntgeninformationssystem (RIS) og fælles billedarkiv (PACS). 31,2 31,2 mio.kr. i 2011 og 20,4 mio.kr. i Akuttavler. 8,1 mio.kr. i 2011, 12,3 mio.kr. i ,1 Effektiv systemadgang. 16,8 mio.kr. i 2011 og 3,9 mio.kr. i ,8 Tværsektoriel kommunikation 1,2 Nationalt fælles medicinkort (FMK) 3,1 Fælles rapporteringssystem 3,4 Systemforbedringer i laboratoriesystemer 3,1 Medicinmoduler, migrering 7,1 Systemforbedringer i H-EPJ 12,6 Forbedringer af funktionelle og patientsikkerhedsmæssige forhold i Labka 2,0 Forbedret funktionalitet i OPUS Arbejdsplads ift. GS!Åben og digital diktering 5,7 Nye kliniske skemaer 1,0 E-journal 0,8 Tilpasninger i EPM1.1 indtil EPM3 er udbredt 3,1 Understøttelse af hospitalsplanen 10,2 Konsolidering af patologisystemer 5,1 Samlet bookingløsning i RSI-samarbejdet 2,0 Konsolidering af Adbakt (mikrobiologi), intensiv journalsystem og HjerterRask 3,1 Forbedring af it-infrastrukturen 30,5 Andet 7,3 Ny platform til regionens fælles intra- og internet 2,0 MedCom indlæggelsesrapport, pakkeanvisninger og elektronisk fødselsanmeldelse 2,7 Advis om dødsfald og elektronisk rekvirering i planområde Nord 0,5 Fælles ledelsesinformation på økonomiområdet 2,0 It-strategi i alt 134,6 Side 13

42 Bilag 1 Samlet oversigt over regionernes pejlemærker for sundheds-it Pejlemærke Gennemført: Den kliniske it-arbejdsplads - De 5 regioners sygehuse har mulighed for at bruge digital diktering som en del af den kliniske itarbejdsplads. - Alle regioner fremlægger en plan for at tage talegenkendelse i brug på sygehusene. - Hver region har et konsolideret EPJ-landskab (notat, medicin, rekvisition/svar, booking og PAS). - Hver region har udbygget sit EPJ-landskab til en klinisk it-arbejdsplads, hvorfra der er adgang til de væsentligste parakliniske informationer (RIS/PACS, mikrobiologi, klinisk/kemisk og patologi). - Regionernes sygehuse har nem og hurtig adgang til alle væsentlige systemer fra den kliniske itarbejdsplads (bl.a. single sign on) Optimering af sygehusdrift - De 5 regioner indtænker it og automatisering i forbindelse med projekteringen af de nye sygehusbyggerier og større tilbygninger, herunder sikre erfaringsudveksling. Samtidig sikrer regionerne, at den relevante viden nyttiggøres i forhold til den eksisterende bygningsmasse. - Regionernes sygehuse har elektroniske tavler på alle større fælles akutmodtagelser. - Regionerne har en plan for it-understøttelse af den præhospitale indsats (herunder ambulancejournal). - Regionerne udarbejder en strategi for, hvordan telemedicinske løsninger skal optimere hospitalsdriften. - Teletolkning stilles til rådighed for alle relevante sygehusafdelinger Sammenhæng og samarbejde - e-journalen: Alle regionernes sygehuse kan levere relevante data fra PAS og epj til e-journalen, og alle sygehuse har adgang til e-journalen via den kliniske it-arbejdsplads. - Regionerne vil koordinere it-understøttelsen af kronikerindsatsen. - De 5 regioner stiller fælles landsdækkende datakilder til rådighed for sundhedsvæsnets øvrige parter i takt med, at de udvikles. - Alle regioner har integreret FMK i deres medicinsystemer. - Danske Regioner vil sammen med regeringen arbejde for, at de praktiserende læger og speciallæger stiller data til rådighed for den nationale sundheds-journal. - MedCom-standarder er fuldt udbredt i regionernes sygehuse. - Regionerne kan udveksle billeder mellem samtlige sygehuse i Danmark. - Regionerne udbygger e-journalen til at blive den nationale sundhedsjournal. Den nationale sundhedsjournal får en forbedret og mere intelligent brugergrænseflade, hvorfra der kan opnås adgang til væsentligste data (journalnotater, cave, laboratoriedata, medicin og billeddiagnostiske data) Patient empowerment - Regionerne stiller nu e-journalen til rådighed for borgerne. Sundhedsjournalen vil ligeledes blive stillet til rådighed for borgerne, når den er færdigudviklet. - Regionerne vil gennemføre et projekt i stor skala vedr. it-understøttelse af en udvalgt kronikergruppe. - De 5 regioner vil udarbejde en fælles strategi for it-understøttelse af patient empowerment med fokus på fælles indsatser. - Regionerne vil stille 2500 dansksproget og evidensbaserede artikler om sundhed, sygdom og behandling til rådighed for borgere og patienter via en Patienthåndbog på sundhed.dk. - Alle regioner vil sende relevante indkaldelsesbreve og øvrige breve til patientens digitale dokumentboks. - Alle regionerne vil sende SMS-påmindelser til patienterne forud for planlagte aftaler med sygehusene

43 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011 Sag nr. Emne: bilag

44 Dialogaftale 2011 for Amager Hospital

45 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Amager Hospital er nærhospital for den østlige del af planlægningsområde Syd, der omfatter de københavnske bydele Amager Vest og Amager Øst samt Dragør og Tårnby Kommuner med i alt cirka borgere. Amager Hospitals opgave er at gennemføre patientforløb af høj kvalitet på hovedfunktionsniveau, i samarbejde med kommunerne i optageområdet, indenfor følgende specialer: kardiologi, medicinsk gastroenterologi, endokrinologi, lungemedicin, geriatri, apopleksi konventionel røntgen diagnostik, ultralydsscanning samt CT-scanning Endvidere samarbejder Amager Hospital med Hvidovre Hospital om: Anæstesi, som en udefunktion fra Hvidovre Hospital Ortopædkirurgi elektiv ortopædkirurgi, som en udefunktion fra Hvidovre Hospital Klinisk biokemi, som en udefunktion fra Hvidovre Hospital Henvendelser fra lokalområdet med akut opståede mindre skader varetages af Amager Hospitals akutmodtagelse. Patienter med sygdomme, der ikke kan behandles på Amager Hospital, visiteres til en specialafdeling i planlægningsområde Syd/Region Hovedstaden. Amager Hospital, side 2 af 14

46 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Amager Hospital skal gennemgå akkrediteringssurvey ved JCI d marts og er således i gang med forberedelserne hertil. Amager Hospital forventer at opnå akkrediteringsstatus. Idet Amager Hospital akkrediteres for fjerde gang, forventes det, at hospitalet kan drage nytte af de tidligere erfaringer både med hensyn til uddannelse af medarbejdere og med hensyn til selve planlægningen og gennemførselen af den kommende survey. For så vidt angår DDKM akkreditering forventes det først og fremmest, at den største del af DDKM kravene er opfyldt via JCI akkreditering. Herudover integreres DDKM kravene i de regionale vejledninger, der implementeres løbende. Endelig har Amager Hospital øget fokus på NIP betragteligt, hvilket også indgår i DDKM. Når JCI akkrediteringen er gennemført påbegyndes systematisk introduktion til nuancerne i DDKM. Såvel i 2010 som i 2011 gennemføres følgende: Kontinuerlig undervisning af afdelings- og afsnitsledelser Op til selve akkrediteringen introduceres alle medarbejdere til program og surveymetode Gennemgang af alle Amager Hospitals vejledninger samt instrukser Amager Hospital, side 3 af 14

47 Opdatering af råd og komiteer Opfølgning på mock-resultaterne fra 2010, hvor der gennemføres specifikke system- og patienttracers i følgende: - Diabetesskemaer - Smerte vurdering - FOS-ark - VIPS Sygeplejedokumentationen - Brand- og beredskabøvelser Opfølgning på øvrige audit, bl.a. journalaudit Personalesagsaudit Nye medarbejdere introduceres til akkreditering i forbindelse med fællesintroduktionen. Alle medarbejdere, som ikke har vedligeholdt introduktion til hjertestop og/eller i brandberedskab identificeres, og introduktionen skal gennemføres inden ultimo februar Endvidere skal introduktionen dokumenteres i den enkelte medarbejders personalesag. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Amager Hospital, side 4 af 14

48 Amager Hospital implementerer EPM3 ultimo 2010 og vil i forlængelse heraf påbegynde implementering af EPM på alle ambulatorier og i Akut Modtagelsen. For at optimere anvendelsen af de kliniske moduler vil Amager Hospital i 2011 styrke superbrugerorganisationerne, herunder styrke forståelsen for systemadministratorers roller og ansvar. Planen for implementering af de resterende moduler i HEPJ sker i samarbejde med Koncern IT og en plan herfor afventes. Når planen er modtaget fra KIT udarbejdes en tilsvarende plan på Amager Hospital. Der er på Amager Hospital etableret en it-gruppe under samordningsudvalget (IT-sou), som har ansvar for, at Medcom-standarderne implementeres i 2011 og som sikrer, at samarbejdet mellem hospital og kommuner foregår bedst muligt. Amager Hospital er pilothospital for implementeringen af Medcom-standarden Korrespondancemeddelelsen. Der afventes p.t. klarmelding fra kommuner og andre samarbejdspartnere for at kunne melde endelig tidsplan ud. Amager Hospital er primo 2011 pilothospital for implementeringen af skemaet Indledende sygeplejevurdering. I takt med at sygeplejedokumentationen gøres elektronisk nedlægges papirdokumentationen. Amager Hospital, side 5 af 14

49 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Apopleksi Diabetes Indikator Hospitalets nuværende resultat Seneste årsrapport Dialogaftalens krav til målopfyldelse , andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 90 % 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 75 % 90 % 76 % 61% 79% 80 % 95 % 80 % 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 31% 90 % Hele behandlingspakken 58% 90 % Amager Hospital igangsatte ultimo 2009 en intensiv indsats i forhold målopfyldelse på NIP indikatorerne. Indsatsen indebar fokus på korrekt registrering, 4 årlige NIP audits indenfor hvert NIP område samt fokus på anvendelse af NIP data i kvalitetsudviklingen af de enkelte områder. I det omfang årsrapporterne ovenfor ikke omfatter 2010, vil kommentarerne nedenfor indeholde resultaterne for Amager Hospital, side 6 af 14

50 NIP hjerteinsufficiens Seneste årsrapport: 21/ / Indikator 2: Indikatormålet er endnu ikke opfyldt, men der er sket en markant stigning fra forrige årsrapport. Vi forventer derfor at den indsats, der er igangsat vil føre til målopfyldelse i løbet af Indikator 3b: På trods af målopfyldelse på 76% er standarden opfyldt jf. årsrapporten. Samtidig er der tale om en markant fremgang og det forventes at fremgangen vil fortsætte i NIP apopleksi Seneste årsrapport: 1/1-31/ Patienter med akut apopleksi visiteres til enten Bispebjerg- eller Glostrup Hospital. Amager Hospital modtager patienterne efter den akutte fase med henblik på genoptræning. Antallet af elementer i apopleksi-pakken, som Amager Hospital skal levere, afhænger af, hvornår patienterne ankommer til Amager Hospital. Det overvåges nøje, hvornår patienterne ankommer, således at et sikkert patientforløb kan organiseres imellem Glostrup/Bispebjerg- og Amager Hospital. Antallet af patienter, der indgår i NIP apopleksi er som følge af ovenstående meget lille, med tilsvarende høj usikkerhed til følge. De seneste tilgængelige NIP data for 2010 viser gennemgående, at der ikke er stabile processer i forhold til indikatoropfyldelsen. Indikator 3: Data for 2010 frem til og med august, viser at antallet af patienter er ekstremt lille (1-4 pt. pr. måned) og andelen af patienter, der modtager rettidig antikoagulationsbehandling svinger fra 0 til 100 %. Målet for Amager Hospital er at behandlingen er rettidig for 100 % af patienterne hele tiden, også netop set i lyset af det lille antal patienter. Indikator 4: Data for 2010 frem til og med august, viser at antallet svinger mellem 12 og 26 patienter pr. måned. Målopfyldelsen svinger mellem godt 40 % og knap 80 %. Målet er, Amager Hospital lever op til standarden i Indikator 8: Data for 2010 frem til og med august, viser at antallet svinger mellem 9 og 18 patienter pr. måned. Målopfyldelsen svinger mellem godt 20 % og 80 %. Målet er, Amager Hospital lever op til standarden i NIP diabetes Seneste årsrapport: 1/ / Årsrapporten der blev udgivet marts 2010 viste en tilbagegang i forhold til forrige årsrapport. Imidlertid viser data for 2010 en markant fremgang, således er resultaterne for all-or-none som følger: Amager Hospital, side 7 af 14

51 1/ /2-10: 45% 1/3-31/5-10: 69% 1/6-31/8-10: 74% Vi har derfor tillid til, at den igangsatte indsats virker efter hensigten og forventer målopfyldelse i Opsamling på Handlingsplan til forbedring af kvaliteten af de ovenstående områder, med dokumentation i NIP: Løbende fokus af korrekt registrering Audits én gang i kvartalet på alle tre ovennævnte NIP områder Fokus på anvendelse af NIP data i forhold til udvikling af kvaliteten Implementering af NIP apopleksi tjekliste i alle afsnit Udvikling af NIP diabetes og NIP hjerteinsufficiens tjeklister og implementering i alle afsnit. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Afdelingerne skal demonstrere 90% efterlevelse af rekommandationerne for bestemte ATCgrupper: Angiotensin II-antagonister: Den procentvise efterlevelse af rekommandationerne er på 73 % (udelukkende usammensatte angiotensin II-antagonister). Morfika: Den procentvise efterlevelse af rekommandationerne er på 56 %. NSAID: Den procentvise efterlevelse af rekommandationerne inden for NSAID er på 27 % Ændrede tilskudsregler (angiotensin II-antagonister) betyder, at alle andre angiontensin IIantagonister end losartan tages ud af afsnittenes standardsortimenter, for at ordinationspraksis herved kan styres. Amager Hospital, side 8 af 14

52 I 2011 vil hospitalet fokusere på at højne efterlevelsen af rekommandationerne for morfika ved hjælp af dialog mellem LLK og afsnitsledelserne om sanering i gruppen af morfika i standardsortimenterne. Såfremt standardsortimenterne ikke indeholder andre morfika end de rekommanderede vil der ikke være et lager af præparaterne på afsnittene og ordinationspraksis kan styres imod at der ordineres rekommanderede morfika. For at højne efterlevelsen af rekommandationerne vil alle NSAID der ikke er rekommanderet blive slettet fra afsnittenes stanadardsortimenter, således at der ikke vil være et lager af præparaterne i afsnittene. LLK vil ydermere diskutere hospitalets forbrug af Glucosamin, idet dets virkning ikke er veldokumenteret samt forbruget af celecoxib, på baggrund af dets bivirkningsprofil. Mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin: Amager Hospitals lægemiddeludgifter er lave i forhold til andre hospitaler i regionen. Dette skyldes i høj grad patientsammensætningen på hospitalet og at hospitalet ikke har højt specialiserede afsnit. Udover at koncentrere sig om at nedsætte lægemiddelforbrug for præparater, der har betydelig udgift for hospitalet er det således også relevant at have fokus på overholdelse af rekommandationerne, og at der ved ordination af medicin på hospitalet skeles til Basislisten fra primærsektoren. Herved vil hospitalet medvirke til et rationelt og økonomisk ansvarligt lægemiddelforbrug for hospitalets patienter. De lægemiddelgrupper der har størst betydning for lægemiddeludgifterne på Amager Hospital er: ATC-kode A, B, J, N, V. De er ansvarlige for 82% af forbruget målt i kroner. ATC-gruppe V består ikke af lægemidler, men varia (diagnostiske midler, væsker mv.). For ATCkode A, B, J og N er der for række grupper købt for over kr. ikke rekommanderede lægemidler. På trods af at disse præparater ikke er rekommanderet er der rationale for at anvende dem. Samtidig skal anvendelsen af lægemidler der har betydelig indflydelse på hospitalets lægemiddeløkonomi vurderes nøje. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). Amager Hospital, side 9 af 14

53 Samarbejdet med patientvejlederen, som den neutrale part, vil være omdrejningspunktet for implementering af bestemmelserne vedr. dialogsamtaler. I implementeringen indgår både formelle indsatser, samt indskrivning af dialogsamtale i klagetjekliste, dokumentation og audit, og personalerettede indsatser, som undervisning og løbende sparring. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Amager Hospitals Kvalitetsplan 2011 udfærdiges på baggrund af den Regionale Kvalitetspolitik og Kvalitetshandlingsplan samt Dialogaftalen for Kvalitetsplanen beskriver indsatsområder, indikatorovervågning samt opfølgning. Amager Hospital har identificeret behovet for driftsovervågning og på baggrund heraf udvalgt de indikatorer, der dels har strategisk betydning uden at være indsatsområder og de indikatorer, der har strategisk betydning fordi de beskriver indsatsområder. Indikatorer overvåges og visualiseres i Amager Hospitals Ledelsesinformationssystem, herunder Amager Hospitals Balanced Scorecard. Når Amager Hospital modtager vejledning for selvevaluering afstemmes Amager Hospitals egne metoder for opfølgning hermed. II. ØKONOMISTYRING I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en Amager Hospital, side 10 af 14

54 teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. For at gennemføre ovenstående resultatkrav sikrer Amager Hospital komplet rettidig budgetgennemsigtighed for afdelings- og (medicinsk afdeling) afsnits-ledelser, herunder kendskab og forståelse for anvendt periodisering.. En væsentlig del af ressourceforbrug i forbindelse med økonomistyring er dedikeret til medicinsk afdeling. Således gennemføres hver måned opfølgningsmøder med alle afsnit med decentralt budgetansvar og deltagelse af lønmedarbejder og økonom. Under tiden også med deltagelse af repræsentant for afdelingsledelse. Tilsvarende er der møder hver måned med afdelingsledelse. Amager Hospital periodiserer lønbudgetterne på afdelingsniveau. Periodisering på løn sker under hensyn til udbetaling af særlig feriegodtgørelse, ferieafvikling, antal af uger for særydelser og 14- dagsaflønnede, som indgår i de konkrete bogføringsmåneder samt udbetaling af afsluttede normperioder. Budgetter for øvrig drift periodiseres efter simpel retvisende metode. Der er stillingskontrol på områder, hvor og hvis det vurderes nødvendigt. Det indebærer dels, at Hospitalsdirektionen efter nærmere kriterier, godkender stillingsopslag, dels af lønbudgetter overvåges kontinuerligt. Amager Hospital, side 11 af 14

55 I tilfælde af budgetoverskridelse udarbejdes hurtigst muligt genopretningsplan. Dette sker som oftest på fremmødeplaner. Der er udarbejdet fremmødeplaner for alle relevante vagtbærende afsnit Amager Hospital overholder alle retningslinjer og resultatkrav, herunder sikring af månedlig afregning med andre virksomheder i Region H. Amager Hospital budgetterer med reserve for at imødekomme uforudsete udgifter. Amager Hospital har et gennemgående forsigtighedsprincip, som medfører at øvrige driftsudgifter, som kan vente, realiseres i årets anden halvdel under hensyn til virksomhedens generelle budgetsituation. Direktionen sikrer i tæt i dialog med relevante afdelinger at alle besparelser og ændringer i øvrigt bliver gennemført rettidigt under nøje overvågning. 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Fortsat implementering af Amager-modellen Amager-modellen er den konkrete udmøntning af Amager Hospitals virksomhedsgrundlag. Amager-modellen består af delelementerne: Patientinddragelse, Det samordnede sundhedsvæsen, Effektiv kronikerbehandling, Forbedring af patientsikkerhed, Bedre udnyttelse af teknologi og fysiske rammer og det hele understøttes af God ledelse og kultur. I det følgende beskrives delelementerne kort. Patientinddragelse I forbindelse med implementeringen af forløbsprogrammerne, har Amager Hospital valgt at inddrage patienterne i den obligatoriske GAP-analyse. Et antal patienter blev interviewet i efteråret 2010 og på baggrund heraf blev en række indsatsområder identificeret ved en efterfølgende workshop. Aktuelt, med fortsættelse i starten af 2011 pågår fokusgruppeinterviews med forskellige behandlergrupper, på tværs af sektorer, med udgangspunkt i de fra patientinterviewene identificerede indsatsområder. Amager Hospital vil i 2011 også have fokus på direkte patientinddragelse og er i den forbindelse inspireret af de feed-back møder, som Hillerød Hospital har indført. Det samordnende sundhedsvæsen Samordningsudvalget har defineret en fælles ambition om et samordnet sundhedsvæsen i topklasse på Amager. Som led heri fortsættes de tværsektorielle patientforløbstracers i Målet med disse tracers er at identificere barrierer for patienterne ved sektorovergange og lave hurtige aftaler om løsninger. Amager Hospital, side 12 af 14

56 Samordningsudvalget har i samarbejde med lokale lægelaug og RIV-grupper oprettet diagnosespecifikke netværk for KOL og diabetes 2, hvor konkrete problemstillinger vedr. behandlingsaftaler kan drøftes. I løbet af 2011 forventes yderligere netværk opstartet for hjertesvigt. Amager Hospital har pr. 1. oktober 2010 etableret følge-hjem-ordning. Denne vil blive fulgt tæt i 2011 mhp. evaluering enten i slutningen af 2011 eller i starten af Ringe-hjem-ordning etableres som et projekt i Effektiv kronikerbehandling Den effektive kronikerbehandling er grundstenen i arbejdet med forløbsprogrammerne. Som led i at etablere en effektiv behandling gennemførtes i efteråret tværsektoriel kompetenceudvikling med det formål at skabe rammerne for at forbedre samarbejdet imellem hospital og primær sektor. Amager Hospital samarbejder bl.a. med kommunerne om at begrænse antallet af forebyggelige genindlæggelser. Forbedret patientsikkerhed Amager Hospital har ultimo 2010 påbegyndt arbejdet med Global Trigger Tool. Dette fortsætter i 2011 med inddragelse af relevant klinisk personale. Målet er at reducere antallet af patientskader, jf. Region Hovedstadens Kvalitetspolitik og tilhørende handlingsplan. Herudover fokuserer Amager Hospital fortsat på at fastholde en god indrapporteringskultur i forhold til utilsigtede hændelser, identificere de hændelser, der skal kerneårsagsanalyseres og samarbejder i øvrigt med regionens hospitaler om tværgående analyser. Bedre udnyttelse af teknologi og fysiske rammer I løbet af 2011 påbegyndes flytningen af aktiviteter fra Hans Bogbinders Allé til Italiensvej. Dette fordrer ombygning af bygningsmassen og bedre udnyttelse af såvel areal som teknologi. Målet er, indenfor de økonomiske rammer, at skabe mere tidssvarende fysiske rammer og etablere teknologiske løsninger, der understøtter effektive patientforløb. God ledelse og kultur Et nyt ledelsesgrundlag er p.t. under udvikling. Ledelsesgrundlaget etableres på basis af gennemført Lederseminar og vil bl.a. komme til at indeholde beskrivelse af krav til tværfaglighed. Ledelsesgrundlaget vil blive suppleret med udvikling af tværfaglige stillingsbeskrivelser for afsnitsledelser. Amager Hospital har igangsat en ambitiøs Lean implementeringsplan. I 2010 er de første to pilotafsnit samt etableringen af Akutmodtagelsen omfattet af lean indsatsen. Planen for 2011 indeholder hovedparten af resten af Amager Hospital og lean forventes fuldt indført som arbejdsmetode i slutningen af Amager Hospital, side 13 af 14

57 Følgende overordnede forbedringsmål er fastlagt i forbindelse med Lean-indsatsen: Formål / måleområde Målepunkt Mål -1. år Bedre og mere effektive patientforløb Større medarbejdertilfredshed Højere produktivitet Patienttilfredshed Forøgelse på 10 % Antal genindlæggelser Reduktion på 10 % Ventetid Reduktion på 20 % Gennemløbstid Reduktion på 20 % Medarbejdertilfredshed Forøgelse på 20 % Sygefravær Reduktion på 20 % Personaleomsætning Reduktion på 15 % Antal ambulante besøg Forøgelse på 10 % Antal behandlede patienter Forøgelse på 15 % Pt. pr. medarbejder Forøgelse på 10 % Amager Hospital, side 14 af 14

58 Dialogaftale 2011 for Region Hovedstadens Apotek

59 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Apoteket varetager den samlede lægemiddelforsyning til hospitalerne i Region Hovedstaden, regionens psykiatriske institutioner og det grønlandske sundhedsvæsen. Herudover leveres en række egenproducerede lægemidler til landets øvrige sygehusapoteker. Apotekets ledelse og medarbejdere har i fællesskab skabt et fælles værdigrundlag baseret på følgende 5 værdier: o Kundefokus - Vi har patienten i centrum o Ambition - Vi vil være i front indenfor farmaci o Resultatskabende - Vi sætter præcise mål og realiserer dem o Kvalitet - Vi indarbejder kvalitet i alle processer o Åbenhed og ærlighed - Vi skaber tillid hos medarbejdere, samarbejdspartnere og kunder I forlængelse af arbejdet med værdier har apoteksledelsen formuleret følgende overordnende kunderelaterede målsætninger gældende for hele apoteket: o Lægemiddelforsyningen til hospitalerne og psykiatrien skal foregå sikkert og rationelt o Apoteket dækker hospitalernes og psykiatriens samlede behov for lægemidler gennem en kombination af indkøb af lægemidler fra industrien og egenproduktion o I egenproduktionen tilgodeses hensynet til patienternes sikkerhed ved at tænke kvalitet ind i samtlige delprocesser, der fører frem til det færdige lægemiddel o Apoteket udvikler løbende brugervenlige og sikre emballagetyper med særligt fokus på patientsikkerhed og at lægemidlerne er klar til brug for afdelingernes personale o Apoteket tilbyder uvildig kvalitetssikret lægemiddelinformation til hospitalerne og psykiatrien o Apoteket tilbyder medicinservice og klinisk farmaci til samtlige afdelinger, der i væsentligt omfang anvender lægemidler o Apoteket påvirker regionens lægemiddelforbrug gennem en indsats i lægemiddelkomitésystemet og ved udbud af lægemidler i den nationale organisation Amgros I/S De overordnede målsætninger følges løbende op af specifikke målsætninger i samtlige organisatoriske enheder på apoteket. side 2

60 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Apoteket er ikke omfattet af hverken JCI- eller DDKM-akkrediteringen, men via indsatsen i lægemiddelkomitésystemet og ved at tilbyde klinisk farmaci og medicinservice vil apoteket støtte hospitalerne og psykiatrien i at efterleve medicinstandarderne og de tværgående regionale medicinvejledninger. Apotekets implementering af indsatsområdet Kvalificering af relevante farmaceuter og farmakonomer i de tværgående medicinvejledninger Målet er at sikre, at relevante farmakonomer og farmaceuter er oplært i alle regionale medicinvejledninger, så de kan bidrage til en succesfuld akkreditering af hospitalerne og psykiatrien. Konkret mål: 95 % af alle nye medarbejdere i medicinservice og klinisk farmaci skal have gennemført kvalificering indenfor de første 6 mdr. efter ansættelsen. Måles i september Medicinskabseftersyn i Psykiatrien Det forventes, at der i 1. kvartal 2011 indgås aftale med Psykiatrien om medicinskabseftersyn. Konkret mål: At der i 2011 gennemføres tilsyn på alle afsnit omfattet af aftalen. side 3

61 b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af It-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. Under MOCK survey i 2010 blev det afdækket, at PDA ikke anvendes systematisk i medicineringsprocessen. Der har været en del tekniske og softwarebetingede vanskeligheder forbundet med implementeringen af PDA til identifikation af korrekt patient og stregkodescanner til identifikation af korrekt af lægemiddel, hvorfor der ikke tidligere er stillet krav om brug af PDA. Siden er der gjort en stor indsats for at bedre på de konstaterede problemer. Det regionale Kvalitetsråd besluttede på et møde i december 2010, at gøre brug af PDA og stregkodescanner obligatorisk på sengeafdelinger med henblik på at reducere forekomsten af fejl og forvekslinger i medicineringsprocesserne. Apotekets implementering af indsatsområdet Stregkoder på lægemiddelpakninger En forudsætning for, at der i medicineringsprocessen kan anvendes stregkodescanner til identifikation af korrekt af lægemiddel er, at de anvendte lægemidler indeholder en læsbar stregkode. Ud af de ca forskellige medicinpakninger, som apoteket leverer, indeholder 89 % af pakningerne ved udgangen af 2010 en læsbar stregkode på yderpakningen. Konkret mål: Inden udgangen af 2011 skal 95 % af lægemiddelpakningerne indeholde en læsbar stregkode på yderemballagen. side 4

62 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige, at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Apotekets implementering af indsatsområdet Cytostatikablandinger til tiden Et af elementerne i en optimal behandling er, at patienterne modtager en sikker lægemiddelbehandling med de rigtige lægemidler på rette tidspunkt. Apoteket bidrager til optimal behandling af patienter med kræftsygdomme ved at fremstille og levere cytostatikablandinger af høj kvalitet. Konkrete mål: 90 % af de blandinger, der af de kliniske afdelinger er bestilt senest kl. 14 dagen før de skal bruges, skal være klar til afhentning 30 minutter før planlagt indgift. 75 % af de blandinger, der af de kliniske afdelinger er bestilt samme dag som de skal bruges, skal være klar til afhentning 30 minutter før planlagt indgift. Det forudsættes, at apoteket har minimum 90 minutter til at producere hver blanding. 95 % af de blandinger, der af de kliniske afdelinger er bestilt samme dag som de skal bruges, er godkendt og klar til afhentning senest 3 timer efter indlevering af rekvisitionen. Reduktion af utilsigtede hændelser i Serviceproduktionen Der er i 2010 og i årene forud indberettet at antal utilsigtede hændelser i forbindelse med apotekets leverance af cytostatikablandinger. Konkret mål: At indføre PDSA-cirklen som en metode til implementering af forandringer, der gennemføres på baggrund af læring fra de utilsigtede hændelser. Plan: lav en plan Do: gennemfør planen Study: analyser resultatet Act: vurdér justeringer d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Apoteket vil bidrage hertil gennem en aktiv indsats i den regionale lægemiddelkomité og i samtlige lokale lægemiddelkomiteer. side 5

63 I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Apotekets implementering af indsatsområdet Apoteket udsender løbende til samtlige kliniske afdelinger forbrugsstatistikker og statistisk materiale, der viser hvor stor en andel af forbruget, der ligger indenfor afdelingernes standardsortiment. Apoteket vil gennem sin indsats med klinisk farmaci, medicinservice og arbejdet i de lokale lægemiddelkomiteer aktivt opfordre til, at rationel lægemiddelbehandling sættes på dagsorden med de i dialogaftale 2011 nævnte fokusområder. Konkret mål: I oktober 2011 gennemgås samtlige dagsordener fra møder i de lokale lægemiddelkomiteer og det opgøres, om alle lokale lægemiddelkomiteer har arbejdet med fokusområderne. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Apotekets implementering af indsatsområdet Kliniske farmaceuter på akutafdelingen På Hillerød Hospital er der efter en bevilling fra Regionsrådet startet et forsøg med kliniske farmaceuter på akutafdelingen. De kliniske farmaceuter skal gennemgå fortrinsvis de ældre patienters medicinering i forbindelse med indlæggelsen. Konkret mål: Apoteket vil med reference til regionale data fra bidrage til at nedsætte antallet af genindlæggelser af patienter med diagnoserne obstipation og KOL. side 6

64 Medicinering med patienten i centrum Medicinering med oral medicin har gennem de sidste mange år foregået på stort set samme måde på de danske hospitaler. Sædvanligvis hælder en sygeplejerske i afdelingens medicinrum medicin op i et lille bæger eller i en doseringsæske, hvorefter den administreres til patienten. I Storbritannien nytænkte man medicineringsprocessen for godt 10 år siden og udviklede en metode, der kaldes one-stop dispensing. Metoden bygger på, at patienterne ved indlæggelsen medbringer og fortsætter med at anvende egne lægemidler. Ved indlæggelsen foretages en medicinafstemning og der tages stilling til: 1. Om den medicin, som patienten selv har medbragt, er tilstrækkelig til at dække indlæggelsesperioden og om kvaliteten af den medbragte medicin er i orden. 2. Om medicinen fortsat er indiceret og om patienten tager sin medicin som ordineret. 3. Hvilke lægemidler, der eventuelt skal suppleres med. Al peroral medicin opbevares under indlæggelsen aflåst i patientens sengebord. Dispensering og administration foregår således ikke i medicinrummet, men ved patientens seng, hvormed en lang række fejlmuligheder elimineres. Når patienten udskrives eller overflyttes til anden afdeling, følger medicinen med patienten. Konkret mål: Apoteket afprøver i 2011 konceptet i samarbejde med hospitalsdirektionen og en klinisk afdeling på et af Region Hovedstadens hospitaler. Projektets gennemførelse forudsætter, at der findes finansiering på 1 mio. kr. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Apotekets implementering af indsatsområdet Behandlingen skal være sikker for patienterne I forbindelse med projektet Patientsikkert Sygehus på Hillerød Hospital bidrager farmaceuter og ledelse fra Apoteket væsentligt til udvikling og gennemførsel af patientsikkerhedstiltag inden for medicinsporet. Konkret mål: At de patientsikkerhedsmæssige tiltag, som apoteket er involveret i, inden for området risikomedicin bliver beskrevet og spredt til andre hospitaler gennem det regionale netværk for medicinservicepersonale. II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for side 7

65 den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Apotekets implementering af indsatsområdet Budgettet skal overholdes Konkret mål: Apoteket har siden sin etablering i 2007 hvert år overholdt budgettet og vil også gøre det i Apotekets budget er fordelt blandt Produktionen, Logistik, Klinisk farmaceutisk service, Administrationen og Kvalitetsafdelingen. Økonomien følges løbende på månedlige økonomimøder. Lokale EAN-numre Konkret mål: Med henblik på at forenkle bogføringsopgaven i apotekets økonomiafdeling tildeles i 1. halvår af 2011 afdelingsspecifikke EAN-numre til samtlige apotekets afdelinger. Rationalisering af indkøb af råvarer til apotekets egenproduktion Der skal i løbet af 2011 gennemføres en rationalisering af Apotekets indkøb af kemikalier til brug i produktionsafdelingerne. Dette skal ske ved at hjemkøbe flere kemikalier direkte fra producenten, ved at foretage nationale indkøb og ved at hjemtage ID- og Ph.Eur analyser. Konkret mål: Der skal ved udgangen af 2011 være opnået en samlet besparelse på 2 mio. kr. i forhold til udgifterne i Implementering af ny prisberegningsmodel For at efterleve regnskabsbekendtgørelsen skal der for alle egenproducerede SAD-produkter, der sælges uden for regionen, implementeres en ny prisberegningsmodel. Konkret mål: Inden udgangen af 2011 skal der være beregnet nye priser på alle SADprodukter. side 8

66 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Leveringspræcision i lægemiddelleverancerne Lægemiddelforsyningen til hospitalerne og psykiatrien skal foregå sikkert og rationelt. Apoteket vil som noget nyt gennem målinger af leveringspræcisionen i leverancerne. Konkret mål: 98 % af de lagerholdte lægemidler, som hospitalerne og psykiatrien bestiller fra apoteket, skal leveres inden for den aftalte tid. Målingerne foretages ved kvartalsvise stikprøver. side 9

67 Dialogaftale 2011 for Bispebjerg Hospital

68 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Bispebjerg Hospital er et af Region Hovedstadens fire områdehospitaler, der tager sig af akut behandling. Hospitalet er en del af planlægningsområde Byen, som omfatter bydelene Bispebjerg, Brønshøj-Husum, Indre By, Nørrebro, Vanløse og Østerbro samt Frederiksberg Kommune, i alt ca indbyggere. Indenfor kirurgi og ortopædkirurgi varetager hospitalet akutte for indbyggere. For det medicinske område betjener Bispebjerg Hospital befolkningen i Bispebjerg, Brønshøj-Husum, Indre By, Nørrebro og Østerbro i alt ca indbyggere. Med afsæt i den politisk aftale af 18. maj 2010 planlægges Frederiksberg og Bispebjerg Hospitaler fusioneret i et nybyggeri på Bispebjerg Hospitals matrikel. Byggeorganisationen er etableret og det videre arbejde tager afsæt i tilbagemeldingen fra regeringen om foreløbigt tilsagn om en bevilling på 2.95 milliarder kr Bispebjerg Hospital drives udfra en vision om at være et sted, hvor alle trives et hospital i konstant udvikling efter nye og bedre behandlingstilbud et hospital, der anerkendes for sin faglige standard og effektivitet inden for alle funktioner et sted, hvor alle patienter oplever en personlig og behandling Organisering og samarbejde Bispebjerg Hospital har følgende afdelinger, særlige enheder og værtsfunktioner: Akutbehandling Akutmodtagelse, herunder Skadestuen Medicinske specialer Arbejds- og Miljømedicinsk Afd. med satellitfunktioner på Glostrup Hospital og Hillerød Hospital Dermatologisk-Venerologisk Afd. D Endokrinologisk-Gastroenterologisk Afd. I Geriatrisk Afd. G Kardiologisk Afd. Y Lungemedicinsk Afd. L Neurologisk Afd. N, herunder Laboratoriet for Sterologi og Neurovidenskab Palliativ medicinsk Afd. P 2

69 Kirurgiske specialer Kirurgisk Afd. K Ortopædkirurgisk Afd. M, herunder Idrætskirurgisk enhed og Institut for Idrætsmedicin Videnscenter for Sårheling Tværgående afdelinger Anæstesiafdelingen Z, herunder Giftinformationen Fysio- og Ergoterapiafdeligen Klinisk Biokemisk Afd. Klinisk Farmakologisk Afd., herunder Fase I/II Enhed og Klinisk Farmakologisk Laboratorium Klinisk Fysiologisk / Nuklearmedicinsk Afdeling Patologiafdelingen Røntgenafdelingen med udefunktion på Frederiksberg Hospital Vikarkorpset dækker også Frederiksberg Hospital Rengøringsafdelingen Stabsafdelinger HR & Udvikling Kommunikationsenheden Mediko, Informatik og Tele (MIT) drives i tæt samarbejde med Frederiksberg Hospital Serviceafdelingen Økonomiafdelingen Særlige enheder Afdelingen for Sammenhængende Patientforløb Forskningsenheden for klinisk sygepleje drives i samarbejde med Frederiksberg Hospital Institut for Sygdomsforebyggelse Centralvaskeriet Bispebjerg Hospital har værtsfunktion for andre hospitaler/regionen: Audiologi (hører organisatorisk under Gentofte Hospital) Lægevagten (hører under Region Hovedstaden) Mammaografi (hører organisatorisk for Rigshospitalet) Bispebjerg Hospital har højt specialiserede funktioner indenfor dermatologi, neurologi og idrætskirugi. I relation til dermatologi-venerologi betjener hospitalet hele Region Hovedstaden. Og i relation til neurologien betjener hospitalet sammen med Rigshospitalet hele Københavns Kommune 3

70 og Frederiksberg Kommune. Desuden varetager hospitalet udredningen af patienter med lungekræft for planlægningsområde Syd og Bornholm. Den kliniske farmakologiske funktion samt den arbejds- og miljømedicinske funktion dækker hele Region Hovedstaden. Og giftinformations rådgivning om behandling af forgiftninger er landsdækkende. 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Hospitalet har revideret kvalitetsstrategien og de tværgående satsområder efter fund ved mock 2010 og regionens kvalitetspolitik samt handlingsplan For hvert satsområder er der udarbejdet en implementeringsplan der adresserer de primære og sekundære drivere for satsområderne. 4

71 Udover dette har hospitalet udarbejdet og godkendt en kommunikationsplan for forberedelsen mod akkreditering Kommunikationsplanen har tre ben: 1. Satsområder og implementeringsplaner 2. Uddannelse i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed 3. Forberedelse af personalet til akkrediteringssurvey I det følgende redegøres for kommunikationsplanens tre ben: 1. Satsområder og implementeringsplaner Kvalitetsarbejdet på Bispebjerg Hospital har frem mod fornyet akkreditering i 2011 og 2012 ved JCI og DDKM følgende mål: At fastholde og udvikle en integreret kvalitets- og sikkerhedskultur ved at hospitalet løbende fokuserer på og optimerer patientforløbene. Der er udarbejdet en strategi for kvalitetsarbejdet med tilhørende implementerings- og kommunikationsstrategi for følgende seks satsområder: 1. Lægelig vurdering af stabile/ikke-stabile patienter Behandlingen skal være sikker for patienterne. Argument/budskab (primær driver): Patienternes tilstand skal være afgørende for det interval, der er mellem vurdering og revurderinger ved læge Ensartet lægefaglig behandling og vurdering skal sikres alle årets dage 2. Risikovurdering, systematisk observation Behandlingen skal være sikker for patienterne. Argument/budskab (primær driver): Tidlig og ensartet vurdering og identificering af svært syge der akut indlægges (Triage) En systematisk kliniske observation af indlagte øger tidlig opsporing af kritisk sygdom og forebygger uventet død 3. MRSA/ESBL og rengøring hospitalserhvervede infektioner Behandlingen skal være sikker for patienterne. Argument/budskab (primær driver): Det forhindrer smittespredning Det fastholder lav forekomst af MRSA/ESBL i Danmark Hospitalet fremstår synligt rent 5

72 4. Maksimere den kliniske kvalitet (NIP) Behandlingen skal være effektiv for patienterne. Argument/budskab (primær driver): For at give patienterne et ensartet kvalitetsniveau Sammenhæng i patientforløbet 5. Øget patienttilfredshed Patienten i centrum Argument/budskab (primær driver): Respektfuld og fyldestgørende kommunikation til patienterne Dialog og feedback med/fra patienter og pårørende Patientinddragelse 6. Reducere patientskader Behandlingen skal være sikker for patienterne. Argument/budskab (primær driver): Minimere risici for patienter ved at øge sikkerhedskulturen Satsområderne er dynamiske og ændres alt efter effekten. Nye satsområder kan komme til, og satsområder kan være fuldt implementeret, hvorfor de fjernes. 2. Uddannelse i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed Hospitalet har besluttet sig for, at den almindelige medarbejder ikke forventes at have kendskab til de to standardsæt, men alene skal forholde sig til de tværgående vejledninger, som vil adressere kravene. For at forberede hospitalet på akkreditering for 4. gang har udvalgte repræsentanter fra praksis som kendetegnes ved at have særlig implementeringskraft været inviteret til møde for at få inspiration til skabe motivation og engagement i forberedelserne op til akkreditering. Denne gruppe har vi kaldt fanebærerne og deres forslag var, at inspirere og engagere afsnitslederne som en særlig indsats. Dette har udmøntet sig i: En Kick-off konference for afsnitsleder og afdelingsleder med temaet Forberedelse til akkreditering med følgende indhold: Forskelle og ligheder ved Joint Commissions Internationale Akkrediteringsstandarder (JCI) og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). To sammenhængende workshops for alle afsnitslederne på hospitalet med temaerne: Når kvalitetsudvikling er et spørgsmål om ledelse, Kvalitetsforbedring og implementering, Akkreditering som metode og Patientsikkerhed en integreret del af kvalitetsarbejdet. Der udsendes en powerpointpræsentation som kan anvendes lokalt til undervisning af alle medarbejdere i kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. 6

73 3. Forberedelse af personalet til akkrediteringssurvey Som forberedelse til akkrediteringssurvey er der udarbejdet en kommunikationsplan. Målet for kommunikationsindsatsen er: Skærpet opmærksomheden på akkrediteringssurvey d marts 2011 Fokus på performance under akkrediteringssurvey - hvordan ledere og medarbejdere håndterer selve interviewsituationen Formidling af generel viden om akkreditering og kvalitetsudvikling Synliggørelse af roller og ansvar i forhold til akkreditering Strategien er derfor: Være fokuseret på akkrediteringen som mål Klar formidling af proces, roller og ansvar Træne/uddanne og implementere Kampagne en 3-trins raket b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Hospitalet har udarbejdet plan for implementering af ovennævnte indsatområder indenfor itområdet. Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ Hospitalet har i alle patientbehandlende afdelinger implementeret følgende moduler i HEPJ: OPUS Notat, Orbit, LABKA og GOP Digital diktering er indført på alle kliniske afdelinger med undtagelse af Kirurgisk Afd. K og Dermato-Venerologisk Afdeling samt Videncenter for Sårheling. På disse afdelinger vil digital diktering være fuldt implementeret medio

74 Implementering af tværsektoriel kommunikation I regi af Samordningsudvalget ved Bispebjerg Hospital er nedsat en projektgruppe mhp. at styrke implementeringen af tværsektoriel elektronisk kommunikation på hospitalet, i kommunerne og almen praksis, herunder o sikre målopfyldelse ved anvendelse af følgende eksisterende elektronisk meddelelser: Indlæggelses- og udskrivningsadviser, epikriser og henvisninger o deltage ved implementering af kommende elektroniske meddelelser, som fx Indlæggelses- og udskrivningsrapporter, korrespondancemeddelelser mellem hospital og primærsektor Der udsendes månedlige målopfyldelsesstatistikker vedrørende eksisterende elektronisk meddelelser til afdelingsledelserne mhp. opfølgning og forbedring Målopfyldelse af elektronisk meddelelser afrapporteres løbende til direktionen Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering Pilotprojekt mhp. implementering af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering er under gennemførsel i Geriatrisk Afd. G Plan for udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering er udarbejdet for de øvrige kliniske afdelinger på hospitalet OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering forventet udrullet på hele hospitalet medio 2012 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Indikator 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse % 90 % 82% 90 % 8

75 Apopleksi 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn 80% 80 % 100% 95 % 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 75% 80 % Diabetes 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest Hele behandlingspakken 50% 90 % 81% 90 % For alle tre NIP-områder er følgende procesplan for maksimering af NIP resultaterne på Bispebjerg Hospital besluttet: Området er prioriteret som et af seks satsområder på hospitalet. Dette betyder at processen er ledelsesforankret, understøttes og drives af direktionen og HR & Udviklingsafdelingen Satsområderne indgår i dialogaftalerne mellem direktionen og afdelingsledelserne Implementeringsplaner til forbedring af de enkelte indikatorer og den samlede målopfyldelse justeres løbende i samarbejde med afdelingerne Der fastsættes konkrete mål og tidsplan for forbedring Der afrapporteres to gange om året til direktionen Gruppen af afdelingsanalytikere på hospitalet samles med henblik på fokus, forventning og vidensdeling Kvalitetsrådet følger resultaterne løbende d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika 9

76 NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Bispebjerg Hospitals lægemiddelkomité afholder hvert år dialogmøder med de kliniske afdelinger, hvor afdelingens lægemiddel forbrug diskuteres og standardsortimenter tilrettes, blandt andet i henhold til rekommandationerne. Fokusområde AT-II antagonister: Lægemiddelkomitéen for Bispebjerg Hospital vil som tidligere tilrette standardsortimenter i henhold til rekommandationerne mhp. fortsat målopfyldelse. Fokusområde morfika: Direktionen vil sikre ledelsesmæssig opbakning i form af fjernelse af oxycodon fra standardsortimentet generelt på Bispebjerg Hospital. Dette vil blive aftalt specielt mellem den lægelige vicedirektør og afdelingsledelsen ved Ortopædkirurgisk Afd. M, hvor oxycodon anvendes. Fokusområde NSAID: Direktionen vil i samarbejde med Lægemiddelkomiteen og afdelingsledelsen ved Ortopædkirurgisk Afd. M sikre opbakning til at naproxen erstattes af rekommanderet lægemiddel fra standardsortimentet. De dyreste lægemidler på Bispebjerg Hospital er infliximab, adalimumab og ustekinomab, som udgør 42 % af den samlede udgift til lægemidler. 36 % af udgiften er hos dermatologerne. I 2011 er det planlagt at gå en tracer på dermatologisk afdeling og at foretage journal audits, for at undersøge om instruksen bliver fulgt og om det er de rigtige patienter der får lægemidlerne i de rigtige doser. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). 10

77 Hospitalsdirektionen vil på baggrund af forventede snarlige udmeldinger fra regionen tilrettelægge og implementere den praktiske gennemførelse og opfølgning på den nye lovgivning. Implementering af ovenstående vil indgå, som mål i hospitalets dialogaftaler for 2011 med de enkelte afdelingsledelser. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Når vejledningen udsendes vil Bispebjerg Hospital rapportere data. (Dette afsnit kan ikke besvares yderligere før vi kender den nævnte vejledning som i skrivende stund ikke er udsendt. Inge Kristensen er kontaktet herom og er enig i dette). II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. 11

78 Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. Bispebjerg Hospital har stort fokus på budgetoverholdelse og lever således i forvejen op til flere af de eksplicitte resultatkrav, som nu er formuleret. For at øge fokus yderligere på økonomistyringen i 2011 vil Bispebjerg Hospital bl.a.: fremrykke budgetarbejdet, således at der kan meldes periodiserede afdelingsbudgetter ud inden 1. januar kvalitetssikre periodiseringsgrundlaget i samarbejde med afdelingerne Økonomiafdelingen vil sammen med personale- og lønafdelingen planlægge hyppigere budgetmøder til afdelingerne. Bl.a. vil de periodiserede afdelingsbudgetter blive kvalitetssikret sammen med afdelingsledelserne Bispebjerg Hospital har i forvejen indført fremmødeplaner og der vil i 2011 blive fokuseret på, at disse anvendes i f.m. alle budgetændringer. Afdelingerne forpligtes til anvendelse, hvilket indskrives i de lokale dialogaftaler. roller og ansvar på økonomiområdet gøres eksplicit i hospitalets årlige økonomistyringsnotat afdelingsledelsernes fælles forståelse af økonomi og styringsgrundlag sikres ved dialogmødet med Direktionen, budgetmøderne med økonomiafdeling samt ved de månedlige afdelingsledelsesmøder for at forbedre anvendelsen af økonomistyringsredskaberne vil der blive udbudt kurser i hospitalets ledelsesinformationssystem regler for aflæggelse af anlægsregnskaber vil blive indskærpet og vil blive synliggjort i hospitalets økonomistyringsnotat tilsvarende vil regler for anlægskartoteket blive indskærpet og monitoreret 12

79 2.2. VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Patientkommunikation Den seneste undersøgelse af patienttilfredsheden på Bispebjerg Hospital viser, at der er væsentlige forbedringspotentialer i relation til patientkommunikationen. Hospitalet har derfor besluttet at udvikle et feedback værktøj, hvor patienterne fortæller om deres oplevelser med indlæggelsesforløbet til de ansatte og hvor de ansatte med dette grundlag kan udpege forbedringsområder. Konkret vil hospitalet i foråret 2011 udvikle et koncept for direkte patientfeedback med udgangspunkt i Hillerød-modellen. Afprøvningen af konceptet vil ske på fire afdelinger i efteråret Indsatsområdet indgår i dialogaftalerne mellem direktionen og de fire relevante afdelingsledelser. Resultatkrav Udvikling af koncept for patientfeedback i foråret 2011 Afprøvning af konceptet i 4 afdelinger i efteråret

80 Dialogaftale 2011 for Bornholms Hospital

81 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Bornholms Hospital betjener øens faste befolkning (ca personer) samt turister og andre besøgende (ca personer/år). Bornholms Hospital er et nærhospital med akut modtagefunktion på trods af det relativt lille optageområde på ca indbyggere. Denne særstatus skyldes de særlige geografiske forhold. Bornholms Hospital varetager selv de fleste hovedfunktioner indenfor både det medicinske og kirurgiske område. Rigshospitalet varetager hovedfunktioner og specialfunktioner, der ikke varetages på Bornholms Hospital, for bornholmerne. Bornholms Hospital har endvidere samarbejdsaftaler med andre af regionens hospitaler indenfor enkelte særlige sygdomskategorier. Varetagelsen af hovedfunktionerne sker ved medarbejderne på Bornholms Hospital, samt gennem en række lægelige konsulentordninger og telemedicinske løsninger. Herudover er der et samarbejde med de praktiserende speciallæger på øen om basisbehandling indenfor børnesygdomme, hudsygdomme, øre-, næse- og halssygdomme og øjensygdomme. Der foretages ikke kurativ cancerkirurgi på Bornholms Hospital, men der foretages diagnosticering og opfølgende behandling på udvalgte cancerformer. Øvrige opgaver Hospitalet bidrager til grunduddannelsen for en række faggrupper, herunder sygeplejestuderende, medicinstuderende, social- og sundhedsassistentelever, lægesekretærelever, køkkenassistentelever samt en række andre elevuddannelser. Endvidere bidrager hospitalet til uddannelse af yngre læger i klinisk basis uddannelse og til speciallæger i almen medicin. Fysiske rammer: Hospitalet er beliggende i Rønne. Se Bornholms Hospitals virksomhedsplan her: 2

82 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Akkrediteringsforberedelse og akkrediteringsstatus. Der er udarbejdet handlingsplan for akkrediteringsforberedelsen for 2011 med udgangspunkt i JCI standarder og tilbagemelding fra MOCK. Handlingsplanen indeholder de områder, der skal arbejdes med for at opnå akkreditering samt hvem, der er ansvarlig i forhold til de nævnte områder. Der er angivelse af tidsrammer for, hvornår arbejdet forventes færdigt. Der er planlagt personalemøde, i december måned 2010, med tilbagemelding fra MOCK. Der er planlagt aktiviteter, der skal sikre kontinuerlig fokus og der vil være løbende monitorering på områder hvor, det er vurderet nødvendigt. Kommunikationsplan 2011 i forhold til akkrediteringsforberedelsen vil blive udarbejdet med udgangen af 2010 og ophængt på alle afdelinger på hospitalet. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien 3

83 bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Ad. H-EPJ: OPUS Arbejdsplads: implementeret OPUS Notat: implementeret OPUS Genoptræning (GOP): implementeret OPUS Notatskabelon: ikke implementeret Digital diktering: Bornholms Hospital benytter digital diktering (Max manus), men planlægger implementering af Mirsk primo Orbit: implementering af Orbit er ikke planlagt. KIT kontaktet mhp. ressourcer til forberedelse og implementering i EPM: implementeret. LABKA: implementeret Ad tværsektoriel kommunikation: Bornholms Hospital har implementeret tværsektoriel kommunikation i form af: Kommuneadvis, rettidig udskrivelse af patienter. Elektronisk epikrise, rettidig afsendelse indenfor 3 hverdage Elektronisk henvisning Genoptræningsplaner (GOP) er fuldt implementeret Ambulante notater, sendes til egen læge løbende Korrespondance meddelelsen er implementeret i forhold til egen læge og delvis i forhold til kommunen Ad. OPUS notat for indledende sygeplejevurdering: Bornholms Hospital har i 2010 implementeret VIPS sygeplejedokumentation på hele hospitalet. VIPS understøtter i sin opbygning den opsætning, der er benyttes i OPUS Notat for indledende sygeplejevurdering. Bornholms Hospital forventer at implementere OPUS Notat for indledende sygeplejevurdering medio 2011 efter pilottesten. Bornholms Hospital har flg. mål for 2011: Nuværende status Målopfyldelse 2011 Tidstro kommuneadvis 85 % 95 % Epikrise indenfor 3 hverdage 60 % 95 % OPUS notat - sygeplejevurdering 0 % 100 % (sengeafdelinger) 4

84 Orbit 0 % Udarbejde implementeringsplan Implementering af Mirsk 0 % 100 % EPM % 100 % Korrespondancemeddelse Delvis implementeret 95 % c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Apopleksi Indikator 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse % 90 % 68 % 90 % 50 % 80 % 80 % 95 % 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 81 % 80 % 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 86 % 90 % Diabetes Hele behandlingspakken 80 % 90 % 5

85 På Bornholms Hospital er alle NIP - områderne velorganiseret med en NIP - ansvarlig speciallæge, sygeplejerske og lægesekretær. Der er generel ledelsesopmærksomhed imod opfyldelse af indikatorer og forbedringstiltag og alle områder er i en positiv udvikling. Der vil blive afholdt møder med alle NIP-områdernes dedikerede medarbejdere og hospitalsledelsen hvert halve år mhp. datagennemgang, analyse og evt. handleplaner. Hvert NIP område bliver præsenteret i Kvalitetsrådet en gang om året. NIP - hjerteinsufficiens: Bornholms Hospital forventer opfyldelse af indikatorerne i Største udfordring er manglende tilgængelighed til ekkokardiografi, hvorfor det er hospitalets målsætning, at få uddannet en sygeplejerske indenfor området. Bornholms Hospital har ansat en forløbssygeplejerske indenfor hjertepakkeområdet og forventer at fokusering og organisering generelt vil optimere patientforløbene og dermed NIP-resultaterne. NIP apopleksi: Bornholms Hospital forventer opfyldelse af indikatorerne i Medicinsk afdeling har nedsat en arbejdsgruppe blandt de centrale aktører. Alle indikatorer analyseres løbende og der vil efterfølgende blive iværksat handlingsplaner og evt. ændringer i arbejdsgange. Hospitalsledelsen vurderer resultaterne min. hvert kvartal. Der holdes opfølgende møder 2-4 gange årligt med de NIP-ansvarlige, afdelingsledelsen på medicinsk afdeling og hospitalsledelsen. Resultaterne præsenteres minimum en gang om året i Kvalitetsrådet på Bornholms Hospital NIP diabetes: Bornholms Hospital forventer opfyldelse af indikatorerne Medicinsk afdeling har nedsat en arbejdsgruppe blandt de centrale aktører. Alle indikatorer analyseres løbende og der vil efterfølgende blive iværksat handlingsplaner og evt. ændringer i arbejdsgange. Hospitalsledelsen vurderer resultaterne min. hvert kvartal. Der holdes opfølgende møder 2-4 gange årligt med de NIP-ansvarlige, afdelingsledelsen på medicinak afd. og hospitalsledelsen. Resultaterne præsenteres minimum en gang om året i Kvalitetsrådet på Bornholms Hospital. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID 6

86 Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Bornholms Hospital vil nøje følge lægemiddelforbrug og udgifter til angiotensin II-antagonister, morfika og NSAID, med henblik på 90 % efterlevelse af de regionale rekommandationer. De tre grupper af lægemidler, der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin er: ATC-gruppe B: Blod og bloddannende organer (Aranesp og Neo-recormon) ATC-gruppe L: Antineoplastiske og immunomodullerende midler (Enbrel, Remicade, Humira står for knap halvdelen af forbruget i denne gruppe) ATC-gruppe J: (Meronem, AmbiSome, Privigen) I ATC-gruppe B vil Bornholms Hospitals Lægemiddelkomité følge udgifter og forbrug, med særligt fokus på andre midler mod anæmi (B03X) Udgifterne til ATC-gruppe L er af mest signifikant betydning for de samlede udgifter. Ingen lægemidler i denne ATC-gruppe er i 2010 rekommanderede og forventes ej heller at blive rekommanderede i Hospitalet vil følge efterlevelsen af licitationsaftaler ved indkøb af lægemidlerne. Lægemiddelkomitéen vil have fokus på behandling med ATC-gruppe J, midler mod infektionssygdomme, til systemisk brug på Bornholms Hospital. Lægemiddelkomitéen vil endvidere udarbejde en antibiotikapolitik for hospitalet. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). Bornholms Hospital vil udarbejde en handlingsplan for implementeringen af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager. Handlingsplanen vil tage udgangspunkt til dels i de kommende vejledninger og retningslinjer fra Koncern Sekretariatet og til dels i den praksis som hospitalet selv har benyttet i sin behandling af serviceklager og ikke personspecifikke klager over den sundhedsfaglige behandling siden primo

87 På Bornholms Hospital har patienterne i forbindelse med at de har klaget, modtaget et tilbud om en samtale med hospitalsledelsen og/eller afdelingsledelsen, samt evt. den eller de sundhedspersoner, der har været klaget over. Denne mulighed har været en del af de lokale retningslinjer for klagesagsbehandling og har været vist sig meget frugtbar i praksis, da alle niveauer på hospitalet tager patientklager alvorligt og ønsker at drage læring af den afdækning der sker i forbindelse med dialogen. Administrationen på Bornholms Hospital, der er en stab til hospitalsledelsen, vil endvidere løbende sikre, at regionens krav til en ensartet gennemførsel af dialogsamtale opfyldes, ved at beskrive de nødvendige interne arbejdsgange på hospitalet, så grundigt som muligt. Herunder særligt at kontaktpersonfunktionen altid bliver håndteret at sikker postkasse til klager tømmes dagligt at afdelingerne kan nå at afholde en dialogsamtale med patienten eller den pårørende inden for 4 uger fra det tidspunkt hospitalet har modtaget klagen fra Patientombuddet at der inden for 4 uger gives en tilbagemelding til Patientombuddet om udfaldet af dialogen at der sker en journalisering af klagen og udfaldet af dialogen med patienten eller den pårørende, samt hvilke konkrete tiltag/ændringer, som klagen og dialogen har givet anledning til at hospitalets stab for kvalitet og uddannelse inddrages med henblik på at uddrage læring af klagerne og dialogen med patienter og pårørende og at hospitalet kan give en samlet beskrivelse af klager over den sundhedsfaglige behandling, herunder oplysninger om antal klager, hvad de har vedrørt, og hvor mange klager, der er bortfaldet efter en dialogsamtale, og en beskrivelse af de forbedringer eller, der er sket på baggrund af klagerne. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. 8

88 Forløbsprogrammer Kronikkerprogrammet fælles ansvar og mere tryghed Bornholms Hospital har forpligtet sig til at samarbejde med Bornholms Regionskommune og alment praktiserende læger om at indføre forløbsprogrammer for Diabetes 2 og KOL Formålet er at forbedre koordinationen på tværs af sektorer (BOH, BRK og Almen praksis) for patienter med Diabetes 2 og KOL De tre parter på Bornholm skal formulere klare og præcise aftaler om implementering og indhold af minimumsstandarder. Mål: Opfyldelse af tillægsaftalens mål for implementering i Patienter med Diabetes 2 og KOL skal inddrages i egen behandling igennem projekt sygdomsspecifikke patientuddannelser. Mål: 20 % af KOL og Diabetes2 diagnosticerede patienter skal inden udgangen af 2011 have gennemført patientuddannelsen (hhv. Diabetes 2 eller KOL). 50 % af KOL og Diabetes2 diagnosticerede patienter skal inden 2012 have gennemført patientuddannelsen (hhv. Diabetes 2 eller KOL). 75 % af KOL og Diabetes 2 diagnosticerede patienter skal inden 2013 have gennemført patientuddannelsen (hhv. Diabetes 2 eller KOL). Sundhedsfagligt personale med jævnligt har kontakt til patienter med Diabetes 2 og/eller KOL skal deltage på kompetenceudviklingsprogrammerne Projekt Fælles Skolebænk. Mål: 30 % af alle ansatte på sengeafdelingerne, ambulatorier, fys/ergo og skadestue/modtagelsen har deltaget på et eller begge kompetence-udviklingsprogrammer KOL og Diabetes 2 inden udgangen af % af alle ansatte på sengeafdelingerne, ambulatorier, fys/ergo og skadestue/modtagelsen samt 20 % af sundhedspersonalet på de øvrige afdelinger på BOH (og ukendt procentsats i de to øvrige sektorer) har deltaget på et eller begge kompetence-udviklingsprogrammer KOL og Diabetes 2 inden udgangen af Indføre it-værktøj der understøtter effektive behandlingsforløb og informationsudveksling på tværs af sektorer og afdelinger i sundhedsvæsnet på og Bornholm. Mål: 90 % af alle ansatte på relevante afdelinger. BOH (og i de to øvrige sektorer) kan og anvender it-værktøjet inden udgangen af Ansatte på BOH (og de to øvrige sektorers personale) forpligter sig til løbende dokumentation og monitorering af den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet i forhold til de implementerede forløbsprogrammer. 9

89 Mål: 20 % af de implementerede forløbsprogrammer er inden udgangen af 2011 dokumenteret og monitoreret i forhold til den faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet. 75 % inden udgangen af Øge patientsikkerhed og patientinddragelse - Bidrag til kvalitetshandlingsplanen fra kirurgiske afdeling (A0, A1, D0) For at leve op til Region Hovedstadens kvalitetspolitiske målsætninger om at øge patientsikkerhed og patientinddragelse vil kirurgisk afdeling på Bornholms Hospital bidrage med nærværende initiativer. Målsætningen og handlingsplanen for kirurgisk afdelings indgår, som en del af den samlede kvalitetsudvikling på Bornholms Hospital. Initiativerne forventes at give sig plejepersonalet oplevelsen af styrket faglig bevidsthed, som (evt.) afspejles i trivselsundersøgelse. Målet er at øge patienttilfredsheden på kirurgisk afdeling med 5 % stigning i andelen af positive svar på spørgsmålene i LUP fra Hvordan? Udvikling af kulturen omkring patientinddragelse, idet Kvalitativ undersøgelse iværksættes som kortlægger patientforløb på kirurgisk afdeling A0,D0, med henblik på at afdække forhold vedrørende brugerinddragelse: - Hverdagen på afdelingen følges - Kvalitative interview med plejepersonalet og patienter gennemføres - Dialog med patienter og plejepersonale - Respektfuld og fyldestgørende kommunikation - Indsamlet kvalitativt data gennemgås og analyseres - Undersøgelsens konklusion fører til handlingsanvisninger på afdelingen, som efterfølgende vil blive vurderet og prioriteret af afdelingsledere og plejepersonale Ring-hjem-ordningen har til formål at sikre, at patienten har fået tilstrækkelig information og forstået plejepersonalets anvisninger, hvormed patientforløbet afsluttes med en opfølgende mundtlig evaluerende og opfølgende telefonsamtale. Ring-hjem-ordningen understøtter indsatsen for at udvikle patientsikkerheden, og at patienten føler sig tryg efter endt behandling og pleje på hospitalet. Målet er at ring-hjem-ordning er etableret på dagkirurgisk afsnit A0 senest med udgangen af juli måned

90 II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. 11

91 Bornholms Hospital vil som mål overholde budgettet, ligesom Bornholms Hospital har overholdt vores budgetter de sidste år. Det bliver meldt ud til de enkelte afdelinger inden det nye år, at det foreløbige budget 2011 svarer til dette års budget korrigeret for de indmeldte besparelser i budget Det endelige budget vil blive meldt ud ultimo januar. Denne forsinkelse skyldes at 1 ud 1½ økonomstillinger er vakante. Aktivitetsårsregnskab foreligger normalt endeligt i løbet af februar/marts. På baggrund af det endelige aktivitetsårsregnskab, udarbejdes hospitalets samlede præstationsaktivitetsbudget for indeværende aktivitetsår. I præstationsaktivitetsbudgettet indgår aktivitetsårets produktionskrav samt eventuelle korrektioner. Præstationsaktivitetsbudgettet danner efterfølgende fundamentet for udarbejdelsen af det SKS-afdelingsopdelte DRG/DAGS-aktivitetsbudget. Henholdsvis præstationsaktivitetsbudgettet samt det SKS-afdelingsopdelte DRG/DAGSaktivitetsbudget foreligger normalt færdigt medio/ultimo marts. Honoreringen af aktivitetsårets præstationsaktivitetsbudget samt det underliggende SKSafdelingsopdelte DRG/DAGS-aktivitetsbudget, følges herefter månedsvist som led i månedsvise DRG/DAGS-aktivitetsopfølgningsopgørelser. Såvel aktivitetsbudgetterne som aktivitetsopfølgningsopgørelserne følger principperne i regionens takststyringsmodel. Med henblik på at have et kvalificeret samt retvisende aktivitetsdatagrundlag, bliver aktivitetsopfølgningsopgørelserne udarbejdet ca. 6 uger efter afsluttet aktivitetsmåned. I aktivitetsopgørelsen indgår en prognosticering af årets forventede aktivitet inkl. årets produktivitetskrav. Disse opgørelser vil blive drøftet afdelingsvis ved de månedlige prognosemøder eller ved de månedlige dialogmøder mellem de enkelte afdelinger og hospitalsledelsen. Den månedsvise aktivitetsopfølgningsopgørelse danner endvidere grundlaget for en kvartalsvis afdelingsopdelt aktivitetsafvigelsesopgørelse, udspecificeret ned på DRG/DAGS-takstgruppeniveau. I perioden fra afsluttet aktivitetsmåned og til udarbejdelsen af endelig DRG/DAGSaktivitetsopgørelser, sker der en intern aktivitetsopfølgning i form af ambulante samt stationære patientstatistikopgørelser, der viser år til dato patientindtaget samt belægningsbelastningen. Der sker igennem aktivitetsåret en løbende opfølgning og korrektion i årets aktivitetsbudget samt periodiseringsgrundlag. 12

92 Hospitalsledelsen vil primo 2011 udarbejde en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet for afdelingsledelser og afsnitsledelser samt hospitalsledelsen. I denne beskrivelse vil implementeringen, herunder den fælles forståelse for økonomistyring, være beskrevet. Bornholms Hospital vil udarbejde fremmødeplaner for de kliniske afdelinger med døgnberedskab i løbet af første halvår På de månedlige prognosemøder vil der blive fulgt op på overholdelsen af fremmødeplanerne. På Bornholms Hospital er der i øjeblikket en udtalt forståelse for økonomi og økonomistyring. Dette sker på de månedlige prognosemøder mellem økonomifunktionen, hospitalsledelsen og de enkelte afdelings- og afsnitsledelser. På de månedlige dialogmøder mellem afdelingsledelserne og hospitalsledelsen følges der yderligere op på økonomiske temaer. Vi vil endvidere bestræbe os på, senest 3 måneder efter at et investeringsprojekt er afsluttet, at kunne fremsende et anlægsregnskab til revisionen. Samt senest d. 31. oktober, at have foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. Disse mål og aktiviteter er beskrevet under forudsætning af at hospitalet har fået rekrutteret de nødvendige økonomressourcer. Der i øjeblikket, ultimo 2010, et stillingsopslag ude på en økonom. 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Hospitalsledelsen på Bornholms Hospital har i efteråret 2010 fået gennemført en analyse af de nuværende arbejdsgange i forhold til registreringspraksis og organisering af arbejdsopgaver imellem IT-sekretariat, Økonomifunktion og de kliniske afdelinger. Analysen er gennemført af CSC. Resultatet af en interviewrunden, herunder medarbejdernes egne forslag til ændringer, analyse af de nuværende arbejdsgange, Sundhedsstyrelsens registreringskrav, Sundhedsstyrelsens vejledning for Takstsystem, udarbejdet rapport efter DRG-workshop, samt de opstillede formål og mål, har dannet udgangspunkt for udarbejdelse af en rapport. Rapporten indeholder analyse af problemstillinger og anbefalinger i forhold til: Organisering Registreringspraksis Arbejdsgange 13

93 Med udgangspunkt i rapporten er der udarbejdet en 30 siders handlingsplan med anbefalinger, der kan medvirke til at sikre en korrekt, ensartet og høj kvalitet i registeringspraksis, der afspejler virkeligheden, samt forslag til en effektiv organisering og tydelig arbejdsfordeling. Bornholms Hospital ønsker at følge rapportens anbefalinger og opsætter flg. målsætning for 2011: Den fremtidige organisering af den nye Registreringsenhed er implementeret senest d Opgaver, ansvar og kompetence for Registreringsenhed, Registreringsansvarlige teams og afdelinger er beskrevet senest d Der er udarbejdet kommissorium for mødefora i den nye organisation senest d Der er foretaget en prioritering af anbefalingerne i handlingsplanen senest d Der er udarbejdet en implementeringsstrategi senest

94 Dialogaftale 2011 for Frederiksberg Hospital

95 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Frederiksberg Hospital er et nærhospital i Planlægningsområde Byen og varetager behandling af borgerne fra Frederiksberg Kommune og bydelen Vanløse med i alt indbyggere. For optageområdet varetages de intern medicinske funktioner: kardiologi, gastroenterologi, endokrinologi, lungemedicin og geriatri. Funktionen omfatter akutte og elektive patienter. Frederiksberg Hospital varetager den reumatologiske hovedfunktion i planlægningsområde Byen samt elektiv behandling af apopleksipatienter. Frederiksberg Hospital varetager elektiv behandling inden for ortopædkirurgi og urologi og hospitalet vil fortsat være i front med effektivt planlagte forløb på disse områder. Urologisk Afdeling har i 2010 overtaget både de akutte og de planlagte forløb for Amager Hospitals og for en del af Herlev Hospitals optageområder. Frederiksberg Hospitals akutmodtagelse varetager henvendelser fra lokalområdet med akut opståede mindre skader. Der er følgende tværgående specialer på hospitalet: Klinisk biokemi, klinisk fysiologi og nuklearmedicin og fysio- og ergoterapi. Følgende to tværgående specialer: Anæstesiologi og diagnostisk radiologi overgår i 2011 ifølge Hospitalsplanen som udefunktion til Bispebjerg Hospital. Frederiksberg Hospital er et universitetshospital. Hospitalet har tilknyttet tre forskningsenheder: Parker Instituttet, der forsker indenfor det reumatologiske speciale, Den koordinerende Forskningsenhed, der beskæftiger sig med forsknings- og udviklingsprojekter indenfor vaccination og diagnostik og Telemedicinsk Forskningsenhed, der via telemedicinske løsninger arbejder på at reducere liggetid. 2

96 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitets-handlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Frederiksberg Hospital har i en årrække arbejdet systematisk med kvalitetsudvikling og har tre gange opnået akkreditering ved JCI med målopfyldelsesrater fra 95-98%. Hospitalet har i 2010 arbejdet fokuseret med at blive genakkrediteret i 2011, derfor har Frederiksberg Hospital i 2010 haft som mål at 1. Kvalitet og patientsikkerhed yderligere integreres i daglig praksis og ledelsesudøvelse. 2. Kvalitetsarbejdet og patientsikkerhed ses i sammenhæng med økonomiske tiltag og prioriteringer. 3. Flere overlæger inddrages i kvalitetsarbejdet. 4. Indsamle, aggregere, analysere og videreformidle data, egnede til at tage beslutninger på baggrund af. 3

97 Ad 1., 2. og 3. Organisationsændring. For at opfylde de tre første mål og for fortsat at kunne motivere og inddrage flere ledere og medarbejdere har Frederiksberg Hospital i 2010 gennemført omfattende ændringer i administration og i den centrale og decentrale kvalitetsorganisation. Sammenhæng og integration mellem de forskellige dele af kvalitetsarbejdet er blevet sikret ved at Kvalitetsafdelingen er lagt ind under Strategi og Økonomi og ved at strategi og planchef er blevet kvalitetschef. Der er oprettet et kvalitetsteam, bestående af hygiejnesygeplejerske, leankonsulent, kvalitetskonsulent (som også er risc manager) og projektleder for sammenhængende patientforløb. Det tidligere kvalitetsråd er blevet omdannet til et mindre kvalitetsudviklingsforum (KUF), og fire decentrale kvalitetsudviklingsfora, hvis deltagere er afdelingsledelse, de specialeansvarlige overlæger og nøglepersoner indenfor kvalitet, hygiejne mm., etableret. Formålet med KUF s nye sammensætning er dels ledelseskompetencer, dels surveyorkompetencer. KUF besøger 4 gange årligt de decentrale kvalitetsudviklingsfora. Hovedfokus er her lagt på fremlæggelse og debat af praksisrelevante, tidstro, lokale data. Organisationsændringen er blevet særdeles positivt modtaget på hospitalet. Møderne er vel evalueret og har været kendetegnet ved høj mødeaktivitet også fra lægesiden. Vi har forventninger om at den nye organisation skal bære Frederiksberg hospital godt igennem de to kommende akkrediteringer. Et af de største fokusområder på hospitalet i 2010 og som fortsætter i Ad 4. Data der duer Kvalitetsarbejdet understøttes af Frederiksberg Hospitals overordnede strategi, hvor det ene delelement er sporet data der duer. Alle data både på hospitals- og afdelings- og afsnitsniveau skal kategoriseres ud fra inddelingen: sundhedsfaglige, organisatoriske og patientoplevede data. KUF har udvalgt centrale data: Sundhedsfaglige data: EWS, NIP, journalaudits, UTH Organisatoriske data: DRG, Evaluering af uddannelser, PDA, servicemål, sygefravær Patientoplevede data: Patienttilfredshed Disse data offentliggøres på en nyoprettet dataportal, hvor afdelinger og enkeltpersoner kan tilmelde sig mailservice, når nye data er færdigbearbejdede. For alle data udarbejdes der ledsagende tekst tilegnet medarbejdere uden særligt datakendskab. Derudover udvælger alle afdelinger data inden for de tre områder, de vil overvåge og som fremlægges for direktionen. Øvrige understøttende aktiviteter. Under overskriften: kvalitet i klinikken frem for bag skrivebordet er der ligeledes udført omlægninger af arbejdsgange og prioriteringer, som har til formål at mest muligt af kvalitetsarbejdet foregår i afdelingerne. 4

98 1. Hot Spot uger. Der gennemføres hotspot uger ved kvalitetsteamet på udvalgte områder: dokumentation, data, medicin, smerter, sedation, vejledninger, evaluering af speciallægers kompetencer mm. I Hot Spot ugerne inddrages alle former for læringsredskaber: konkurrencer, tracermetode, besøg i afdelinger, skriftlige og mundtlige oplæg mm 2. Tracer-metode. Tracere er planlagt i forår 2011 for at sætte fokus på udvalgte områder: AK, insulinbehandling mm 3. Global Trigger Tool gennemføres med 20 udtrukne journaler/måned af uddannet klinisk personale. 4. Patientsikkerhed. Patientsikkerhedsstuegange gennemføres i hele organisationen af direktør, vicedirektør og risc manager og resultater diskuteres efterfølgende ved de bilaterale møder mellem direktion og afdelingsledelse. Der arbejdes aktuelt på at integrere UTH og klagedatabasen. Der arbejdes på at aggregere og formidle de utilsigtede hændelser på en mere brugernær måde. Alle disse aktiviteter skal understøtte organisationens arbejde ift akkrediteringen. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). HEPJ Hospitalet har i alle patientbehandlende afdelinger implementeret følgende moduler i HEPJ: OPUS Notat, Orbit, LABKA og GOP Digital diktering er indført på alle kliniske afdelinger. På Frederiksberg hospital indføres EPM3 efter planen i 2011, ligesom kliniske plejeplaner. MEdCOM At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MedCom) 5

99 Implementering af tværsektorielle meddelelser Arbejdet med at implementere meddelelserne understøttes af afdelingsledelserne og af IT-SOU arbejdsgruppen. Elektroniske meddelelser Adviser tidstro Tidstro registrering - senest to timer efter patienten har forladt afdelingen Plan Basisadviserne er i drift på hospitalet og der arbejdes på tiltag for at opnå bedre målopfyldelsesgrad. Hospitalets nuværende målopfyldelse Dialogaftalens krav til målopfyldelse 75% 95% ved udgangen af 2011 Epikrise Hospitalerne sender elektroniske epikriser indenfor 72 timer efter udskrivning Genoptræningsplaner (GOP) tidstro Korrespondance Færdigbehandling, varsling, udskrivningsrapport Alle afdelinger arbejder på tiltag der forbedrer målopfyldelsgraden Frederiksberg Kommunes omsorgssystem har først siden ultimo 2010 kunnet modtage GOP og Frederiksberg Hospital er påbegyndt en undervisningsrunde, som skal forbedre målopfyldelsesgraden Korrespondance mellem hospitaler og kommune pilottestes på udvalgte hospitaler og kommuner ultimo 2010 og videre udbredelse i Regionen fra Apopleksiafdeling H1 og Geriatrisk afdeling M2 på Frederiksberg Hospital pilottester de tre standarder fra den 1. april I første omgang i samarbejde med Frederiksberg Kommune. 60% varierende fra 43 til 93% Ikke pålidelige mål, da det ikke var muligt at sende elektronisk i % ved udgangen af % ved udgangen af 2011 Forventet implementering på FRH september 2011 Pilottestet på FRH den 30/ OPUS Frederiksberg Hospital har ved klinisk oversygeplejerske Merete Lehmkuhl, Reumatologisk Afdeling deltaget i projektgruppe vedr. udvikling af den elektroniske udgave af indledende sygeplejevurdering, som nu afprøves i det kliniske felt. Et af de reumatologiske sengeafsnit er sammen med AMA tilmeldt som pilotafsnit. Pilotfasen er afsat til 6 måneder med start medio november

100 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) Frederiksberg Hospital har eneansvar for indikatoren Mortalitet (10). For Antikoagulansbehandling (3) og Ultralyd af halskar (9) har Frederiksberg Hospital et delt ansvar med BBH. For indikator 4 og 8 er Bispebjerg Hospital eneansvarlig for. Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Apopleksi Indikator Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse , andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 88% 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 84% 90 % 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker *3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i antikoagulationsbehandling indenfor 14. Indlæggelsesdøgn 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 62% 80 % 100% 95 % (77%) BBH-tal 80 % 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest (31%) BBH-tal 90 % Diabetes Hele behandlingspakken 79% 90 % 7

101 Der er oprettet en NIP-organisation, som fra administrationen består af Direktionen, strategi- og planchefen, afdelingslederne, samt NIP-ansvarlige overlæger og sekretærer. Begge medicinske afdelinger har udpeget et NIP-team, bestående af NIP-ansvarlig overlæge og en NIP-ansvarlig sekretær. Hele organisationen mødes halvårligt og fremlægger og diskuterer data. Årsager til manglende målopfyldelse er således afklaret og arbejdsgange tilrettet. Fokus er primært rettet mod opstart af tabletbehandling til patienter med nedsat systolisk funktion. Der er således indført en ny arbejdsgang og Frederiksberg Hospital forventer at opfylde målet i d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Grupper Regionens mål for standardsortiment Frederiksberg hospital Angiotensin II-antagonister 90% 75% Morfika 90% 65% NSAID 90% 80% Den Lokale Lægemiddelkomite har i flere år haft et kraftigt fokus på anvendelse af medicin inden for standardsortimentet. Ifm. dialogaftalen har Apoteket og komiteens formand analyseret data, som vil blive fremlagt i uge 2 på LLK-møde mhp. vedtagelse af en handleplan. Frederiksberg Hospital forventer målopfyldelse med udgangen af Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Frederiksberg Hospitals mål for forbruget af ikke-rekommanderet forbrug er: Forbrug af biologiske lægemidler (L04) udgør 75% af hospitalets lægemiddelforbrug. Direktionen og Lægemiddelkomiteen er i tæt dialog med den reumatologiske afdelingsledelse omkring ordinations- og seponeringspraksis. Resultater fra DanBio vil i 2011 understøtte samtalen. Et fælles projekt i Region H. arbejder desuden med at ned-/aftrappe behandling med Rheumatoid Arthritpatienter. Frederiksberg Hospital deltager aktivt i dette projekt. Faglig sparring og samarbejde med Regional Lægemiddelkomité og med Klinisk Farmakologisk Afdeling er helt afgørende for mulighederne for at nedsætte forbruget. 8

102 Forbrug af lægemidler indenfor Antineoplastisk og Endocrin terapi (L01 og L02) udgør 10% og dermed hospitalets næsthøjeste udgiftspost. Udgifterne til dette lægemiddel afhænger af patientindtaget. Lægemiddelkomiteen og afdelingsledelser drøfter årligt ved dialogmøder, forbrugets omfang. Antibakterielle midler udgør 3% af lægemiddelforbruget og en årlig udgiftspost på ca. 2 mill.kr.. Midlet vil være styrkelse af undervisning ved mikrobiolog om uhensigtsmæssigheden af anvendelse af bredspektrede antibiotika og styrke fokus på seponering ved uhensigtsmæssig brug og i særdeleshed skift fra iv. til peroral administration. Målet er at nedsætte de 3 udgiftsposter tilsammen med ca kr. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer (vedtages i efteråret 2010). Frederiksberg Hospital har ligesom de øvrige hospitaler afventet nærmere anvisninger vedr. dette område og har derfor ikke en fuld implementeringsplan. Frederiksberg Hospital er bevidst om de udfordringer, der ligger i de nye lovkrav. Vi er derfor ved at forhandle om deltagelse i et projekt med Favrskov og Furesø kommune, med resultater baseret på hollandske erfaringer, Borgerstyrket Dialog. Projektet er støttet med 6.9 mill. kr af ABT-fonden. Formålet med projektet er at nedbringe antallet i klager i offentlige institutioner ved tidlig og opsøgende kontakt til borgere, som indgiver klager og ved at benytte veldokumenterede mæglingslignende teknikker og systematik opnår opsigtsvækkende besparelser, samtidigt med at tilfredsheden øges. Projektet har til hensigt at dokumentere, hvordan det i den offentlige sektor i Danmark er muligt at opnå de samme resultater, som dokumenteret i Holland: reducere antallet af klager, reducere tidsforbrug ifm. klagebehandling, øge tilfredshed hos patienter og borgere, øge arbejdsglæde og optimere det interne læringsmiljø. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning 9

103 vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Den regionale kvalitetsplan udstikker fire grundlæggende værdier: Behandlingen skal være sikker for patienterne Patienten skal være i centrum Behandlingen skal være effektiv Der skal være lighed i regionens tilbud om behandling Handleplanen operationaliseres i et driverdiagram og Frederiksberg Hospital har udvalgt følgende foreløbige drivere: Værdi Primær driver Sekundær driver Behandlingen skal være sikker for patienterne Patienten i centrum Behandlingen skal være effektiv Lighed i regionens tilbud Patientsikkerhed Kommunikation Dialog Planen skal yderligere drøftes og kvalificeres i KUF. Patientsikkerhed: Arbejde med UTH Uventet død: EWS implementering Sikker mundtlig kommunikation Hospitalerhvervede infektioner: Håndhygiejne, rengøring Reduktion af patientskader: Indsats mod tryksår AK-behandling PDA og scanner Dialog med patienter og pårørende Projekt med ABT Innovationsprojekt om pårørende Forløbsprogrammer for kroniske sygdomme Lean projekter for sekretærgruppen og ambulatorier Rationel medicinanvendelse Patientinformation om sårbare grupper Forløbsprogrammer for kroniske sygdomme Følge-hjem, følge op, ringe hjem 10

104 II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion og afdelingsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. 11

105 Økonomistyringen på Frederiksberg Hospital bygger grundlæggende på følgende præmisser: åben og ærlig formidling af central og tidssvarende ledelsesinformation, der skal være lettilgængelig for alle entydig fordeling af økonomi ansvar og roller mellem direktion og afdelingsledelser, herunder at initiativforpligtelsen i forhold til budgetoverholdelse ligger i afdelingerne. Budgetoverholdelse er hospitalets helt overordnede, økonomiske mål i Processen omkring udarbejdelse af periodeopdelte, afdelingsbudgetter, aktivitetsbudgetter og løbende opfølgning på og vedligeholdelse af fremmødeplaner blev påbegyndt allerede i begyndelsen af I 2010 har Frederiksberg Hospital gennemført en række tiltag til forbedring af økonomistyringen bl.a. på basis af en revisionsanalyse gennemført hen over årsskiftet 2009/10. : - Gennemført omfattende ændringer af administrationen, herunder samling af økonomi og HR funktionen i en afdeling - Gennemførelse af tre gennemgribende spareplaner vedrørende budget 2010/ Ansættelse af en økonomi- og analysechef - Oprettelse af lederforum - Dannelse af en række teams, der understøtter centrale opgaveområder, eksempelvis budget og regnskab, korrekt kodning og indberetning af aktivitet - Etablering af tidssvarende og målrettet ledelsesinformation til alle ledelsesniveauer, der bliver publiceret i et nyt, lettilgængeligt ledelsesinformationssystem - Etablering af tæt og åben dialog med revisionen vedrørende kvalitetssikring af centrale bogholderimæssige og regnskabsmæssige funktioner - Styrkelse af fakturering og regningskontrol Hertil kommer strategisk forberedelse af kreditorfunktionen (indkøb og fakturering) med henblik på sammenlægning i

106 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Medicin på tværs En af de helt store udfordringer i samarbejdet i sundhedstrekanten mellem hospital, kommune og almen praksis er medicinområdet. Kommunikation indenfor dette felt er afgørende for at sikre, at patienterne / borgerne hele tiden er rigtig medicineret. I regi af Samordningsudvalget igangsættes derfor i foråret 2011 et projekt med udarbejdelse af en tværsektoriel kommunikations- og samarbejdsmodel på medicinområdet mellem hospital, kommuner og almen praksis. Formålet er at sikre opdateret og korrekt information om patienternes / borgernes receptpligtige medicinering. Projektet omfatter både indlæggelser, udskrivelser og ambulante besøg, og har som målgruppe den ældre medicinske patient. Projektet skal bygge på de gældende medicinvejledninger og have form af konkret udmøntning af vejledningernes krav om medicinafstemning og medicinkommunikation i en praktisk anvendelig form, således som beskrevet i sundhedsaftalen Resultatkrav Virksomheden udarbejder i første halvår af 2011 en tværsektoriel samarbejdsmodel vedr. medicinafstemning ved indlæggelse, udskrivning samt ambulante besøg. Modellen skal sikre at der ved indlæggelse altid medgives en liste over aktuel medicinstatus, hvad enten patienten indlægges akut af egen læge, af hjemmesygeplejen eller af vagtlæge der ved udskrivelse eller overflytning altid medgives en opdateret medicinliste, samt begrundelse for medicinændring ift. indlæggelsesstatus der ved ændring i medicinordinationer, i forbindelse med et ambulant besøg altid medgives en opdateret medicinliste med begrundelse for ændringen. 13

107 Dialogaftale 2011 for Frederikssund Hospital

108 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Frederikssund Hospitals profil Nærhospitalet Frederikssund Hospital omfatter ud over hospitalet i Frederikssund også Afdeling for Neurorehabilitering, Esbønderup og Afdeling for Rehabilitering Montebello Spanien og er en del af Område Nord. Medicinsk afdeling består af en akutmodtagerafdeling og subspecialerne: hjerte-, lungemedicin, endokrinologi og gastroenterologi Neurorehabiliteringsafdelingen i Esbønderup, nedlægges pr 1. juni 2011 og fortsætter i reduceret form på Frederikssund matriklen i 25 nyindrettede senge med tilhørende træningsfaciliteter til neurologiske og onkologiske patienter. På det neurologiske område er optageområdet ca borgere. Genoptræningsafdelingen i Montebello i Spanien, har gennemført en meget væsentlig gennemgang af visitationsretningslinierne. Opholdet er således målrettet patienter i efterforløbet af akut sygdom, samtidig har man tilrettelagt genoptræningen så den tilgodeser disse forløb. afdelingen er ved at forberede sig til JCI/DDKM akkreditering om 3 år og er allerede kommet et væsentligt stykke omkring aspekter som hygiejne, rengøring, patientsikkerhed mm. Der er foretaget en omfattende renoverings- og udbygningsplan for Montebello af Regionens byggetekniske afdeling samt COWI, og denne forventes færdigbehandlet i Montebello modtager patienter fra hele Danmark. Støtteafdelingerne Service- og Teknisk afdeling hører ligeledes under Frederikssund Hospital. De hyppigste diagnoser omfattede i 2010 flg.: Myocardieinfarct og hjerteinsufficiens (876 udskrivelser), pneumoni (658), atrie flimren (381), neurologisk rehabilitering (353) og kronisk obstruktiv lungesygdom (285). Det samlede antal udskrivelser var i 2010: 7016 fra Frederikssund og Esbønderup, hertil yderligere 1651 udskrivelser fra Montebello. Der var skadestue- og ambulante besøg. Antal fuldtidsansatte i 2010 var 221 på Frederikssund, 101 på Esbønderup og 58 på Montebello. Fra 1. april 2011 vil hospitalet have undergået store omstruktureringer både for inde- og udefunktionerne. Dette skyldes at udefunktionerne fra Hillerød Hospital koncentreres på områdehospitalet, omfattende Ortopædkirurgi, palliativ og intensiv afdelinger. Der er stadig debat omkring dækningen fra en række tværgående funktioner som billeddiagnostik, klinisk biokemisk afdeling, samt anæstesi. Frederikssund Hospital har udefunktioner fra Herlev Hospital i form af den urologiske afdeling, der overgår til en firedages tilstedeværelse på matriklen. Endvidere er der udefunktion fra Rigshospitalet i form af blodbanksydelser, der pt. ikke forventes ændret. Optageområde Optageområdet Egedal & Furesø er overgået til Herlev Hospital pr. 1. januar 2011 svarende til afgivelse af ca 25 % af den medicinske sengemasse, - en nedgang fra 70 til 48 senge. Man bevarer bredden i de medicinske tilbud med fire subspecialer, men reducerer vagtdækningen i de sene aftentimer og nat. Sygeplejedelen i skadestuen (der herefter indgår i en fælles medicinsk modtagelse) er overtaget pr 1. januar 2010; fra den 1 april overtages den resterende lægedel, 2

109 vagtdækning af dette område er ikke faldet på plads i skrivende stund, men der er sendt oplæg til koncernledelsen vedrørende mulige løsningsmodeller. Sammen med Hillerød Hospital har Frederikssund Hospital på det medicinske område et optageområde på borgere. Der er i område Nord en fælles visitationsenhed (CVI) der fordeler de akutte medicinske patienter. Visioner Vi ser os som det bedste nærhospital i Danmark med spidskompetencer indenfor rehabiliteringsforløb, hvor vi dækker en bred vifte omfattende den ældre medicinske patient (Frederikssund matriklen), neurologiske og onkologiske patienter (Esbønderup) samt reumatologisk/ortopædkirurgisk rehabilitering (Montebello) Intern medicinsk afdeling har indgået et samarbejde med vores lokale kommuner Frederikssund og Halsnæs i en række kommuneudviklingsprojekter (kronikerpuljen, forebyggelsespulje, følge hjem og op) og der arbejdes i den forbindelse på det særdeles gode patientforløb. Der arbejdes med brugerdreven tilfredshed der indgår i hospitalets LEAN projekt Der har været afholdt MOCK survey i september I maj 2011 forventes at opnå akkrediteringsstatus. Der arbejdes på god ledelse ud fra de fire hovedelementer. Dette omfatter dels driftsledelse, hvor vi har fokus på resultater, blandt andet med månedlige og afdelingsvise økonomiopfølgning. Endvidere faglig ledelse med fokus på læring fra de bedste (vi inviterer kendte oplægsholdere udefra), samt fremme forskning og udvikling af faglig kvalitet. Hertil god personaleledelse, hvor vi arbejder med at motivere- blandt andet gennem opstartede incitamentstrukturer, uddelegering og kompetenceudvikling (mange deltager i Regionens lederudviklingskurser), vi understøtter innovation gennem at optage nye behandlingsområder (f.eks genoptræning af det onkologiske område), samt giver/modtager løbende feedback blandt andet gennem en opstartet coachingrække for mellem- og ledergruppen. Endelig arbejdes med strategisk ledelse hvor vi som nævnt arbejder med fælles gennemførsel af langsigtede visioner og mål for virksomheden. Værdigrundlag Service indgår som et af hovedelementerne i dette værdigrundlag og er tænkt som den samlede tilgang til patienter, der er kendt fra mange private virksomheder, med fokus på den enkelte borgers behov og forventninger. Et andet hjørnepunkt i Frederikssund Hospitals værdidannelse er udvikling af kvalitet, det vil sige, sikre sig at ydelserne lever op til de kvalitetsstandarder, der er fastsatte af sundhedsstyrelsen for eksempel gennem videnskabelige tidsskrifter, behandlingsinstrukser, normer fastlagt i det nationale indikatorprojekt, kriterier fastlagt gennem diverse kvalitetsstyringssystemer som for eksempel Joint Commission of International Accredidation og Den Danske Kvalitetsmodel. Sidste hjørnesten i den planlagte værdidannelse på Frederikssund Hospital er nærhed, der defineres ikke blot om nærhed opgjort i afstand til hospitalet, men som nærvær, tilstedeværelse og engagement. 3

110 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Procesplan: Fund og anbefalinger fra Mock survey fra såvel egen virksomhed som øvrige virksomheder i regionen er fordelt til komitéer, udvalg og ledelsesniveauer. Handlingsplaner er udarbejdet og iværksættelse er i gang indenfor alle standardområder. De sidste vejledninger udarbejdes i januar 2011 Øget fokus på dokumentationen i januar Fælles journal starter implementeringsproces i januar Sederingsskemaer til invasive procedurer, inkluderende ASA klassifikation og time out er tilrettet og i gang med implementeringsproces - Ny Triagemodel opstarter implementering april Indledende sygeplejevurdering rettes til ud fra JCI anbefalinger - Smertescreeningsskema er revideret og der foregår implementeringsproces hele januar. 4

111 - Der er udarbejdet plejeplaner for alle relevante sygeplejefaglige områder og tjeklister for hyppigste diagnoser, så vi sikrer at patienterne får den samme pleje uagtet hvilken medicinsk afdeling patienten indlægges på Involvering af klinikere på alle niveauer for at styrke implementering og fastholdelse. Mellemledere deltager i kvalitetsrådsmøder månedligt Afsnitsledere laver ugentlige miniaudits på dokumentationen i journalerne Kvalitetsafdelingen og Direktionen vil hver anden uge gå audit runder i afdelingerne med skiftende fokus på standardområder. Der udarbejdes en platform, hvor DBA, Regionens kvalitetshandlingsplan og mock surveyfundene samles som overbliksskabende styringsredskab Monitoreringsoversigter og datapræsentationer gøres klar. Der laves kampagne for de seks patientsikkerhedsmål med opfølgende monitorering Informationsmateriale udarbejdes til afsnit, patienter og pårørende Der laves informationsmøder for personalet. Løbende fokuspunkter på intranettet b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Procesplan: I Januar måned udarbejdes oplæg til strategi og implementeringsplan for IT området. Herunder forebyggende tiltag for de patientsikkerhedsrisici der kan opstå i overgangen med papir og elektroniske udgaver. Vi forventer at blive pilotafdeling for effektiv-systemadgang 5

112 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Indikator Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse , andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 54 % 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker Diabetes Hele behandlingspakken 90 % 4 % 90 % 82 % 80 % 90 % Kvalitetsafdelingen mødes fast med det ansvarlige NIP team en gang i kvartalet med datagennemgang og afklaring af problemstillinger og handlingsplaner. Regional kontaktperson for NIP områderne deltager to gange årligt i disse teammøder. Indsats er fokuseret på NIP hjerteinsufficiens, da vi har et stort forbedringspotentiale. Vi har nu fået identificeret hvilke problemstillinger der ligger til grund for resultaterne. Handlingsplaner er iværksat, hvorfor vi forventer en klar forbedring af resultater i løbet af d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. 6

113 Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Procesplan Lægemiddelkomité fremlægger en handlings- og monitoreringsplan primo januar som løbende følges i kvalitetsrådet. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Der vil blive udarbejdet handleplan for afholdelse af dialogsamtaler i henhold til nyeste lovgivning i forhold til patientklager i samarbejde med de kliniske afdelinger. Aktuelt varetages opgave i forhold til patientklager af personaleafdelingen. Der vil i 2011 afholdes fokusgruppeinterviews mhp på at forbedre spørgsmålene ved de løbende patienttilfredshedsundersøgelser. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). I januar 2011 udarbejdes handlingsplan for gennemførsel af dialogsamtaler, herunder dokumentering af samtaler og handlingsplaner. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for 7

114 opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. På kvalitetsrådsmøde i december 2010 præsenteredes 1. oplæg til handlingsplan og prioritering af drivere. Mange indikatorer monitoreres allerede og der udarbejdes en statusopgørelsesrapport der danner grundlag for videre justering af den lokale kvalitetsplan. II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. 8

115 Beskrivelse af proces. Fastsættelse af økonomibudget. Den budgetramme for 2011 som Frederikssund Hospital er tildelt, jf. beslutning i Regionsrådet den 21. september 2010, udmøntes i afdelingsbudgetter således at disse er klar primo januar. Afdelingsbudgettet fastsættes på følgende vis: - udgangspunktet er afdelingsbudgettet for 2010 som fremskrives til 2011 prisniveau - der reduceres for evt. engangsbevillinger givet i der reduceres for helårseffekt af rammebesparelsen fra juni der indarbejdes besluttede rammebesparelser, jf. budgetvedtagelsen der foretages interne omplaceringer mellem budgetarterne ud fra det faktiske forbrug i der korrigeres for over- og underskud i 2010 (sker primo februar) Afdelingsbudgetterne er periodeopdelte og udmeldes på de enkelte budgetarter. Periodiseringen på måneder sker i henhold til forbrugsfordelingen i 2010, og tilsvarende afspejler fordelingen på arter også forbruget i Udover budgetter til de enkelte afdelinger bliver der også udmeldt budgetter til afsnittene i hver afdeling. Når det endelige regnskab 2010 foreligger primo februar foretages en korrektion af afdelings- og afsnitsbudgetterne, da over- og underskud i 2010 overføres til Fastsættelse af aktivitetsbudgetter. Aktivitetsbudgetter udarbejdes og udmeldes i 2. halvdel af marts. Der afventes den endelige udmelding af præstationsbudget 2011 for Frederikssund Hospital som forventes at ske senest den 10. marts Aktivitetsbudgettet beregnes ud fra den faktiske aktivitet i 2010 omregnet til 2011-DRG takster. Aktivitetsbudgettet opskrives med det fastsatte produktivitetskrav på 2 %. Aktivitetsbudgettet fastsættes på afdelingsniveau. Aktivitetsbudgettet periodiseres i henhold til månedsfordelingen af aktiviteten i Opfølgning af økonomi- og aktivitetsbudgetter. Der udarbejdes hver måned en prognose for den enkelte afdeling. Prognoserne foreligger senest den 10. i måneden. Prognosen baseres på det hidtidige faktiske forbrug samt konkret viden om fremtidige udgifter. Det faktiske forbrug fremskrives til årsniveau og sammenholdes med et ajourført årsbudget for afdelingen. På baggrund af de udarbejdede prognoser afholdes møder med den enkelte afdelingsledelse, hvor prognosen drøftes. I tilfælde af at prognosen viser en forventet budgetoverskridelse udarbejdes en handleplan med henblik på sikring af budgetoverholdelse. Det udarbejdede materiale omfatter både økonomi og aktivitet. På samme vis udarbejdes prognoser for de enkelte afsnit, som udsendes til afsnitsledelserne senest den 15. i måneden. 9

116 Beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet. Der vil i 2011 blive udarbejdet et samlet dokument som beskriver roller og ansvar for de enkelte ledelsesniveauer på Frederikssund Hospital. Der findes allerede i dag forskellige dokumenter, bl.a. om overførsel af over- og underskud, regler for attestation og anvisning og anvendelse af vikarer, men der er behov for en samlet beskrivelse. Anvendelse af fremmødeplaner. På Frederikssund Hospital anvendes i dag fremmødeplaner på alle sengeafsnit, ambulatorier, akutmodtagelsen og på sekretærområdet. Fremmødeplanerne udarbejdes i samarbejde med afsnitsledelsen, og det sikres at fremmødeplanen kan finansieres af det tildelte lønbudget. Anvendelsen af fremmødeplaner vil i 2011 bliver justeret i henhold til de anbefalinger som den nedsatte Implement-arbejdsgruppe om fremmødeplaner vil komme med. Aflæggelse af anlægsregnskab til Revisionen og vedligeholdelse af anlægskartoteket. Dette opfylder Frederikssund Hospital i dag. I praksis har Frederikssund Hospital dog siden etableringen pr. 1. januar 2008 ikke gennemført investeringsprojekter som fordrer aflæggelse af særskilt anlægsregnskab til Revisionen. 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Medarbejder og Patienttilfredshed Medarbejdertilfredshed Som aftalt i OK 2008 vil der regionalt blive afviklet en trivselsundersøgelse ved udgangen af 2010/primo Dette tænkes at være udgangspunktet for vurderingen af personaletilfredsheden ved Frederikssund Hospital. Udover ovenstående er ikke iværksat direkte personaletilfredshedsmålinger. Det skal dog nævnes, at der i forbindelse med ansættelse af medarbejdere (ved det formaliserede introduktionsforløb) spørges ind til den enkelte nyansattes bevæggrund for at søge ansættelse ved netop Frederikssund Hospital. Dette kan medvirke til at skabe et billede af, hvad der udefra set virker lukrativt ved netop dette hospital som arbejdsplads. Der er endnu ikke udarbejdet en egentlig opgørelse heraf. Herudover får enhver medarbejder, der opsiger sin stilling ved hospitalet udover en personlig samtale med nærmeste leder tilsendt et spørgeskema, som i frankeret svarkuvert kan returneres i anonymiseret form, omhandlende hvad der er den direkte årsag til deres fratrædelse. Ved analyse af indkomne skemaer er det tanken at skabe overblik over eventuelle identiske fratrædelsesårsager. 10

117 Ved analyse af tiltrædelses- og fratrædelsesårsager håber hospitalet i sammenhæng med den mere formaliserede trivselsmåling at kunne skabe et billede af den aktuelle medarbejdertilfredshed. Nærværende opgørelser vil naturligvis blive suppleret af et samlet billede af de årligt afholdte TUS (hvor gennemførelsesprocententen ligger over 90 %) samt APV, som blev gennemført i Patienttilfredshed I 2010 havde Frederikssund kommunikation som et virksomhedsspecifikt indsatsområde. I forlængelse af dette, foretages der nu på alle afsnit en løbende målinger af den patientoplevede kvalitet, med efterfølgende kvartalsvise gennemgang af resultater ved kvalitetsmøder på afsnitsniveau. Projektet er i 2011 udvidet til også at favne hospitalets LEAN projekt 2011 med fokus på ventetider som beskrevet nedenfor. LEAN strategi for Region Hovedstaden Projekt:: Patientforløb ved overflytning fra akutmodtagelsen til sengeafsnit på Frederikssund Hospital. Baggrund: På baggrund af LEAN workshop for ledergruppen d. 20. december blev der identificeret et behov for at analysere årsager til forsinkelser mellem ordination og bestilling, arbejdsgange ved visitation, mv. Ligeså et ønske om at bruge LEAN til at nytænke optimale arbejds-gange og organisering ved flytninger. Problemet er også blevet påpeget af afdelingsledere, som ser en patientsikkerhedsmæssig udfordring, da der nogle gange går flere timer fra de modtager en patient i sengeafsnittet til behandling sættes iværk. Endelig er der i forbindelse med MOCK-survey et fund, der vedrører manglede resumé ved overflytninger. Formål: Projektets formål er at optimere og sikre patienterne hurtig behandling ved at kortlægge og optimere arbejdsgange ved overflytning af patienter fra akutmodtagelsen til sengeafsnit. Målsætning: Forkorte ventetider på behandling i stationært afsnit. Indikatorer: -Ventetid fra patient overflyttes til rette behandling igangsættes. - tiden fra patient modtages i afsnit til spl. opstarter evt. behandling. -Patientoplevet kvalitet af ventetider på behandling Milepæle: Deadline: 1. Projektforberedelse gennemført Juni Analysefase (AS-IS) gennemført Juni Løsningsudvikling (TO-BE) gennemført August Plan for implementering godkendt Sept Implementering gennemført November Resultater dokumenteret December 2011 Projekt ejer: Jens Ole Jarden, Hospitalsdirektør Projektleder: Anette Sjøl, ledende overlæge Leanagenter superviserer Side

118 Supplerende til anvendelse i år 2011 LEAN projekt, anvendes data til løbende at forbedre den patientoplevet kvalitet på alle afsnit. Indsatsområderne kan variere fra afdeling til afdeling alt efter patienternes oplevelser. Svarene fra målinger af den patientoplevede kvalitet inddeles dels i klassiske patienttilfredshedsparametre, dels i spørgsmål der kan anvendes i forbindelse med optimering af afdelingens produktion. Afhængig af afdelingstype, oplever mellem 8-25 % ventetider på behandling (i høj grad eller i nogen grad). Nye mål for 2011 er: Ventetider på behandling (i høj eller nogen grad), højst 10 % Samlede indtryk (virkeligt godt) 80 % (i dag 60 % ) Ventetider på undersøgelse (i høj eller nogen grad) Højst 10 % (i dag mellem 6 og 23 %). 12

119 Dialogaftale 2011 for Gentofte Hospital

120 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Gentofte Hospital er, som hospital med højt specialiserede funktioner og nærhospital i Planlægningsområde Midt, en integreret del af Region Hovedstadens hospitalsvæsen. Hospitalet har i et tæt samarbejde med de tre kommuner i nærområdet: Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal og med praktiserende læger og speciallæger ansvaret for at sikre gode og sammenhængende patientforløb. Hospitalet har to medicinske afdelinger med følgende specialer: gastroenterologi, endokrinologi, reumatologi, geriatri og rehabiliterende apopleksibehandling. Desuden har Gentofte Hospital en højt specialiseret kardiologisk, en højt specialiseret lungemedicinsk og en højt specialiseret dermato- /allergologisk afdeling. Derudover er der en anæstesi-, operations- og intensivafdeling samt en afdeling for planlagt kirurgi med udviklingsfunktion, afdeling Z. 1. januar 2011 ændres afdeling Z, således at der oprettes en enhed for ortopædkirurgi. Afdelingen vil fortsat varetage operationer inden for gastrokirurgi med lægelig betjening fra Herlev Hospital. Afdelingen kan også betjene andre specialer, som har brug for øget operationskapacitet. Hospitalet betjener derudover Rigshospitalets udefunktioner for karkirurgi, øre-næse-halskirurgi, gynækologi (flytter 1. jan. 2011) og pædiatri (flytter 1. april 2011) ift. alle tværgående funktioner herunder anæstesi-, operations- og intensivfunktion. Rigshospitalets udefunktion for thoraxkirurgi (flytter 1. juni 2011) betjenes ikke med anæstesi-, operations- og intensivfunktion, men kun med øvrige tværgående funktioner. De tværgående kliniske afdelinger består af en billeddiagnostisk afdeling, en klinisk biokemisk afdeling og en serviceafdeling. Derudover er der en række stabsfunktioner tilknyttet hospitalsdirektionen HR, økonomi, kvalitet- og planlægning, direktionssekretariat, IT-afdeling og driftsafdeling. Øvrige opgaver Hospitalet har forskningsforpligtelser og undervisningsforpligtelser i forhold til mange uddannelser, såvel den præ- som den postgraduate uddannelse. Undervisningsforpligtelsen for lægeuddannelsen løses gennem et tæt samarbejde med Københavns Universitet. Ud over den lægelige uddannelse varetager hospitalet en stor uddannelsesopgave i forhold til plejepersonale, fysio- og ergoterapeuter, bioanalytikere, lægesekretærer m.fl. og samarbejder her med flere forskellige uddannelsesinstitutioner. Forskningen er en integreret del af hverdagen på hospitalet og sker i et tæt samspil med den kliniske praksis. Samtidig er der et tæt samspil til andre hospitaler, uddannelsesinstitutioner, forskningsenheder og private virksomheder både i Danmark og internationalt. 2

121 Som følge af Region Hovedstadens hospitalsplan varetager Gentofte Hospital en række opgaver for enheder, der fysisk er beliggende på hospitalets matrikel, men som ledelsesmæssigt hører til et andet hospital. Det drejer sig som nævnt ovenfor om karkirurgi, gynækologi/obstetrik (flytter 1. jan. 2011), pædiatri (flytter 1. april 2011), thoraxkirurgi (flytter 1. juni 2011) og øre-, næse-, halsafdelingen inkl. audiologi (overgår til status som udefunktion forventeligt 1. jan. 2011). Allergilaboratoriet beliggende på Rigshospitalet hører organisatorisk under Dermato-allergologisk afdeling K. Laboratoriet flytter til Gentofte Hospital i løbet af Hospitalet huser Videncenter for allergi, Videncenter for Duft- og kemikalieoverfølsomhed og Dansk BørneAstma Center, som organisatorisk er en del af Dermato-allergologisk afdeling K. Hospitalet huser Psykiatrisk Center Gentofte samt Børnepsykiatrisk Ambulatorium, der drives af Region Hovedstadens Psykiatri. Der er påbegyndt en gennemgribende renovering af hospitalet, der er indledt med opførelse af en behandlingsbygning på m 2 i hospitalets gårdhaveanlæg. Den nye behandlingsbygning består af fire atriumhuse, der indeholder 24 højteknologiske operationsstuer, anæstesi, opvågning, intensiv faciliteter, laboratorier, ambulatorier, patientservicefaciliteter som reception, vente- og opholdsområde, kiosk og café. Nybygningen blev taget i brug i oktober I løbet af 2011 gennemføres en del af 1. etape af renoveringsplanen for hospitalet med indretning af skadestue, lægevagt, akutmodtagelse og nye sengestuer for medicinsk afdeling F. Forventet ibrugtagning er foråret

122 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af IT-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Gentofte Hospital har gennemgået Mock surveyen i september/oktober 2010 med et godt resultat. Erfaringerne herfra bruges til at udarbejde detaljerede handleplaner for hvilke områder, der skal styrkes frem til akkrediteringen ved Joint Commission International (JCI). Efter akkrediteringen skal handleplanerne justeres i forhold til Den Danske Kvalitets Model (DDKM). Handleplanerne skal være Kvalitetsrådets primære arbejdsredskab og skal derfor drøftes og tilrettes kontinuerligt. b. Implementering af IT-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af IT-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En 4

123 forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). I 2011 udbredes anvendelsen af HEPJ i de kliniske afdelinger, efterfølgende de sidste integrationer i Der vil være fokus på aktiv anvendelse, der udnytter fordelene i det nye HEPJ. I 2011 implementeres hjemmepleje-sygehus advisering samt dødsfaldsadvisering. Der vil være fortsat implementering af Korrespondancemeddelelse og vedhæftede filer, samt fortsat fokus på rettidig udsendelse af adviser og epikriser. I 2011 kører Gentofte Hospital pilotprojekt for KISO (kliniske inddateringsskemaer og oversigter) til dokumentation af indledende sygeplejevurdering. I samarbejde mellem de kliniske afdelinger og IT-afdelingen sættes fokus på tilrettelæggelse af arbejdsgange, der sikrer den bedst mulige udnyttelse af de digitale muligheder. Der udarbejdes efterfølgende en plan for den videre implementering af KISO på hospitalet baseret på evalueringen og erfaringen fra pilotprojektet. c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter, der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni 5

124 Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Diabetes Indikator 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker Hele behandlingspakken Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse % 90 % 94 % 90 % 79 % 80 % 45 % 90 % Note: Data er fra årsrapporter. Hospitalet ser NIP som en vigtig indikator for, om behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Den kvartalsvise målopfyldelse følges for sygdomsområderne. For diabetes vil der i 2011 være særlig fokus på generel registreringspraksis, samt indikatoropfyldelse for fod- og øjenundersøgelser. Vedrørende fodundersøgelser har hospitalet opgraderet området pr og det forventes derfor at standarden for denne indikator kan opfyldes fremover. Vedrørende øjenundersøgelser afdækkes muligheden for at der kan udføres fundusfotos på nærhospitalerne i regionen. Hospitalet afventer et projekt initieret af øjenafdelingen på Glostrup Hospital. Baggrunden herfor er, at den nuværende målopfyldelse er afhængig af tilbagemelding fra speciallægepraksis. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug inden for følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID 6

125 Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler, der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Hospitalet har god erfaring med at sikre lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Hospitalets Lægemiddelkomité drøfter emnet på alle møder og afholder dialogmøder med alle kliniske afdelinger. Komiteen vil på de kommende møder udarbejde handleplaner med henblik på opfyldelse af målene i indeværende dialogaftale. Mål for reduktion af ikke-rekommanderet lægemiddel: 1. Adalimumab, biologisk lægemiddel, største udgift på GeH medicinbudget, Mål: Ingen stigning i udgiften i Etanercept, biologisk lægemiddel, næstestørste udgift på GeH medicinbudget, Mål: Ingen stigning i udgiften i Meropenem, antibiotikum, af både faglige og økonomiske årsager ønskes en reduktion. Mål: 20 % reduktion i forbruget i udgift i 2011 e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, inden for de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). Det nye patientklagesystem med tilbud om dialogsamtaler træder i kraft den Direktionssekretariatet har den overordnede koordinerende funktion og sikrer, at de givne rammer, tidsfrister og lovgrundlag overholdes, og at der udarbejdes diverse afrapporteringer. Der vil blive udarbejdet en lokal handlingsplan, procedurebeskrivelse og skriftlige vejledninger ud fra det kommende læringssæt, som udarbejdes af Koncernsekretariatet, så systemet kan implementeres og er operationelt fra den

126 Klagesagsområdet vil indgå i direktionens dialogaftaler og -samtaler med den enkelte afdelingsledelse. Kvalitets-og planlægningsafdelingen samt risikomanager inddrages med henblik på opfølgning af lærings- og sikkerhedsperspektivet. Kvalitetsråd og kvalitetsudvalg vil modtage kvartalsrapporter til brug for kvalitetsudvikling. Der vil fortløbende blive orienteret om det nye patientklagesystem på fællesintroduktion, og der vil blive etableret undervisningstilbud. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås inden for perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet inden for den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Den regionale kvalitetspolitik er indeholdt i hospitalets kvalitetsstrategi og monitoreringsplan, som er blevet godkendt af hospitalets kvalitetsråd. Begge er under implementering i råd, udvalg og komiteer. Samme steder følges der op på status og resultaterne forelægges Kvalitetsrådet og bruges aktivt under akkrediteringsforberedelserne- og besøget. Selvevalueringen afventer den af regionen udarbejdede vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. 8

127 Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i På den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalerne og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. 9

128 Hospitalets budgetvejledning beskriver principperne for hospitalets økonomistyring. Hospitalet har derudover interne dialogaftaler mellem direktionen og den enkelte afdelingsledelse med præcisering af økonomistyringsforudsætninger herunder budgetoverholdelse som en grundlæggende præmis. Hospitalets årshjul for økonomistyring definerer, at der udmeldes afdelingsbudgetter for det kommende år ultimo november. Her udmeldes også foreløbige aktivitetsbudgetter som eventuelt korrigeres primo marts det pågældende år, når det endelige aktivitetsresultat er opgjort. Hospitalets budgetvejledning definerer principper for periodisering. Kvalitetssikring af periodiseringen er økonomiafdelingens ansvar i tæt dialog afdelingsledelserne, der har budgetansvaret for egen afdeling. Budgetvejledning og dialogaftaler definerer roller og ansvar på økonomistyringsområdet. Der udarbejdes fremmødeplaner for alle afsnit hvor det er relevant. Fremmødeplanerne er udgangspunktet for den årlige budgettering i perioden sep. til nov. Hospitalet har en systematiseret månedlig opfølgning på afdelingsniveau. Der udarbejdes i den sammenhæng månedlig ledelsesinformationsrapport med detaljeret gennemgang af nøgletal for kvalitet, økonomi, aktivitet og HR-data (uddannelse, sygefravær mv.) Økonomiafdelingen er sammen med driftsafdelingen ansvarlig for løbende udarbejdelse af anlægsregnskaber og ajourføring af anlægskartotekets registreringer. For at opfylde kravene er det afsat ekstra ressourcer i 2011 til denne opgave. Hospitalets økonomistyringsindsats vil i 2011 fokusere på udvikling af hospitalets ugentlige kapacitetsudnyttelsesopgørelser. I 2010 er der systematisk fulgt op på udnyttelse af ambulatorieog operationskapacitet både stationært og sammedagskirurgi ugentligt herunder aflysninger og booking for kommende uger. Denne form for opfølgning vil blive videreudviklet i 2011 og udvidet til også at omfatte kardiologi, skopifunktionen og billeddiagnostik. Herudover vil hospitalet understøtte implementering af fælles rapporterings- og ledelsesinformationssystem på lokalt niveau. 10

129 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Succesfuld implementering af strategi Hospitalet vil i 2011 have fokus på en succesfuld udmøntning af strategien for Vingesus og nærhed. Udmøntning af strategien er indarbejdet i afdelingernes dialogaftaler med hospitalet for Strategien understreger hospitalets vision om at være et borgernært hospital i international klasse, hvilket afspejles af de efterfølgende specifikke indsatsområder for 2011, der er udvalgt fra strategien. Resultatkrav Evalueres på dialogmøder med afdelingerne i foråret og efteråret 2011 Patientkommunikation Hospitalet vil i 2011 have fokus på patientkommunikation, og har som målsætning at praktisere en god og nærværende kommunikation. Resultatkrav Udarbejde et katalog for kompetencer, som medarbejdere skal tilegne sig/udvikle Afdække og implementere metoder, som sikrer god og nærværende kommunikation med patienter, og som umiddelbart kan anvendes i praksis Sikre opsamling af erfaringer samt evaluering Nem og entydig adgang til hospitalet Hospitalets tilgængelighed i forhold til patienter og pårørende vil være et fokusområde i Der er i 2010 gennemført et projekt, som har afdækket tilgængeligheden og udarbejdet tiltag til forbedring af denne. Der vil i 2011 være fokus på udmøntningen af disse tiltag, og hospitalet vil derfor løbende monitorere telefonbetjeningen og antallet af udeblivelser. Resultatkrav Ensartede åbningstider for telefonbetjening Brug af sms til påmindelse og servicemeddelelse til patienterne til nedbringelse af antal patientudeblivelser Forskning Hospitalet vil i 2011 implementere regionens forskningspolitik. Resultatkrav Forskning i diagnostik og behandling inden for hospitalets specialer Patientnær forskning inden for MVU på tværs af hospitalet Udvikling af rationelt planlagt kirurgi. Attraktiv arbejdsplads Der vil i 2011 være fokus på gennemførelsen af og ikke mindst opfølgningen på TrivselOP/regionens trivselsundersøgelse. Til dette formål er der etableret et netværk af TRivselOP koordinatorer, der i samarbejde med arbejdsmiljøorganisationen skal følge op på undersøgelsens resultater med henblik på at skabe en attraktiv arbejdsplads. Hospitalet vil desuden under overskriften Handlekraft iværksætte forskellige projekter i

130 Resultatkrav Mellem 10 og 20 medarbejdere har været af sted for at hente inspiration på vores udenlandske venskabshospital GeH vil være blandt de tre hospitaler med den højeste svarprocent i regionens trivselsundersøgelse Resultatkrav vedr. handlekraft: Etablering af mellemledernetværk Afholdelse af fokusgruppeinterviews med udvalgte medarbejdere Innovationsprojekt for overlæger med patientforløb som fokus 12

131 Dialogaftale 2011 for Glostrup Hospital

132 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER På Glostrup Hospital er langt de fleste hospitalsplansprojekter implementeret, og i 2011 udestår hjemtagningen af Respirationscenter Øst og af rygkirurgien fra Hørsholm Hospital. Derudover udestår kun overtagelsen af Klinik for Rygmarvsskade og dennes flytningen til Glostrup Hospital sammen med Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade. Efter en årrække præget af mange og omfattende forandringsprocesser vil Glostrup Hospital i 2011 sætte særligt fokus på konsoliderende aktiviteter, der kan bidrage til at forankre og optimere hospitalets kerneopgaver og skabe samling omkring hospitalets nye profil. Det kommende arbejde med etableringen af en ny neurobygning vil understøtte denne proces. Glostrup Hospital er et nærhospital i Planlægningsområde Syd og betjener primært borgerne i Albertslund, Glostrup, Høje-Taastrup, Ishøj og Vallensbæk kommuner - i alt ca indbyggere - på det medicinske område. Følgende medicinske specialer er repræsenteret: Kardiologi Lungemedicin Gastroenterologi, Endokrinologi Geriatri Glostrup Hospital fungerer derudover som et specialhospital med regions- og højtspecialiserede funktioner inden for følgende områder: Neurologi Neurorehabilitering Neurokirurgi og ortopædkirurgi (rygbehandling) Klinisk neurofysiologi Reumatologi Diagnostik og behandling af kronisk respiratorinsufficiens Øjensygdomme Forskning og uddannelse Glostrup Hospital har en række forskningsaktiviteter og opgaver i relation til såvel den præ- som den postgraduate uddannelse. Ud over lægeuddannelsen varetager hospitalet en stor uddannelsesopgave i forhold til plejepersonale, fysioterapeuter, bioanalytikere, lægesekretærer, jordemødre m.fl. Forskerparken er et vigtigt omdrejningspunkt for hospitalets forskningsmæssige aktiviteter. En hurtig omsætning af forskningens resultater til behandlingsmæssige fremskridt for patienterne forudsætter et tæt samspil imellem grundforskning og klinisk forskning. I Forskerparken stilles de nødvendige grundforskningsfaciliteter til rådighed for forskerne i tæt relation til den kliniske virkelighed. Glostrup Hospital samarbejder desuden på nogle områder med medicinalindustrien og bioteknologiske virksomheder om at skabe optimale forudsætninger for hurtig og effektiv teknologioverførsel fra grundforskning over klinisk forskning til behandlingsmæssige fremskridt. Udover Forskerparken, huser Glostrup Hospital blandt andet følgende særlige enheder: Dansk Hovedpinecenter Videncenter for Rygsygdomme 2

133 Dansk Center for Søvnmedicin Enhed for Funktionel Billeddiagnostik LUCENS Klinisk Eksperimentel Forskningsafdeling 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet akkreditering : Arbejdet frem mod JCI-akkrediteringen i 2011 koordineres af hospitalets Kvalitetsråd, som består af direktionen, alle afdelingsledelser samt stabschefer. De kommende akkrediteringsforberedelser vil omfatte en systematisk og målrettet opfølgning på tilbagemeldingerne fra Mock-Survey en i oktober Herudover: Opgave- og ansvarsfordelingen, som er konkretiseret i en tids-og handleplan, vil månedligt blive opdateret og justeret i regi af Kvalitetsrådet Afdelingerne vil i dialogaftalerne for 2011 beskrive mål for afdelingens indsats samt afdelingspecifikke tids-og handleplaner i relation til akkrediteringen 3

134 b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet implementering af Itsystemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen : Glostrup Hospital står overfor at skulle implementere Orbit og Labka. Hospitalet har deltaget i pilottest af system vedr. effektiv systemadgang og er derfor klar til at implementere det system vedr. effektiv systemadgang, der er valgt fra regional side. I 2011 vil Glostrup Hospital fortsat arbejde målrettet med implementeringen af nye it-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen. Hospitalet vil således sikre: At modulerne i HEPJ implementeres i alle patientbehandlende afdelinger At tværsektoriel kommunikation implementeres og at hospitalet lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM). Status på GLO utlimo 2010: o Kommunikation mellem hospital og kommune GLO har implementeret indlæggelses- og udskrivningsadvis 80% af udskrivelserne registreres rettidigt inden for 2 timer Der er ikke servicemål for rettidig registrering af indlæggelser GLO har implementeret genoptræningsplaner og sender elektronisk til 18 ud af 29 kommuner i regionen GLO har ikke implementeret Varslingsmeddelelser ikke teknisk muligt Uudskrivningsrapport ikke teknisk muligt Korrespondancemeddelelser teknisk muligt, afventer pilottest på Bornholm 4

135 o Kommunikation mellem hospital og almen praksis GLO har implementeret epikrise, ambulant notat, elektronisk henvisning, genoptræningsplaner og bookingsvar 75% af epikriser sendes rettidigt inden for 3 dage Der er ikke servicemål på øvrig kommunikation med almen praksis At indledende sygeplejevurdering (KISO) i OPUS Notat Skabelon implementeres på hospitalet umiddelbart efter skemaerne fra regionens side er klar medio c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Apopleksi Indikator Hospitalets nuværende resultat 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 94% 1 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn Kilde: årsrapport juni09- juni10 97% 1 Kilde: årsrapport juni09- juni10 86% 1 Kilde: årsrapport juni09- juni10 Dialogaftalens krav til målopfyldelse % 90 % 80 % 78% 2 Kilde: årsrapport jan-dec % 1 Resultaterne for NIP-hjerteinsufficiens er hentet fra den endnu ikke offentliggjorte årsrapport for perioden 21/ / Data er fortrolige indtil de er vurderet af den regionale auditgruppe for NIP-hjerteinsufficiens den primo januar 2011) 2 Resultaterne opdateres, når årsrapporten for 2010 kommer (marts/april2011) 5

136 Diabetes 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 67% 2 Hele behandlingspakken 59% 2 Kilde: årsrapport jan-dec % Kilde: årsrapport jan-dec % Kilde: årsrapport mar09-feb10 90 % 90 % Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet udvikling af den kliniske kvalitet: Udviklingen af den kliniske kvalitet varetages af Glostrup Hospitals Kvalitetsråd, som også i 2011 vil følge og understøtte afdelingernes arbejde med udvikling af den kliniske kvalitet, herunder arbejdet med forbedring af NIP- resultaterne. Kvalitetsrådet har desuden iværksat en særlig indsats i forhold til at sikre, at afdelingerne i alle relevante aspekter får dokumenteret den kliniske praksis, og afdelingerne er i denne forbindelse ved at afprøve forskellige indsatser i relation til dokumentation. På Neurologisk Afdeling er eksempelvis ansat en såkaldt indpisker, som er en sygeplejerske med særlige kompetencer på området, der skal styrke fokus på dokumentation og gennemgå relevante arbejdsgange med henblik på at sikre, at dokumentation altid finder sted. De afprøvede indsatser vil løbende blive evalueret i Kvalitetsrådet, og de indsatser, der viser en forbedring af dokumentation, vil blive bredt ud til andre afdelinger. Direktionen er i skrivende stund i proces med at udarbejde dialogaftaler med de enkelte afdelinger på hospitalet, og det vil heraf fremgå, hvordan alle afdelinger understøtter den samlede indsats vedr. de regionalt prioriterede NIP-indikatorer. Direktionen vil kvartalsvist modtage orientering om status for arbejdet med NIP og på denne baggrund iværksætte nødvendige tiltag. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin. 6

137 Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet rationel medicinanvendelse : Udfordringerne vedr. rationel medicinanvendelse vil på Glostrup Hospitals blive varetaget af den lokale lægemiddelkomité, som i 2011 vil have rationel medicinanvendelse som fokusområde og arbejde målrettet på at opfylde de regionale resultatkrav vedr. Angiotensin II-antagonister, Morfika og NSAID. Desuden vil lægemiddelkomiteen arbejde på at sænke antibiotikaforbruget inden for kinoloner og cefalosporiner, da vi kan iagttage en sammenhæng mellem øget anvendelse af disse stoffer og en øget forekomst af multiresistente bakterier denne problemstilling rejses desuden i Den Regionale Lægemiddelkomité. Lægemiddelkomiteen vil derudover nøje overvåge og løbende søge at optimere forbruget inden for de tre grupper af lægemidler, som udgør omkring 80% af hospitalets medicinudgifter. Det drejer sig om følgende: Behandling af AMD på Øjenafdelingen med lucentis Behandling af dissemineret sclerose på Neurologisk Afdeling med interferronpræparater og copaxone Anvendelsen af biologiske lægemidler på Reumatologisk Afdeling Overvågningen af medicinforbruget vil blandt andet bestå i journalaudits af 30 journaler. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet patientinddragelse : Direktionen har med afdelingsledelserne indledningsvist drøftet implikationerne af den nye lovgivning omkring patientombud. Senest 1 måned efter modtagelsen af den regionale udmelding vedr. rammer for dialogsamtaler i forbindelse med klagesager vil der foreligge en plan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. 7

138 Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet selvevaluering i forhold til den regionale kvalitetshandleplan : Selvevaluering i forhold til den regionale kvalitetshandlingsplan vil ske i regi af Kvalitetsrådet. Processen vil blive sat i gang, når materialet fra regionen er modtaget. II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen 8

139 Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. Glostrup Hospitals tiltag til implementering af indsatsområdet økonomistyring : På Glostrup Hospital er direktionens medlemmer hver især kontaktdirektør for udvalgte afdelinger, og også igennem denne struktur følges der løbende op på afdelingernes drift, herunder afdelingernes økonomi og aktivitet. Økonomiopfølgningen på Glostrup Hospital foregår således dels på direktionsniveau, dels på afdelingsledelsesniveauet. Direktionen får løbende forelagt status over budget og regnskab på afdelingsniveau, ligesom data er til rådighed via hospitalets ledelsesinformationssystem. På baggrund af de månedlige opfølgninger eller økonomirapporteringerne til RegionH vurderer direktionen, om der er behov for at igangsætte initiativer til at bremse udgiftsvæksten. Disse tiltag kan have generel karakter eller være rettet mod specifikke afdelinger. Ved behov indkaldes den enkelte afdelingsledelse til drøftelse af afdelingens forbrug og det aftales, hvilke tiltag der er nødvendige for at få budgetoverholdelse. Via afdelingernes kontaktpersoner i hospitalets Økonomi- og planlægningsafdeling er der tilbud om løbende gennemgang af udviklingen i udgifterne samt aktiviteten. Kontaktpersonerne kan bistå afdelingerne med at vurdere, om der kan nås budgetoverholdelse samt beregne konsekvenserne af evt. nødvendige tiltag for at få budgetoverholdelse. Glostrup Hospital lever allerede op til en række af de regionale resultatkrav vedr. økonomistyring, og derfor vil hospitalet i 2011 sætte særligt fokus på: At særydelsesudbetalingerne i Silkeborg Data indarbejdes i periodiseringsgrundlaget At der fokuseres på rollefordelingen mellem de forskellige ledelseslag At alle fremmødeplaner i 2011 gives et "serviceeftersyn", herunder o At de foreliggende fremmødeplaner er i overensstemmelse med afdelingens budget o At der sikres en arbejdstilrettelæggelse, så det faktiske fremmøde er i overensstemmelse med fremmødeplanerne At der senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen At der senest 31.oktober er foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer Alle afdelinger på Glostrup Hospital har ved indgangen af året et udgiftsbudget for alle relevante aktivitetsområder. Det er tilstræbt, at budgetteringen og regnskabsføringen korresponderer aktiviteten via budgetlægning på de enkelte SKS-kode niveauer. Aktivitetsbudgettet udmeldes, når regnskabet for det foregående år foreligger. 9

140 Der foretages løbende over året bevillingskorrektioner, så det sikres, at afdelingernes udgifts- og aktivitetsbudgetter altid er ajourførte. Der er udviklet et specielt redskab hertil, som ligeledes er tilgængeligt i hospitalets ledelsesinformationssystem. Afdelingernes lønbudget er omsat til fremmødeplaner, så man på hvert afsnit/funktion har et klart overblik over det antal personaler, der dagligt kan møde på afdelingen. Der udarbejdes retningslinjer vedr. udarbejdelse af anlægskartotek og fremsendelse af anlægsregnskab, der sikrer, at der senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen, og at der senest 31. oktober er foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Glostrup Hospital vil igen i år prioritere arbejdet med implementering af hospitalets virksomhedsgrundlag. Direktionen på Glostrup Hospital har valgt at gøre 2011 til et konsoliderings-år, og de tværgående fokusområder, som udgør årets indsats med hospitalets virksomhedsgrundlag, dækker således i vid udstrækning "skal-opgaver", som direktionen ønsker at sætte særligt ledelsesmæssigt fokus på. a. IPLS Interprofessionel læring og samarbejde handler grundlæggende om at bruge patienterne som samarbejdspartnere i arbejdet for at sikre gode og hensigtsmæssige patientforløb. I 2011 vil vi sætte særligt fokus på at integrere det interprofessionelle samarbejde med inddragelse af patienterne i de nye organisatoriske enheder, som vi etablerer og udvikler. Resultatkrav At IPLS som tankegang integreres i den fremtidige akutmodtagelse på Glostrup Hospital b. TrivselOP I første kvartal af 2011 gennemfører Glostrup Hospital en måling af personalets trivsel, den såkaldte TrivselsOP. Formålet med trivselsmålingen er at fremme sunde og attraktive arbejdspladser og positiv udvikling i arbejdsmiljøet. Udover at sikre høj deltagelse i undersøgelsen vil vi i 2011 sætte særligt fokus på opfølgningen på trivselsmålingen, således at vi bruger resultaterne strategisk til at fremme hospitalet som attraktiv arbejdsplads Resultatkrav At der iværksættes lokal kommunikationskampagne med henblik på sikring af høj deltagelse At hospitalets samlede deltagelse i TrivselOP bliver på mindst 60 % At hver enkelt afdeling laver relevant handleplan, som sikrer opfølgning på de vigtigste problemfelter, som afdækkes i TrivselOP. 10

141 c. PURE Dokumentation af forskningsresultater og forskningsaktiviteter bliver i tiltagende grad afgørende for fremtidige forskningsbevillinger, og Glostrup Hospital har derfor valgt at prioritere arbejdet med registrering i forskningsregistreringssystemet PURE højt. I 2011 vil vi sikre, at hver enkelt afdeling og hver enkelt forsker registrerer korrekt og adækvat, således at vi får dokumentation for, at vi er et forskningsaktivt hospital i international klasse. Resultatkrav At alle afdelinger ved udgangen af 2011 har etableret rutine, som sikrer at alle relevante forskningsaktiviteter og resultater registreres i PURE d. MVU-forskning På Glostrup Hospital har vi tradition for at levere forskningsresultater på højt internationalt niveau især inden for basal forskning, diagnosticering og behandling. Forskning inden for de sundhedsfaglige professionbachelorer er til gengæld en relativ ny satsning, som hospitalet i 2011 vil sætte særligt fokus på at styrke. Resultatkrav At hospitalet igangsætter mindst ét klinisk og patientnært MVU-forskningsprojekt e. Branding som specialhospital Glostrup Hospital står populært sagt på to ben: Dels er vi nærhospital for borgerne i Københavns Vestegn, dels varetager vi en række højtspecialiserede funktioner for et langt større optageområde. Hospitalet er i proces med at udvikle "brandet" som et specialhospital. Dette brand skal både internt og eksternt udbredes og udvikles, og i 2011 vil vi derfor sætte særligt fokus på aktiviteter og tiltag, som kan udvikle fagligheden og brande Glostrup Hospital. Resultatkrav At indholdet af brandet "Glostrup Hospital som specialhospital" udvikles og udbredes f. Samarbejde med kommuner og praksissektor Et velfungerende samarbejde med kommuner og praksis er en forudsætning for sammenhængende og overskuelige forløb for den enkelte patient. I 2011 vil vi på Glostrup Hospital dels prioritere implementeringen af de nye sundhedsaftaler, herunder intensivere arbejdet med at forbedre den digitale kommunikation, dels sikre at alle afdelinger lever op til de aftalte servicemål. Endelig vil vi fortsat prioritere arbejdet i Vestegnsprojektet. Resultatkrav At hospitalets afdelinger bidrager aktivt til patientforløbsprogrammerne med erfaringerne fra Vestegnsprojektet At Glostrup Hospital samlet lever op til servicemålene i de nye sundhedsaftaler 11

142 g. Akkreditering Jf. Glostrup Hospitals tiltag til implementering af det regionale indsatsområde akkreditering under det regionale fokusområde vedr. kvalitet. Resultatkrav At Glostrup Hospital akkrediteres efter JCI's standarder i 2011 h. Arbejdstilrettelæggelse Den trængte økonomi fordrer øget fokus på effektiv tilrettelæggelse af arbejdet. I 2011 vil vi dels konkret give vores fremmødeplaner et "serviceeftersyn", dels sikre at alle afdelinger har (og får) tilrettelagt arbejdsgangene, så de effektivt bidrager til at styrke hospitalets nye profil. Resultatkrav At fremmødeplaner på samtlige af hospitalets afdelinger får et serviceeftersyn, herunder o At de foreliggende fremmødeplaner er i overensstemmelse med afdelingens budget o At der sikres en arbejdstilrettelæggelse, så det faktiske fremmøde er i overensstemmelse med fremmødeplanerne At der gennemføres minimum et større LEAN-projekt på hospitalet At der i overensstemmelse med hospitalets konsolideringsstrategi for 2011 iværksættes et antal mindre LEAN-projekter med fokus på forankring og optimering af hospitalets kerneopgaver 12

143 Dialogaftale 2011 for Region Hovedstaden - Handicap

144 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Driftsopgaver Region Hovedstaden - Handicap har til opgave at drive de sociale tilbud, således som det er aftalt med kommunerne i Rammeaftalen. Herudover kan Region Hovedstaden - Handicap løse opgaver efter konkret anmodning fra den enkelte kommune. Der er i Region Hovedstaden - Handicap pr. 1. januar 2011 ansat 1231 medarbejdere. Langt de fleste er ansat på de sociale tilbud. Der er 24 medarbejdere i Region Hovedstaden - Handicaps administration fordelt på 20.6 årsværk. Disse medarbejderes opgave er at drive og udvikle tilbuddene, herunder varetage Social-IT opgaver for tilbuddene. Social ITs opgaver omfatter også de socialpsykiatriske tilbud. I 2011 råder Region Hovedstaden - Handicap over 434 pladser i botilbud, 208 dagtilbudspladser og 139 pladser på undervisningstilbud, i alt 781 pladser. Herudover får ca borgere hvert år ydelser fra Kommunikationscentret i Region Hovedstaden (tidligere Center for Syn og Kommunikation og Tale-Høreinstituttet). Målgruppen for Handicaps tilbud har alle det tilfælles, at de har brug for et meget specialiseret tilbud; men herudover er målgruppen bred og omfatter både børn, unge og voksne med forskellige former for handicap. På Børnecenter for Rehabilitering tilbydes udredning og genoptræning til børn, der har pådraget sig en hjerneskade enten som følge af ulykke eller af sygdom. På de sikrede afdelinger modtages unge mennesker, der har været ude i kriminalitet, og som ikke kan rummes i åbne institutioner. På bo- og dagtilbuddene har mennesker med udviklingshandicap deres hjem og arbejdsplads enten permanent eller midlertidligt. Målet med indsatsen her er at sikre at beboerne får en meningsfuld hverdag med den støtte, de har behov for og med fokus på udvikling af selvforvaltning. På skoletilbuddene tilbydes undervisning efter Folkeskoleloven til børn med helt særlige behov, som ikke kan tilgodeses på andre skoler. Kommunikationscentret Region Hovedstaden tilbyder rådgivning, specialundervisning, specialpædagogisk bistand og hjælpemidler til børn og voksne, der har specifikke funktionsnedsættelser på syns-, høre- og taleområdet og/eller andre former for kognitive vanskeligheder. Herudover sælger Region Hovedstaden - Handicap en række ydelser til VISO (den statslige videns- og specialrådgivningsorganisation). I 2011 har fire af Region Hovedstaden - Handicaps tilbud kontrakter med VISO på tilsammen godt 2.8 mio. kr. Der er i Region Hovedstaden - Handicap fokus på den udfordring, det er, at de regionale sociale tilbud konkurrerer med andre private og offentlige udbydere af sociale ydelser. 2

145 Herudover er det en særlig udfordring, at kommunerne hvert år kan vælge at overtage de tilbud, der er beliggende i deres område. I 2011 overtager kommunerne således driften af fire tilbud med i alt 84 døgnpladser og 130 ansatte. Kvalitet og udvikling i opgaveløsningen Region Hovedstaden - Handicap ønsker at levere effektive ydelser af høj kvalitet og det er et mål, at effektivitet og kvalitet fremstår synligt for både borgere, pårørende og kommuner. Samtidig ønsker Region Hovedstaden - Handicap at bidrage til en stadig udvikling af ydelsernes indhold og kvalitet, der bygger på den nyeste viden og erfaring på området. I Region Hovedstaden - Handicap er der fokus på det tværsektorielle og tværfaglige arbejde. Det er en nødvendighed for kvalitetsarbejdet på det sociale område. Forudsætningen for succes er en vedholdende ledelsesmæssig opmærksomhed som inspiration for de medarbejdere, der i dagligdagen skal udføre og udvikle kvalitetsarbejdet. Kvalitetsog udviklingsarbejdet skal tilrettelægges, så det er både operationelt og meningsfyldt for medarbejderne i deres daglige arbejde. Kvalitetsarbejdet skal opleves direkte af både kommuner og brugere. Dokumentationen skal derfor målrettes og indeholde oplysninger, der har interesse for kommunerne, og som letter deres arbejdsopgaver. 3

146 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Patientinddragelse d. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). 4

147 e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Region Hovedstaden Handicaps implementering af indsatsområdet Region Hovedstaden - Handicap arbejder indenfor rammerne af Region Hovedstadens kvalitetsstrategi og sammen med de øvrige regioner om udviklingen og anvendelsen af en fælles kvalitetsmodel på det sociale område. Regionens kvalitetsråd har besluttet, at kvalitetsudvikmlingen på det sociale område også skal følge metoder og principper i Den danske Kvalitetsodel, tilpasset det sociale område. For sundhedsområdet er der vedtaget en ny kvalitetspolitik og handlingsplan for indsatsen. Værdierne i denne politik læner det sociale område sig op ad, men der er behov for en handlingsplan for det sociale område, der klart og tydeligt adresser problemstillinger og indsats for dette område. For Region Hovedstaden - Handicap er udviklingen af kvaliteten på området strategisk vigtig. Region Hovedstaden - Handicap skal kunne levere den kvalitet, borgerne og kommunerne efterspørger og dokumentere, at det er tilfældet. Kvalitetsarbejdet sikrer, at tilbuddene på området udvikles løbende, og arbejdet med kvalitet skal derfor være en vigtig del af den faglige indsats og udvikling af ydelserne. Kommunerne efterspørger mere præcise og ensartede beskrivelser af de ydelser, Handicap leverer. I deres visitation er der behov for at kunne finde fagligt relevante beskrivelser af ydelser og tilbud, der viser hvad der udbydes. Beskrivelserne er ikke ensartede på tværs af tilbud, og slet ikke på tværs af det samlede udbud i Regionen. Det er relevant at forbedre indsatsen på det sociale område ved en højere grad af forankring i forskning eller forskningsbaseret viden om den rigtige indsats. Region Hovedstaden - Handi- 5

148 cap bidrager derfor gennem projekter til i stigende grad at sikre en anvendelse af viden og resultater i den faglige praksis på området. Resultatkrav o Der er udarbejdet et nyt og forenklet koncept for tilsyn i Handicap tilpasset de reviderede retningslinjer fra Danske Regioner Indsats: Der udarbejdes et notat herom i Handicaps administration, det drøftes med tilbuddene i januar og forelægges Psykiatri- og Handicapudvalget i februar. o Handicap deltager aktivt i udvikling og brugen af den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område og sikrer, at de vedtagne standarder og vejledninger følges på de tilbud, hvor det er relevant. Indsats: Der er løbende tæt dialog og samarbejde med tilbuddene om udarbejdelse og brug af standarder og vejledninger. Yderligere afholdes to årlige fællesmøder, hvor der kan udveksles erfaringer på tværs af tilbuddene, informeres om nye tiltag og drøftes mere principielle problemstillinger. Der gennemføres i samarbejde med Center for Kvalitet audit på alle tilbud i 2011 vedr. indførelsen af 1. generation af standarder og vejledninger. o Ved udgangen af 2011 anvender alle relevante tilbud i Handicap ICF til afdækning og dokumentation af beboernes/borgernes funktionsevne. Indsats: 7 ud af de tilbageværende 13 tilbud i Handicap anvender allerede ICF. På baggrund af de erfaringer, der er høstet herfra, gennemføres der projekter mhp indførelse af ICF på de resterende tilbud. Der inddrages ekstern konsulentbistand for at sikre en ensartet og høj faglig kvalitet i projekterne. o Der er i 2011 gennemført pilotprojekter på 2 3 tilbud mhp en systematisk afdækning af beboernes kommunikative ressourcer og resultatet heraf er indarbejdet i beboerens individuelle plan. Indsats: Der er indgået samarbejde med Kommunikationscentret Region Hovedstaden om afholdelse af temadage og efterfølgende huskurser på et antal tilbud mhp at gennemføre en grundig og systematisk afdækning af de enkelte beboeres/borgeres kommunikationsressourcer. Der lægges stor vægt på, hvordan resultaterne heraf konkret kan bruges i den daglige kommunikation mellem beboer og medarbejdere. o Der er udarbejdet ensartede og præcise ydelsesbeskrivelser for Handicaps tilbud Indsats: Der udarbejdes en skabelon for beskrivelse af Handicaps ydelser. Dette sker i tæt samspil med den arbejdsgruppe, der er nedsat under den administrative koordinationsgruppe og som skal se på konsolidering af rammeaftalen med fokus på de mest specielle behov. På baggrund heraf beskrives de enkelte ydelser. o Der udarbejdes primo 2011 en samlet handleplan for kvalitetsarbejdet i Handicap, der forelægges Handicap og Psykiatriudvalget 6

149 II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. 7

150 Region Hovedstaden Handicaps implementering af indsatsområdet Der er ekstraordinært fokus på god økonomistyring, fordi der er et betydeligt økonomisk pres på kommunerne bredt og på det specialiserede område især. Der vil være behov for at sikre overholdelse af budgetter, løbende dokumentation af udgifts og takstudviklingen, samt behov for kunne tilpasse ydelserne til ændringer i efterspørgsel. En sikker og udviklet økonomisk styring er meget vigtigt for, hvordan tilbuddene i Region Hovedstaden - Handicap klarer sig. Region Hovedstaden - Handicap skal kunne gøre rede for sine resultater og vise de kommunale parter, at der både er kvalitet og effektivitet i ydelserne. Tilbuddene skal derfor være med til at sikre en høj kvalitet i den økonomiske styring, herunder at den økonomiske ramme overholdes. Region Hovedstaden - Handicap dokumenterer god økonomistyring efter den model, der er udarbejdet herfor. Ved at vurdere virksomhedens styring i forhold til modellen bliver det tydeligere, hvilke krav tilbuddene skal leve op til og hvordan administrationen både kan sætte tilbuddene i stand til at og selv leve op til kravene. En udviklet økonomisk styring sætter Handicap i stand til at overveje og vurdere muligheder for at agere på strategisk niveau. Forudsætningen for at kunne vurdere og belyse alternativer i forhold til hinanden er en økonomistyring på højt niveau. Udover kravene til de interne budget og regnskabsprocedurer samt sikkerhed for vurderinger af aktivitetsniveauer, er der også behov for at kunne vurdere udviklinger og konsekvenser i forhold til det marked, ydelserne afsættes på. Resultatkrav: o Handicaps økonomiske styring er så veludviklet, at vi justerer vores ydelser i forhold til ændret efterspørgsel. Handicap formår at tilpasse ydelserne på især kommunikationsområdet, rehabiliteringsydelser samt efterspørgsel efter særlige foranstaltninger til enkelte brugere. o Den økonomiske styring måles til fortsat mindst at være på niveau tre, budgetopfølgning og omkostningsstyring o Vurdering af tyngde og sammenkædning med omkostninger indarbejdes i takstberegningen for 2012 o Præsentation af ydelser og tilbud kombineres med tyngdevurderinger og ligger tilgængelige på hjemmesiden. o Der udpeges et mindre antal områder for benchmarking af effektivitet. Indsatser o Handicap analyserer udviklingen og vurderer hvordan efterspørgslen ændrer sig efter ydelser fra de tilbud, hvor der er risiko for ændret eller svigtende efterspørgsel. Ved behov justeres kapaciteten og omkostningerne tilpasses i overensstemmelse hermed. o Handicap tager afsæt indsatsen i forhold til enkeltmandsprojekter i Region Hovedstaden og det arbejde, der er lavet på tværs af de fem regioner og tilbyder indenfor de målgrupper, der er relevante, særligt tilrettelagte foranstaltninger til kommunerne 8

151 o Beregningsmodellen for ressourceprofiler opdateres og beskrives så det kan læses af kommunale interessenter. Takster og forskelle i niveauer skal knyttes til ressourceprofiler, så de kan begrundes og anskueliggøre nødvendigt forbrug af ressourcer. o Handicap vælger indikatorer for effektivitet og ressourceomkostninger og lægger mål fast for de indikatorer, der dels kan sammenlignes med andre leverandører, dels kan følges over tid. 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Sygefravær Sygefraværet i Handicap er meget højt. Det skal bringes ned i løbet af Konsekvenser af sygefravær kan være store både for medarbejderen og for Handicap. For medarbejderen kan sygefravær medføre tab af indkomst, selvværd og identitet og langvarig sygdom medfører en betydelig risiko for udstødning af arbejdsmarkedet. For Handicap medfører højt sygefravær forringet kvalitet, problemer med at planlægge, nedsat produktion, og omkostninger til løn under sygdom. Derudover øger fraværet arbejdsbelastningen for de tilstedeværende medarbejdere. Handicap har arbejdet overordnet og med en helhedsorienteret tilgang til arbejdsmiljø og sygefravær. Der er gjort en række indsatser i forhold til de pædagogiske metoder, dokumentation, kvalitetsarbejde i forhold til standarder, samt voldsforebyggelse og herigennem arbejdet med det psykiske arbejdsmiljø. I 2011 vil fokus blive skærpet og en kampagne for at reducere sygefraværet sættes i gang fra årsskiftet. Handicaps største udfordring i forhold til de øvrige virksomheder i regionen er sygefraværet over 14 dage. Fraværet har rod i mange forskellige faktorer og indsatser skal derfor også gøres på mange områder samtidigt. God ledelse er dog en faktor, der har uomtvisteligt afgørende indflydelse og ledelsens fokus på fravær og indsats for at reducere fraværet er helt nødvendig for at kunne begrænse fraværet. Derfor er ledelsens engagement i kampagnen for at bringe fraværet ned afgørende. Men ledelsens engagement skal følges af medarbejdernes involvering i indsatsen. Resultatkrav o Sygefraværet er i løbet af 2011 reduceret med 2 procentpoint o Der er lokale retningslinjer for opfølgning og vi lever op til lovgivningens regler. o Tidlig indsats i forhold til fravær og udnyttelse af regler om delvis arbejdsdygtighed reducerer antal medarbejdere, der falder helt ud af arbejdsmarkedet o Trivsel OP undersøgelsen bruges fælles og lokalt til indsats for at forbedre arbejdsmiljøet o Trivsel OP undersøgelsen får en svar procent på mindst 75 procent Indsatser o Handicap gennemfører en samlet, fælles indsats rettet mod sygefravær, som understøttes af aktiviteterne ved TrivselOP 9

152 o Den fælles indsats støttes af et projekt, der løber gennem hele I projektet deltager ledere, medarbejdere samt evt. eksterne konsulenter. Projektet inddrager viden og erfaring fra indsatser mod sygefravær, der har givet resultater og skal understøtte lederne i Handicap med at gennemføre de aktiviteter, der reducerer fraværet o Indsatsen omfatter en række fælles elementer, der er ens for alle tilbud, og lokale initiativer på de enkelte tilbud. Den lokale indsats afhænger af tilbuddets konkrete situation. o Den fælles indsats vil bl.a. omfatte: 1. Indledende inspirationsseminar. Ledere sættes sammen med personer med stor indsigt i fravær og ledere, der har haft succes med reduktion af fravær. Seminaret sætter den fælles indsats i gang og udvikler de fælles og lokale indsatser. 2. God ledelse i forhold til fravær og sammenhæng mellem ledelsesindsats og fravær vil være et tema såvel den fælles ledelse som i de lokale ledelser. Handicap tilrettelægger forløb 3. Udsendelse af månedlige sygefraværsstatistikker til forstanderne omkring udviklingen af sygefraværet. Lederne kommenterer evt. højt fravær og tilbuddenes fravær ligger synligt på Handicaps intranet 4. Ved det månedlige ledermøde drøftes udviklingen i fraværet på tilbuddene 5. Virksomheds MED-udvalget inddrages fra begyndelsen i kampagnen og drøfter retningslinjer for håndtering af sygefravær. MED-udvalget drøfter kravene til retningslinjer, planer for fastholdelse sygefraværssamtaler 6. Tilbuddenes lokale Med-udvalg aftaler retningslinjer for, hvordan sygefraværsstatistikkerne skal fremlægges for personale og drøfter, hvordan opfølgningen på sygefraværet skal ske. 7. I alt afholdes fire temaeftermiddage fordelt over året, hvor deltagerne er de lokale ledelser samt næstformænd i det lokale Medudvalg. En af temadagene vil blive udvidet til tillige at omfatte samtlige arbejdsmiljørepræsentanter. Der skal gives konkret inspiration til hverdagens ledelsesudfordringer i forhold til temaet sygefravær. Temaeftermiddagene vil blive placeret i ultimo januar, medio juni, medio september samt ultimo november Udvidet dialog med de enkelte tilbud. Såfremt sygefravær på et tilbud er højere end gennemsnittet i Region H mødes Handicaps ledelse med den lokale ledelse og medarbejderrepræsentanter til en samtale om sygefravær. Emner kan være langtids-/korttidsfravær, spørgsmål om sygefravær registreres korrekt, kommunal refusion, APV/trivsel, tilpasning af arbejdet til den enkelte samt samtaler mellem ledelse og TR omkring personsager. Mødet tjener til inspiration og fastholdelse af fokus på kampagnen. 9. Der kan tilbydes forløb til personalegrupper med særlige behov med to konsulenter fra Coexistence, som arbejder med det hele menneske. Coexistence har arbejdet med virksomheden i Tetra Pak i en årrække og denne virksomhed har et sygefravær på 2,7 %. Coexistence holder det ene af to oplæg på første temaeftermiddag. 10

153 Dialogaftale 2011 for Helsingør Hospital

154 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER I henhold til hospitalsplanen er Helsingør Hospital nærhospital for Helsingør, Fredensborg og Hørsholm kommuner med i alt ca borgere og varetager medicinsk udredning og behandling samt elektiv ortopædkirurgi. Indenfor de medicinske funktioner varetages intern medicin med dækning af specialerne kardiologi, gastroenterologi, endokrinologi og lungemedicin. Funktionen omfatter akutte og elektive patienter. Hospitalet skal have fokus på behandling af medicinske patienter med længerevarende forløb og kroniske forløb og dermed udvikling af gode sammenhængende patientforløb i tæt samarbejde med kommunerne og praksis. Henvendelse fra borgere i lokalområdet med akut opståede mindre skader varetages af Helsingør Hospitals Akutmodtagelse. Fremtidige funktioner Helsingør Hospital modtager reumatologien fra Hørsholm Hospital pr. 1. februar 2011 (eksklusiv rygkirurgi). Kirurgiske specialer Ortopædkirurgi (udefunktion fra Hillerød Hospital) Kirurgi (udefunktion fra Hillerød Hospital) Intern medicinske specialer Kardiologi Lungemedicin Gastroenterologi Endokrinologi Tværgående afdelinger Serviceafdeling Terapiafdeling Teknisk Afdeling Tværgående specialer (udefunktioner) Anæstesiologi og intensiv Diagnostisk radiologi Klinisk Biokemi Klinisk immunologi Indtil 1. april 2011 vil Helsingør Hospital fortsat råde over akut kirurgi og akut ortopædkirurgi herunder akutmodtagelse af kirurgisk betjening. Herefter flytter udefunktionerne til Hillerød Hospital. Intensiv og Anæstesiafdelingen flytter desuden til Hillerød Hospital pr. 1. april

155 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Følgende tiltag er sat i gang med henblik på at forberede Helsingør Hospital til akkreditering i maj 2011: Gennemførelse af systematisk overvågning af Kvalitetsplanens indsatsområder som er JCI s internationale patientsikkerhedsmål samt håndtering af ilt og rengøring. Processen understøttes af direktionen med værktøjer til overvågning, indsamling, bearbejdning og formidling af data Gennemførelse af tracer aktiviteter og fokuserede audit relateret til fund gjort i forbindelse med Mock survey oktober 2010 Særlig indsats i forhold til UTH og kerneårsagsanalyser. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i

156 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Helsingør Hospital har implementeret stort set alle modulerne i H-EPJ. System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer OPUS arbejdsplads OPUS Notat OPUS Genoptræning OPUS Notatskabelon Er implementeret Er implementeret Er implementeret Er under implementering Udrulning af vitale værdier, ernæringsskema forventes påbegyndt Indledende sygeplejevurdering Afventer evaluering pilottest på Hillerød Hospital, men forventes implementeret i På Helsingør Hospital afprøves papirbaseret version af indledende sygeplejevurdering i januar Koncern IT reviderer p.t. smerteskema og væskeskema. Implementering afventer denne revision. Koncern IT s leverancetidspunkt kendes endnu ikke! Digital Diktering Er implementeret Forventes integreret i OPUS i EPM 1.1 Er implementeret EPM 1.1 er fuldt implementeret og fungerer som eneste registreringssted til medicin. EPM 3 implementeres efter planen ultimo 2011 sammen med Fælles Medicinkort (FMK) Ikke integreret i OPUS. LABKA Er implementeret Integreret i OPUS Blodbanken/Blodinfo Er implementeret Integreret i OPUS Mikrobiologi Er implementeret Integreret i OPUS Patologi Er implementeret Integreret i OPUS Røntgen/billeder Er implementeret Ikke integreret i OPUS En integration afventer fuldendt opgradering af RIS. Integrationen forventes i

157 Helsingør Hospital har således enten implementeret eller en klar plan for implementering af systemerne under H-EPJ, som alle forventes fuldt implementeret og anvendt med udgangen af Tværsektoriel kommunikation: Helsingør Hospital har et tæt samarbejde det lokale IT-SOU og Koncern IT. Meddelelsestyper der er idriftsat: I driftssatte meddelelsestyper kvalitetssikres. Der er implementeret akut elektronisk henvisning. De ambulante beskrivelser vil fremover blive fremsendt ved hvert besøg, og ikke som tidligere ved kun ved ny relevant information. Der sker en monitorering af indlæggelsesepikriser mhp. målopfyldelse på 3 dage. Kommunalt advis der sker dagligt en opfølgning, som gerne skulle flytte en målopfyldelse fra 85 % til 95 %. For at skærpe opmærksomheden på evt. manglende tidstro registrering, er der en daglig monitorering, og en kontakt til afdelingssygeplejersken i de afsnit som ikke overholder servicemålet. Nye meddelelsestyper: Elektronisk korrespondance: Afventer at implementeringsplan fra Koncern IT kendes af hospitalet. c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi KOL Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Indikator Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse , andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante 5

158 kontrol 90 % 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet 80 % behandling med betablokker Diabetes Hele behandlingspakken 78 % 90 % Tiltag på Helsingør Hospital mhp. udvikling af den kliniske kvalitet: NIP Hjerteinsufficiens: varetagelsen omlægges i den kardiologiske specialegruppe med virkning fra 2011, så færre personer bliver ansvarlige for området mhp. at sikre målopfyldelse. NIP Diabetes ligger på 100 % med undtagelse af øjenundersøgelser. Det hidtidige fokus fortsættes mhp. at fastholde det høje niveau. KIT arbejder på at muliggøre, at praktiserende speciallæger kan sende resultater fra øjenscreening direkte til patientjournalen. Det forventes at indikatoren for øjenundersøgelser dermed fortsætter den stigende tendens. Gennemførelse af systematisk opfølgning på NIP-data, herunder øget fokus på registrering. Fortsat tilbud om rygestop til relevante patienter. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin. Tiltag på Helsingør Hospital vedr. rationel medicinanvendelse: Medicinsk afdeling har oprettet et nyt lægeligt ansvarsområde som dækker rational farmakoterapi mhp. at støtte afdelingsledelsen i bestræbelserne på at opnå et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris, herunder understøtte at der i størst muligt omfang anvendes rekommanderede lægemidler og lægemidler for standardsortimentet. Det lægelige ansvarsområde herunder monitorering af salgsstatistikker i samarbejde med apoteksfunktionen gennem den dertil knyttede kontakt er et vigtigt redskab Meropenem (antibiotika) reduceres med 20 % årligt forbrug Human albumin (infusion) reduceres med 20 % årligt forbrug Mimpara (calciumstofskifte) reduceres med 20 % årligt forbrug. 6

159 e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af Regionsrådet fastlagte rammer (vedtages i efteråret 2010). Tiltag på Helsingør Hospital vedr. patientinddragelse: Ledelsen af Medicinsk Afdeling har ansvaret for den behandling, der klages over og dermed også ansvaret for dialogsamtalen. Ansvaret forankres i medicinsk afdelingsledelse mhp. at sikre overholdes af tidsfristen på 4 uger, samt dialogsamtalens øvrige principper Dialogsamtalen mellem patienter og pårørende varetages som hovedregel med det sengeafsnit, hvor patienten er eller har været i behandling, men deltager hvis det skønnes hensigtsmæssigt Gennemgang af det nye patientombud for afdelings- og afsnitsledelser planlægges hurtigst muligt i 2011, når den regionale vejledning foreligger, med det formål at sikre, at alle deltagere i evt. dialogsamtaler opnår kendskab til principperne for samtalerne. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Tiltag til implementering af selvevaluering på Helsingør Hospital: Registrering af skader ved anvendelse af GTT påbegyndes november Personalet er uddannet i anvendelse af metode i oktober Det forventes at ibrugtagning af metoden giver det fornødne grundlag for at kunne udarbejde handleplaner for nedbringelse af skader med 25 % Helsingør Hospital har følgende indsatsområder i 2011 i forhold til infektionskontrol, idet hospitalet følger Handleplan for Hygiejnekomiteen i Nord: 7

160 Overvågningsopgaver: o Systematisk overvågning af Clostridium difficile, herunder den epidemiske stamme CD027 o Patienter med Methicillin-resistente Staphyloccus aureus (MRSA) o Patienter med ESBL producerende bakterier, herunder den epidemiske stamme Klebsiella pneumonia. Patienter, og evt. personale undersøges ved mistanke om nosokomiel spredning af især multiresistente bakterier. Screeningsopgaver: o Patienter undersøges for MRSA efter indlæggelse på hospitaler udenfor Skandinavien eller efter indlæggelse på afdelinger i Skandinavien med MRSA o Personale undersøges for MRSA efter arbejde på hospitaler, lejre og lign, udenfor Skandinavien o Medpatienter på stuen til MRSA - patienter og Klebsiella Pneumonia undersøges for bærertilstand. Overvågning af udvalgte nosokomielle infektioner: o Incidensundersøgelser af nosokomielle UCI på udvalgte patientgrupper. Resistensudvikling og antibiotikaforbrug: o Antibiotikaforbrug på udvalgte afdelinger i samarbejde med Apoteket, den lokale Lægemiddelkomite og Sundhedsfagligt råd. Udredning af infektionsudbrud overvåges som følger: o Klinisk mistanke om ophobning af særlige infektioner på afdelinger/afsnit o Mistanke om udbrud af MRSA, ESBL- producerende bakterier og Clostridium difficile 027 Infektionshygiejniske audits: o Udføres på relevante afdelinger efter prioriterede indsatsområder, med de infektionshygiejniske vejledninger som grundlag o Regionale tiltag som observationsstudier i håndhygiejne. Kvalitetssikringsprøver: o Vandprøver fra fleksible endoskoper månedligt o Logbøger for skyllerumsmaskiner Undervisning: o Nyt personale introduceres til Hospitalets infektionskontrolprogram ved Fællesintroduktion o Undervisning i forbindelse med eventuelle kvalitetsbrist fundet ved overvågning af data af prioriterede infektionshygiejniske indsatsområder o Undervisning i forbindelse med udbrud o Systematisk undervisning af hygiejnenøglepersoner ved 2 årlige temadage, samt ved behov o Afdelingsrettet undervisning o Staffmeetings Vurdering af patientens evne til at kommunikere. Helsingør Hospital ligger pænt på 89 % i journalauditmålinger på spørgsmålet om patientens evne til at kommunikere. I 2011 vil der i forbindelse med implementering af indledende sygeplejevurdering blive arbejdet med patientens evne til at kommunikere. 8

161 II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler med væsentlige budgetoverskridelser i På den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31. oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. 9

162 Tiltag på Helsingør Hospital vedr. økonomistyring: Helsingør har siden udskillelse fra NORD i 2008 arbejdet målrettet med opbygning af de administrative rutiner og økonomistyringen, herunder periodeopdelte afsnitsbudgetter baseret på fremmødeplaner. Arbejdet med periodisering er vanskeliggjort af hospitalsplanflytninger og markante budgettilpasninger. Helsingør Hospital har allerede udarbejdet driftsstyringsprincipper, som fastlægger rollefordelingen mellem direktion, afdelingsledelser og afsnitsledelse. Der er månedlige budgetopfølgningsmøder med afdelingsledelsen og direkte dialog mellem økonomifunktionen og den enkelte afsnitsleder om håndtering af specifikke budgetudfordringer. Der er en stor interesse for og vilje til økonomistyring i afdelings- og afsnitsledelser på Helsingør Hospital. I 2009 har der været en fysisk gennemgang af hele anlægskartoteket i Nord og efterfølgende opdatering af anlægskartoteket. Det er indgået formaliseret samarbejde mellem regnskabsafdelingen og ITM (IT og medicoteknisk afdeling) om overførsel af data med til og afgang af udstyr til brug for ajourføring af anlægskartoteket. Helsingør har ingen investeringsprojekter på mere end 10 mio. kr. i 2011 og frem, og har derfor ingen særskilte investeringsregnskaber som skal afsluttes i For at sikre en hurtigere og tidstro styringsinformation til økonomistyringen skal der i 2011 arbejdes med budget og budgetopfølgning i Silkeborgdata til understøtning af opfølgning på fremmødeplanerne, opbygnings af ledelsesinformationssystem, og opbygning af datatræk og fremstilling til opfølgning af aktivitet på afsnitsniveau. Herudover vil implementering af elektronisk journalsystem ultimo 2010 understøtte overblik og de administrative rutiner i Helsingør Hospital vil på økonomiområdet have særlig fokus på følgende i 2011: Opfølgning på revisionsrapporten Periodisering af budgetter Prognoseredskaber Løbende afstemning af alle konti i den finansielle status Forskningskonti, således at kun aktive forskningskonti fortsat står registreret. 10

163 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Helsingør Hospital vil i 2011 have fokus på følgende specifikke indsatsområde: Den medicinske patient Den medicinske patient De tværgående afdelinger (udefunktionerne) på Helsingør Hospital flytter til Hillerød Hospital pr. 1. april Med udflytningen af udefunktionerne vil hospitalet i høj grad fungere som et medicinsk hospital for borgerne i optageområdet. Reumatologien fra Hørsholm Hospital flytter til Helsingør Hospital pr. 1. februar 2011, og der vil derfor være fokus på at sikre driften af en velfungerende Reumatologisk Afdeling på Helsingør Hospital. Byggeprojektet i Akutmodtagelsen er startet januar 2011 og det forventes, at den nye Akutmodtagelse kan tages i brug juni Helsingør Hospital vil fortsat være et velfungerende nærhospital, hvor man yder god pleje og behandling for medicinske patienter. De medicinske patienter skal opleve, at der er sammenhæng og kontinuitet i hele behandlingsforløbet, herunder at de får en kvalificeret og værdig behandling på Helsingør Hospital. Hospitalet vil arbejde videre med at udvikle og styrke sammenhængende patientforløb mellem sektorerne, for den ældre medicinske patient med flere samtidige diagnoser, hvor forløbet er komplekst. Herunder vil Helsingør Hospital implementere forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes, og herefter de øvrige forløbsprogrammer, der skal implementeres i Region Hovedstaden (jf. kronikerprogrammet). Som det fremgår af Strategien for Helsingør Hospital ønsker vi, at patienterne opfatter hospitalet som deres lokale hospital, som er deres naturlige førstevalg, og hvor de oplever behandling med omsorg, nærvær og kvalitet og med tæt koordination til deres kommune og deres egen læge. Af konkrete initiativer vil hospitalet fokusere på at idriftsætte Følge Hjem ordningen, således at den efter pilotfasen i 2010, bliver udvidet til at omfatte alle medicinske patienter og ikke kun KOL patienter. Under forudsætning af, at hospitalet får bevilget midler fra Forebyggelsespuljen i Region Hovedstaden, vil Helsingør Hospital og Fredensborg Kommune samarbejde om at etablere et digitalt møderum i forbindelse med udskrivningskonferencer som led i en afprøvning af nye innovative og velfærdsteknologiske løsninger. Udskrivningskonferencen er et væsentligt element i at sikre et sammenhængende patientforløb og en god overlevering mellem sektorerne. Det digitale møderum i forbindelse med udskrivningskonferencer vil være med til at sikre kvalitet, fleksibilitet og effektivitet i forhold til afholdelse af udskrivningskonferencer. Med ny teknologi er det nu muligt at oprette digitale møderum med storskærme, hvor det er muligt at få en oplevelse af at man er til et reelt møde. 11

164 Både lyd og billede er af en kvalitet og størrelse, så tilstedeværelse af mødedeltagerne føles nærværende. Det vil betyde større fleksibilitet i forbindelse med sektorovergang og mere effektive arbejdsgange og ressourcebesparelser. Formål med projektet er: At udvikle kvaliteten af udskrivningskonferencen ved anvendelse af ny teknologi At effektivisere personaleressourcer At reducere CO2 forbruget At afprøve teknologien mellem 2 parter inden den udbredes til flere kommuner og hospitaler i Region Hovedstaden. Desuden vil Helsingør Hospital i 2011 fortsætte det gode samarbejde med kommuner og almen praksis i Helsingør, Fredensborg og Hørsholm Kommuner. For at skabe alternativer til indlæggelse, vil hospitalet øge handlemulighederne for almen praksis ved at give adgang til subakutte tider i hospitalets ambulatorier. Faglige kompetencer hos personalet er en forudsætning for at drive et velfungerende nærhospital, der yder optimal behandling og pleje til borgernes i optageområdet. Der vil i 2011 blive fokuseret på at tilbyde faglig kompetenceudvikling, således at personalet kan varetage den opgaveportefølje som Helsingør Hospital skal varetage fremover. Helsingør Hospital vil desuden fortsat fokusere på at kompetenceudvikle hospitalets ledere. Målene i 2011 er at: Afprøve det digitale møderum med videokonference i forbindelse med udskrivningssamtaler på hhv. Fredensborg Rådhus og på Medicinsk afdeling, Helsingør Hospital Implementere forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes Give almen praksis mulighed for at få subakutte tider i hospitalets ambulatorier Inddrage erfaringer fra patienter og pårørende patient feedback Sosu-assistenter uddannes i medicingivning LEAN forløb for sekretariatsfunktionen i medicinske ambulatorier 12

165 Dialogaftale 2011 for Herlev Hospital

166 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Universitetshospital Herlev Hospital er et universitetshospital og varetager forskningsopgaver og en række uddannelsesopgaver såvel i relation til den lægelige videreuddannelse som indenfor grund-, efterog videreuddannelse af pleje-, behandlings-, sundhedsfagligt og andet personale. De forskningsmæssige kernefelter og indsatsområder er translationel inflammationsforskning, translationel og klinisk cancerforskning, musculosketale smerter, billeddiagnostik, genetisk epidemiologi, dysfunktioner af organer i det lille bækken samt basal og anvendt stammecelleforskning. Særlige forskningsenheder Der er særligt fokus på udvikling og forskning i visse behandlingsenheder: Fx Center for Cancer Immunterapi, Dansk Malign Hypertermi Center (narkoseoverfølsomhed), Minimalinvasivt Lever Center (MIL-centret) samt Center for Kræftforskning, der inkluderer Enheden for Eksperimentel Kræftbehandling (EFEK), Klinisk Forsknings Enhed (KFE) og Onkologisk Laboratorium. Region Hovedstaden har i oktober 2010 truffet beslutning om etablering af et Center for robotkirurgi på Herlev Hospital, som skal varetage uddannelse og udvikling samt for videndeling og træning sammen med andre kirurgiske centre i ind- og udenland. Nationale opgaver (Østdanmark) Herlev Hospital løser opgaver for især Østdanmark inden for kirurgi, urologi, lungemedicin, gynækologi og obstetrik, onkologi og strålebehandling, anæstesiologi, plastikkirurgi, diagnostisk radiologi og patologi. I 2011 er implementeret specialeplanens elementer for Herlev Hospital i henhold til Sundhedsstyrelsens udmeldinger, som involverer justering af hoved-, regions- og højt specialiserede funktioner mellem relevante hospitaler. Regionale Enheder Herlev Hospital varetager Dansk Institut for Medicinsk Simulation (DIMS), som er en højt specialiseret forsknings-, udviklings- og uddannelsesenhed vedrørende medicinsk uddannelse og simulationsbaseret træning i Region Hovedstaden. Center for Sundhedsinnovation (CSI), som er et nyt videns- og rådgivningscenter med tværgående funktion for hele regionen, er placeret på Herlev Hospital. Desuden er den regionale enhed Grafik og TV placeret på hospitalet. Områdehospital Som områdehospital varetager Herlev Hospital de akutte funktioner inden for en lang række kirurgiske og medicinske specialer, en fælles akutmodtagelse samt onkologi, inkl. strålebehandling. Der er etableret en palliationsenhed i henhold til hospitalsplanen. Herlev Hospital er områdehospital for planlægningsområde Midt, der udgøres af Ballerup, Egedal, Furesø, Gentofte, Glostrup, Herlev, Lyngby-Tårbæk, Rudersdal og Rødovre kommuner svarende til ca borgere. Derudover varetager Herlev Hospital hoved- og specialfunktion for planlægningsområde Nord inden for en lang række specialer, i alt ca borgere. 2

167 Nærhospital Som nærhospital varetager Herlev Hospital de planlagte og ambulante udredninger og behandlinger. Desuden sikrer Herlev Hospital som nærhospital den nødvendige nærhed i behandlingen på det medicinske område og gode samarbejdsrelationer lokalt til kommunerne. 3

168 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet Ift. opnåelse af akkreditering ved JCI akkreditering er på baggrund af MOCK-survey i oktober 2010 lagt en plan for udarbejdelse af de manglende vejledninger på hospitalsniveau, så disse kan udgives inden 1. januar 2011 (dvs. 4 måneder før endeligt survey). Handlingsplanen indeholder en koordineret, prioriteret og fokuseret implementeringsindsats af de regionale og hospitalsvejledninger som JCI påpegede manglende efterlevelse af ved MOCK-surveyét. Desuden indeholder planen en række kvalitetsforbedringer på områder som JCI påpegede skulle være på plads inden det endeligt survey i maj måned b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. 4

169 Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet HEPJ modulerne er indført på Herlev Hospital ekskl. Labka II. Strategien for området har været, at man i stor udstrækning udskriver fra modulerne til papirjournalen, som så anvendes i ambulatorier og stuegang. Begrundelsen har primært været bedre overblik over data, og problemer med at få en tilstrækkelig hurtig arbejdsgang ved brug af systemerne tidstro. Samtidig anvendes en del strukturerede papir skemaer generelt og per speciale for at få bedre kvalitet i dokumentationen. EPM anvendes stort set elektronisk uden brug af udskrifter. Labka II implementeres i HEPJ som erstatning af Flexilab ultimo 1. kvartal 2011 Der udarbejdes plan for en gradvis mere tidstro anvendelse af HEPJ og en begrænsning af papirjournalen til de områder, som ikke kan dækkes af HEPJ modulerne. I planen indgår pilottests om mulighed for at dette kan ske før gennemførelsen af Effektiv System Adgang. Det afklares, hvorvidt OPUS notat i praksis kan kombineres med både de elektroniske journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering samt strukturerede papirskemaer på sygeplejeområdet. Der gennemføres et EPM reimplementeringsprojekt med fokus på PDA og scanning. For den tværsektorielle kommunikation vil hospitalet fortsat have fokus på forbedring af den tidstro registrering for ind- og udskrivning samt epikrisen. Det afklares ift. tidstro registrering i den elektroniske genoptræningsplan om, der centralt bliver etableret uddata for området, som der kan handles udefra. Der etableres et projekt for implementering af korrespondancemeddelelsen, når de regionale pilotprojekter er afsluttet. Pilotprojekt for udrulning af OPUS Notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering vil ske på ortopædkirurgisk afdeling i februar Implementering på øvrige afdelinger på hospitalet vil ske gradvist baseret på erfaringerne i pilotprojektet i særskilt projekt. c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. 5

170 Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Apopleksi Indikator 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse % 90 % 100 % 90 % 82 % 80 % * 95 % 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 85 % 80 % 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 41 % 90 % Diabetes Hele behandlingspakken 100 % 90 % * Hospitalet afklarer pt. systemteknisk problemstilling ifm. at patienterne i forløbet overgår til andet regi/anden afdeling, hvorfor det ikke er muligt at gennemføre indberetninger. Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet Hospitalet gennemfører systematiskevaluering af NIP-områdernes måneds- og kvartalsopgørelser. Resultaterne heraf drøftes med den enkelte kliniske afdeling minimum 2 gange årligt mhp. at sikre fremdrift i relevante handlingsplaner for forbedring og/eller fastholdelse af resultat målene. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. 6

171 Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet Herlev Hospital vil med forankring i hospitalets lokale lægemiddelkomité - nøje følge lægemiddelforbrug og udgifter til angiotensin II-antagonister, morfika og NSAID, med henblik på 90% efterlevelse af de regionale rekommandationer via: fastlagte journalaudits og efterfølgende dialog med de kliniske afdelinger på baggrund af relevante konklusioner systematisk forbrugsopfølgning. De tre grupper af lægemidler, der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin er: ATC-gruppe B Blod og bloddannende organer ATC-gruppe L Antineoplastiske og immunomodullerende midler ATC-gruppe V Diverse Hospitalets tiltag i forhold hertil er følgende: I ATC-gruppe B vil hospitalets lokale lægemiddelkomité følge udgifter og forbrug, med særligt fokus på Andre midler mod anæmi (B03X) Udgifterne til ATC-gruppe L er af mest signifikant betydning for de samlede udgifter. Ingen lægemidler i denne ATC-gruppe er i 2010 rekommanderede og forventes ej heller at blive rekommanderede i Hospitalet vil følge efterlevelsen af licitationsaftaler ved indkøb af lægemidlerne. I ATC-gruppe V vil hospitalets lokale lægemiddelkomité følge udgifter og forbrug, med særligt fokus på Alle andre terapeutiske produkter (V03A) Desuden vil hospitalets lokale lægemiddelkomité have fokus på behandling med ATCgruppe J Midler mod infektionssygdomme til systemisk brug på Herlev hospital. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer (vedtages i efteråret 2010). 7

172 Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet Hospitalets handlingsplan for området vil generelt tage udgangspunkt af de udmeldte overordnede retningslinier fra Region Hovedstaden. Hospitalets tiltag i forhold hertil er følgende: Der implementeres lokale retningslinjer for behandlingen af klagesager efter den nye lovgivning, herunder hvordan dialogsamtalerne gennemføres, samt hvordan tilbagemeldingen til Patientombud m.v. skal foregå. Der etableres de fornødne systemer/procedurer, der er nødvendige for opsamlingen af data til brug for statistiske opgørelser. Der gennemføres plan for undervisning af personalet i de kliniske afdelinger. Der gennemføres pilotprojekt på udvalgte kliniske afdelinger om feedback-samtaler med patienter mhp. at generere læring ift. den patientoplevede behandlingsforløb. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet På baggrund af akkrediterings-survey ved JCI i maj 2011 udarbejder hospitalet en selvevaluering og udarbejdet en handlingsplan med udgangspunkt i den regionale kvalitetspolitik og handlingsplan. I den udstrækning der er overensstemmelse mellem den regionale handlingsplan og kravene til akkreditering ved JCI, vil der blive arbejdet med disse som led i forberedelsen til akkrediteringen i maj II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en 8

173 teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav 1. Budgettet skal overholdes 2. Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne 3. For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts 4. Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen 5. Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser 6. Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes 7. Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag 8. Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. 9. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. Herlev Hospitals implementering af indsatsområdet Der pågår på hospitalet en særlig fokuseret indsats indenfor økonomiopfølgning og -styring i lyset af hospitalets aktuelle driftsvilkår. Indsatsen skal blandt andet ses i tilknytning til hospitalets gennemførte økonomiske genopretningsplan i 2010, som videreføres i de kommende år. For så vidt angår den fremadrettede styringsindsats forudsætter hospitalet, at der i forbindelse med implementeringen af regionens nye økonomi-, logistik- og rekvireringssystem i 2011 samtidigt indføres et nyt fælles ledelsesinformationssystem, som også dækker hospitalernes lokale økonomistyringsbehov på hospitals-, afdelings- og afsnitsniveau. 9

174 Tiltagene i 2011 er følgende: Hospitalets Økonomi- og Planlægningsafdeling fremsender inden 15. januar 2011 til afdelingsledelserne en budgetmappe, der indeholder afdelingens samlede budget på økonomi og præstation med en specifikation af de ændringer, der er foretaget fra budget 2010 til budget For begge budgetter udarbejdes et forslag til periodisering, der drøftes med afdelingsledelsen. Lønbudgettet er endvidere specificeret på afsnitsniveau i fremmødeplaner, der sikrer en samlet balance i budgettet. Når det endelig præstationsbudget medtages fra regionsadministrationen, udarbejdes et afdelingsspecifikt præstationsbudget, der er periodiseret. Økonomi- og Planlægningsafdelingen er ansvarlig herfor. Afvigelser fra periodebudgettet forklares månedligt inden den 10. hverdag i måneden af Økonomi- og Planlægningsafdelingen både vedrørende økonomi og aktivitet. Det nuværende ledelsesinformation videreudvikles, så afsnitsledelserne kan følge deres budget og forbrug på løn. Inden det månedlige økonomimøde fremsender afdelingsledelsen deres prognose for økonomi og præstation for året. For afdelinger, der har særlig vanskeligt ved at overholde deres budget, udarbejdes en særlig analyse, der følger op på fremmødeplanen og det konkrete fremmøde. Tiltag indenfor området aftales konkret mellem direktionen og Økonomi - og Planlægningsafdelingen. Der udarbejdes en VIP-vejledning af Økonomi- og Planlægningsafdelingen senest februar 2011, der præciserer ansvarsfordelingen mellem direktion, afdelingsledelse og afsnitsledelse. Økonomi- og Planlægningsafdelingen har senest den 31. oktober 2011 en direktionsgodkendt ajourføring af anlægskartotekets registreringer for hospitalet. 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE I. Nybyggeri Udbygningsplanen Udbygningen af Herlev Hospital over de kommende år rummer to helt overordnede spor. Det ene spor er byggeriet og det andet er organisationsudviklingen. I konkurrenceprogrammet for udbygningen af Herlev Hospital er fastlagt et overordnet koncept, der omfatter begge disse spor og som rummer kerneideen i det fremtidige Herlev Hospital. a. Byggeriet Det ene spor er det nye byggeri der realiseres inden for afsat tid, kvalitet, økonomi. Resultatkrav I første halvår af 2011 forventes det at der udpeges et vinderprojekt. På den baggrund skabes grundlag for en beslutning i Regionsrådet vedrørende realisering af vinderprojektet. Inden udgangen af 2011 skal der til Kvalitetsfonden være fremsendt en ansøgning om endelige tilsagn. Inden fremsendelse af ansøgningen skal denne være godkendt i Regionsrådet. Som grundlag for projektstyringen skal der i første halvår udarbejdes en styringsmanual. 10

175 I første halvår 2011 udarbejdes retningslinjer for økonomistyringen Systemet skal være egnet til byggestyring. Bedst vil det være hvis systemet er fælles for regionens hospitaler, men alternativt må etableres et system der er knyttet til Herlev Hospitals byggeprojekt. b. Planlægning Målet for 2011 er, at der er igangsat en proces, hvor Herlev Hospitals organisationsudvikling og fremtidig udnyttelse af de nye og eksisterende rammer konkretiseres og planlægges. Resultatkrav I første kvartal nedsættes en gruppe der arbejder med overordnede organisatoriske sammenhænge i de kommende nye og eksisterende rammer. Gruppen skal være klinisk tungt repræsenteret. Gruppen skal udarbejde overordnede og tværgående koncepter for det fremtidige samarbejde. Udkommet af dette arbejde skal indgå som grundlag for den efterfølgende brugerinddragelse samt den endelige dimensionering og udnyttelse af de fysiske rammer som helhed. Senest juni 2011 er fastlagt en plan for gennemførelsen af flere delprojekter. F.eks. den nye fælles akutmodtagelse og dennes effekt på det øvrige hospital, fremtidige organisering af operationsområdet efter opdelingen i akut og elektiv drift mv. c. Kommunikation Udbygningen af Herlev Hospital er en længerevarende proces, hvor der er en særlig udfordring i at vedligeholde engagement og samling af kræfterne mod det samme mål. Resultatkrav I 2011, hvor det vindende projekt er udpeget, er det et succesmål, at sætte ekstra ind på den kommunikative proces så udbygningen af Herlev Hospital opleves som en vedkommende og visionær proces for alle brugere - herunder såvel afdelinger der flytter i nybyggeriet, som afdelinger der forbliver i de eksisterende fysiske rammer. Der skal skabes en dialog med hospitalets ansatte, så de ansatte føler sig hørt, også dem som ikke er en del af en brugergruppe. Der skal ydes en indsats for at deltagerne i brugergrupperne fungerer som positive ambassadører for projektet og de organisatoriske ændringer som skal gennemføres. Der skal udarbejdes en særlig kommunikationsstrategi for de ansatte som traditionelt ikke henter deres informationer på Intranettet og Internettet og kun sjældent er en del af brugergrupper. Nærområdet i kommunen skal føle sig godt orienteret om byggeprojektet og der skal etableres en god dialog, som kan forebygge utilfredshed med byggeriet og de gener som dette kan påføre nærområdet. Dette skal gøre i tæt samarbejde med Herlev Kommune. Effekten af den gennemførte kommunikation vil på flere områder blive vurderet kvalitativt. 11

176 Dialogaftale 2011 for Hillerød Hospital

177 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Hospitalsprofil Hillerød Hospital er et af Region Hovedstadens fire områdehospitaler, som tager sig af akut behandling og har en døgnåben akutmodtagelse. Hillerød Hospital er som akuthospital i planlægningsområde Nord dermed den primære hospitalsindgang for borgere i Nordsjælland med akut opstået behandlingsbehov. Hillerød Hospital betjener sammen med nærhospitalerne i Helsingør og Frederikssund kommunerne Allerød, Fredensborg, Frederikssund, Halsnæs, Gribskov, Helsingør, Hillerød og Hørsholm. Hillerød Hospital huser de lægelige specialer, der er nødvendige for at sikre optimal modtagelse og behandling på hovedfunktionsniveau af borgere med akut behandlingskrævende sygdom, herunder kræftsygdomme med behov for hurtig udredning og behandling. Hillerød Hospital varetager også en del specialiserede funktioner og indgår i et tæt samarbejde med andre hospitaler i regionen. Hillerød Hospital har en vision om at være det bedste akuthospital i Danmark inden for alle patientforløb i Det betyder, at det er patienternes behov og sikkerhed, der er bestemmende for alle indsatser på hospitalet. Mission: Vision: Hillerød Hospital sikrer høj kvalitet i alle patientforløb døgnet rundt. Hillerød Hospital er det bedste akuthospital i Danmark inden for alle patientforløb i Organisering og samarbejde På Hillerød Hospital er der 23 afdelinger, og hospitalet har værtsfunktion for 6 udefunktioner fra øvrige hospitaler i regionen: Akutbehandling Akutafdelingen Medicinske specialer Kardiologisk & Endokrinologisk Afdeling Lungemedicinsk & Infektionsmedicinsk Afdeling Nefrologisk Afdeling Kirurgiske specialer Kirurgisk Afdeling med udefunktion på Helsingør Hospital (som flytter til Hillerød Hospital 2011) Ortopædkirurgisk Afdeling med udefunktioner på Helsingør, Frederikssund og Hørsholm Hospitaler (som flytter til Hillerød Hospital 2011) 2

178 Andre kliniske specialer/ funktioner Gynækologisk & Obstetrisk Afdeling Børneafdelingen Onkologisk & Palliativ Afdeling Neurologisk Afdeling med fysio- og ergoterapi Øre, Næse & Halsafdelingen Tværgående kliniske specialer Anæstesiologisk Afdeling med udefunktioner på Helsingør og Frederikssund Hospitaler (intensivfunktionen samles på Hillerød Hospital i 2011) Patologiafdelingen Billeddiagnostisk Afdeling med udefunktioner på Helsingør og Frederikssund Hospitaler Klinisk Biokemisk Afdeling med udefunktioner på Helsingør og Frederikssund Hospitaler Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Tværgående serviceafdelinger Køkken og Kantine afdelingen med udefunktioner på Helsingør og Frederikssund Hospitaler samt psykiatrien Serviceafdelingen Teknisk Afdeling Administrative afdelinger IT og Medicoafdelingen (som varetager funktioner for hele Planlægningsområde Nord) HR-afdelingen (herunder Lønservicecenter, som varetager hele Planlægningsområde Nord samt regionsgården) Kvalitetsafdelingen Økonomiafdelingen (herunder Regnskabsfunktionen, som varetager hele Planlægningsområde Nord) Direktionsstaben (består af Direktionssekretariatet, Kommunikation og Strategi) Hillerød Hospital har værtsfunktion for andre hospitaler: Arbejdsmedicinsk Ambulatorium (udefunktion fra Bispebjerg Hospital) Blodbank (udefunktion fra Rigshospitalet) Øjenafsnit (udefunktion fra Glostrup Hospital) Urologi (udefunktion fra Herlev Hospital siden 2008 placeret på Frederikssund Hospital) Mammografi (udefunktion fra Herlev Hospital) Klinisk Neurofysiologi (udefunktion fra Rigshospitalet) 3

179 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Med udgangspunkt dels i den rapport vi netop har modtaget fra JCI, som beskriver JCI - konsulenternes fund ved Mock Survey 2010 og dels i den netop ankomne 4. udgave af JCI s internationale standarder prioriterer og målretter vi vores indsats på flere områder for at kunne imødekomme kravene i standarderne ved det kommende survey. De tværgående indsatsområder som løftes regionalt, vil vi afvente og i første omgang koncentrere os om de områder, som vi lokalt har problemer med. Vi har indtil nu nedsat følgende arbejdsgrupper: Indledende sygeplejevurdering Sygeplejefaglige behandlingsplaner Kriterier for indlæggelse og overflytninger 4

180 Personalesager, stillingsbeskrivelser, Proces for bemyndigelse af læger Anæstesi og sedation Beredskabsplaner De seks patientsikkerhedsmål Medicineringsprocesser Højrisikoprocedurer Indhentning af samtykke En del af det forestående arbejde kræver tiltag vedr. yderligere implementering af eksisterende vejledninger, og på andre områder mangler vi dokumenter. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (H-EPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i H-EPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Hillerød Hospital har implementeret stort set alle modulerne i H-EPJ. System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer OPUS arbejdsplads Er implementeret OPUS Notat OPUS Genoptræning Er implementeret Er implementeret Tilbagemeldingerne fra kommunerne er at GOP anvendes 100 % af Hillerød Hospital 5

181 System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer OPUS Notatskabelon Er under implementering Udrulning af vitale værdier, ernæringsskema forventes afsluttet Indledende sygeplejevurdering kører i pilot på Hillerød Hospital i 2 afdelinger og skal efter aftalen med Koncern IT, køre i pilot 6 mdr. Digital Diktering Er implementeret Forventes integreret i OPUS i Orbit Er implementeret Anvendes 100 % på alle afdelinger. Ikke integreret i OPUS. Koncern IT reviderer p.t. smerteskema og væskeskema. Implementering afventer denne revision. Koncern IT s leverancetidspunkt kendes endnu ikke! Indledende sygeplejevurdering Efter 6 mdrs. pilot forventes det fuldt implementeret på resten af Hillerød inden udgangen af Implementeringsplan udarbejdes efter evalueringen af pilotafprøvningen. 6

182 System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer EPM 1.1 Er implementeret EPM 1.1 er fuldt implementeret og fungerer som eneste registreringssted til medicin. EPM 3 implementeres efter planen ultimo 2011 sammen med Fælles Medicinkort (FMK) Ikke integreret i OPUS. LABKA Er implementeret Integreret i OPUS Blodbanken/Blodinfo Er implementeret Integreret i OPUS Mikrobiologi Er implementeret Integreret i OPUS Patologi Er implementeret Integreret i OPUS Røntgen/billeder Er implementeret Ikke integreret i OPUS endnu. MEDCOM Akut elektronisk henvisning MEDCOM Ambulante beskrivelser MEDCOM indlæggelsesepikriser Er implementeret Er under implementering Er under implementering Forventes fuldt implementeret i 2011 Forventes fuldt implementeret i 2011 En integration afventer fuldendt opgradering af RIS. Integrationen forventes implementeret i Fremover sendes beskrivelserne ved hvert besøg og ikke som tidligere kun ved ny relevant information Der er igangsat mange afdelingsspecifikke initiativer for at sikre målopfyldelsen 7

183 System Status Anvendelse/Udbredelse Kommentarer MEDCOM Kommunalt advis MEDCOM Hjemmepleje/hosp. Indlæggelsesrapport MEDCOM Hjemmepleje/hosp. Plejeforløbsplan MEDCOM Hjemmepleje/hosp. Færdigmeldingsdato MEDCOM Hjemmepleje/hosp. Udskrivelsesrapport Aktuel målopfyldelse 85 % Ny meddelelses-type Godkendt projekt Ny meddelelses-type Godkendt projekt Ny meddelelses-type Godkendt projekt Ny meddelelses-type Godkendt projekt Ved daglig opfølgning tilstræbes en målopfyldelse i slutningen af 2011 på 95 % pilottest gennemføres i 2011 i Akutafd. og ortopædkirurgisk afd. pilottest gennemføres i 2011 i Akutafd. og ortopædkirurgisk afd. pilottest gennemføres i 2011 i Akutafd. og ortopædkirurgisk afd. pilottest gennemføres i 2011 i Akutafd. og ortopædkirurgisk afd. Hillerød Hospital har således enten implementeret eller en klar plan for implementering af systemerne under H-EPJ, som alle forventes fuldt implementeret og anvendt med udgangen af Elektronisk korrespondance: Der var planlagt en pilottest af den elektroniske korrespondance, men pga. en ikke ubetydelig forsinkelse af AD-migreringen på Hillerød Hospital, har hospitalet meddelt Koncern IT, at pilottest må udsættes 2011, da OPUS-releasen i november indeholdende tværsektoriel korrespondance, kommer i konflikt AD-migreringen. Koncern IT har derfor valgt at finde et andet pilot hospital. Tværsektoriel korrespondance, forventes implementeret så snart en overordnet implementeringsplan fra Koncern IT kendes af hospitalet. 8

184 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens Indikator 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse % 90 % 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 42 % 90 % 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker 49 % 80 % Apopleksi 3, andel af patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrieflimren, som sættes i antikoagulationsbehandling indenfor 14. indlæggelsesdøgn 100 % 95 % 4, andel af patienter der får udført en MR/CT scanning indenfor 1. indlæggelsesdøgn 92 % 80 % 8, andel af patienter, der vurderes med vandtest 67 % 90 % Diabetes Hele behandlingspakken 56 % 90 % 9

185 Hjerteinsufficiens En væsentlig indsats for at bedre resultaterne på dette område er at bedre databasekompletheden. Vi har derfor implementeret en ny arbejdsgang, som skal sikre en tidstro indberetning af alle patienter. For at øge andelen af patienter, som får udført ekkokardiografi har kardiologisk afdeling defineret et forbedringstiltag, som skal sikre at også patienter, som behandles i iskæmiambulatoriet får foretaget ekkokardiografi. Hidtidig praksis har været, at det kun var patienter i hjertesvigtsklinikken, som fik udført undersøgelsen konsekvent. For at sikre at alle patienter NYHA klassificeres ved udskrivning eller første ambulante kontrol har afdelingen måttet definere en indsats for at sikre, at alle tolker indikatoren korrekt, hvilket ikke har været tilfældet. Implementering af en ny patientforløbsbeskrivelse forventes at sikre, at alle relevante patienter bliver opstartet i betablokker behandling. Apopleksi For at sikre at alle patienter bliver vurderet med vandtest, har afdelingen udpeget en sygeplejerske som udover ansvar for at oplære nyt personale i undersøgelsen har ansvar for at sikre en korrekt registrering. Siden dette blev indført har indikatorresultatet været stigende. Diabetes For at bedre resultatet for all-or-none indikatoren har Endokrinologisk afdeling oprettet en sygeplejekonsultation for diabetes patienter fra Denne organisationsændring skal sikre, at alle patienter modtager de ydelser, som skal tilbydes for at opfylde indikatoren. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin 10

186 Hillerød Hospitals Lokale Lægemiddelkomité (LLK) holder årligt et møde med hver klinisk afdelingsledelse. Indholdet i disse møder er det samme for hver afdeling. Der er fokus på Afdelingens samlede forbrug Afdelingens forbrug af hospitalsklausuleret forbrug Afdelingens forbrug af rekommanderede lægemidler Afdelingens overholdelse af det selvvalgte standardsortiment Afdelingens forbrug af NSAID Afdelingens forbrug af morfika Der har i 2010 været fokus på Skift af al NSAID-behandling til udelukkede at være ibuprofen Skift til almindelig morfin fra oxycodon og fentanylplaster Der er allerede mange afdelinger, som lever op til kravet om at bruge mere end 90 % rekommanderet behandling. I forbindelse med omlægning af tilskudsregler for AIIA er det kun kardiologisk afdeling, som fremover kan have andre AIIA i standardsortimentet end losatan. Dette forventes at medføre en 90 % efterlevelse. Blandt ikke-rekommanderede, hospitalsklausulerede lægemidler ligger det største forbrug hos Onkologisk afdeling (cytostatika) Nefrologisk afdeling (vækstfaktorer) Neurologisk afdeling (interferoner) De respektive afdelinger og LLK indgår i en løbende dialog vedrørende det aktuelle forbrug og dets udvikling. Opmærksomheden er dels rettet mod eventuelle skift i retning af forbrug af lægemidler, som ikke er rekommanderede efter lokale eller regionale retningslinjer og dels imod forbrug på indikationer, som ikke er myndighedsgodkendte. Dette sidste medfører risiko for øget forbrug. Kontakten mellem afdelingerne, LLK og apoteket er ikke begrænset til det årlige dialogmøde. Der findes mulighed for løbende dialog, således at uhensigtsmæssigt forbrug kan tilrettes. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. 11

187 Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af Regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). Vi afventer, at forslag til fælles retningslinjer for gennemførelse af dialogsamtaler i regionen skal forelægges Regionsrådet i uge 46. Først herefter vil Koncern Sekretariatet melde de endeligt vedtagne retningslinjer ud til hospitalerne med henblik på lokal implementering. I mellemtiden er Kvalitetsafdelingen gået i gang med at gennemgå de klagesager, vi har modtaget i 2010, med henblik på at afdække om der er mulighed for at uddrage læring af disse klager. På baggrund af denne gennemgang planlægger vi en strategi for, hvordan vi lokalt kan forebygge, at klagesager opstår. Derudover planlægger vi, hvilke indsatser der kræves for at sikre en hensigtsmæssig kommunikation dels ved den telefoniske kontakt med tilbud om dialogsamtale til klageren dels under selve dialogsamtalen. Med hensyn til den lokale sagsgang for klager og afholdelse af dialogsamtaler er de helt overordnede rammer på plads. Planen er, at indgangen til hospitalet for klager er via Patientserviceteamet i Kvalitetsafdelingen. Hermed kan Patientserviceteamet sikre, at anmodninger om samtaler bliver sendt til de rette afdelinger, medvirke til at sikre overholdelse af fristen på 4 uger for tilbagemelding til Patientombuddet og i relation til læringsaspektet sikre formidling til relevante fora på hospitalet. Patientserviceteamet består af en jurist og en sekretær. Dialogsamtalerne skal forestås af de kliniske afdelinger og forankres i afdelingsledelsen. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. 12

188 Der er en nøje sammenhæng mellem den regionale kvalitetshandleplan og målsætningerne i Patientsikkert Sygehus (PSS), det er derfor naturligt, at vi ved implementering af pakkerne i PSS forventes at nå vores mål. Mål for 2011 Nye eller videreførelse af indsatsområder Monitorering HSMR nedbringes med 5 %: Implementering af mortalitetsanalyser Implementering af Sepsispakken Videreudvikle MAT Implementering af systematisk måling af vitale værdier og opfølgning på disse Implementering af AMI pakken Implementering af Hjertesvigt pakken Patientskader reduceres med 10 % Deltagelse i Patientsikkert Sygehus: Brug af GGT til identificering af skader Implementering af systematisk opfølgning på data fra GGT gruppen Implementering af tryksårsscreening ved indlæggelse Implementering af revurdering af patienter, som er vurderet som i risiko for at udvikle tryksår Implementering af PVK pakken Fortsætte implementering af medicinafstemning Fortsætte med patientsikkerhedsrunder Implementere optimal håndhygiejne GTT Hospitalserhvervede infektioner nedsættes med 25 % CVK - relaterede infektioner reduceres med minimum 25 % KAD relaterede infektioner reduceres med minimum 25 % Antallet af VAP reduceres med min. 25 % Postoperative infektioner reduceres med minimum 25 % Implementering af CVK pakken Implementering af KAD pakken Fortsætte implementering af respiratorpakken Implementering af kirurgi pakken Vi afventer regionalt forslag til registrering 13

189 Mål for 2011 Nye eller videreførelse af indsatsområder Monitorering 2 % stigning i LUP- resultater Patienterne oplever ingen fejl Patienter, der oplever fejl, er tilfredse med personalets håndtering heraf Patienterne oplever ingen eller kort ventetid Patienterne oplever at blive medinddraget i planlægning af egen behandling Patienterne oplever at de pårørende blev inddraget i beslutninger vedr. behandlingen i passende grad Patienterne er trygge ved at skulle hjem fra afdelingen Kliniske retningslinjer for alle specialer er udarbejdet og implementeret Respektfuld og fyldestgørende kommunikation: Implementering af redskaber til at forebygge klager sig undskyld-kampagne Implementering af dialogmøder Implementere redskab på hospitalsniveau til håndtering af etiske problemstillinger komite? Forventningsafstemning bruges generelt: Udvikling af både mundtlig og skriftlig patientinformation, der tydeliggør hvad patienterne vil komme til at opleve Implementering af generel brug af feedbackmøder Inddrage patienter i udviklingen af kontaktpersonordningen Implementering af følge-hjem ordning Ringe hjem mm. Implementering af regionale vejledninger udgået fra SFR i regionen Implementering af regionale vejledninger udgået fra Harmoniseringsgruppen NIP målopfyldelse Fortsat fokus på de patientforløb som indgår i NIP NIP audits og opfølgning på disse 100 % opfyldelse af indhentning af vurdering af patientens evne til at kommunikere (afdækning af kommunikationsproblemer) Definere sårbare patientgrupper på hospitalsplan med henblik på yderligere tiltag for hver enkelt gruppe. Implementere redskab til vurdering af patientens evne til at kommunikere Journalaudit II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en 14

190 teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. På baggrund af Hillerød Hospitals budgetunderskud i 2009 igangsatte hospitalet en større revision af styringsprincipperne. Formålet har været at imødegå fremtidige økonomiske udfordringer samtidig med, at der fastholdes et fokus på patienterne. Revisionen har haft til formål at styrke troværdighed og transparens i hele budgetprocessen. Det har blandt andet betydet, at alle afdelingernes budgetter i løbet af 2010 er genberegnet på baggrund af fremmødeplaner og aktuelle aktiviteter, således der er sikret den nødvendige sammenhæng mellem økonomi og aktivitet. Grundlaget for økonomistyring er således fundamentalt anderledes i 2011 end i På baggrund af, at der er skabt troværdighed om budgetterne, er fokus fremadrettet at sikre en så simpel og gennemskuelig økonomistyring som muligt. Konkret er der opsat fire overordnede retningslinjer for budgetopfølgning: 15

191 Der er et tydeligt mål budgettet skal overholdes Der er tydeligt fokus budgettet er altid opdateret Der er tydelig opfølgning det er tydeligt om jeg opfylder målet eller ikke Der er en sammenhængende IT-understøttelse, således at beslutningstagere hurtigt finder den nødvendige information, der understøtter mål og fokus. Der foretages en månedlig budgetopfølgning over for samtlige afdelinger på hospitalet. Såfremt der sker budgetoverskridelse, vil afdelingsledelsen skulle redegøre over for direktionen, hvordan ubalancen rettes op. Der vil tilsvarende være en månedlig opfølgning på aktivitetsudviklingen med inddragelse af direktionen, såfremt aktiviteten udvikler sig anderledes end forventet. Håndteringen af de enkelte resultatkrav fremgår nedenfor: 16

192 Resultatkrav Budgettet skal overholdes Ansvar Økonomiafdelingen foretager hver måned budgetopfølgning med henblik på at sikre at budgettet år til dato er overholdt. Såfremt der er budgetoverskridelser vil afdelingsledelsen skulle redegøre for, hvordan der genskabes balance, ligesom direktionen involveres. Der følges op på, hvorvidt der genskabes budgetbalance i direktionen hver måned. Ud over de afdelingsspecifikke budgetter er der sikret en ansvarsfordeling på alle udgifts- og indtægtsposter under fælles drift, således at budgetopfølgning og håndtering af eventuelle ubalancer er entydigt placeret. Periodeopdelte afdelingsbudgetter Aktivitetsbudgetter Kvalitetssikring af periodiseringen Beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet Udarbejdelse og vedligeholdelse af fremmødeplaner. Økonomiafdelingen udarbejder periodeopdelte budgetter på afdelings og afsnitsniveau. Økonomiafdelingen udarbejder på baggrund af udmelding fra KØK aktivitetsbudgetter (baseline) for samtlige direkte producerende afdelinger på hospitalet. Disse aktivitetsbudgetter forelægges afdelingerne og direktionen til godkendelse inden udgangen af marts måned. Økonomiafdelingen vil i samråd med afdelingsledelserne - som en del af budgetopfølgningen løbende vurdere, hvorvidt der er grund til at ændre periodiseringsprofilerne. Ligesom udefrakommende ændringer i hospitalets budget eller aktivitet i løbet af 2011 som følge af hospitalsplanssager, specialeplanssager mv. vil blive indarbejdet i periodiseringen. Rolle og ansvarsfordelingen er på Hillerød Hospital beskrevet i Driftsstyringsprincipperne. Disse revideres årligt med henblik på at sikre opdateret og præcis angivelse af roller og ansvar mellem direktionen, økonomiafdelingen og afdelingsledelserne. Afdelingsledelserne udarbejder sammen med Økonomiafdelingen og HR-afdelingen fremmødeplaner for alle relevante områder af afdelingernes aktivitet. Fremmødeplanerne danner grundlaget for budgetlægningen i lønsystemet (Silkeborg Løn), og vil således også danne grundlag for budgetopfølgningen. Økonomiafdelingen vil i forbindelse med den månedlige budgetopfølgning ligeledes følge op på fremmødeplanerne. 17

193 Resultatkrav Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. Ansvar Økonomi og styringsgrundlag er en integreret del af dialogen mellem direktionen og afdelingsledelserne. Ligesom økonomi og styring er et vigtigt fokusområde i Virk-MED. Økonomiafdelingen har ansvaret for løbende budgetopfølnging på investeringsprojekter. Det er Økonomiafdelingen, der fremsender anlægsregnskaber til revision. Økonomiafdelingen har ansvaret for opdatering af anlægskartoteket. I 2010 foretages der en månedlig opfølgning på samtlige investeringsprojekter og anlægsbevillinger med henblik på løbende ajourføring af såvel investeringsbevillinger, anlægskartoteket og afskrivningsprofilen. Det er Økonomiafdelingen der sikrer ajourføring af anlægskartotektet senest 31. oktober VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE I. Patientsikkert Sygehus Hillerød Hospital er af Regionen blevet udpeget til at deltage i den landsdækkende kampagne: Patientsikkert Sygehus. Selskab for Patientsikkerhed har i samarbejde med Trygfonden taget initiativ til at fem danske hospitaler udvikler deres kliniske praksis ved at indarbejde evidensbaserede behandlingspakker indenfor områder, som knytter sig til en stor del af de skader, vi påfører patienterne. Kampagnen er tilrettelagt i samarbejde med Institute for Healthcare Improvement, som har udviklet en metode: Gennembrudsmetoden, som giver hurtige og varige resultater for implementering. Organisering: Sponsor: Styregruppe: Vicedirektør Bente Ourø Rørth Sponsor Kvalitetschef Anne Hansen Projektleder overlæge Christian von Plessen Kvalitetskonsulent Inge Ulriksen 18

194 Sekretariat: Styregruppen Sporledere: Led. overlæge Tomas Joen Jakobsen Led. overspl. Charlotte Rahbek Led. overlæge Helle E. Bredkjær Vicedirektør Anders Kyst Led. overlæge Bjarne Ø. Lindhardt Led. overlæge Bo H. Sparsø Led. overlæge Kristian Antonsen Sengeafdelingsspor Sengeafdelingsspor Ledelsesspor Ledelsesspor Medicinspor Kirurgispor Intensivspor Opgaven: implementering af følgende behandlingspakker Alle sporteams følger en fastlagt plan for implementering af pakkerne i de afdelinger hvor den enkelte pakke er relevant. Man følger en proces for implementering som er grundlaget for kampagnen: Gennembrudsmetoden gennemførsel af små løbende PDSA cirkler med formålet at implementere. Pakker AMI pakken CVK pakken Hjerteinsufficiens pakken Højrisiko medicin KAD pakken Kirurgi pakken Indikatorer Procent AMI-patienter som dør under indlæggelse Procent AMI-patienter som modtager alle elementer i AMI-pakken Dage mellem CVK-relaterede infektioner Procent CVK er som har opfyldt alle elementer for anlæggelse af CVK Procent CVK er med relevant aktuel indikation Procent patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som genindlægges inden for 28 dage efter udskrivelsen Procent patienter med nydiagnosticeret systolisk dysfunktion som modtager alle elementer i hjertesvigtpakke Der pågår diskussion om indikator Dage mellem KAD- relateret urinvejsinfektion Antal KAD-døgn per 1000 sengedage Procent KAD med relevant indikation Procent opererede patienter som dør under indlæggelsen Procent opererede patienter som genindlægges inden for 30 dage efter udskrivelse Procent opererede patienter som modtager alle elementer i kirurgipakken. 19

195 Pakker Medicinafstemning Mobilt akutsystem Respirator pakken Sepsis pakken Tryksår pakken PVK pakken Indikatorer Procent indlæggelser hvor der er udført medicin-afstemning Procent udskrivelser hvor der er udført medicinafstemning Antal hjertestop pr 1000 sengedage Andel korrekt udførte basisobservationer Procent observationsdøgn med afvigende basisobservationer og relevant reaktion på afvigelsen Dage mellem respiratorrelaterede lungeinfektioner Procent hele respiratordøgn med opfyldelse af respiratorpakken Procent reintubationer Antal patienter med svær sepsis eller septisk chok Procent patienter med svær sepsis eller septisk chok, som har fået opfyldt alle elementer i 6- timerspakken Procent patienter med sygehuserhvervede tryksår Procent patienter som screenes for tryksårsrisiko ved indlæggelsen Procent patienter med risiko for tryksår som revurderes for tryksår Procent perifere venekatetre som ved fjernelse viser tegn til inflammation eller er gået subcutant Procent perifere venekatetre med relevant og aktuel indikation Procent perifere venekatetre som fjernes før 72 timer Planlagte aktiviteter i relation til projektet i 2011 Læringsseminar 2 dage i januar og august for sekretariat og alle sporteams i alt ca. 30 personer. Besøg fra IHI: 2 heldagsbesøg. To halvdagsseminarer for Sekretariatet Løbende formidling af resultater i ledergruppen, Kvalitetskoordinatornetværket Samarbejde med IHI Månedlige afrapporteringer fra alle spor Månedlige telefonkonferencer i alle spor Projektlederne uddannes løbende 20

196 Mål for 2011 Alle afdelinger deltager i projektet Vi måler på alle indikatorer Vi har letforståelige oversigter over resultater til formidling på alle niveauer i organisationen HSMR nedbringes med 5 %: Patientskader reduceres med 10 % Hospitalserhvervede infektioner nedsættes med 25 %. 21

197 Dialogaftale 2011 for Hvidovre Hospital

198 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Behandlingsopgaver Hvidovre Hospital varetager betjeningen af borgere fra de tidligere bydele Valby og Vesterbro i alt ca indbyggere i Københavns Kommune samt Hvidovre Kommune med ca indbyggere og Brøndby Kommune med ca indbyggere. Hospitalet har lands- og landsdelsfunktioner inden for medicinsk og kirurgisk gastroenterologi (i Gastroenheden), infektionsmedicin, pædiatri, og diagnostisk radiologi (MR-skanninger). Hospitalet har status af områdehospital i forbindelse med hospitalsplanen for Planlægningsområde Syd, der består af Albertslund, Brøndby, Dragør, Glostrup, Hvidovre, Høje Tåstrup, Tårnby og Vallensbæk kommuner samt bydelene Amager Vest, Amager Øst, Valby og Vesterbro i alt borgere. For de medicinske patienter varetages funktionen for borgere i Brøndby og Hvidovre kommuner samt bydelene Valby og Vesterbro med i alt ca indbyggere. Hospitalet vil varetage akutte og elektive funktioner inden for en række kirurgiske og medicinske specialer, gynækologi/obstetrik og pædiatri samt blandt andet onkologi. Øvrige opgaver Hvidovre Hospital løser særlige behandlings- forsknings- og uddannelsesopgaver, bl.a. i forbindelse med hospitalets status som universitetshospital. Hospitalet bidrager til eller varetager grunduddannelsen for en række faggruppe, herunder sygeplejestuderende, medicinstuderende, radiografstuderende, bioanalytikerstuderende, ergo- og fysioterapeutstuderende, social- og sundhedsassistentelever, køkkenassistentelever samt en række andre elevuddannelser. Der er etableret en tværfaglig undervisningsenhed til styrkelse af såvel den kliniske som den teoretiske uddannelse på forskelligt præ-graduat niveau. Fysiske rammer Hospitalets centralkompleks er beliggende på Kettegård Alle i Hvidovre. 2

199 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Hvidovre Hospital er akkrediteret tre gange ved Joint Commission og forventer at bliver akkrediteret for fjerde gang i marts Akkreditering er på mange områder en integreret del at det daglige arbejde på hospitalet. Der er etableret et kvalitetsstyringssystem, som består af en kvalitetsorganisation, kvalitetshåndbog, auditsystem samt datamonitorering. Dette videreføres og udvikles yderligere i For Hvidovre Hospital gælder følgende mål: o Fastholdelse og udbygning af akkrediteringen efter JCI på højt niveau med særlig fokus på udefunktionerne. o Opnåelse af 4.gangs akkreditering i marts o Bedst mulig integrering af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) i nuværende kvalitetsstyringssystem på Hvidovre Hospital. Generelle aktiviteter: Der er besluttet en række aktiviteter, som frem til marts 2011 skal sikre en god forberedelse til akkrediteringssurvey. 3

200 Disse aktiviteter omfatter bl.a.: o 6 særlige indsatsområder som omfatter Indledende vurdering af patienter Brug af PDA og scanner til medicinering Patienter med infektioner forholdsregler ved transport af patienter og MRSA screening Antikoagulationsbehandling forbedring af dokumentation og information til patienter Insulinbehandling forbedret styring af behandling af diabetes patienter Tryksår forbedring af tryksårsprofylakse og logistik for anvendelse af hjælpemidler. o Månedlige journalaudits og indsamling af data på indsatsområderne. o Kvalitetsinterview med alle afdelingers lokale kvalitetsråd. Hospitalsdirektionen og kvalitetsenheden gennemfører interviews som fokuserer rammer for kvalitetsarbejdet på afdelingsniveau, dataindsamling og anvendelse samt kvalitetsforbedringer. o Audits af fysiske faciliteter, personalesager, medicinområdet og en række kliniske traceraudits, herunder: hjertesinsufficiens, dagkirurgi, blødninger, hysterectomier, KOL, diabetes, hoftefrakturer, infektioner, fødsler og børn. o Planlægning af survey i form af dataindsamling, gennemførelse af prøveinterviews udarbejdelse af planer og dokumentsamlinger m.v. Fortsættelsen af øvrige initiativer på kvalitetsområdet Følgende aktiviteter bidrager ligeledes til forberedelsen af akkrediteringen: o Kvalitetshåndbogen revideres løbende, således at nye krav indarbejdes. o Udbygning af kvalitetsorganisationen ved særlig fokus på at der på alle afdelinger er et velfungerende lokalt kvalitetsråd og kvalitets- og patientsikkerhedskoordinatorer o Sikker Mundtlig Kommunikation o Klinisk tværfaglig træning af medarbejdere i relevante kliniske færdigheder områder i Learning Lab. o Uddannelse af kvalitetskoordinatorer på afdelingerne o Den akut kritisk syge patient. Fra februar/marts 2011 etableres et særligt projekt med henblik på forbedringer af forholdende for den akut kritisk syge patient. Der ansættes projektmedarbejder til dette projekt. o Sikker Kirurgi. På ortopædkirurgisk afdeling er i 2009 afprøvet WHO's tjekskema for gennemførelse af operationer. Dette projekt er videreført 2010 og udvides i 2011 til at omfatte flere kirurgiske funktioner på hospitalet. 4

201 o Global Trigger Tool. Hver måned gennemgås 20 patientjournaler udfra Global Trigger Tool med det formål at sikre viden om antal patientskader, således at forebyggelsesaktiviteter kan iværksættes. Metoden er aktuelt under evaluering. o Håndhygiejne. Hvidovre Hospital deltager aktivt i håndhygiejnekampagnen, herunder direkte observation. Formålet er at reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner. Opfølgning på akkrediteringssurvey fra marts Når akkrediteringssurvey er afsluttet udarbejdes i lighed med tidligere en handlingsplan for opfølgning på de afvigelser, der konstateres under survey. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Implementering på de tre områder indgår allerede i Hvidovre Hospitals IT-implementeringsplan for 2011, som er afhandlet med KIT. Hvidovre Hospital forventer at implementere HEPJ med de moduler, der aktuelt er til rådighed. Det er dog ikke planen, at ændre børneafdelingens nuværende EPJ, som videreføres. Ligeledes forventer Hvidovre Hospital at implementerer tværsektoriel kommunikation herunder at leve op til de i sundhedsaftalen anførte krav om udbredelse. Det er forventningen at indledende sygeplejevurdering i OPUS notat vil afføde et massivt behov for bærbare enheder til brug ved notatskrivningen, såfremt det skal implementeres uden dobbelt notatskrivning. Hvidovre Hospital forudsætter, at denne problemstilling og de økonomiske konsekvenser heraf drøftes i IT-strategigruppen før implementeringen iværksættes. 5

202 c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) Resultatkrav NIP Sygdomsområde Hjerteinsufficiens * Diabetes Indikator 1, andel af patienter, der får foretaget ekkokardiografi 2, andel af patienter der NYHA klassificeres ved udskrivning eller ved første ambulante kontrol 3b, andel af patienter med nedsat systolisk funktion, der er opstartet eller forsøgt opstartet behandling med betablokker Hele behandlingspakken *Baseret på tal for 1.kvartal **Baseret på tal for 2.andet kvartal Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse % 90 % 58 % 90 % 68 % 80 % 73 % 90 % I 2010 er der for begge NIP områder gjort en meget stor indsats for at forbedre dels databasekompletheden og dels resultaterne. For begge områder er der opnået næsten 100% databasekomplethed. Dette arbejde videreføres i For hjerteinsufficiens er der imidlertid fortsat nogle registreringsproblemer, som der vil blive arbejdet intenst med at få rettet op.. Når der foreligger valide resultater kan der arbejdes med egentlige kvalitetsforbedringer på området. For diabetes er der opnået en betydelig forbedring i løbet af 2010, idet andelen af patienter der fik den fuld behandlingspakke er steget fra 51 % til 73 % i andet kvartal Den eneste indikator, der ikke overholder standarden er andelen af patienter, der får foretaget en fodundersøgelse. Dette skyldes, at mange patienter får foretaget denne undersøgelse ved privat fodterapeut og måske ikke medbringer oplysninger herom. Dertil kommer, at der nu er stillet forslag om at gennemføre integration mellem Diabetes Rask og Labka, således dataoverførslen og arbejdsgangene i forbindelse med arbejdet kan forbedres. Dette vil også kunne forbedre målopfyldelsen. 6

203 Der gennemføres løbende dialog mellem de involverede specialer og Kvalitetsafdelingen om NIP arbejdet på afdelingerne og alle igangværende aktiviteter fortsættes derfor i d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin På Hvidovre Hospital foregår styringen af lægemidler i hovedtræk således: LLK tæt følger forbruget via regelmæssige forbrugsrapporter fra apoteksenheden alle afdelinger har medicinservice, som kan følge forbruget, da det er farmakonomer, der i alle afdelinger bestiller medicin, LLK følger op med møder fast med alle afdelinger hvert andet år - samt efter behov, hvis forbrugsoversigter viser markante ændringer ved. udgifter til ikke-rekommanderet medicin LLK og apoteksenhed godkender sammen alle ansøgninger om lægemidler til de enkelte afdelingers standardsortiment. LLK tager emnet op på diverse møder hvor rationelt forbrug drøftes ud fra behandlingsmæssige og økonomiske overvejelser Vedrørende ikke rekommanderet medicin er de tre grupper af lægemidler, der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter: Direkte virkende antivirale midler (især HIV- medicin), TNF-alfa hæmmere (især Remicade og Humira) Bisphosphonater (især Aclasta). Med hensyn til de to førstnævnte områders forbrug har hospitalet landsdelsfunktion vedrørende behandlingen. Her følges forbruget i forvejen nøje på regionsniveau og i Hvidovres Lokale Lægemiddel Komite, hvilket også vil ske i Udgifter til biologiske lægemidler vil i øvrigt nedsættes betydeligt i 2011 i forhold til 2010 idet den reumatologiske funktion er flyttet til Glostrup Hospital pr. 1. oktober Vedrørende bisphosphonater vil LLK nøje følge forbruget af især Aclasta, så kriterier for ordination hele tiden følges. 7

204 e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). Patientoplevet kvalitet er et af Hvidovre Hospitals strategiske indsatsområder. Hvidovre Hospital ønsker at tilbyde patienterne den bedste kvalitet i behandlingen. Forudsætningen for at nå det er dels at stile efter det højeste faglige niveau og dels at sikre et nuanceret billede af, hvad de mange forskellige patienter oplever som kvalitet. Resultatkrav Viden om patientoplevelser skal indsamles både på hospitalsniveau og på lokalt niveau Forbedring af den patientoplevede kvalitet tager udgangspunkt i den landsdækkende måling blandt patienterne (LUP). Herudover skal den enkelte afdeling indsamle data ved en lokal spørgeskemaeller interviewundersøgelse blandt patienterne Viden skal omsættes til handling Alle afdelinger udarbejder, implementerer, evaluerer og kommunikerer en årlig handleplan på baggrund af resultaterne fra patienttilfredshedsundersøgelserne. Drøftelser af den patientoplevede kvalitet indgår årligt på kvalitetsrådsmødet med udarbejdelse af handleplan på tværs af hospitalet for udvalgte indsatsområder. Patientklager skal anvendes aktivt Patientklager giver god viden om, hvordan vores indsats fungerer og opleves af patienterne. Der skal udvikles systemer på hospitals- og afdelingsniveau, der systematisk opsamler på og lærer af patientklager. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for 8

205 opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Når vejledningen vil Hvidovre Hospital påbegynde arbejdet med gennemføre selvevalueringen. Vejledningen vil i efteråret 2010 blive udarbejdet af Administrationen og drøftet i kredsen af kvalitetschefer. II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag 9

206 Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. Hvidovre Hospital har udpeget økonomien som et af fire strategiske indsatsområder i perioden Med henblik på, at sikre budgetoverholdelse har Hvidovre Hospital i budget 2011 indarbejdet yderligere besparelser på 33 mio. kr. Sammenholdt med, at der i 2011 vil kunne hentes helårseffekt af de to handleplaner fra foråret 2010, er det forventningen, at der kan skabes budgetoverholdelse i 2011 (inklusiv en påbegyndelse af tilbagebetalingen af merforbruget i 2009). Men Hvidovre Hospitals økonomi er særdeles anstrengt og der er ikke i øjeblikket udisponerede reserver til rådighed, hvis der opstår tendens til merforbrug. Hvidovre Hospital vil følge udgiftsudviklingen nøje, og efter aftale med koncerndirektionen gennemføre eventuelle yderligere tiltag for at sikre budgetoverholdelsen i Hvidovre Hospital har i 2010 arbejdet med at udvikle prognoseberedskabet. Arbejdet har været vanskeliggjort af, at hospitalet ikke har haft et anvendeligt basisår til at lægge til grund for en periodisering. Der vil foreligge periodiserede afdelingsbudgetter ved årets start, men arbejdet med prognosticering vil blive videreført i 2011 med fokus på at sikre en stadig mere retvisende periodisering. Aktivitetsbudgetterne på afdelingsniveau udarbejdes, når regionen udmelder aktivitetsbudgetter til hospitalerne. Med henblik på at styrke området er budget- og regnskabsområdet opdelt og der er nyetableret en stilling som budgetchef, som forventes besat ved årsskiftet. Som led i styrkelsen af hospitalets økonomistyring arbejder Hvidovre Hospital med en akkrediteringstankegang, hvor økonomistyringen standardiseres og systematiseres. I den sammenhæng vil der blive udarbejdet beskrivelser af roller og ansvar på økonomistyringsområdet. Hvidovre Hospital har i 2009/2010 udarbejdet fremmødeplaner for samtlige hospitalets afdelinger og afsnit, og disse vil fremover blive løbende vedligeholdt og alle ændringer vil blive indarbejdet. Som led i strategiarbejdet vil Hvidovre Hospital arbejde med at styrke budgetoverholdelseskulturen i organisationen. Det sker gennem uddannelse af afdelings- og afsnitsledere, udvikling og øget anvendelse af ledelsesinformationssystemet, øget udadgående aktivitet fra planlægningsog økonomiafdelingen, systematisk tilbagerapportering til Direktionen og budgetopfølgningsmøder mellem Direktion og afdelingsledelse. Herved sikres ikke blot en fælles forståelse Direktionafdelingsledelse imellem, men især sikres en øget forståelse på mellemlederniveau af rolle og ansvar i forhold til økonomistyring. Hvidovre Hospital arbejder intensivt med at leve op til kravene om rettidig aflæggelse af anlægsregnskaber og kravene om registreringer i anlægskartotek herunder en løbende opfølgning på til og afgange. Hvidovre Hospital forventer at kunne leve op til resultatkravene på dette område, jf. regionens regelsæt og regnskabsprincipper for det omkostningsbaserede regnskab og regler for aflæggelse af anlægsregnskaber. 10

207 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Samarbejde med primær sundhedssektor Hvidovre Hospital har via en omfattende proces med involvering af ledere, medarbejdere og VMED formuleret mission, vision og fire strategiske indsatsområder for de næste fire år. De strategiske indsatsområder er: økonomi, patientoplevet kvalitet, faglig kvalitet og udvikling samt samarbejde med primær sundhedssektor. Aktuelt formuleres en implementeringsplan for de næste fire år for de fire strategiske indsatsområder. Hospitalet vil sikre, at der sker en integration mellem de strategiske indsatsområder og den dialogbaserede aftale. Aftalen for 2011 indeholder i de tværgående indsatsområder de tre af Hvidovre Hospitals valgte strategiske indsatsområder. Samarbejde med primærsektor er prioriteret som det Virksomhedsspecifikke virksomhedsområde i den dialogbaserede aftale for Sundhedsaftaler og tillægsaftaler for perioden vil indeholde en række krav og udviklingsområder, som bliver bærende for mål og aktiviteter på Hvidovre Hospital. I løbet af 2010 er der på hospitalet oprettet en intern organisering omkring samarbejdet på tværs af sektorgrænser, konkrete samarbejdsprojekter med kommuner og almen praksis er igangsat, og forløbsprogrammer er gennemført på KOL og Diabetesområdet. Dette arbejde fortsætter for Hvidovre Hospital har en bred samarbejdsflade med 3 samordningsudvalg, 3 klynger fra kommunerne Tårnby, Dragør, København, Brøndby, Hvidovre, Vallensbæk, Ishøj, Albertslund, Glostrup og Høje Tåstrup samt de praktiserende læger fra disse kommuner. Resultatkrav for 2011 Effektive patientforløb på tværs af sektorgrænserne Sundhedsaftalernes indhold og skal formidles til alle relevante medarbejdere og ledere og dermed sikre mere effektive og sikre patientforløb på tværs af sektorgrænserne Særligt fokus lægges på: Medicin ved indlæggelse/udskrivelse Varslingsregler Genoptræningsplaner Kommunikation Kodeks for godt samarbejde på tværs af sektorgrænserne, som er udarbejdet med praksissektor og kommunerne i 2010, skal implementeres i afdelinger, der samarbejder med kommuner og praksissektor. 11

208 Forebyggelse af genindlæggelser Hvidovre Hospital vil i samarbejde med kommunerne og praksissektoren påbegynde et målrettet udviklingsarbejde med henblik på at reducere antallet af genindlæggelser på udvalgte diagnoseområder. De konkrete diagnoser for 2011 prioriteres i samordningsudvalgene. Videndeling og kompetenceudvikling på tværs af sektorgrænser Hvidovre Hospital vil etablere faglige netværk med henblik på fælles kompetenceudvikling på tværs af sektorerne. I 2011 skal der minimum etableres to netværk, hvoraf hygiejneområdet skal være det ene, og skal etableres i samarbejde med Vestegnskommunerne. 12

209 Dialogaftale 2011 for Region Hovedstadens Psykiatri

210 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Region Hovedstadens Psykiatri leverer regionens ydelser på psykiatriområdet og driver ni sociale tilbud på vegne af kommunerne. Psykiatrien har ansvaret for at udvikle og forbedre ydelserne, så alle borgere tilbydes lige adgang til den bedst mulige behandling. Region Hovedstadens Psykiatri behandlede i 2010 godt patienter (cpr.nr). I 2010 blev der forbrugt omkring sengedage i psykiatrien, og der var godt besøg i de ambulante tilbud. Region Hovedstadens Psykiatri er en virksomhed med flere end ansatte (ca årsværk) og et samlet budget på ca. 2,6 mia. kroner. Kerneopgaven inden for psykiatrien er diagnostik, behandling, pleje, forskning og udvikling inden for de to lægefaglige specialer psykiatri og børne- og ungdomspsykiatri. Region Hovedstadens Psykiatri varetager behandlingen af psykisk syge på regionens 10 psykiatriske centre, herunder distriktspsykiatri, opsøgende psykiatriske team og andre ambulante tilbud. Psykisk syge under 18 år behandles på de tre børne- og ungdomspsykiatriske centre. Herudover har Region Hovedstadens Psykiatri ansvaret for den socialfaglige indsats over for beboerne på regionens fem socialpsykiatriske tilbud for psykisk syge, to kvinde- og krisecentre samt to misbrugs- og forsorgshjem, hvor regionen fungerer som leverandør for kommunerne i regionen. Region Hovedstadens Psykiatri har som de øvrige universitetshospitaler en forsknings- og uddannelsesforpligtelse. Derudover prioriterer Region Hovedstadens Psykiatri et tæt og systematisk samarbejde med patienter, bruger-/pårørendeorganisationer, praksissektor, kommuner, somatiske hospitaler, politi og kriminalforsorg. Region Hovedstadens Psykiatri udarbejder hvert år en virksomhedsplan, der beskriver de konkrete indsatsområder og tiltag, som prioriteres det pågældende år. Der indgås hvert år resultataftaler med de psykiatriske centre og sociale tilbud om mål og rammer for det enkelte center/tilbud. 2

211 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Region Hovedstadens Psykiatri har inden udgangen af 2010 udarbejdet og justeret det nødvendige grundlag i form af politikker, vejledninger og instrukser. Psykiatrien er på det grundlag i gang med en intensiv implementeringsproces. Der er fulgt op på implementeringen gennem gennemførelsen af Minimock og Mock i Alle fund er lagt ind i IPL, og der sker en løbende opfølgning på de udarbejdede handleplaner via løbende monitorering af systemet men også via uanmeldte opfølgningsbesøg. Psykiatrien har gennemført en vurdering af de beskrevne fund i rapporten fra Mocksurvey for at prioritere hvilke fund, som er kritiske ift. at opnå akkreditering ved JCI. Der er på disse områder foretaget en tydelig ansvarsplacering og udarbejdet handleplaner for, hvordan der opnås opfyldelse. Fra januar 2011 vil implementeringen i klinikken blive understøttet med en række tiltag: Fokuserede patient- og systemtracers Fokuserede audits Undervisning inden for særlige fokusområder Temadage Kampagner og konkurrencer 3

212 b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Psykiatrien implementerer H-EPJ forsiden i OPUS når den er i produktionsklar (forventes ultimo 2010). H-EPJ for klinikere implementeres på de psykiatriske centre. Psykiatrien benytter regionens værktøjer til tværsektoriel kommunikation. I 2011 indføres arbejdsgange så EPJ-systemet på Psykiatrisk Center Sct. Hans lever op til udbredelseskravene. RHP arbejder målrettet på at komme inden for regionens krav til tidstro registrering. Når skemaerne til indledende sygeplejevurdering er klar i regionen i 2011, implementeres de på de psykiatriske centre. c. Udvikling af den kliniske kvalitet Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) 4

213 Resultatkrav NIP Sygdomsområde Skizofreni Indikator Hospitalets nuværende resultat Dialogaftalens krav til målopfyldelse b Andelen af incidente patienter med skizofreni, der udredes for kognitiv funktion ved psykolog (Standard: 50 %) 50 % 13. Andelen af incidente patienter med skizofreni, hvor pårørende tager imod tilbuddet om kontakt 14, andelen af incidente patienter med skizofreni, der indenfor 2 år, modtager psykoedukation i manualiserede forløb 15.c Andelen af patienter med skizofreni, der indenfor 1½ år efter udskrivelsen har fået udfyldt et statusskema for ambulante patienter 90 % 40 % 90 % Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Region Hovedstadens Psykiatri har udviklet vejledninger, der dækker referenceprogrammet for skizofreni i sin helhed. Dermed vil Region Hovedstadens Psykiatri opfylde det krav om evidensbaserede retningslinjer for skizofrenibehandlingen, som indgår i Den Danske Kvalitetsmodel ved akkreditering i Vejledningerne følges i 2011 op af en omfattende implementeringsindsats. For de konkrete indikatorer vil der blive iværksat følgende tiltag: Indikator 1b: De psykiatriske centres psykologer vil i 2011 blive undervist i brug af de anbefalede redskaber til vurdering af kognitiv funktion. Indikator 13: Der er i 2010 igangsat et flerårigt projekt, der har til formål at øge de pårørende inddragelse i behandlingen. Audit har desuden vist, at der tages kontakt til patienternes pårørende, men at dette ikke viser sig i samme grad i indikator-resultatet. Der er igangsat et arbejde med at udvikle journalen for at sikre en mere ensartet registrering af blandt andet pårørendekontakten. Indikator 14: Der er i efteråret 2010 færdiggjort et nyt fælles materiale til brug for psykoedukation af voksne med skizofreni. Dette materiale skal implementeres i Herunder skal der gennemføres en kampagne, der sætter fokus på brugen af psykoedukationsmaterialet, og der skal gennemføres de nødvendige undervisningsinitiativer for de personalegrupper, der står for undervisning af patienten. Indikator 15c har været underlagt en national analyse, der har fastslået årsagerne til, at en gruppe af de ambulante patienter ikke er indberettet til NIP indenfor den fastsatte tidsgrænse. For Region Hovedstadens Psykiatri viser analysen, som forventet, at patienter ikke ophører uplanlagt med den ambulante behandling. Der vil derfor i 2011 blive sat øget fokus på en ens registreringspraksis på tværs af centrene. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at 5

214 virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Psykofarmaka (antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner i nævnte rækkefølge) er entydigt de lægemiddelgrupper, der anvendes hyppigst i Region Hovedstadens Psykiatri og er dermed også de lægemidler, der har størst betydning for udgifter til ikke rekommanderet medicin. Psykiatriens Lægemiddelkomité har på tværs af alle centre udarbejdet standardsortimenter og algoritmer for behandling med lægemidler inden for de ovennævnte grupper. Udvælgelsen af lægemidler til standardsortimenterne er baseret på evidens og rationalitet i forhold til effekt, bivirkninger og pris ligesom rekommanderede lægemidler er fortrukket. Opgørelser over lægemiddelforbrug drøftes i Lægemiddelkomitéen og ledelsesfora, og direktionen tager kontakt til centre/afsnit med uhensigtsmæssige forbrugsmønstre. For at centerledelserne bedst muligt kan anvende opgørelserne som ledelsesredskab får de nu hvert kvartal tilsendt opgørelser over hyppigst anvendte lægemidler på afsnitsniveau. Forbrug og præparatvalg følges desuden gennem fokuserede lægemiddelaudits. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Når de regionale rammer og retningslinjer foreligger, vil der blive udarbejdet en samlet plan for implementering af nyt patientklagesystem i Region Hovedstadens Psykiatri. Planen vil indeholde: Psykiatrispecifik vejledning om klagesagsbehandling, herunder procedure for afholdelse af dialogsamtaler. Plan for undervisning i det nye klagesystem. Plan for opfølgning på klagesager. 6

215 f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Psykiatrien har indarbejdet alle indikatorer fra Regionens kvalitetshandlingsplan i Psykiatriens monitoreringsplan for , for at skabe fokus på disse områder. Psykiatri vil justere monitoreringsplanen så snart vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder foreligger fra Regionen. Endvidere vil Psykiatrien udarbejde en procesbeskrivelse for, hvordan og hvor analyse, fortolkning og handleplaner på baggrund af data skal foregå. Dette for at sikre, at data behandles i de rette fora og dermed understøtter ønsket om datadrevet ledelse. II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. 7

216 Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. Region Hovedstadens Psykiatris tiltag til implementering i 2011: Fortsat fokus på økonomistyringen således at der sikres budgetoverholdelse både samlet set og på centerniveau. Budgetoverholdelsen omfatter såvel driftsrammen og anlægsrammen som ministerielt finansierede satspuljeprojekter. Fortsat fokus på god og retvisende regnskabsførelse med henblik på at kunne aflevere et godkendt regnskab uden bemærkninger. Fortsat fokus på at sikre, at fastlagte tidsfrister overholdes både i forhold til regnskabsregistreringerne (fakturering af regninger) og i forhold til økonomirapporteringen både eksternt og internt. Tæt opfølgning af omstillinger i Budget Den decentrale økonomistyring på afsnits-, afdelings- og centerniveau og i de socialpsykiatriske tilbud understøttes af Psykiatriens nye datawarehouse. Ud over en mere tilgængelig rapportering på aktivitets- og økonomiområdet, er der i Psykiatriens datawarehouse også udviklet lønrapporter, som meget konkret understøtter brugen af fremmødeplaner og budgettering i SD samt sætter fokus på brug af vikarer. I forhold til økonomistyringen vil Psykiatrien på forsøgsbasis arbejde videre med udviklingen af en intern incitamentspulje med henblik på at sikre, at centre, der leverer en aftalt ekstra aktivet, også tildeles et budget svarende til de afholdte marginale omkostninger. Der vil ske en klargøring af organisationen til Reflex, bl.a. ved at sikre en konsistent og ensartet stedstruktur. Lønbudgettet periodiseres på baggrund af de periodiseringsprocenter, som anvendes i Silkeborg Løn. I periodiseringen indarbejdes desuden igangværende/godkendte omstillinger fra budget I forhold til anlæg vil der være fokus på økonomistyringen af de enkelte projekter. I det omfang det er nødvendigt vil der blive udarbejdet decentrale styringsmodeller, som sikrer, at der løbende er overblik over økonomien i de enkelte projekter. 8

217 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE Omstillinger i forlængelse af budget 2011 Region Hovedstadens Psykiatri skal udmønte omstillingerne i budget Det er i budgettet besluttet at lukke afdeling L på Psykiatrisk Center Sct. Hans per 1. januar 2011 og nedlægge sengepladser i afdeling M på Psykiatrisk Center Sct. Hans per 1. juni Budgetforslaget indeholder endvidere en udvidelse på 77 mio. kr., der retter sig mod de to store udfordringer tilgængelighed og omstilling. Indsatserne retter sig dels mod aktivitetsudvidelser, der bidrager til at nedbringe ventelisterne inden for såvel børne- og ungdomspsykiatrien som voksenpsykiatrien, dels mod aktivitetsudvidelser, der bidrager til at understøtte de udviklingstendenser, som fremgår af Psykiatriplan 2007 og omstillinger der gennemføres i Budget De målbare succeskriterier i 2011 er: Der er gennemført en omstilling af Psykiatrisk Center Sct. Hans til et center, der i højere grad fokuserer på retspsykiatri og misbrugsproblemstillinger, herunder på formidling af viden om disse behandlingsområder til hovedfunktionen. Der er lukket 85 sengepladser på Psykiatrisk Center Sct. Hans per 1. juni 2011, og centret har dermed en størrelse, der muliggør en fremtidig samling på den østlige del af området. Der er gennemført en markant udvidelse af behandlingstilbuddene til ikke-psykotiske patienter: De to behandlingsretsklinikker ved Psykoterapeutisk Center Stolpegård og Psykiatrisk Center Frederiksberg er blevet udvidet. Der er oprettet yderligere to behandlingsretsklinikker ved Psykiatrisk Center Hvidovre og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Antallet af ambulante besøg er øget med besøg. Endelig er der taget stilling til, om der skal etableres et særligt behandlingstilbud til voksne ADHD-patienter. For at reducere ventetiderne er kapaciteten inden for spiseforstyrrelsesområdet udvidet både inden for børne- og ungdomspsykiatrien og voksenpsykiatrien. Antallet af ambulante besøg er øget med besøg. Der er oprettet et mindre team, der skal bidrage til at forbedre behandlingen af patienter med spiseforstyrrelser af kronisk karakter. For at nedbringe ventetiden på første kontakt inden for børne- og ungdomspsykiatrien er den ambulante udredningskapacitet på børne- og ungdomsområdet øget. Antallet af ambulante besøg er øget med besøg. Der er etableret to OP-teams i planområde Byen og et OP-team i planområde Syd. Samarbejdet med kommuner og praksissektor er styrket gennem konkrete initiativer: der er igangsat et shared care-projekt med almen praksis, der er opstartet telefonrådgivning til praktiserende læger i forhold til behandling af dobbeltdiagnosepatienter og patienter med spiseforstyrrelser, der er opstartet telepsykiatrisk speciallægebetjening af udviklingshæmmede på Bornholm, der er igangsat initiativer til intensiveret samarbejde med kommunerne mht. integration og rehabilitering af komplicerede retspsykiatriske patienter Der er etableret et kompetencecenter for behandling af patienter med dobbeltdiagnoser, der skal sikre udbredelsen af viden om behandling af psykisk syge med et misbrug. Kompetencecentret skal bidrage til at formidle et tæt samarbejde mellem specialfunktionen på Psykiatrisk Center Sct. Hans og hovedfunktionerne. 9

218 Der er etableret et kompetencecenter vedr. retspsykiatri. Centeret skal sikre udbredelsen af viden om metoder rettet mod behandlingen af retspsykiatriske patienter til hovedfunktionerne og understøtte og videreudvikle den nuværende behandlingsindsats inden for den specialiserede retspsykiatri. Der er etableret et kompetencecenter vedr. rehabilitering, recovery og shared care for at styrke arbejdet med at tilbyde patienter et sammenhængende behandlingstilbud, der har fokus på at give patienten forudsætningerne for at opnå et selvstændigt og meningsfyldt liv. Centret skal understøtte fælles metoder til målrettet rehabilitering. Der er etableret en skole for kognitiv adfærdsterapi, der skal tilbyde differentierede uddannelsestilbud til medarbejdere i Region Hovedstadens Psykiatri og sikre udvikling og forskning inden for kognitiv adfærdsterapi. Der er gennemført et forsøg med følge-hjem-ordning ved de to akutmodtagelser ved Psykiatrisk Center København og Psykiatrisk Center Glostrup. 10

219 Dialogaftale 2011 for Rigshospitalet

220 1. VIRKSOMHEDENS KERNEOPGAVER Behandlingsopgaver Rigshospitalet er et højt specialiseret hospital med specialfunktioner inden for de fleste lægelige specialer. Hospitalet varetager højt specialiserede funktioner for hele landet samt de færøske og grønlandske sundhedsvæsener. Hospitalet betjener borgere i Københavns Kommune og Frederiksberg Kommune, svarende til planlægningsområde Byen inden for visse specialer. Det gælder pædiatri, gynækologi/obstetrik, øre-næse-halssygdomme og klinisk onkologi. Yderligere behandles akutte øre-næse-hals-patienter fra planlægningsområde Syd på Rigshospitalet. For planlægningsområderne Syd og Byen varetager Rigshospitalet plastikkirurgi, mammakirurgi, nefrologi, hæmatologi, urologi og specialfunktioner i onkologi, mens klinisk genetik ifølge hospitalsplanen skal varetages for planlægningsområderne Nord, Midt og Byen. En række højt specialiserede funktioner varetages af Rigshospitalet for hele Region Hovedstaden. Inden for ortopædkirurgi, neurokirurgi (kraniekirurgi), børnekirurgi, thoraxkirurgi, karkirurgi, tand-, mund- og kæbekirurgi, kardiologi, endokrinologi, gastroenterologi, reumatologi, infektionsmedicin samt neurologi varetages alene specialfunktioner (ud over borgere fra Bornholm, Grønland og Færøerne samt indlagte på andre afdelinger på Rigshospitalet, hvor også visse hovedfunktioner varetages). Ligeledes varetager Rigshospitalet en særlig tværfaglig funktion for sjældne handicap. Rigshospitalet har et højt specialiseret traumecenter. Rigshospitalet har indgået specielle aftaler om at behandle patienter i Grønland og på Færøerne på mindre, udvalgte områder. Rigshospitalet varetager hoved- og specialfunktioner for Bornholms Hospital for de specialer Bornholms Hospital ikke selv har. Bornholms Hospital er organisatorisk knyttet til Rigshospitalet. Øvrige opgaver Samtlige kliniske afdelinger har særlige behandlings-, forsknings- og uddannelsesmæssige forpligtelser. Rigshospitalet har desuden en central rolle i regionens samlede funktion som sundhedsvidenskabeligt behandlings-, forsknings- og udviklingscenter. Herudover er det hospitalets mål at bidrage med forsknings- og udviklingsresultater på internationalt niveau, og hospitalet rummer en række nationalt og internationalt anerkendte forskningsmiljøer. Som konsekvens af den omfattende forskningsaktivitet og vidensopbygning har hospitalet en central rolle i uddannelsen af højt specialiseret sundhedspersonale og uddanner således speciallæger inden for en række specialer. 2

221 Særlige enheder Forskellige institutter og enheder i varierende størrelser er tilknyttet Rigshospitalet. Af større enheder kan nævnes: Cochrane Centret, Copenhagen Trial Unit Center for klinisk interventionsforskning (CTU), Det Nationale Videnscenter for Demens, Center for Klinisk Uddannelse, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi samt Enhed for Perioperativ Sygepleje.. Fysiske rammer Rigshospitalets centrale bygninger er beliggende på Blegdamsvej og Tagensvej på Østerbro. Herudover driver hospitalet Klinik for Rygmarvsskader i Hornbæk. Desuden har Rigshospitalet klinikker, udefunktioner, satellitfunktioner og samarbejdsfunktioner placeret på flere af Region Hovedstadens øvrige hospitaler. 3

222 2. INDSATSOMRÅDER 2.1 TVÆRGÅENDE INDSATSOMRÅDER I. Kvalitet Kvalitetsudvikling er i Regionsrådet vedtog i juni 2010 en regional kvalitetspolitik samt en kvalitetshandlingsplan for perioden Kvalitetshandlingsplanen opstiller en række konkrete målsætninger for udviklingen i kvaliteten i løbet af den fireårige periode kvalitetshandlingsplanen dækker. Kvalitetshandlingsplanen lægger op til at udvalgte mål følges gennem de årlige dialogaftaler. Indsatsområderne i 2011 er følgende: a. Akkreditering b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen c. Udvikling af den kliniske kvalitet d. Rationel medicinanvendelse e. Patientinddragelse f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan a. Akkreditering Et fundament for kvalitetsudviklingen er akkreditering. I Region Hovedstaden skal hospitalerne og psykiatrien akkrediteres efter de internationale standarder fra Joint Commission International (JCI) i Resultatkrav Akkreditering ved JCI skal opnås i Rigshospitalet har afsluttet uvarslet mock survey den 5. november Rapport med fund og anbefalinger samt krav i de nye JCI/DDKM standarder vil indgå i Rigshospitalets samlede handleplan for akkreditering. Denne handleplan præciserer problemområder, deres indbyrdes prioritering, hvem der har ansvar for opgaverne, tidsrammer og deadlines samt hvem der afrapporteres til. Også tidligere, endnu ikke opfyldte fund fra JCI, indgår i handleplanen. Denne proces har været anvendt ved de tidligere akkrediteringer. Handleplanen forventes godkendt på Rigshospitalets kvalitetsrådsmøde den 29. november For at understøtte klinikkernes implementering samt sikre viden om fremdrift, udføres patienttracers, systemtracers, patientsikkerhedsrunder og gennemgang af klinikker. Der undervises hver måned i akkreditering ved JCI/DDKM. b. Implementering af It-systemer og redskaber til dokumentation i patientjournalen 4

223 Anvendelse af it-systemer i forbindelse med den daglige dokumentation i patientjournalen understøtter en mere struktureret og ensartet dokumentationspraksis og med tiden vil teknologien bidrage til at skabe bedre overblik over patienters helbredsproblemer og behandlinger. En forudsætning for at opnå de potentielle kvalitets- og effektivitetsgevinster er at modulerne i Region Hovedstadens EPJ (HEPJ) implementeres. Resultatkrav Virksomheden udfærdiger en plan for A. Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011 B. At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) C. Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). Målbare succeskriterier Ad A. Implementering og klinisk anvendelse af modulerne i HEPJ i alle patientbehandlende afdelinger i 2011: OPUS Notat i 'papirløst' brug og med fælles kultur på hele RH (både sengeafdelinger og ambulante afsnit) og af alle faggruppe med udgangen af sept Ad B: At virksomhederne implementerer tværsektoriel kommunikation og lever op til sundhedsaftalens krav om udbredelse (MEDCOM) Opus Genoptræningsplan forventes fuldt udrullet i løbet af Rigshospitalet arbejder for, at der åbnes for afsendelse også mod Region Sjælland Der arbejdes i 2011 med reimplementering af Elektroniske epikriser, elektroniske henvisninger samt ambulante notater mhp. opfyldelse af målkrav herfor. Der er nedsat arbejdsgruppe samt styregruppe herfor. Ad C: Udrulning af OPUS notat journalskemaer for den indledende sygeplejevurdering, som i første fase omfatter sengeafdelinger på hospitalet (skemaerne forventes først klar til udrulning medio 2011). RH deltager med 2 sengeafsnit i Region Hovedstadens pilotafprøvning af disse skemaer. Alle faggrupper på hele RH - inklusiv sygeplejen anvender med udgangen af september 2011 OPUS Notat -papirløst. c. Udvikling af den kliniske kvalitet 5

224 Det er et overordnet mål i den regionale kvalitetshandlingsplan, at behandlingen er effektiv. Det vil sige at behandlingen baseres på høj faglig standard, og at alle patienter tilbydes de relevante elementer i den optimale behandling. Der vil i 2011 være fokus på at forøge antallet af patienter der modtager udvalgte elementer af den optimale behandling, som den defineres i NIP standarderne. Det drejer sig om følgende sygdomsområder Hjerteinsufficiens Diabetes Apopleksi Skizofreni (kun relevant for RHP) Resultatkrav Ikke relevant for Rigshopitalet. d. Rationel medicinanvendelse Patienterne skal tilbydes en sikker lægemiddelbehandling med et optimalt forhold mellem effekt, bivirkninger og pris med hensyntagen til forhold i praksissektoren. Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne i størst muligt omfang anvender rekommanderede lægemidler og lægemidler fra afdelingernes standardsortimenter. Resultatkrav I relation til forbruget af lægemidler skal afdelingerne demonstrere en 90 % efterlevelse af regionale rekommandationer ud fra afdelingens totale lægemiddelforbrug indenfor følgende ATC-grupper: Angiotensin II-antagonister Morfika NSAID Hospitalerne skal herudover definere mål for nedsættelse af forbruget af ikke-rekommanderet medicin med afsæt i de tre grupper af lægemidler der har mest signifikant betydning for hospitalets lægemiddeludgifter til ikke rekommanderet medicin. Målbare succeskriterier Angiotensin II-antagonister monitoreres løbende af den Lokale Lægemiddelkomité / Kvalitetssekretariatet. Der sættes organisatorisk og ledelsesmæssigt forsat fokus på området mhp 90 % efterlevelse ved udgangen af Morfika har på Rigshospitalet siden 2009 været et indsatsområde med henblik på at reducere i anvendelsen af nye præparater, herunder Oxycodon. Der anvendes det relevante præparat med den optimale effekt, og der er organisatorisk og ledelsesmæssigt fokus på at opnå fuld efterlevelse. Morfikagruppen monitoreres løbende af den Lokale Lægemiddelkomité / Kvalitetssekretariatet. Der sættes organisatorisk og ledelsesmæssigt forsat fokus på området med henblik på 90 % efterlevelse ved udgangen af NSAID-gruppen monitoreres løbende af den Lokale Lægemiddelkomité / Kvalitetssekretariatet. Der sættes organisatorisk og ledelsesmæssigt forsat fokus på området mhp 90 % efterlevelse ved udgangen af

225 Rigshospitalet vil derudover arbejde med rationel medicinanvendelse med afsæt i, at præparater fordeler sig på tre grupper 1) Præparater omfattet af nationale rekommandationer fra fx Kræftstyregruppen og som sådan uafviselige 2) Præparater omfattet af retningslinjer og guidelines 3) Præparater som frit kan vælges til og fra. En indledende analyse skal klarlægge præparater, primært i gruppe 2 og 3, som vil have mest signifikant betydning for Rigshospitalets lægemiddeludgifter, og som den videre indsats for rationel medicinanvendelse skal rettes mod. e. Patientinddragelse I 2011 skal regionen implementere bestemmelserne i en ny lovgivning omkring patientombud. Som en del af lovgivningen skal virksomhederne tilbyde dialogsamtaler til patienter i forbindelse med klager over sundhedsydelser, senest 4 uger efter klagen er modtaget. Der vil i 2011 være fokus på virksomhedernes aktiviteter i forbindelse med implementering af dialogsamtaler ved klagesager. Resultatkrav Virksomheden skal udarbejde en handlingsplan for den lokale tilrettelæggelse og gennemførelse af dialogsamtaler i forbindelse med klagesager, indenfor de af regionsrådet fastlagte rammer(vedtages i efteråret 2010). Virksomhedens tiltag til implementering af indsatsområde: Med udgangspunkt i de regionale retningslinjer for afdelingernes/klinikkernes/centrenes håndtering af dialogsamtaler, vil Rigshospitalet udarbejde lokale retningslinjer og procedurer for håndtering af klagesager, herunder dialogsamtaler. Der vil samtidig blive udarbejdet en implementeringsplan, der sikrer igangsætning og understøttelse af dialogsamtalerne lokalt. De lokale retningslinjer og procedurer samt implementeringsplanen forventes vedtaget i direktionen og centerdirektørkredsen i december Med henblik på at understøtte og kontinuerligt følge op på den lokale implementering vil der kvartalsvis blive udarbejdet statistikker over, om dialogsamtalerne afholdes inden for 4-ugersfristen. Statistikkerne vil blive forelagt direktionen og centerdirektørkredsen med henblik på, om der er behov for at iværksætte særlige ledelsesmæssige initiativer inden for området. f. Selvevaluering i forhold til regional kvalitetshandlingsplan Der vil i 2011 være fokus på, at virksomhederne gennemfører en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau, og en plan for hvordan målsætningerne kan opnås indenfor perioden. Resultatkrav Virksomheden gennemfører inden 1. juni 2011 en selvevaluering i forhold til de af kvalitetshandlingsplanens målsætninger, der opgøres på virksomhedsniveau. For hver målsætning 7

226 vurderes virksomhedens nuværende resultater samt opstilles forslag til en handlingsplan for opnåelse af målet indenfor den fireårige periode. Administrationen udarbejder en vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder. Rigshospitalet afventer den regionale vejledning til målsætninger og opgørelsesmetoder af indsatsområder. (Det forventes, at Region Hovedstaden udsender denne i efteråret 2010.) Målene i den regionale kvalitetshandlingsplan vil indgå i Rigshospitalets tværgående monitoreringsplan, som overvåges af den øverste ledelse i hospitalets kvalitetsorganisation. Hermed sikres fokus på fremdrift og opfyldelse af mål. II. Økonomistyring I den nye økonomiaftale for 2011 mellem Regeringen og Danske Regioner er der enighed om vigtigheden af, at den indgåede aftale realiseres således, at regionernes udgifter i 2011 i både budgetterne og regnskaberne ligger inden for aftalens økonomiske rammer. Det betyder, at der inden for den prioriterede økonomiske ramme skal ske en skarpere styring og prioritering, herunder en mere prioriteret aktivitetsudvikling på de enkelte hospitaler og afdelinger. Det er ensbetydende med, at der kun kan planlægges et udvidet aktivitetsniveau, hvis der er budget til det. Økonomiaftalen for 2011 slår fast, at den økonomiske styring i regionerne skal styrkes. Endvidere er der den økonomiske situation på regionens hospitaler, med væsentlige budgetoverskridelser i på den baggrund er der blevet etableret et centralt beredskab i en teamfunktion med faste og løbende opfølgningsopgaver i samarbejde med hospitalerne, således at økonomiske ubalancer fremover erkendes og håndteres hurtigere. Beredskabet skal i fællesskab med hospitalernes og psykiatriens økonomifunktioner følge og analysere udviklingen på hospitalernes og i psykiatrien mht. løn, øvrig drift, indtægter og aktivitet samt øvrige ad hoc områder. Der skal arbejdes for at forbedre styringsindsatsen, bl.a. ved et øget fokus på værktøjskassen omkring økonomistyring. Det er vigtigt at signalere, at økonomistyring skal tages alvorligt. Målet er, at der sker kvalitative forbedringer i styringsgrundlaget såvel på virksomhedsniveau som på koncernniveau. Resultatkrav Budgettet skal overholdes Der foreligger senest ved budgetårets begyndelse periodeopdelte afdelingsbudgetter, som er udmeldt til afdelingerne For aktivitetsbudgetter skal disse udarbejdes på afdelingsniveau inden udgangen af marts Der skal ske en kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget og en løbende og tæt proces sammen med opfølgningen Der er udarbejdet en beskrivelse af roller og ansvar på økonomistyringsområdet omfattende hospitalsdirektion, afdelingsledelser og afsnitsledelser 8

227 Der skal udarbejdes og vedligeholdes fremmødeplaner, der ligger inden for budgettets rammer for alle afdelinger. Der følges op på, at fremmødeplanerne overholdes Hospitalsdirektionen skal sikre en fælles forståelse med den enkelte afdelingsledelse om økonomi og styringsgrundlag Der skal senest 3 måneder efter et investeringsprojekts afslutning fremsendes et anlægsregnskab til revisionen. Der skal senest 31.oktober være foretaget en ajourføring af anlægskartotekets registreringer. Rigshospitalet fastholder eksisterende rutiner vedrørende økonomiopfølgning på drift og aktivitet, som indebærer månedlig budgetopfølgning på klinikniveau. De eksisterende rutiner udbygges med skærpede retningslinier vedrørende månedlig opfølgning på investeringsprojekter. Der udmeldes budgetter inden udgangen af november måned, centrene har gennemført detailbudgettering inden udgangen af februar 2011, som systemmæssigt er implementeret inden udgangen af februar De parakliniske budgetter er på plads i Rigshospitalets datavarehus inden udgangen af marts. LL-budgetter er implementeret inden udgangen af februar 2011, og DRG-budgetterne på sksafdelingsniveau inden udgangen af marts Kvalitetssikring af periodiseringsgrundlaget for aktiviteten er afsluttet den 16. december Udgiftsbudgettet til løn periodiseres, idet der tages hensyn til regler og erfaringer hvad angår lønreguleringer og ferierammeforbrug hen over året samt Silkeborg Datas kørselskalender. Budgettet til øvrig drift periodiseres i tolvtedele, idet afvigelser i forhold hertil vil blive forklaret ved den månedlige kvalificering. Indtægtsbudgettet vedrørende særydelsesindtægter, salg af analyser m.v. periodiseres i tolvtedele, hvor afvigelser hertil forklares ved den månedlige kvalificering. Indtægtsbudgettet vedr. takstindtægter følger periodiseringen af aktiviteten, hvor der tages højde for udsving affødt af lavaktivitetsperioder. Rigshospitalets månedsopfølgning er i høj grad bygget op om, at der 12.-delsperiodiseres, og Rigshospitalet lægger vægt på at kunne fastholde dette. Ved den månedlige kvalificering afvigelsesforklares på klinikniveau i forhold til konkrete afvigelser fra 12-dele, som er en meget eksplicit måde at forholde sig til udsving over året på. Et forsøg på initialt at periodisere mere retvisende i forhold til regnskabet vil set fra Rigshospitalets synspunkt indebære mere slør sammenlignet med den metode, der anvendes i dag. Begrundelsen er, at udgifternes fordeling over året for en lang række posters vedkommende er uforudsigelig ned på den enkelte måned. Ved periodeafvigelser vil det være vanskeligt at gennemskue, hvad der skyldes afvigelse fra den forudsatte periodisering, og hvad der skyldes reelle budgetafvigelser, der bør handles på. Det vil fordre et indgående kendskab til forudsætningerne for periodiseringsnøglen på alle niveauer. Teknisk er Rigshospitalets systemer bygget op om førnævnte tilgang, og det vil kræve større systemtilpasninger at kunne håndtere en kvalificeret periodisering, der samtidig giver brugbare prognoser. Ved overgangen til det kommende nye økonomisystem, hvor der bliver adgang til på alle niveauer at periodisere anderledes end 12.-dele, udfordres Rigshospitalets metode, og der vil fra Rigshospitalet side blive taget stilling til, hvordan der skal arbejdes med periodisering på længere sigt. 9

228 Roller og ansvar for økonomistyringsområdet følger principperne i Ledelsesregulativet for Rigshospitalet. Der afholdes evaluering af fremmødestyring den 19. november. Projektgruppen kommer med forslag til løbende opfølgning af overholdelse af fremmødeplaner Rigshospitalet fastholder de 2 årlige budgetmøder og 10 årlige kvalificeringsmøder både på centerniveau og klinikniveau. Formålet med møderne er at fastholde fokus på en sikker økonomistyring og sikre den fornødne kommunikation i forhold til at afdække usikkerheder og afstemme forventninger. Med henblik på rettidig fremsendelse af anlægsregnskab til revisionen samt ajourføring af anlægskartotek tager Rigshospitalet initiativer i forlængelse af den månedlige opfølgning på området. Rigshospitalet vil styrke og systematisere den månedlige opfølgning på anlægsprojekter, således at der månedligt vil blive fulgt op på, om opdateringen af anlægskartoteket er ajourført. Månedsopfølgningen skal også indeholde et opdateret skøn over forventet afslutningstidspunkt så der løbende er fokus på afslutningstidspunkt og regnskabsaflæggelse 2.2 VIRKSOMHEDENS SPECIFIKKE INDSATSOMRÅDE I. Vision 2020 Rigshospitalet vil i 2011 tage de første skridt i retning af at realisere Rigshospitalets vision 2020 om at være Danmarks internationale hospital. Indsatsen bliver indledt med Strategi for partnerskaber omkring behandling af patienterne. Partnerskabsstrategien indebærer, at der skal arbejdes med partnerskaber omkring patienternes forløb, herunder patienternes vej ind på Rigshospitalet. Samarbejdet med andre hospitaler i Region Hovedstaden, samt andre regioner i Danmark står centralt i de strategiske indsatser. Rigshospitalet som Danmarks internationale hospital i 2020 betyder, at hospitalet fortsat skal etablere og udbygge de nationale og internationale partnerskaber med førende og højtspecialiserede hospitaler og klinikker samt internationale vidensinstitutioner. Målbare succeskriterier Rigshospitalet har tilvejebragt overblik over, hvilke aftaler om højt specialiseret behandling i forlængelse af Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning, Rigshospitalet har andel i, og har sikret, at processen omkring disse aftaler forløber godt Rigshospitalet har gennemført jævnlige drøftelser med hospitalerne i Region Hovedstaden, først og fremmest områdehospitalerne, og Københavns Kommunes Sundhedsforvaltning om, hvorledes samarbejdet forløber, og hvilke ønsker partnerne har til udbygning af et samarbejde. 10

229 DIALOGAFTALER VIRKSOMHEDSSPECIFIKKE INDSATSOMRÅDER Amager Hospital Bispebjerg Hospital Bornholms Hospital Frederiksberg Hospital o Fortsat implementering af o Arbejdsgange ift. registrering og AMAGERMODELLEN o Patientkommunikation organisering af arbejdsopgaver o Medicin på tværs Frederikssund Hospital Gentofte Hospital Glostrup Hospital Helsingør Hospital o Medarbejder- og Patienttilfredshed o Implementering af strategi o Implementering af virksomhedsgrundlag o Den medicinske patient Herlev Hospital Hillerød Hospital Hvidovre Hospital Rigshospitalet o Nybyggeri - udbygningsplanen o Samarbejde med den primære o Vision 2020 o Patientsikkert sygehus sundhedssektor Region Hovedstadens Psykiatri Region Hovedstadens Apotek Region Hovedstaden Handicap o Omstillinger som følge af budget o Leveringspræcision i 2011 lægemiddelleverancerne o Sygefravær

230 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011 Sag nr. 4 Emne: Region hovedstadens strategi for jordforurening opfølgning i forhold til aktiviteterne i bilag

231 Koncern Miljø Regionsgården Kongens Vænge Hillerød Telefon Direkte Fax Mail miljoe@regionh.dk Web EAN-nr: CVR/SE-nr: Journal nr.: Dato: 20. oktober 2010 Bilag 1: Region Hovedstadens strategi for jordforurening opfølgning i forhold til aktiviteterne i 2009 Baggrund Regionsrådet vedtog den 30. oktober 2007 en strategi for regionens arbejde med jordforurening. Strategiens vision er: ren jord rent vand sundere liv. Ren jord og rent vand giver ikke i sig selv et sundere liv, men er et af mange bidrag til, at den enkelte kan opnå et sundere liv. Vand er en forudsætning for vores eksistens. Rent drikkevand sikrer, at vores sundhed ikke påvirkes i negativ retning. Forudsætningen for at indvinde rent vand er, at jorden ikke er forurenet. Strategien for arbejdet med jordforurening har fire mål, som i hovedtræk handler om: borgernes sundhed prioritering af indsatsen kommunikation med borgeren udvikling på området Dette notat beskriver de udførte aktiviteter i 2009 i forhold til de fire mål. Mål 1: Borgerne skal ikke påvirkes negativt sundhedsmæssigt af jord og grundvandsforureninger Målet er at sikre, at borgernes sundhed ikke trues af jord- og grundvandsforureninger. Det skal ske gennem opsporing og lokalisering af forureninger, ved aktiv indsats mod forureningerne, kontrol med forureningerne og ved rådgivning af borgerne. I tabel 1 bagerst i notatet ses en opgørelse over de samlede aktiviteter i Aktiviteterne er nærmere beskrevet i Region Hovedstadens Indberetning 2009 til Miljøstyrelsen. I dette notat har Koncern Miljø derfor valgt kun at redegøre nærmere for den særlige indsats mod forurening på børneinstitutioner som har været gennemført siden Koncern Miljø har siden begyndelsen 2008 haft særlig fokus på børneinstitutioner, hvor jorden kan være forurenet. Indsatsen er prioriteret meget højt, fordi små børn både er mere udsatte og mere følsomme over for forurenet jord end voksne.

232 Regionen samarbejder med kommunerne om indsatsen mod forurening på børneinstitutioner. Kommunerne har indsendt oplysninger om mulige forureninger til Koncern Miljø, der har udvalgt de børneinstitutioner, som skal undersøges nærmere. Det er kun børneinstitutioner, hvor der er mulige kilder til forurening som undersøges. Hvis der er forurening, renser regionen forureningen op. Hvis en kommune selv undersøger og finder forurening på en børneinstitution, overtager Koncern Miljø sagen med henblik på at afgrænse og oprense forureningen. Ved udgangen af 2009 har Koncern Miljø modtaget og gennemgået oplysninger om 885 børneinstitutioner i 23 kommuner. Fire kommuner har selv håndteret jordforurening på deres børneinstitutioner. Den sidste kommune (Frederikssund) har indsendt oplysningerne i I 2009 har regionen undersøgt 34 børneinstitutioner og fjernet forurening på 20 institutioner. Halvdelen af børneinstitutionerne der er renset op, er undersøgt af kommunerne. Hidtil er der kun fundet forurening på mindre områder af børneinstitutionernes areal. Regionen har ikke fundet hverken akutte eller meget alvorlige forureninger på børneinstitutionerne. De forurenede børneinstitutioner har alle kunnet sikres ved afgravning af den øverste halve meter af jorden i de forurenede områder. Koncern Miljø forventer at blive færdig med de sidste oprensninger på børneinstitutionerne i Det skyldes bl.a., at væsentlige resultater fra undersøgelserne til brug for oprensningerne i nogle tilfælde først er kommet i løbet af 2010, at nogle kommuner har indsendt oplysningerne til regionen sent i forløbet, samt at nogle kommuner har særlige ønsker til tidspunktet for oprensningerne. Børn skal trygt kunne lege på børneinstitutionerne i Region Hovedstaden Mål 2: De tilgængelige økonomiske ressourcer anvendes optimalt Målet er at udnytte de økonomiske ressourcer så optimalt som muligt. Det skal ske gennem et godt overblik over og en løbende vurdering af truslerne fra forureningerne, og en samlet prioritering af oprensningerne, således at indsatsen mod forureningerne sker ud fra en samfundsmæssig helhedsbetragtning. Region Hovedstaden har den udfordring, at grundvandet er under et meget større pres i hovedstadsregionen end i resten af Danmark. Det skyldes, at regionen dækker seks Sagsnr Side 2

233 procent af landets areal, har 30 procent af befolkningen og indvinder drikkevand på 96 procent af regionens areal. Kombinationen af den intensive indvinding af drikkevand, mange gamle og nye industriområder og den store befolkningstæthed giver et stort behov for at beskytte grundvandet. Region Hovedstaden vægter i princippet at beskytte drikkevandet og menneskers sundhed mod påvirkning fra jordforurening lige højt. Men det store pres på drikkevandet betyder i praksis, at regionen er nødt til at bruge flere midler på at sikre drikkevandet, end på indsatsen i forhold til at beskytte den enkelte borgers sundhed. De økonomiske ressourcer i forhold til opgavens størrelse er begrænsede. Med de metoder vi har i dag, skønner Koncern Miljø, at det vil tage mere end 50 år, før der er ryddet tilstrækkeligt op til at sikre grundvandsressourcen i Region Hovedstaden. Koncern Miljø arbejder derfor med at sikre drikkevandet ud fra følgende prioritering: De største drikkevandsressourcer med god kvalitet prioriteres højst. Mindre drikkevandsressourcer med godt drikkevand prioriteres ligeledes højt, hvis afstanden til alternativ vandforsyning er stor (og en omlægning af vandforsyningen derfor vil være meget dyr). I områder, hvor drikkevandet indvindes under ældre by- og industriområder vil der kun ske en indsats, såfremt en konkret miljømæssig og økonomisk analyse viser, at der kan opnås en væsentlig og blivende effekt på kvaliteten af grundvandet. De største drikkevandsressourcer med god kvalitet er placeret inden for de områder som er udpeget som områder med særlige drikkevandsinteresser (OSD). Hér indvindes godt 90 procent af de 75 mio. m 3 drikkevand, der samlet indvindes i regionen. De resterende 10 procent af drikkevandet indvindes under byområder med en række ældre industriområder tilknyttet. De mørkeblå områder viser, hvor der indvindes godt drikkevand. De røde prikker viser jordforureningerne (ca. 40 procent af alle kendte forureninger i Danmark findes i Region Hovedstaden). Alt drikkevand udnyttes i regionen. Der er ingen reserver. Koncern Miljø skønner, at knap en fjerdedel af det samlede antal af forurenede grunde ligger inden for områder med særlige drikkevandsinteresser. Mens minimum halvdelen af forureningerne, som stammer fra de ældre by- og industriområder, ligger uden Sagsnr Side 3

234 for disse områder med værdifuldt grundvand. Oprensninger i de ældre by- og industriområder vil således kun redde 10 procent af drikkevandet i regionen, mens omkostningerne til undersøgelser og oprensninger vil være meget store. Undersøgelser og oprensninger i områderne med værdifuldt grundvand vil derimod kunne sikre stort set alt det drikkevand, der indvindes i regionen. Den sidste fjerdedel af de forurenede grunde ligger i områder, hvor grundvandet stort set ikke bruges til drikkevand. Region Hovedstadens indsats med at opspore, undersøge og oprense jordforureninger i 2009 og de kommende år vil derfor i høj grad være rettet mod områderne med de største drikkevandsressourcer af god kvalitet. Mens indsatsen inden for ældre industriområder, hvor grundvandets kvalitet er forringet, er lavere prioriteret de nærmeste år. Mål 3: regionens opgaver skal være forståelige for borgerne, og formidles på en måde der giver borgeren mulighed for at handle fornuftigt i egen interesse Målet er at gøre opgaverne med jord- og grundvandsforurening mere gennemsigtige for borgerne og andre interessenter. Målet er også at kommunikere om sundhedsrisikoen ved jord- og grundvandsforurening, herunder råd og vejledning til borgerne. Det skal blandt andet ske ved målrettet information, debat samt deltagelse i relevante møder. Det stadigt stigende antal forurenede grunde stiller krav til regionen om at yde god rådgivning til grundejerne. Ikke mindst i de mange tilfælde, hvor forureningen ikke medfører en egentlig oprensning af forurening. Det er en stor og vanskelig opgave at kommunikere om sundhedsrisikoen på en saglig og forståelig måde også selv om sundhedsrisikoen i mange tilfælde er forsvindende lille. Koncern Miljø arbejder løbende med at udvikle koncernens skriftlige materiale, så budskaberne fremstår tydeligt og forståeligt. I breve og pjecer giver Koncern Miljø råd og vejledning, så grundejeren har mulighed for at forholde sig til forureningen og handle ud fra dette. Koncern Miljø tilstræber desuden, at have klare retningslinjer for omfanget og kvaliteten af undersøgelser og oprensninger, når grundejerne selv ønsker at undersøge og oprense forurening. I 2009 har Koncern Miljø blandt andet arbejdet med følgende informations- og kommunikationsopgaver: En helt ny brugervenlig hjemmeside om jordforurening. Brugerne kan på en let og overskuelig måde finde en lang række oplysninger om jordforurening, fx hvor der er forurenet, hvilke regler der gælder for forurenede grunde og gode råd om jordforurening i forhold til sundheden. Informationsskilte på alle de tekniske oprensnings-anlæg. Skiltene informerer om den konkrete oprensning, så forbipasserende og andre interesserede kan få viden om de oprensninger, Koncern Miljø har rundt om i regionen. Koncern Miljø får årligt omkring forespørgsler om forurenede grunde primært fra ejendomsmæglere. Koncern Miljø arbejder på, at ejendomsmæglerne via hjemmesiden kan få svar på forespørgslerne. Sagsnr Side 4

235 Regionens standardbygning til tekniske oprensnings-anlæg. Informationsskiltet fortæller om den konkrete oprensning. Mål 4: regionens viden fastholdes og udvikles i tæt samarbejde med forskningsverdenen, og med anvendelse af de nyeste internationale erfaringer og metoder på området Målet er at udvikle og afprøve metoder, processer og værktøjer på jordforureningsområdet. Dette er nødvendigt, da der er forureninger, som ikke kan renses op med de metoder, der kendes og benyttes i dag. Målet er også at optimere indsatsen både tidsmæssigt og økonomisk. Målet skal samtidig bidrage til at styrke kompetencer og viden på området. I målet ligger også, at Koncern Miljø vil være blandt de førende aktører på området. Vidensopbygning Vidensopbygning i Koncern Miljø omfatter opbygning af kompetencer, deling af erfaringer og indhentning af viden fra ind- og udland. Vidensopbygning er også et hovedelement i Koncern Miljøs projekter med samarbejdspartnere. Koncern Miljø har i 2009 indgået samarbejdsaftaler om vidensdeling med flere parter og holdt indlæg og udarbejdet artikler i forbindelse med fagmøder, nationale og internationale konferencer. Aftaler, indlæg og artikler fremgår af tabel 2 bagerst i notatet. Innovation I mange år var det regionernes eneste reelle mulighed at forhindre spredning af forurening i grundvandet at pumpe det forurenede vand op og rense det i særlige anlæg. Anlæg som skal være i drift i mange, mange år. Med tiden vil udgifterne til at drive disse anlæg udgøre en større og større del af det samlede budget. I dag bruger Koncern Miljø allerede mange midler på anlæggene. En meget stor del af midlerne bruges på el og afgifter til kommunerne for at lede det oppumpede vand til kloak. Med de metoder, der anvendes i dag, er det heldigvis foreløbig lykkedes at undgå etablering af flere anlæg. Med den nuværende økonomi betyder det, at den samlede løsning af jordforureningsopgaven vil vare mere end 50 år. Dette lange perspektiv indebærer en risiko for, at indsatsen i sidste ende kan komme for sent i forhold til at redde drikkevandet. Derfor er det vigtigt, at sikre fremdriften ved procesoptimering, udvikling og prioritering. Sagsnr Side 5

236 Koncern Miljø arbejder med at finde nye metoder med henblik på at gøre opgaveløsningen hurtigere, billigere og mere effektiv samt med at afprøve, implementere og dokumentere nye metoder. I 2009 har Koncern Miljø arbejdet med flere udviklingsprojekter (nogle med ekstern finansiering). Projekterne fremgår af tabel 3 bagerst i notatet. Partnerskab I 2009 har Koncern Miljø indgået tre udviklingspartnerskaber: Udvikling af en mere avanceret form for udstyr til udtagning af prøver af grundvandet. Parterne er Koncern Miljø, udvikler og rådgiver. Udvikling af et mixer-hoved til anvendelse ved oprensning med jordblandingsmetoden. Parterne er Koncern Miljø, rådgiver og entreprenør. Videreudvikling af metode til oprensning af forurening under bygninger ved hjælp af radiobølger. Partnerne er Koncern Miljø, universitet i Leipzig, rådgiver og entreprenør. Oprensning af forurening ved hjælp af lange dypkogere, der placeres med 3-4 meters afstand i den forurenede jord. Dypkogerne varmer jorden op til 100 grader, så forureningen bliver til damp. Dampen suges op af jorden og renses. For at holde varmen nede i jorden dækkes hele det opvarmede område med et tykt lag af beton. Udfordringer At sikre drikkevandet og borgernes sundhed mod forureninger er en stor udfordring for Region Hovedstaden. Der er mange forureninger, og der kommer fortsat nye forureninger til. Koncern Miljø skønner, at der kan være ca muligt forurenede grunde i regionen. Der er i dag registeret 5200 forurenede og muligt forurenede grunde og gennemført ca. 15 procent af de nødvendige oprensninger. Det vil kræve yderligere 50 års indsats på samme niveau som i dag, før alle nødvendige oprensninger er gennemført. De samlede omkostninger til undersøgelser, oprensninger og overvågning af forurening skønnes til at være i størrelsesordnen fire til seks mia. kr. Dette betyder, at Koncern Miljø i de kommende år fortsat skal fokusere på at prioritere og foretage de nødvendige oprensninger hurtigst muligt, da de eksisterende drikkevandsressourcer ikke kan erstattes. Sagsnr Side 6

237 Der vil også i fremtiden være et stort behov for udvikling af nye metoder og teknikker, så den samlede oprensningsindsats kan forkortes. Ventetiden for den enkelte borger vil stadig være lang. Derfor skal borgeren have den nødvendige information om sundhedsrisiko, love og pligter. Koncern Miljø vil i de kommende år fortsat have særligt fokus på følgende områder: Prioritering af forureninger Udvikling af metoder og nye samarbejdsformer Kommunikation med borgeren Sagsnr Side 7

238 Tabel 1: Opgørelse af aktiviteter i forhold til mål 1 Historiske redegørelser, undersøgelser, oprensninger og overvågninger 2008 Antal 2009 Antal Historiske redegørelser Indledende undersøgelser Afgrænsende undersøgelser Oprensninger Drift af oprensningsanlæg (i alt) Overvågning af forurening (i alt) Undersøgelser og oprensninger udført og betalt af private grundejere/bygherrer Undersøgelser og oprensninger på nedlagte tankstationer udført og betalt af Oliebranchens Miljøpulje 1 Antallet omfatter ikke den særlige indsats på børneinstitutioner Indsatsen på børneinstitutioner 2008 Antal 2009 Antal Gennemgang af historiske oplysninger Undersøgelser Oprensninger 1 20 Kortlægninger i alt Ultimo 2008 Antal Ultimo 2009 Antal Kortlægning af forurening på baggrund af mistanke (vidensniveau 1) Kortlægning af påvist forurening (vidensniveau 2) Kortlægning på både vidensniveau 1 og I alt Sagsnr Side 8

239 Tabel 2: Aktiviteter med vidensopbygning i forhold til mål 4 Samarbejdsaftaler med forskningsinstitutioner Steder med konferenceindlæg, artikler m.v. Vidensopbygning Danmarks Tekniske Universitet Rådgiver, entreprenør, amerikanske entreprenør og Colorado State University om konkret oprensningsprojekt Rådgiver, entreprenør, amerikansk entreprenør og Danmarks Tekniske Universitet om moniterings- og oprensningsprojekt Københavns Universitet om udvikling af oprensningsmetode ved pneumatisk ventilering Akademiet for de Tekniske Videnskaber (ATV) Videncenter for Jordforurening (VJ) In Situ and on site bioremediation symposium. Baltimore, Maryland. RiskPoint Fall International Workshop, DTU Green Remediation Conference, Copenhagen. Dansk Vand Teknik og Miljø Frederiksborg Amts Avis og div. lokalaviser Berlingske Tidende TV2 Lorry Sagsnr Side 9

240 Tabel 3: Udviklingsprojekter i forhold til mål 4 Ekstern medfinansiering Finansieret af regionen Udviklingsprojekter Risikovurdering af pesticidpunktkilder. Projektet er finansieret af Koncern Miljø, Region Syd og Københavns Energi. In situ oprensning med aktiveret persulfat. Projektet er finansieret af Koncern Miljø, Miljøstyrelsen og Orbicon A/S. Pneumatisk Ventilering. Udredning af teoretisk grundlag for oprensning med pulserende ventilering. Projektet finansieres af Københavns Universitet og Koncern Miljø. Partnerskab om udvikling af Multi Level Sampler. Projektet er finansieret af Koncern Miljø, Miljøstyrelsen, Grontmij Carl Bro A/S og Sorbisense A/S. Partnerskab om udvikling af ZVI/Soil Mixing mixerhoved. Projektet er finansieret af Koncern Miljø, Arkil A/S og NIRAS. Partnerskab om oprensning af forurening under bygninger ved hjælp af radiobølger. Projektet er finansieret af Koncern Miljø, firmaerne Friesesdahl og Orbicon, Leif Hansen. REMTEC-forskningsprojekt indenfor jord- og grundvandsforureningsområdet i samarbejde med blandt andre Danmarks Tekniske Universitet, De Nationale Geologiske Undersøgelser for Danmark og Grønland (GEUS), Region Syd og danske og udenlandske rådgivere. Videreudvikling af eksisterende beslutningsstøtteværktøj. Værktøjet vurderer oprensningsprojekters funktion, pris og bæredygtighed og bidrag til global opvarmning. Videreudviklingen understøtter Region Hovedstaden i at vælge de teknisk, økonomisk samt miljø- og energimæssigt mest optimale løsninger. Parterne er Koncern Miljø, Videncenter for Jordforurening, Miljøstyrelsen og rådgiver. Implementering af koncept for risikovurdering og prioritering af forurenede grunde (KRIPP) på oplandskala. Koncern Miljø og rådgiver. Test af nyudviklet udstyr (Sorbicell) til passiv vandprøvetagning. Koncern Miljø, rådgiver og producent. Fluxmåler. Udvikling af prøvetagningsudstyr, som kan måle forureningsfluxen on site. Koncern Miljø, rådgiver og producent. Bedre bestemmelse og afgrænsning af fri fase i hotspots. Koncern Miljø, Danmarks Tekniske Universitet. Bedre bestemmelse af forureningsfrigivelse fra forurenede lokaliteter. Koncern Miljø, Danmarks Tekniske Universitet og rådgiver. Afprøvning af S-ISCO-oprensningsmetoden på rent produkt af klorerede opløsningsmidler. Med metoden øges opløseligheden indledningsvist. Herefter nedbrydes forureningen kemisk ved at tilsætte aktiveret persulfat. Koncern Miljø, rådgiver og amerikanske specialistfirmaer. Test af Sorbicell på pump and treat -anlæg til monitering af afgangsvandet efter kulfiltre. Test af elektrisk modstandsopvarmning på forurening med klorerede opløsningsmidler. Der påtrykkes et kraftigt elektrisk felt på den forurenede jord som bevirker, at forureningen bliver til damp der kan suges ud af jorden. Undersøgelser med hollandsk rådgiver med henblik på at afprøve hollandsk strategi og metodevalg for undersøgelser. Sagsnr Side 10

241 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011 Sag nr. Emne: bilag

242 Koncern Miljø Regionsgården Kongens Vænge Hillerød Telefon Fax Mail miljoe@regionh.dk Web CVR/SE-nr: Journal nr.: Bilag 1 Dato: 14. oktober 2010 Oversigt over den forventede offentlige indsats i Region Hovedstaden på jordforureningsområdet i 2010 og nærmeste år Endelig udgave efter offentlig kommentering. Baggrund Regionsrådet skal i henhold til jordforureningsloven udarbejde en oversigt over den forventede offentlige indsats; denne oversigt revideres en gang om året. Oversigten medfører ingen rettigheder eller pligter for ejere. Offentligheden skal inddrages forud for udarbejdelsen af den endelige oversigt. Oversigten skal angive på hvilke arealer, der forventes foretaget undersøgelser eller afværgeforanstaltninger, herunder oprydning. Oversigten skal desuden angive en prioritering af indsatsen samt indeholde en økonomisk oversigt. Endvidere skal oversigten beskrive, hvorledes de samlede jordforureningsproblemer forventes håndteret. Den skal være bilagt et program for, hvorledes problemerne foreslås løst inden for en nærmere fastlagt tidshorisont. Dette skal ses i sammenhæng med de økonomiske ressourcer, der afsættes til området. Det skal fremgå af prioriteringen, hvilke aktiviteter der forventes at finde sted de førstkommende år. Regionsrådets afgørelser om prioritering kan ikke påklages til anden administrativ myndighed, jfr. 25 i jordforureningsloven. Såfremt regionen skønner det påkrævet kan oversigtens prioritering fraviges, og der kan således gennemføres projekter, der ikke er anført på oversigten. Offentligheden har været inddraget forud for udarbejdelsen af den endelige oversigt. Inddragelsen er sket gennem annoncering i lokale ugeaviser dækkende Region Hovedstaden i uge samt ved direkte opfordring til kommunerne i regionen og til Københavns Energi om at komme med kommentarer til oversigten. Der indkom kommentarer fra 6 kommuner samt fra Københavns Energi. De indkomne kommentarer har medført at en enkelt lokalitet der ved en fejl var faldet ud af undersøgelseslisten (Oversigt A) er genindsat, men der er ikke ændret i regionens overordnede prioritering.

243 Bemærkninger til oversigten Region Hovedstaden har besluttet, at den fremtidige elektroniske håndtering af forurenede lokaliteter skal ske i databasesystemet JAR (jord- og arealregister). JAR skal afløse det nuværende system GeoEnviron. Data fra GeoEnviron forventes overført til JAR ultimo Antallet af forurenings-kortlagte (vidensniveau 2) lokaliteter i Region Hovedstaden (ca ) er så stort, at det ikke er muligt at prioritere disse indbyrdes uden hjælp fra et elektronisk prioriteringssystem. I samarbejde med Videncenter for Jordforurening er der derfor udarbejdet et værktøj (GISP), der ved anvendelse af et geografisk informationssystem kan prioritere forurenede lokaliteter. Så snart JAR er i drift i regionen, vil GISP blive anvendt til den overordnede prioritering. Det vil herefter være muligt at generere en oversigt over samtlige forurenede lokaliteter i regionen, hvor der kan forventes en offentlig indsats i form af afgrænsende undersøgelser og, om nødvendigt, afværgeforanstaltninger. Indtil videre er det alene muligt at liste de lokaliteter, hvor der forventes en offentlig indsats inden for de nærmeste år. Følgelig vil oversigten over den offentlige indsats - ligeledes i fremstå som en oversigt over lokaliteter, hvor der inden for de nærmeste år forventes gennemført afgrænsende undersøgelser (oversigt A) afværgeforanstaltninger (oversigt B), hvis dette viser sig nødvendigt lokaliteter med igangværende drift af afværge (oversigt C) lokaliteter med løbende monitering på forurening (oversigt D). Lokaliteter medtaget på moniteringsoversigten (oversigt D) bliver ikke nødvendigvis moniteret hvert år. Der kan også være lokaliteter på listen, hvor en nærmere gennemgang af sagen vil vise, at der ikke længere er behov for monitering, men hvor den endelige vurdering heraf endnu udestår. Som det fremgår ovenfor, er den omstændighed, at en lokalitet er medtaget på en oversigt, ikke samtidigt et tilsagn om, at de påtænkte aktiviteter bliver gennemført eller sker inden for den forventede tidshorisont. Dette skyldes, at regionen kan få kendskab til nye lokaliteter, der skal prioriteres højere eller, at ny viden om stoffer og forurening fremkommer og således medvirker til en ændring af prioriteringen. I 2010 er der afsat 131 mio. kr. til indsatsen på jordforureningsområdet i Region Hovedstaden, hvoraf de 57 mio. kr. i 2010 er afsat til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger. Tidshorisont for håndtering af jordforureningsproblemerne i Region Hovedstaden i relation til den nuværende økonomiske ramme der er udmeldt fra staten Sagsnr: Side 2

244 Som udgangspunkt sættes den gennemsnitlige udgift til en afgrænsende undersøgelse til ca kr., mens den gennemsnitlige udgift til en afværgeforanstaltning sættes til ca. 3 mio. kr. Der er dog store variationer i forhold til disse gennemsnitspriser. F.eks. varierer omkostningen til en afgrænsende undersøgelse fra ca. 0,1 mio. kr. til over 3 mio. kr. for de helt store, mens omkostningen til en afværgeforanstaltning varierer fra ca. 0,2 mio. kr. til over 50 mio. kr. Der var pr. 1. januar 2010 kortlagt lokaliteter på vidensniveau 2 i Region Hovedstaden. Forudsættes det, at der skal ske undersøgelse af blot en fjerdedel af disse lokaliteter - med efterfølgende behov for afværge på en tredjedel af lokaliteterne - bliver den samlede omkostning hertil mio. kr. Antages det, at regionen modtager uændrede bevillinger de næste mange år, vil der således gå ca. 21 år, før der kan forventes etableret nødvendig afværge på de i dag kendte lokaliteter. Hertil kommer så de endnu ikke opdagede forurenede lokaliteter. Det forventes, at der med tiden vil blive kortlagt i alt lokaliteter i Region Hovedstaden. Sagsnr: Side 3

245 Oversigt A Lokaliteter hvor afgrænsende undersøgelser er i gang i 2010 eller forventes igangsat inden for de nærmeste par år. Rækkefølgen er ikke prioriteret. NB: Ny viden om forurening eller andre uforudsete forhold, som f.eks. øgede undersøgelsesomkostninger vil kunne påvirke antallet af undersøgelser, der kan igangsættes. Undersøgelser der er i gang eller forventes igangsat i 2010 Lokalitet nr. Navn Kommune Rådmandsgade 1-11, Dagmarsgade (igangværende), (I), børneinstitution København Nordre Fasanvej (I) København Ringkøbinggade 2-4 (igangværende), (I), børneinstitution København Klingseyvej 9, børneinstitution København Glumsøvej 42 (igangværende), (I) København Holger Danskes Vej 89 (igangværende), (I) Frederiksberg Cheminova, Måløv Byvej , Måløv (igangværende) Ballerup Nybrovej 83-87/ Sandtoften 10, revurdering af afværgeforanstaltning Gentofte Bregnegårdsvej 21A, børneinstitution Gentofte Klausdalsbrovej 1-47 (tidligere undersøgelser skal afsluttes) Gladsaxe Naverland 28, børneinstitution Albertslund Arnold Nielsens Boulevard (tidligere us skal afsluttes), Hvidovre (igangværende) Hvidovrevej 73A (igangværende), (I) Hvidovre Rugvænget 1-5, ALBA Høje-Taastrup Østerparken 5 (igangværende, dog forventes ingen aktivitet i 2010) Høje-Taastrup Mårkærvej 5-9 (igangværende) Høje-Taastrup Flodvej 13 Egedal Riskær 3 og Folekær 21 Egedal Bagsværdvej 93 (igangværende) Lyngby-Taarbæk Tårbæk Strandvej (igangværende), (I) Lyngby-Taarbæk Rødovrevej 241 og 254, revurdering af afværgeforanstaltning Rødovre Grønlunds Allé 34B (igangværende), (I) Rødovre Søllerød Gasværk (igangværende) Rudersdal Skovlytoften 33 (igangværende) Rudersdal Trørødvej 63B (igangværende) Rudersdal Gydevang 1 (tidligere undersøgelser skal afsluttes) Allerød Frederiksborgvej 26A-32B, Autobørsen, revurdering Allerød Bøgevangen 14, Vassingerød (tidligere undersøgelser skal afsluttes), Allerød (igangværende) Lyngevej 230, Stengårdens losseplads (tidl. undersøg. skal afsluttes) Allerød Flintholmvej 6 Allerød Sagsnr: Side 4

246 Undersøgelser der er i gang eller forventes igangsat i 2010 Lokalitet nr. Navn Kommune Stationspasssagen 3 (igangværende) Allerød Nordvanggårdsvej 42 (igangværende) Rudersdal Pilehøj Vænge 8 (igangværende) Rudersdal Vasevej 76 H (igangværende) Rudersdal Birkerød Kongevej 158 Rudersdal Hammerbakken 10 (igangværende, dog forventes ingen aktivitet i 2010) Rudersdal Pilehøj Vænge 10 (igangværende) Rudersdal Teglgårdsvej 531A (igangværende), (I) Fredensborg Humlebækvej 39 (igangværende) Fredensborg Roskildevej 156 (tidligere undersøgelser skal afsluttes), (I), (igangv.) Frederikssund Jernbanegade 29 (tidligere undersøgelser skal afsluttes), (I), (igangv.) Frederikssund Bymosevej 1-3 (tidligere undersøgelser skal afsluttes) Gribskov Hornbækvej 450 (igangværende) Helsingør Pennehave 15 (igangværende) Hørsholm Vestergade 5 (igangværende) Frederikssund Østergade 18 (igangværende), (I) Frederikssund Stationsvej 9-11, Slangerup (igangværende) Frederikssund Industrivej 2 (igangværende, dog forventes ingen aktivitet i 2010) Frederikssund Stenlillevej 21, Stenløse (igangværende) Egedal Ravnsbjergvej 1 og 8, Stenløse (igangværende) Egedal (I) Undersøgelsen er igangsat/igangsættes af hensyn til indeklimarisiko Undersøgelser der forventes igangsat inden for de nærmeste år.* Lokalitet Navn Kommune Bådsmandsstræde 43, (I) København Amerikavej 15 (tidligere undersøgelser skal afsluttes) København Pernillevej 3, (I) København Dronningens Tværgade 4, (I) København Husumgade 1-3/ Jagtvej 45, (I) København Smallegade 46b, (I) Frederiksberg Måløv Værkstedsby Ballerup Magstræde 5, (I) Dragør Ordrupvej 49 Gentofte Kildebakkegårds Allé 146 A 146 B, (I) Gladsaxe Krogshøjvej Gladsaxe Hovedvejen , (I) Glostrup Hedelykken Høje-Taastrup Høje-Taastrup Vej 42 Høje-Taastrup Skelstedet 16 Rudersdal Sagsnr: Side 5

247 Undersøgelser der forventes igangsat inden for de nærmeste år.* Lokalitet Navn Kommune St akt of t en 22 Rudersdal Baldershøj 32, 2635 Ishøj Ishøj Industrigrenen Ishøj Kastruplundgade 43-53, (I) Tårnby Amager Landevej 3, (I) Tårnby Alléen 2-26, (I) Tårnby Ny Vestergårdsvej (tidligere undersøgelser skal afsluttes) Furesø Jonstrupvangvej / Walgerholm Furesø Walgerholm 7 Furesø Ny Vestergårdsvej 1/ Læssevej 7 Furesø Enhøjsvej Allerød Bregnerødvej 150 Rudersdal Klintehøj Vænge 21 Rudersdal Blokken 9-23 Rudersdal Hovedgaden 47 Rudersdal Toftebakken 2C Rudersdal Kongevejen Rudersdal Kajerødvej 5B og 5C Rudersdal Hovedgaden 3 / Nobis Mølle Rudersdal Klintehøj Vænge 1 Rudersdal Biskop Svanes Vej 21 (tidligere undersøgelser skal afsluttes) Rudersdal Blokken 25 A Rudersdal Nørrevang 30 / Bakkevej 85 Rudersdal Klintehøj Vænge 3-5 Rudersdal Byvej 10 Halsnæs Frederiksborgvej 36 Gribskov Lindevej 3 Gribskov Kingosvej 14, (I) Helsingør Gefionvej 45 A-E Helsingør Fabriksvej Helsingør Jernbane Allé 11 A Helsingør Frederiksværksgade 16 Hillerød Helsingørgade Hillerød Grønskiftet 9, (I) Hillerød Usserød Kongevej 23 (tidligere undersøgelser skal afsluttes) Hørsholm Industrivej 13A-B, (I) Frederikssund Fyrresvinget 3, (I) Rudersdal Frydensbergvej 12 Egedal Engvej 20 Egedal Frydensbergvej 43 Egedal Hvedemarken 1-3 Egedal Moseområdet "Lyngen" Søholmvej Egedal Sagsnr: Side 6

248 (I) Undersøgelsen igangsættes af hensyn til indeklimarisiko * Med det nuværende budgetstørrelse kan der igangsættes omkring nye undersøgelser årligt afhængig af forureningsomfanget på de lokaliteter der undersøges Sagsnr: Side 7

249 Oversigt B pr. 1. januar 2010 Lokaliteter hvor afværgeforanstaltninger skønnes påkrævet inden for de nærmeste år. Rækkefølgen er ikke prioriteret. Ny viden om forurening eller andre uforudsete forhold kan ændre etableringstids-punktet. Ligeledes kan de økonomiske rammer til opgaven betyde, at nogle projekter må udskydes. Afværge der er i gang eller forventes igangsat i Lokalitet nr. Navn Kommune Gl. Kongevej 33, revurdering (igangværende) København Gl. Kongevej 39, revurdering (igangværende) København Vesterbrogade 116, revurdering (igangværende) København Bagsværd Hovedgade 79, Gladsaxe (igangværende) Gladsaxe Søborg Hovedgade 84, Gladsaxe (igangværende) Gladsaxe Naverland 26, pumpetest (igangværende) Albertslund Holsbjergvej 38 Albertslund Lodsvej 38, (I) Hvidovre Gl. Køge Landevej 266, (I) Hvidovre Baunevej , Taastrup (igangværende) Høje-Taastrup M.W.Gjøesvej 8-16, 20, Reerslev, kildeoprensning i leren Høje-Taastrup Vadsbyvej 16A Høje-Taastrup Søbakkevej 30 (igangværende) Rudersdal Baldersbækvej 5 (igangværende) Ishøj Rungstedvej 19 Hørsholm Dådyrvænget 208, Kokkedal (igangværende), (I) Fredensborg Vestergade 5, Gadekæret, område 1, Skuldelev (igangværende) Frederikssund Vestergade 5, område 3, Skuldelev (ZVI) Frederikssund Vestergade 5, område 4, Skuldelev (persulfat) Frederikssund Vestergade 5, område 5, Skuldelev (S-ISCO) Frederikssund Fasanvej 11, Skuldelev (igangværende), (I) Frederikssund Fasanvej 2, Skuldelev (igangværende), (I) Frederikssund Østergade 16, Skuldelev (igangværende), (I) Frederikssund Frydensbergvej 29-31, Stenløse/ Egedal (igangværende) Egedal (I) Afværge er igangsat/igangsættes af hensyn til indeklimarisiko Endvidere forventes gennemført afværge på ca. 20 børneinstitutioner i 2010 Sagsnr: Side 8

250 Afværge der forventes igangsat* inden for de nærmeste år. Lokalitet nr. Navn Kommune Gudenåvej 23, København, (I) København Cheminova, Måløv Ballerup Østerparken 5-7 Høje-Taastrup Nærum Industriområde (revurdering af igangværende afværge) Rudersdal Frederiksborgvej 26A-32B Allerød Stationspassagen 3 Allerød Bregnerødvej 94 Rudersdal Klintehøj Vænge 16 Rudersdal Pilehøj vænge 10 Rudersdal Gl. Hovedgade 8-14 Hørsholm Ådalsparkvej 63 Hørsholm Pennehave 15 Hørsholm Ahornvej 3 A-D Hørsholm Vestergade 5, område 2 Frederikssund Stationsvej 9-11 Frederikssund Stenlillevej 21 Egedal Ravnsbjergvej 1, Veksø Egedal (I) Afværge igangsættes af hensyn til indeklimarisiko * Forudsat risikovurderingen fra de afgrænsende undersøgelser viser, at afværge bør igangsættes snarligt Sagsnr: Side 9

251 Oversigt C Oversigt over afværgeforanstaltninger i drift pr. 1. januar 2010 Depoter, hvor der pågik afværgedrift i 2009 Etableret (år) Oppumpet vandmængde i 2009 (m3) Heraf til recipient (m3) Heraf til procesvand/ infiltreret (m3) Heraf til kloak (m3) Skønnet driftsperiode (år) Valby Gasværk, Vigerslev Allé m.fl. * * Hejrevej 43 * * Rådmandsgade 11 * Lukket 2007 * Sundholmsv.j 55-57/ Telemarksg * * Emdrupvej 72 * * Gudenåvej * * Godthåbsvej 187 * * Valby Langgade 207 * Luft * Enghavevej 16 * Red.dechloring * Gammel Kongevej 33 * Red.dechloring * Svenskelejren 23 * Passiv vent. * Absalonsgade * Åboulevard * * Frankrigsgade * Bolig ventilation * Flensborggade 24 * Red.dechloring * Amagerbrogade 32 * Lukket 2007 * Vesterbrogade 139 * * Jagtvej * Lukket 2007 * Amagerbrogade 118 * Ventilation * Finsensvej 76 * Lukket 2008 * A Finsensvej 76b * * Smallegade 52 * Passiv ventilation * Howitzvej 54-58/ Solbjergvej * * Nimbusparken IN * Howitzvej 43 * * Nitivej 10 * IN * Kronprinsensvej 1 * * Sørup Losseplads 1996 Lukket Cheminova-grunden, Måløv Byvej, Brydehusvej Skovlunde Byvej 96 A Sagsnr: Side 10

252 Depoter, hvor der pågik afværgedrift i 2009 Etableret (år) Oppumpet vandmængde i 2009 (m3) Heraf til recipient (m3) Heraf til procesvand/ infiltreret (m3) Heraf til kloak (m3) Skønnet driftsperiode (år) Udbakken 24 C+D 2002 Gasafværge Brøndby Industrikvarter Gentoftegade IN Trunnevangen+Jægersborg Allé Air-Sparging Ordrupvej 100A IN Ordrupvej Lukket A Nybrovej IN B Sandtoften Air-Sparging Søborg Hovedgade Bolig ventilation Ordrupvej 81A/ Hyldegårdsvej IN Søborg Hovedgade 31, m.fl. 1996/ Grusgraven/ Laurentsvej 1993/ IN Rosenkæret Bindeleddet 9 A-B 2002 Vac. Ventilation Søborg Hovedgade IN Bergsøegrunden, Hvissingevej Ejby Losseplads, Mosetoften P Glostrup Regnvandsbassin, Industrivej Hvissingegade Passiv ventilation Knapholm + K. øst + afskærmning P Ellekær Tornerosevej 58 (Herlev Kommune) 1992 Bolig ventilation Marielundvej Symfonivej Romancevej Lukket Blokland Roskildevej (D1) 1996 Lukket Djursvang 3 (K7) 1995 Lukket Sagsnr: Side 11

253 Depoter, hvor der pågik afværgedrift i 2009 Etableret (år) Oppumpet vandmængde i 2009 (m3) Heraf til recipient (m3) Heraf til procesvand/ infiltreret (m3) Heraf til kloak (m3) Skønnet driftsperiode (år) Naverland * Høvedstensvej Brostykkevej In Well vapor strip Thorsbro Kildepladser, St vejle å, T-V Industrivej 27, Hedehusene Vesterkøb Vesterkøb Akacievej 2, Hedehusene IN Ågesholmsvej IN M.W. Gjøesvej Ventilation M.W. Gjøesvej Tingstedvej IN Østerparken Bolig ventilation Hove Kildeplads 1997 Lukket Gravertoften, Gasafværge Lyngby Losseplads (gas, pilotanlæg) 1996 Gasafværge Lyngby Losseplads (gasafskærmning) 1996 Gasafværge Buddingevej Bio ventilation Nørgårdsvej / IN Carlshøjvej Passiv ventilation Kongevejen IN Virumvej Passiv ventilation Rødovrevej Hvidsværmervej Brandholms Allé Annexgårdsvej 16, m.fl Søllerød Gasværk, Øverødvej Nærum Industriområde (Brüel & Kjær) Trørød Deponeringsplads 1998 Gasafværge 20 Sagsnr: Side 12

254 Depoter, hvor der pågik afværgedrift i 2009 Etableret (år) Oppumpet vandmængde i 2009 (m3) Heraf til recipient (m3) Heraf til procesvand/ infiltreret (m3) Heraf til kloak (m3) Skønnet driftsperiode (år) Skelstedet Øverødvej Stoppet Nærum Hovedgade Bolig ventilation Tårnby Hovedbibliotek, Amager Lv / P Københavns Lufthavn Syd 1993/ Kongelundsvej Bolig ventilation Vejlesvinget Vejlesvinget Kr. Værløsevej Vac. Ventilation Ballerupvej Vac. Ventilation Kr. Værløsevej Læssevej Passiv ventilation Allerødvej * Prins Valdemars Allé Passiv ventilation * Bøgevangen 14, Vassingerød 1999 Phyto oprensning * Amtsvej 2-4, Allerød 1999 Passiv ventilation * Toftebakken 5, Birkerød * Farum Vandværk, Gammelgårdsvej Lukket 2006 * Gillelejevej 28b, Esbønderup 2005 Passiv ventilation * Ravnsbjergvej 8, Alsønderup * Kemisk oxidation * Jørlunde, Stensbjerggård, Hagerupvej * Frydensbergvej * Udlejrevej 31, Svenstrup Vandværk 1987 Lukket 2006 * I alt m * Opdatering mangler P=Procesvand IN=Infilteret Sagsnr: Side 13

255 Oversigt D Oversigt over arealer, hvor der udføres monitering pr. 1. januar 2010 Lokalitet Navn Igangsat Kommune Gammel Kongevej 39 København Vesterbrogade København Jagtvej og Thorsgade 8, København C.F. Richs Vej Frederiksberg H.C. Ørsteds Vej/ Forchhammervej 25 Frederiksberg Bülowsvej 34 Frederiksberg Roskildevej Frederiksberg Sct. Jacobsvej M Ballerup Gentofte Losseplads, Nybrovej 1996 M Gentofte Est ersvej M Gentofte Hyldegårdsvej Tværvej M Gentofte Vangedevej M Gentofte Mitchellstræde M Gentofte Vangedevej M Gentofte Hyldegårdsvej M Gentofte Strandvejen M Gentofte Tranegårdsvej M Gentofte Gladsaxe Industrikvarter 1996 M Gladsaxe Gladsaxevej M Gladsaxe Generatorvej 2A 2000 M Gladsaxe Søborg Hovedgade M Gladsaxe Hvissingegade M Glost rup Ellekær M Herlev Marielundvej M Herlev Risby Losseplads, Hedeengvej 1994 M Albertslund Galgebakken Sønder 1998 M Albertslund Naverland M Albertslund Herstedvesterstræde M Albertslund Fabriksparken M Albertslund Herstedøstergade M Albertslund Arnold Nielsens Boulevard M Hvidovre Snubbekorsvej Losseplads, Snubbekorsvej M Høje-Taastrup Tåstrup Gasværk, Gasværksvej M Høje-Taastrup Dybendalsvænge 2004 M Høje-Taastrup Frederiksholmsvej Losseplads 1995 M Høje-Taastrup Stærkendevej Fyldplads 1999 M Høje-Taastrup Sengeløse Losseplads (Højvangsvej 19) 1996 M Høje-Taastrup Åvænget M Høje-Taastrup Sagsnr: Side 14

256 Lokalitet Navn Igangsat Kommune Skolevej M Høje-Taastrup Vadsbyvej M Høje-Taastrup Baunevej M Høje-Taastrup Køgevej M Høje-Taastrup Lyngby Losseplads, grundvand, Firskovvej 1996 M Lyngby-Taarbæk Frederiksdalsvej M Lyngby-Taarbæk Mortonsvej M Lyngby-Taarbæk Ulrikkenborg Plads M Lyngby-Taarbæk Virumgade 1 Lyngby-Taarbæk Jernbanevej M Lyngby-Taarbæk Bagsværdvej M Lyngby-Taarbæk Lyngby Hovedgade 44 A-D 2006 M Lyngby-Taarbæk Nærumvænge Torv M Rudersdal Linde Allé M Rudersdal Holte Stationsvej M Rudersdal Rundforbivej M Rudersdal Englandsvej M Tårnby Magle Allé M Tårnby Kirke Værløse Losseplads, Ryetvej 1995 M Furesø Sandet Losseplads, Lejrvej, Sandet 1996 M Furesø Læssevej M Furesø Dansk A-træ, Rytterhegnet 1 Allerød Rødeport Savværk, Kongevejen 97 Allerød Bjerget, Slangerupvej / Nymølle Allerød Lynge Losseplads, Gl. Nøglegårdsvej Allerød Ll. Rosenbusk, priv. fyldpl., Uggeløse Bygade 99 Allerød Uggeløse Forbrændingsanlæg, Kedelsevej 1 Allerød A.F. Lossepl. i Uggeløse II, Slangerupvej 64 Allerød Olieforurenet jord, Skovmosen 15 Allerød Kollerød Losse- og fyldplads, Gl. Kollerødvej 5 Allerød 205- Birkerød Industriområde Rudersdal Langedam Rudersdal Shell Service, Jørgen Lund, Kongevejen Rudersdal Helle Rens & Vask, Kilo Rens, Hovedgaden 3 Rudersdal 207- Farum Industriområde Furesø Fuglsangpark Furesø Heru Autoservice, Farum Hovedgade 1 Furesø Norda. Kemisk Tøj-Renseri, Gammelgårdsvej 3 Furesø Centri Vask og Rens, Akacietorvet/ Farum Hovedgade Furesø Benzinsalg v/ Petersen Vilh. O. A/ S, Nygade 1A Frederikssund Roskildevej/ Strandvangen, Roskildevej 156 Frederikssund Toplak Industrilakering, Gillelejevej 28B Gribskov Sagsnr: Side 15

257 Lokalitet Navn Igangsat Kommune Henning Larsen Kemisk Fab., Østergade 19 m.fl. Gribskov Helsinge Forbrænd.anlæg/ lossepl., Industrivej 4 Gribskov Danit A/ S, Oldenvej 3A Helsingør Fisker & Nielsen A/ S, Ole Rømers Vej 4 Helsingør Gurrevej 312A, Losseplads Helsingør Andres, Brdr. H. & O., Egeskovvej 11 Helsingør Ilpea Plast A/ S, Anglo Plast A/ S, Egeskovvej 8 Helsingør Dansk Silicon Central ApS, Egeskovvej 7 Helsingør Drive In Vask og Rens, Kingosvej 14 Helsingør Esso Service. Statoil, Jæmtlandsvej 2 m.fl. Helsingør Havreholm Grusgrav, Hellebjergvej 39 Helsingør Løgstrup Steel A/ S, Egeskovvej 18 Helsingør Papirhusets Trykkeri, Kingosvej 11 Helsingør Shamban A/S, Fabriksvej Helsingør Bruun&Co, K.V.,Interdan A/S, Egeskovvej Helsingør Møller, Ejner, Vognmand, Harreshøjvej 14a-b Helsingør Stema Anlægsteknik A/ S, Egeskovvej 9 Helsingør Olriksvej 5 A-C Helsingør Kvistgård monitering, Kvistgård Industrikvarter Helsingør Holmene Losseplads, Jagtvejen, Vestre Holme Hillerød Hillerød Autolakeri ApS, Slangerupgade 53 Hillerød Tulstrup Grusgrav, Hillerødvej 21 Hillerød Roskildevej 175 Hillerød BP Service/ nu Q8 Service, Usserød Kongevej 6 Hørsholm E-rens, Brobæksgade 2 i Slangerup Frederikssund Shell Serv/ Slangerup Autoserv. Københavnsvej 1 Frederikssund Søsum Teglværk I/ S, Toppevadvej 26 Egedal Langager, Leidersdorf, Udlejrevej 31 Egedal At en lokalitet står på listen indebærer ikke at der er monitering hvert år, herunder at der moniteres i Lokaliteter med blå skrift er moniteret i 2009 Sagsnr: Side 16

258

259

260

261

262

263

264

265

266

267

268

269 Koncern Miljø Regionsgården Kongens Vænge Hillerød Telefon Fax Mail miljoe@regionh.dk Web CVR/SE-nr: Journal nr.: Dato: 1. december 2010 Bilag 3 Kopi af senere indkommet kommentar fra Herlev Kommune (1. november 2010)

270

271 Koncern Miljø Regionsgården Kongens Vænge Hillerød Telefon Fax Mail miljoe@regionh.dk Web CVR/SE-nr: Journal nr.: Dato: 18. oktober 2010 Notat om henvendelser fra seks kommuner og Københavns Energi med administrationens kommentarer hertil. Allerød Kommune bemærker at 2 lokaliteter der er med i indsatsplanerne for hhv. Allerød Nord (lokalitet , Enhøjsvej 16-20) og Allerød Syd (lokalitet , Kærhøjgårdsvej 46) ikke er med på regionens oversigt over indsats for 2010 og nærmeste år (Bilag 1, oversigt A). Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse vedrørende de to lokaliteter besvares med tilkendegivelse af, at det er en fejl at Enhøjsvej (lokalitet ) ikke er med i udkastet til offentlig indsats (Bilag 1 oversigt A) og at lokaliteten er genindsat i den endelige udgave. Lokaliteten Kærhøjgårdsvej 46 (lokalitet ) er derimod ikke med på regionens oversigt over offentlig undersøgelsesindsats, da den pr. 1. januar 2010 var kortlagt på Vidensniveau 1, og regionens oversigt alene omfatter lokaliteter kortlagt på Vidensniveau 2 pr. 1. januar 2010 (og kun de allerhøjest prioriterede lokaliteter, hvor regionen forventer at kunne igangsætte en offentlig indsats i 2010 eller de nærmest følgende år). Brøndby Kommune er enig i at der skal prioriteres i de planlagte opgaver ud fra de midler der er til rådighed, men mener samtidig også at der bør være en større fleksibilitet fra regionens side med hensyn til at indgå i samarbejde med kommunerne om opgaver som ikke står øverst på prioriteringslisten i regionen, men findes meget vigtige i kommunerne. Hermed mener Brøndby Kommune f.eks. undersøgelser og afværgeforanstaltninger i de kommuner, der ligger i OD- områder, hvor der forekommer forureninger der truer eksisterende vandindvindinger. Brøndby Kommune finder at den grundvandsressource som kan indvindes i OD- områder, også er værdifuld. Brøndby Kommune indvinder ca m³ vand om året og i kommunerne i Vestegnens Vandsamarbejde indvindes samlet ca. 4,3 mio. m³ vand om året til drikkevand. Stort set hele denne indvinding foregår uden for områder med særlige drikkevandsinteresser.

272 Brøndby Kommune finder det vigtigt, at udnytte og beskytte den eksisterende lokale grundvandsressource, der er til rådighed, på et bæredygtigt grundlag, så man undgår at eksportere miljøpåvirkningerne til andre områder. Yderligere vil en bevarelse af den decentrale indvindingsstruktur sikre en høj forsyningssikkerhed. Indvindingen i Brøndby Kommune op på Vestegnen skal ses som en integreret del af hele vandindvindingsstrukturen i Hovedstadsområdet. Hvis indvindingen her reduceres, skal drikkevandet hentes andre steder på Sjælland med konsekvenser for de miljømæssige forhold der. Brøndby Kommune anfører, at de sammen med de øvrige kommuner på Vestegnen udfører et stort arbejde for at sikre og bevare en bæredygtig vandindvinding. De mange tiltag der er gang i har medført at grundvandskvaliteten er forbedret i området. Brøndby Kommune opfordrer derfor Region Hovedstaden til at indgå i samarbejder omkring undersøgelser, oprydning og overvågning af punktkilder i indvindingsoplandene til de eksisterende vandindvindinger på Vestegnen i lighed med det samarbejdsprojekt regionen har omkring forureningen på Naverland 26. i Albertslund, hvor regionen udfører et 5-årigt pumpeforsøg med henblik på at fiksere forureningen. Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regionen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven. På nuværende tidspunkt er det regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grundvandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsatsen til hele regionen, som vestegnskommunerne og Københavns energi ønsker det, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser. Da regionen ikke er færdig med kortlægningsindsatsen hovedsageligt indenfor områderne med drikkevandsinteresser, mangler der fortsat et overblik over, hvor de potentielt mest kritiske forureninger i disse områder ligger. Vestegnen (herunder Brøndby Kommune) er præget af stor tæthed af potentielle forureninger, hvorfor det vil være væsentligt at kortlægningsindsatsten er tæt på at være gennemført, inden der igangsættes en større undersøgelses- og afværgeindsats. Hermed skabes der mere sikkerhed for at de forureninger der undersøges og afværges først, også er de forureninger, som udgør de største trusler for grundvandsressourcen. Førend kortlægningsindsatsen i al væsentlighed er afsluttet på vestegnen, er det derfor regionens vurdering, at effekten af at gennemføre afgrænsende undersøgelser og afværge i forhold til grundvandsressourcen, vil være meget usikker. Sagsnr: Side 2

273 Frederiksberg Kommune har noteret sig, at Region Hovedstaden i 2010 ikke påtænker at igangsætte en systematisk opsporing af forurenede lokaliteter i Frederiksberg Kommune, ligesom regionens øvrige indsats på Frederiksberg igen i 2010 er sparsom. Som tidligere anført overfor Region Hovedstaden finder kommenen det forsat miljømæssigt problematisk, at regionens indsats på jord- og grundvandsbeskyttelsesområdet på Frederiksberg, efter kommunens opfattelse er begrænset. Frederiksberg Kommune varsler, at man et ved at udarbejde et notat vedr. nyttige initiativer på Frederiksberg som forventes fremsendt til regionen, hvorefter kommunen vil anmode regionen om et møde til nærmere drøftelse heraf. Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regionen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven. Regionen har forståelse for at Frederiksberg Kommune er uenig i regionens prioritering af indsatsen i Frederiksberg Kommune, da regionen ikke har planer om her at igangsætte nye undersøgelser eller afværgeforanstaltninger inden for de nærmeste år. På nuværende tidspunkt er det regionens vurdering, at i forhold til grundvandsressourcen, opnås det ved en målrettet indsats i områderne med særlige drikkevandsinteresser nord og vest for København og nærmeste omegn. Regionen er selvfølgelig indstillet på efter ønske fra Frederiksberg Kommune at mødes og drøfte specifikke forslag til nyttige initiativer i Frederiksberg Kommune. Gladsaxe Kommune konstaterer indledningsvist, at de desværre må gentage nogle af kommunens kritik punkter fra deres bemærkninger til regionens indsats i 2008, da kommunen ikke mener at have modtaget tilbagemelding fra regionen på disse punkter. Gladsaxe Kommune konstaterer, at regionen ikke har ændret prioriteringen med hensyn til område med drikkevandsinteresser (OD-område) i Gladsaxe Kommune. Til trods for, at der er tre kildepladser i OD-området (Søborg Vandværk, Kildeplads XIII og XIV), har regionen valgt ikke at prioritere indsatsen i dette område. Gladsaxe Kommune er uenig med regionen i denne prioritering, da det af jordforureningsloven 6, stk. 1, 2 fremgår, at indvindingsopland for et alment vandforsyningsanlæg er omfattet af den offentlige indsats. Gladsaxe Kommune har forståelse for, at regionen har begrænsede ressourcer til rådighed, men mener alligevel, at grundvandet under Gladsaxe Kommune generelt er af så god en kvalitet, at både kommune og region skal sikre at der fortsat kan ske indvinding. Sagsnr: Side 3

274 Gladsaxe Kommune gør fortsat en stor indsats for at sikre fortsat indvinding af grundvand fra hele kommunen: Der bliver i brugt ca. 22 mio. kr. på oprensning af forureninger i Mørkhøj Erhvervskvarter, der ligger i OD-område og i indvindingsopland til KE s kildeplads XIII og XIV. Kommunen har fået foretaget historiske gennemgange (til V1) på 77 ejendomme i Bagsværd Erhvervskvarter. Kommunen har indledt opsporing af grundvandsforurening med trichlorethylen (TCE), med en anslået flux på op til 90 kg pr. år. Grundvandsforureningen er påvist i området omkring Vandtårnsvej /Gladsaxevej i Søborg. Kommunen har foretaget og foresætter kortlægning af forureninger i Gladsaxe Erhvervskvarter i forbindelse med af omdannelse og fornyelse af erhvervskvarteret. I forbindelse med 8 tilladelser i henhold til Jordforureningsloven har Gladsaxe Kommune i flere tilfælde fået bygherre til frivilligt at fjerne grundvandstruende forureninger. En indsats der på sigt sparer regionen for adskillige millioner kroner til senere offentlig indsats. Kommunen påpeger derfor, at den store indsats kommunen selv gør, gerne skulle bakkes op af, at regionen også prioriterer kommunens område. Forureningen med trichlorethylen er påvist i et område, hvor der er et vandskel og kan derfor muligvis påvirke både indvindingsboringer til Søborg Vandværk og til Frederiksberg Vandforsyning. Frederiksberg Vandforsyning indvinder vand fra Carlsbergforkastningen, som stækker sig igennem det område hvor Gladsaxe Kommune har konstateret den kraftige forurening med trichlorethylen (Vandtårnsvej/Gladsaxevej). I den forbindelse anmodede Gladsaxe Kommune også i 2008 regionen om at gennemføre V2-undersøgelser på Vandtårnsvej62 (DUBA) og Vandtårnsvej 67 (tidligere maskinværksted med renseri ). Kommunen påpeger, at det vil være en stor hjælp i forbindelse med kildeopsporingen, at regionen genovervejer muligheden for at lave V2 undersøgelser af disse to lokaliteter. Gladsaxe Kommune anmoder igen om at blive orienteret om resultaterne fra regionens moniteringer i kommunen herunder kommende resultater (Lokaliteterne (Gladsaxe Erhvervskvarter), (Gladsaxevej ), (Generatorvej 2A), Søborg Hovedgade 121), , , (lokaliteterne Mørkhøj Bygade 30, 32). Kommunen vil ligeledes gerne orienteres om resultatet af den igangværende undersøgelse på Klausdalsbrovej 1-47 (lokalitet ). Endelig er Gladsaxe Kommune tilfreds med at regionen har igangsat afværge på Bagsværd Hovedgade 79. Forløbet omkring etableringen af afværgeanlægget har fungeret rigtig godt med rådgiveren, men sagsforløbet kunne måske være forløbet smidigere, Sagsnr: Side 4

275 hvis der havde været en tættere kontakt mellem sagsbehandlerne i regionen og kommunen. Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regionen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven. At en forurenet lokalitet ikke er med på regionens oversigt over indsats i 2010 og nærmeste år er ikke udtryk for at den ikke er prioriteret af regionen. Alle forureninger som er omfattet af Jordforureningsloven og hvor det er vurderet at den kan en udgøre en risiko for grundvandsressourcen i et område med særlige drikkevandsinteresser eller indvindingsopland for et alment vandforsyningsanlæg er prioriteret til offentlige indsats af regionen. Lokaliteterne på listen er kun dem der er prioriteret allerhøjest på tidspunktet for listens udarbejdelse. Dvs. at regionen også har prioriteret at undersøge og afværge de grundvandstruende forureninger i områderne med drikkevandsinteresser i Gladsaxe Kommune. På nuværende tidspunkt er det imidlertid regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grundvandsressource er. Så Gladsaxe Kommune må fortsat vente nogen tid, førend regionen kommer og gennemfører afgrænsende undersøgelser og afværge inden for kommunens områder med drikkevandsinteresser. Med hensyn til kommunens ønske om at der bliver gennemført V2-undersøgelser på Vandtårnsvej62 (DUBA) og Vandtårnsvej 67 (tidligere maskinværksted med renseri ), som begge ligger i område med drikkevandsinteresser, kan det oplyses, at dette ikke vil ske indenfor de nærmeste år. Med hensyn til kommunens ønske om at blive orienteret om resultaterne fra regionens moniteringer i kommunen henvises til brev herfra af den 15. oktober 2010, hvor der er redegjort herfor. De afgrænsende undersøgelser på Klausdalsbrovej 1-47 (lokalitet ) er fortsat i gang. Gladsaxe Kommune vil blive orienteret om resultaterne, når undersøgelserne er færdige og rapporteret til regionen. Endvidere kan det oplyses, at Region Hovedstaden i 2011 forventer at påbegynde regionens systematiske kortlægning af forurenede grunde (på Vidensniveau 1) i område med særlige drikkevandsinteresser/bagsværd Indvindingsopland. Sagsnr: Side 5

276 Glostrup Kommune finder det afgørende, at Region Hovedstaden også prioriterer afværgetiltag i Glostrup-området for at sikre, at der fortsat kan indvindes vand på Vestegnen. I Glostrup Kommune indvindes der p.t. ca. 1 mio. m³ om året til drikkevand og i kommunerne i Vestegnens Vandsamarbejde er den samlede indvinding på over 4 mio. m³. Der gøres en stor indsats i området for at bevare en bæredygtig indvinding og det dokumenteres løbende, at drikkevandet har en god kvalitet. Glostrup Kommune finder det derfor utilfredsstillende, at regionen ikke har planlagt nye afværgeforanstaltninger på de kendte grundvandstruende forureninger i Glostrup og i indvindingsoplandet til Glostrup indvindingsboringer. Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regionen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven. På nuværende tidspunkt er det regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grundvandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsatsen til hele regionen, som vestegnskommunerne og Københavns energi ønsker det, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser. Da regionen ikke er færdig med kortlægningsindsatsen hovedsageligt indenfor områderne med drikkevandsinteresser, mangler der fortsat et overblik over, hvor de potentielt mest kritiske forureninger i disse områder ligger. Vestegnen (herunder Glostrup Kommune) er præget af stor tæthed af potentielle forureninger, hvorfor det vil være væsentligt at kortlægningsindsatsten er tæt på at være gennemført, inden der igangsættes en større undersøgelses- og afværgeindsats. Hermed skabes der mere sikkerhed for, at de forureninger der undersøges og afværges først, også er de forureninger, som udgør de største trusler for grundvandsressourcen. Førend kortlægningsindsatsen i al væsentlighed er afsluttet på vestegnen, er det derfor regionens vurdering, at effekten af at gennemføre afgrænsende undersøgelser og afværge i forhold til grundvandsressourcen, vil være meget usikker. Region Hovedstaden forventer i 2011 at påbegynde regionens systematiske kortlægning af forurenede grunde (på Vidensniveau 1) i den østlige del af Albertslund Kommune, som udgør en del af indvindingsoplandet til Glostrup Vandforsynings indvinding i Vestskoven. Rødovre Kommune fastholder/gentager vigtigheden af at forureningen på Slotsherrensvej 203 hurtigst muligt bliver prioriteret til afværge af regionen. Rødovre Kommune påpeger, at forureningen fra Slotsherrensvej 203, efter al sandsynlighed, er årsag Sagsnr: Side 6

277 til indholdet af chlorerede opløsningsmidler i råvandet på Rødovre Vandværk og at det derfor er vigtigt, at denne forurening prioriteres. Rødovre Kommune ligger ikke i et område med særlige drikkevandsinteresser (OSD-område), men Slotsherrensvej 203 er dog beliggende i et indvindingsopland til et alment vandforsyningsanlæg. Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regionen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven. På nuværende tidspunkt er det regionens vurdering, at i forhold til grundvandsressourcen, opnås det ved en målrettet indsats i områderne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grundvandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsatsen til hele regionen, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser. Da regionen ikke er færdig med kortlægningsindsatsen hovedsageligt indenfor områderne med drikkevandsinteresser, mangler der fortsat et overblik over, hvor de potentielt mest kritiske forureninger i disse områder ligger. Rødovre Kommune er præget af stor tæthed af potentielle forureninger, hvorfor det vil være væsentligt at kortlægningsindsatsten er tæt på at være gennemført, inden der igangsættes en større undersøgelses- og afværgeindsats. Hermed skabes der mere sikkerhed for, at de forureninger der undersøges og afværges først, også er de forureninger, som udgør de største trusler for grundvandsressourcen. Førend kortlægningsindsatsen i al væsentlighed er afsluttet i Rødovre, er det derfor regionens vurdering, at effekten af at gennemføre afgrænsende undersøgelser og afværge i forhold til grundvandsressourcen, vil være meget usikker. Københavns Energi mener at Region Hovedstaden skal påbegynde oprensningerne af forureningerne inden for Motorring 4 nu. Hvis der ventes, vil forureningsfanerne blive større, flere grundvandsressourcer ødelægges, udgifterne til oprensning stiger og udgifterne for KE (og dermed for borgerne i hovedstadsområdet) stiger som følge af den manglende prioritering af beskyttelsen af grundvandsressourcen inden for Motorring 4. Selv om områderne indenfor Motorring 4 generelt ikke er karakteriseret som områder med særlige drikkevandsinteresser (OSD) er det områder, som for KE og de andre lokale forsyninger er områder med meget store drikkevandsinteresser. Udkast til Vandplaner fra By- og Landskabsstyrelsen viser, at der bliver færre grundvandsressourcer til rådighed for vandindvindingen ikke bare i hovedstadsområdet, men på meget store dele af Sjælland. Det betyder, at der de kommende år bliver kamp om de knappe grundvandressourcer. Det vil blive meget omkostningstungt at finde al- Sagsnr: Side 7

278 ternativer til den grundvandsressource, der i dag smuldrer væk mellem fingrene, fordi region Hovedstaden ikke vil prioritere en oprydning, af de mange kendte forureninger der ligger inden for Motorring 4. Administrationen foreslår, at Københavns Energis henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regionen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven. På nuværende tidspunkt er det regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afgrænsende undersøgelser og afværgeforanstaltninger indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grundvandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsatsen til hele regionen, som vestegnskommunerne og Københavns energi ønsker det, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser. Da regionen ikke er færdig med kortlægningsindsatsen hovedsageligt indenfor områderne med drikkevandsinteresser, mangler der fortsat et overblik over, hvor de potentielt mest kritiske forureninger i disse områder ligger. Vestegnen er præget af stor tæthed af potentielle forureninger, hvorfor det vil være væsentligt at kortlægningsindsatsten er tæt på at være gennemført, inden der igangsættes en større undersøgelses- og afværgeindsats. Hermed skabes der mere sikkerhed for at de forureninger der undersøges og afværges først, også er de forureninger, som udgør de største trusler for grundvandsressourcen. Førend kortlægningsindsatsen i al væsentlighed er afsluttet på vestegnen, er det derfor regionens vurdering, at effekten af at gennemføre afgrænsende undersøgelser og afværge i forhold til grundvandsressourcen, vil være meget usikker. Sagsnr: Side 8

279 Koncern Miljø Regionsgården Kongens Vænge Hillerød Telefon Fax Mail miljoe@regionh.dk Web CVR/SE-nr: Journal nr.: Dato: 1. december 2010 Bilag 5 Notat vedr. kommentar modtaget 1. november 2010 fra Herlev Kommune og administrationens kommentarer hertil. Herlev Kommune konstaterer, at regionen fortsat ikke prioriterer oprensning af forurenede ejendomme i Herlev Kommune. Herlev Kommune finder den manglende indsats uacceptabel og at der ikke tages hensyn til problemets omfang. Herlev Kommune finder det helt uacceptabelt at regionen fortsat ikke prioriterer en indsat på specielt Tornerosevej 58 og Herlev Hovedgade 15-17, da disse forureninger er blandt de 50 største i regionen og ligger i et indvindingsopland til et alment vandforsyningsanlæg. Forureningerne har haft store konsekvenser og var sandsynligvis årsag til at Herlev Vandværk måtte lukke i 1992 og at Herlev Kommune i 2007 så sig nødsaget til at flytte skolefritidsordningen på Tornerosevej 58, efter der blev påvist indhold af perchlorethylen over grænseværdien. Forureningen fra Tornerosevej 58 breder sig i retning mod Elverhøjen Skole og Københavns Energis kildeplads er tuet. Herlev Kommune er uforstående overfor regionens passivitet over for så massive forureninger med så store konsekvenser til følge. Administrationen foreslår, at kommunens henvendelse besvares under henvisning til regionens forpligtigelse til at foretage en samlet prioritering af indsatsen i hele regionen ud fra en vurdering af, hvor regionen kan opnå den største miljøgevinst for de til rådighed værende midler til opgaven. På nuværende tidspunkt er det regionens klare prioritering at anvende de midler der er til rådighed til afværgeforanstaltninger indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser, hvor den største og mest værdifulde grundvandsressource er. Det er ikke regionens prioritering for nuværende at sprede indsatsen overfor grundvandsressourcen til uden for områderne med særlige drikkevandsinteresser, da det vil øge risikoen for tab af store og værdifulde grundvandsressourcer indenfor områderne med særlige drikkevandsinteresser.

280 REGION HOVEDSTADEN Forretningsudvalgets møde den 25. januar 2011 Sag nr. 6 Emne: Placering af nordsjællands hospital 1 bilag

281 Rapport om Myndighedsgennemgang af lokaliseringsmuligheder for Nyt hospital Nordsjælland December

282 1. Indledning. Region Hovedstaden ansøgte i maj 2010 kvalitetsfonden og regeringen om foreløbigt tilsagn til midler til et nyt hospital ved Hillerød. Hospitalet er forudsat opført som led i en aftalt kommende hospitals- og psykiatriplan 2020, hvor et andet væsentligt element er, at regionen ligeledes vil få midler til nybyggeri af et hospital på det nuværende Bispebjerg Hospitals område i København. Det fremgår af ansøgningen, at Region Hovedstaden vil gå i dialog med relevante myndigheder om placeringen af hospitalet ved det område (benævnt Øst 1), som en konsulentrapport har peget på som velegnet, idet dog også andre placeringsmuligheder indenfor samme økonomiske ramme vil indgå i dialogen. Regionsrådsformand Vibeke Storm Rasmussen og borgmester Kirsten Jensen, Hillerød kommune har på møder i august og oktober drøftet et sådant fælles arbejde om placeringsmulighederne for et nyt hospital ved Hillerød. Notat af 15. oktober 2010 vedlægges som bilag Baggrund. I maj 2010 blev det besluttet at fastholde den overordnede opgaveprofil for hospitalerne i Planlægningsområde Nord. Samtidig blev det besluttet at fusionere hospitalerne i Helsingør, Frederikssund og Hillerød på et nybygget hospital ved Hillerød. Det skete som led i en aftalt kommende hospitals- og psykiatriplan 2020 for Region Hovedstaden. I en screeningsrapport til Region Hovedstaden fra maj 2010 pegede Rambøll på mulige placeringer af et nyt hospital i området omkring Hillerød og foretog en vurdering af disse muligheder i forhold til planforhold, miljø- og landskabelige forhold, infrastrukturelle forhold og forsyningsforhold. På basis heraf vurderede Rambøll, at en placering i den sydlige del af Hillerød Kommune, i rapporten betegnet som Øst 1, vil være den samlet set mest hensigtsmæssige. Regionsrådet besluttede på sit møde d. 25. maj 2010 at godkende en ansøgning til regeringens ekspertpanel om midler til byggeri af et nyt hospital ved Hillerød, at der arbejdes videre med idéoplæg til nyt hospital ved Hillerød, og at administrationen bemyndiges til at gå i dialog med relevante myndigheder om placeringen af hospitalet ved det område (benævnt Øst 1), som en konsulentrapport har peget på som velegnet, idet dog også andre placeringsmuligheder indenfor samme økonomiske ramme indgår i dialogen, inden endelig indstilling om ønsket placering forelægges regionsrådet. På baggrund af en indstilling fra regeringens ekspertudvalg fra 17. november 2010 meddelte regeringen i brev af d 19. november 2010 til Region Hovedstaden en investeringsramme for Nyt hospital Nordsjælland. Investeringsrammen omfatter ikke infrastruktur udenfor matriklen og har som dimensioneringsgrundlag m2. 2

283 3. Iværksættelse af myndighedsgennemgangen. En arbejdsgruppe bestående af Region Hovedstaden, Hillerød kommune, By- og Landskabsstyrelsen og Trafikstyrelsen har foretaget en gennemgang af placeringsmulighederne på basis af det materiale, Region Hovedstaden har tilvejebragt via konsulentfirmaet Rambøll. Gennemgangen er sket med udgangspunkt i, at Regionsrådet i maj 2010 har søgt kvalitetsfonden og regeringen om midler til byggeri af: Et hospital på ca m2 etageareal på Et areal på ha ved Hillerød Indenfor en økonomisk ramme som for Øst 1 jvf. ansøgningen til kvalitetsfonden og regeringen fra maj Rambøll har i sin screening fra 1. halvdel af 2010 peget på 8 placeringsmuligheder Øst 1, Vest 1, Vest 2, Vest 3, Vest 4, Alternativ 1, Alternativ 2 og Alternativ 3. Det var en forudsætning i screeningen, at placeringen skal være i overensstemmelse med Fingerplan 2007 (landsplandirektiv), som bl.a. stiller krav om nærhed i forhold til nuværende eller fremtidige stationer. De 8 placeringsmuligheder fremgår af nedenstående kort: 3

284 Signaturforklaring: Brun stiplet linje angiver 600 m fra S-banen, rød stiplet linje angiver 1200 m fra S-banen og lilla stiplet linje angiver 2000 m fra S-banen. 4 af de 8 placeringsmuligheder, nemlig Øst 1, Vest 1, Vest 2 og Vest 3 - har Rambøll analyseret og vurderet mere indgående i rapporten fra maj Rambølls rapport maj 2010 vedlægges som bilag 2 4. Overordnet analyse af placeringsmulighederne i Rambølls rapport maj 2010: 4.1. Fingerplan 2007 Landsplandirektiv for udvikling i hovedstadsområdet herunder krav til lokalisering af et nyt hospital Placeringen af et nyt hospital skal ske indenfor de overordnede principper og rammer i Fingerplan landsplandirektiv af 29. juni 2007 Et nyt hospital for Nordsjælland karakteriseres som en byfunktion af regional karakter og skal lokaliseres stationsnært i forhold til det overordnede banenet (indenfor en radius på 600m og undtagelsesvis op til 1200 m) og fortrinsvist ved en knudepunktsstation. Hvis placeringen sker mellem 600m og 1200m forudsættes det, at der iværksættes mobility management initiativer, idet undersøgelser viser, at de færreste går mere end 600 m. Hillerød er eneste knudepunktsstation i Hillerød kommune, men her er der ikke plads til hospitalet. Ved det overordnede banenet forstås bl.a. S-banen, medens nærhed til lokalbane ikke er i overensstemmelse med principperne for stationsnær placering i Fingerplan I forhold til en placering af et nyt hospital i Hillerød-fingeren mellem Allerød og Hillerød forudsætter Fingerplan 2007, at der bliver truffet beslutning om placering af en ny station på strækningen, og at et hospital placeres stationsnært i forhold til denne eventuelle fremtidige nye station mellem Allerød og Hillerød. Fingerplan 2007 angiver, at det som udgangspunkt er muligt at placere trafikal infrastruktur og tekniske anlæg - herunder en station - i transportkorridoren nord for Allerød. Fingerplan 2007 giver derimod ikke mulighed for at placere byudvikling, herunder et hospital, i selve transportkorridoren. 4

285 Miljøministeren har efter anmodning fra Folketinget nedsat et tværministerielt udvalg med det formål at modernisere og præcisere Fingerplanens arealreservationer til transportkorridorer i hovedstadsområdet. Udvalget forventes i februar 2011 at aflevere sin rapport med anbefalinger vedrørende eventuelt særlige dele af transportkorridorerne, som bør undersøges nærmere i forbindelse med en revision af Fingerplan By- og Landskabsstyrelsen har tilkendegivet, at lokaliseringen af Nyt hospital Nordsjælland kræver revision af Fingerplan 2007, som vil tilvejebringe det fornødne grundlag for kommune- og lokalplanlægning af hospitalet. Som led i den politiske aftale blandt Folketingets partier bortset fra Enhedslisten om en grøn transportpolitik er der igangsat en strategisk analyse af den langsigtede indretning af bane- og vejkapaciteten i hovedstadsområdet. Analysen skal bl.a. belyse perspektiverne i Ring 5 - korridoren, herunder mulighederne for gennem en etablering af Ring 5 at lede gennemkørende trafik uden om hovedstadsområdet. Der aflægges en delrapportering for den samlede strategiske analyse i 2011, og analysen afsluttes endeligt i Herefter vil resultaterne og perspektiverne indgå i den løbende planlægning af fremtidens statslige investeringsbeslutninger på infrastrukturområdet. IBU-Øresund har netop offentliggjort en ekspertudredning om behovet for investeringer i infrastruktur i Øresundsregionen i bla. Ring 5 i de næste 20 år. Gruppen har på denne baggrund i sin gennemgang af Rambølls rapport maj 2010 set bort fra overvejelser om placering af en station i transportkorridoren, 4.2. Rambølls rapport maj 2010 og Fingerplan 2007: Gennemgangen af de 8 placeringsmuligheder i Rambølls rapport maj 2010 viser, at alle - med undtagelse af Alternativ 3 - helt eller delvist ligger indenfor et 1200 m bredt bælte omkring S- banen. Vest 4 ligger dog kun for en dels vedkommende indenfor 1200 m bæltet fra S-banen og i det hele udenfor 600m bælte fra S-banen. Alternativ 3 og Vest 4 er således ikke i overensstemmelse med Fingerplan 2007s principper. Blandt de resterende 6 lokaliseringsmuligheder er Alternativ 2 ikke tidligere blevet analyseret nærmere. Derfor er Rambøll blevet bedt om at gennemført en analyse efter samme model, som blev anvendt i Rambøll rapport maj 2010 for bla. Øst 1. Analysen vedlægges som bilag Ny station De resterende 6 lokaliteter er blevet vurderet i forhold til passagergrundlaget for etablering af en ny station. Trafikstyrelsen har således for nogle mulige stationer på S-togsstrækningen i Hillerød kommune foreløbigt vurderet, hvilket passagergrundlag der vil kunne blive resultatet af en 5

286 lokalisering af et nyt hospital med ca ansatte på hver af de 6 resterende lokaliteter fra Rambøll-analysen. Sammenfattende gælder, at alle 6 lokaliseringer efter Trafikstyrelsens foreløbige vurdering vil kunne få et passagergrundlag på omkring 0,5 mio. passagerer årligt varierende i forhold til, hvor tæt på stationen, hospital og byudvikling kan placeres. Hertil kommer for stationen ved Overdrevsvejen, at ca. 0,7 mio. passagerer på Frederiksværkbanen vil flytte fra Hillerød Station til den nye station. I forhold til den videre afklaring af stationsspørgsmålet er der på statsligt niveau ved den politiske aftale af 26. november 2010 om bedre mobilitet afsat midler til et videre arbejde med beslutningsgrundlag for fem nye stationer forskellige steder i landet. Denne beslutning omfatter bl.a. en ny station ved det kommende Nyt hospital Nordsjælland. 5. Overvejelser om yderligere placeringsmuligheder: 5.1. Overvejelser i forbindelse med myndighedsgennemgangen: Gruppen har drøftet, om der er yderligere lokaliseringsmuligheder. Gruppen har noteret sig, at der er bymæssig bebyggelse omkring Hillerød Station, og at der er skove på østsiden af S-bane ned til syd for Ny Hammersholt. Disse områder er dermed ikke aktuelle som lokaliseringsmuligheder. Dernæst har gruppen i sine overvejelser taget udgangspunkt i følgende antagelser: At hospitalet skal lokaliseres i overensstemmelse med Fingerplanens principper og rammer At en flytning af S-banen for at imødekomme dette krav bl.a. ikke er økonomisk fremkommeligt, idet Rambøll har vurderet, at en ny S-bane vil koste mio. Kr. pr km. At placering af hospitalet af økonomiske og tekniske årsager ikke umiddelbart er relevant hen over vej og jernbane, når der foreligger andre lokaliseringsmuligheder. Gruppen har i forlængelse heraf noteret sig at Alternativ 1 forudsætter, at det nye hospital lokaliseres på begge sider og hen over S-banen. Det vil forudsætte en dyberegående økonomisk analyse at vurdere, om det kan ske indenfor de økonomiske rammer, regionsrådet har fastlagt d. 25. maj En sådan analyse har gruppen ikke på det foreliggende grundlagt anset det muligt at foretage. I lyset af disse antagelser har Hillerød Kommune peget på en mulig lokalisering i trekanten mellem banerne syd for Overdrevsvejen herefter kaldet Alternativ 4. 6

287 Idet Alternativ 4 ikke tidligere er blevet analyseret nærmere, er Rambøll blevet bedt om at gennemføre en analyse efter samme model som blev anvendt i Rambøll rapport maj 2010 for bl.a. Øst 1. Analysen vedlægges som bilag 4 Hillerød kommune har til brug for gruppens overvejelser udarbejdet en vurdering af de landskabelige værdier i området syd for Hillerød. Vedlægges som bilag 5. Hillerød kommune har ladet konsulentfirmaet Via Trafik udarbejde et notat med vurdering af foreliggende materiale vedrørende infrastruktur. I forlængelse heraf er Rambøll til brug for gruppens overvejelser blevet bedt om at udarbejde et tillæg vedr. infrastruktur. Vedlægges som bilag 6. Det kan konstateres, at der er forskel i konsulenternes vurderinger af den forventelige udvikling i gang- og cykeltransportens omfang til hospitalet. Vedrørende gang- og cykeltransport konstaterer gruppen, at det er en almen opfattelse, at omfanget falder desto længere hospitalet placeres fra en by i dette tilfælde Hillerød. Vedrørende busbetjening af hospitalet konstaterer gruppen, at det er en almindelig opfattelse, at behovet for busbetjening falder, jo tættere hospitalet placeres ved en S- station. Hillerød Kommune vurderer dog, at en god busbetjening vil være positiv i forhold til den generelle tilgængelighed fra patientoplandet. Potentialet for omlægning af buslinjer til en betjening af hospital/station er størst nær Hillerød by, hvor antallet af buslinjer er størst Andre forslag til placeringsmuligheder Region Hovedstaden har primo oktober 2010 etableret et minisite for Nyt hospital Nordsjælland under regionens hjemmeside. På minisitet er etableret et menupunkt under overskriften: placering. I tilknytning hertil er oprettet et forum, hvor borgere, foreninger og virksomheder kan indsende forslag, ideer og kommentarer vedr. lokalisering af et nyt hospital. Siden etableringen af dette forum og frem til ultimo november er der indkommet 37 bidrag. Region Hovedstaden har til gruppen udarbejdet et notat med samtlige 37 bidrag. Notat vedlægges som bilag 7. Region Hovedstaden har derudover udarbejdet et notat med en sammenfatning og vurdering af de indkomne bidrag. Notatet vedlægges som bilag 7. Gruppen har drøftet Region Hovedstadens vurderinger af bidragene. Kort over alle 10 lokaliseringsmuligheder. Kortet omfatter de oprindelige 8 fra Rambølls rapport maj 2010 og de to yderligere muligheder, der er fremkommet under gruppens arbejde - nemlig Alternativ 4 og 5. 7

288 Signaturforklaring: Brun stiplet linje angiver 600 m fra S-banen, rød stiplet linje angiver 1200 m fra S-banen og lilla stiplet linje angiver 2000 m fra S-banen. 6. Gennemgang af de 6 placeringsmuligheder, der herefter er analyseret nærmere af Rambøll: I det følgende omtales de 6 placeringsmuligheder, og hver placeringsmulighed er illustreret på et kort. Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., medens arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha. Det er vigtigt at være opmærksom på, at arealet ikke er nærmere indplaceret. Det vil først kunne ske i den senere mere detaljerede planlægning. 8

289 6.1: Placeringsmulighed Øst 1 Lokaliteten er placeret syd for Brødeskovvej, øst for S-banen og vest for Gl. Frederiksborgvej. Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen Gruppen bemærker om denne placering At den opfylder Region Hovedstadens ønsker mht. arealstørrelse, byggefelt og økonomi At der kan placeres en station, der sikrer, at det nye hospitals placering er i overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007 At den ikke er i konflikt med landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5 Gruppen bemærker også At den ikke ligger i forbindelse med eksisterende overordnet vej I Rambølls vedlagte vurdering bilag 2 beskrives og gennemgås området nærmere. Bemærk at økonomidata er blevet opdateret. De opdaterede data findes i afsnit 6 i bilag 4. 9

290 6.2: Placeringsmulighed Vest 1 Lokaliteten er placeret nord for Overdrevsvejen samt syd og vest for Salpetermosen. Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen Gruppen bemærker om denne placering At den opfylder Region Hovedstadens ønsker mht. arealstørrelse, byggefelt og økonomi At den ikke er i konflikt med de landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5 At den ligger i forbindelse med eksisterende overordnet vej Gruppen bemærker også At der ikke kan placeres en station, så hospitalets placering er i fuld overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007, dvs. indenfor 600m fra en station. I Rambølls vedlagte vurdering bilag 2 beskrives og gennemgås området nærmere. Bemærk at økonomidata er blevet opdateret. De opdaterede data findes i afsnit 6 i bilag 4. 10

291 6.3: Placeringsmulighed Vest 2 Lokaliteten er placeret nord for Overdrevsvejen mellem Salpetermosen og S-banen. Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen Gruppen bemærker om denne placering At der kan placeres en station, der sikrer, at det nye hospitals placering er i overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007 At den ikke indgår i Hillerød Kommunes notat med vurdering af de landskabelige værdier i området syd for Hillerød.bilag 5 Gruppen bemærker også At den ikke ligger i umiddelbar forbindelse med eksisterende overordnet vej At den ikke opfylder Region Hovedstadens ønsker til byggefelt og økonomi (forurening) I Rambølls vedlagte vurdering bilag 2 beskrives og gennemgås området nærmere Bemærk at økonomidata er blevet opdateret. De opdaterede data findes i afsnit 6 i bilag 4. 11

292 6.4: Placeringsmulighed Vest 3 Lokaliteten er placeret syd for Brødeskovvej og vest for Hammersholt. Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen Gruppen bemærker om denne placering At den opfylder Region Hovedstadens ønsker mht. arealstørrelse, byggefelt og økonomi At den ikke er i konflikt med landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5 Gruppen bemærker også At den ikke ligger i forbindelse med eksisterende overordnet vej At der ikke kan placeres en station, så hospitalets placering er i fuld overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007, dvs. indenfor 600m fra en station. I Rambølls vedlagte vurdering bilag 2 beskrives og gennemgås området nærmere. Bemærk at økonomidata er blevet opdateret. De opdaterede data findes i afsnit 6 i bilag 4. 12

293 6.5: Placeringsmulighed Alternativ 2 Lokaliteten er placeret på den vestlige side af Hillerød-banen umiddelbart overfor landsbyen Ny Hammersholt. Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen Gruppen bemærker om denne placering At den opfylder Region Hovedstadens ønsker mht. arealstørrelse, byggefelt og økonomi At der kan placeres en station, der sikrer, at det nye hospitals placering er i overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007 At den ikke er i konflikt med landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5 Gruppen bemærker også At den ikke ligger i forbindelse med eksisterende overordnet vej Det bemærkes, at der er registreret forurening på en mindre del af arealet ( tidligere teglværk) I Rambølls vedlagte vurdering bilag 3 beskrives og gennemgås området nærmere. Opdaterede data for alle lokaliseringer findes i afsnit 6 i bilag 4. 13

294 6.6: Placeringsmulighed Alternativ 4 Lokaliteten er placeret i trekantområdet, hvor Frederiksværkbanen og S-banen mødes. Signaturforklaring: Det farvelagte felt illustrerer et areal på 30 ha., arealet indenfor den omkransende, stiplede linje illustrerer et areal på 50 ha., den røde stiplede linje angiver 1200m og den brune stiplede linje angiver 600m fra S-banen Gruppen bemærker om denne placering At der kan placeres en station, der sikrer, at det nye hospitals placering er i overensstemmelse med principperne i Fingerplan 2007 Gruppen bemærker også At den ikke opfylder Region Hovedstadens ønsker til byggefelt, da det er en spids trekant mellem to banelinier At den er i konflikt med landskabelige værdier jf. Hillerød Kommunes notat bilag 5 At den ikke ligger i umiddelbar forbindelse med eksisterende overordnet vej 14