Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015

Transkript

1 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! DKDK ÅRSMØDE NYBORG 2015

2 Tværgående koordination og samordning - en kompliceret størrelse! Hvilke forskelligartede udfordringer giver tværgående koordination og samordning i demenskoordinatorens hverdag? Hvad er status i region Sjælland og kan andre drage nytte af vores erfaringer? De forudsætninger, som skal være til stede og de barrierer, som findes i det tværsektorielle samarbejde om borgere med demens vil blive belyst. Dialog blandt deltagerne om, hvordan vi overkommer de kulturelle, værdimæssige og faglige forskelligheder. Ved demensfaglig koordinator, ergoterapeut, Soc.D. Jette Gerner Kallehauge, Region Sjælland

3 Udfordringer: Det tværsektorielle demenssamarbejde fungerer generelt godt, men: Med årene flere borgere med demens Praktiserende læger samarbejder ikke altid om opsporing og opfølgning Instrukser er godt hvis de følges 1 indgang til kommune et mellemled Demenskoordinatoren har (for) mange opgaver Hvilke opgaver skal koordineres? Koordinering på tværs i kommunen

4 Udfordringer: Det tværsektorielle demenssamarbejde fungerer generelt godt, men: 1 indgang et nyt mellemled Udeblivelser fra lægesamtaler i Hukommelsesklinik Stigende ventetider pga lægemangel i de 3 specialer Klager over patientforløb under indlæggelse Lederskab er utydeligt ved tværsektorielt samarbejdeb

5 Et eksempel: Dement ældre patient ankommer til meget travl skadestue, flere senge på gangene. Patienten ligger og råber og skriger på lejet på gangen. Virker/fremtræder smerteforpint og urolig. Sygeplejerske går hurtigt forbi, trækker sengehesten op. Sygeplejersken taler ikke til patienten og giver ikke smertestillende. Sikrer sig kun at pt. ikke falder ud af sengen!

6 STATUS REGION SJÆLLAND 2015 HISTORIK ORGANISERING - SUNDHEDSAFTALEN TVÆRSEKTORIEL DEMENSSTYREGRUPPES ANSVAR OG OPGAVER FORLØBSPROGRAM FORUDSÆTNINGER OG BARRIERER REVISION AF FORLØBSPROGRAM FOR DEMENS PROCES OG RESULTAT

7 Historik: : 3 samarbejdsmodeller i 3 amter 2008: Frivillig sundhedsaftale om mennesker med demens- Region Sjælland 2010: Sundhedsaftale vers.2 aftalen nu integreret i sundhedsaftalen og i en værktøjskasse 2013: Forløbsprogram for Demens 2015: Forløbsprogram for Demens revideres første gang

8

9 Styregruppens opgaver: FORLØBS PROGRAM FOR DEMENS DIALOG HJEMMESIDE DEMENS SJÆLLAND TVÆR- SEKTORIEL DEMENS STYRE GRUPPE MMONITORERING AF DATA SKOLEBÆNK PÅ TVÆRS NYE INITIATIVER

10 HVAD ER ET FORLØBPROGRAM? En samlet beskrivelse af: et patientforløb fra mistanken opstår til døden indtræder samarbejdsparternes indsats eller opgaver organisering og fordeling af roller og ansvar. kommunikation særlige problemfelter hvordan måles der på effekterne af indsatsen? Evidens, kliniske retningslinjer, best practice

11 Patientforløb opsporing, udredning, behandling og opfølgning

12 Opgaver i almen praksis: Almen praksis er tovholder - efter aftale Foretager primær demensudredning Foretager regelmæssig opfølgning efter demensudredning Foretager opfølgning ved komplikationer/adfærdsændringer (BPSD)

13 Tre specialer én indgang: Fællesvisitation Demenspostkassen: Visitation foregår i et samarbejde mellem de 3 specialer: neurologi, geriatri og psykiatri for ældre I alt 8 klinikker i Regionen udreder for demens Fælles sekretariat Visitationskonference som videokonference Fælles diagnostikkonference 2 Regionsfunktioner Neurologi og Psykiatri

14 Intentioner: At flere får stillet en demensdiagnose tidligt Koordineret, målrettet og sammenhængende patientforløb At parterne kender hinandens roller og opgaver At organiseringen er tydelig og velkendt, såvel tværsektorielt som internt At kommunikation foregår iflg. aftaler At samarbejdsparterne handler proaktivt(tager initiativ og handler) At få overblik over effekterne af indsatsen

15 Hvorfor er diagnose vigtigt? Bedre mulighed for: medicinsk behandling af symptomerne patientuddannelse støtte og rehabilitering et roligere patientforløb veltilrettelagt pleje og omsorg i middelsvær til svær fase at vide, hvad vi er op imod større faglighed OBS! Der kan også være ulemper ved diagnose!

16 5 Forudsætninger : 1. Kapacitet 2. Kompetencer 3. Kendskab 4. Koordinering, såvel patientforløbet og tværsektorielt samarbejde generelt 5. Kommunikation mellem parterne

17 Barriere 1: Organisering Har vi den rette organisering på sygehusene? I kommunerne? Hvad bør vi gøre mere af? Udekørende tværfaglige akutteams i alle optageområder? Tværfaglig afdeling? Delirteams /delirspecialister? Ledsagelse og transport Demenskonsulent på alle sygehuse, som kan tilkaldes i akutte situationer? Demensvenlige sygehuse? (Indretning) Beboerkonferencer?

18 Barriere 2: Kompetencer Ikke relevant for jobfunktionen Er på bar bund Er på vej Rimelig sikker Kan oplære andre Har parterne de nødvendige kompetencer?

19 Barriere 3: Kultur, værdier og faglighed Der er forskellige værdisæt, når parterne skal samarbejde : Borger versus patient Personorienteret(Kitwood) versus symptomorienteret (BPSD) Faglighed versus new public management Funktionsevne og hverdagsliv versus sygdomsorienteret Borgeren er ekspert i eget liv versus specialisterne er eksperter Relation og refleksion versus instruks og standarder

20 Barriere 4: IT-teknologi Den nye IT-teknologi giver nye muligheder, men også nogle ulemper, som skal imødegås. Hvordan kan vi i højere grad udnytte de nye muligheder? Hvordan kan vi imødegå ulemperne? Videokonferencer, fordele og ulemper? Elektronisk henvisning Elektronisk korrespondance TSM, FMK, epikriser osv. Apps til patient/pårørende med mulighed for påmindelser om lægebesøg, amb.besøg, medicin, aftaler, livshistorie, vaner, kommunikationsplan, info om sygdom, mv.

21 Dialogmøde et eksempel En særlig problemstilling: Tværsektorielt samarbejde om patientforløb ved demens/delir Komplekse patientforløb kræver teamwork og meget ofte shared care. En forudsætning er en klar opgave- og rollefordeling i form af forløbsbeskrivelse, incl. Tjekliste og forslag til handlemuligheder - til udredning og behandling af delir

22 Udfordring særlig problemstilling NÅR MENNESKER MED DEMENS BLIVER SYGE OG HAR BEHOV FOR AT BLIVE INDLAGT NÅR DELIR FORVEKSLES MED DEMENS/PSYKOSE OG PATIENTEN INDLÆGGES PÅ PSYKIATRISK AFD.

23 Hvad er problemet? Kommuner oplever: Patienter med demens/delir bliver udsat for unødige genindlæggelser, De udsættes for utilstrækkelig udredning og behandling, De udskrives uden tilstrækkelig information til sundhedsmedarbejdere i udførerleddet om diagnose og behandling. Sygehusene oplever: Patienter med demens fra plejebolig f.eks. indlægges i dehydreret tilstand eller med uopdaget UVI. Patienter må udskrives til utilstrækkelige plejefaglige rammer/ressourcer. Sidst men ikke mindst, at patienter i delir indlægges på psykiatrisk afdeling, fordi delir forveksles med demens.

24

25 Forløbsprogram for Demens, vers.2 Hvad er det nye? Ny evidens og ny klinisk retningslinje er indarbejdet Forløbsbeskrivelser fremfor aktørbeskrivelser 1 borger 1 plan kommunikation om fælles plan Samarbejde om patientuddannelse? Særlig aftale om ledsagelse af borgere med demens uden pårørende? Nyt fokusområde: Indlæggelse og udskrivning Implementeringsplan indeholder kompetenceudvikling Monitorering af data igangsættes

26 Dialog: Er de 5 forudsætninger til stede i nødvendigt omfang, der hvor du / I arbejder? Hvilke barrierer ser du som de væsentligste i det tværsektorielle samarbejde anno 2015? Hvordan overkommer vi de kulturelle, værdimæssige og faglige forskelligheder i det tværsektorielle demenssamarbejde? Vi kan i hvert fald tale sammen!!!