Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Lyngby- Taarbæk Kommune Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Følger Følger Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbsprogrammer Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Projektleder Charlotte Dorph Lyng Lyngby-Taarbæk Kommune (1/ / Ældreservice) (pr. 1/ Center for Sundhed og Kultur) Toftebæksvej Kgs. Lyngby Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer x Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering 28 marts

2 Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet Dato for afslutning 31/ Projektet er ikke afsluttet Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet er overgået til drift og tilbuddene er således tilgængelige for borgere på fuldstændig samme vilkår som under projektafviklingen. Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Projektet er en del af Region Hovedstadens samlede indsats for Kronisk Sygdom. Den hidtidige indsats for borgere med KOL lægger sig fint op af den rehabilitering som en del af disse borgere hidtidigt har kunnet modtage. Forløbsprogrammet for KOL har gjort det muligt at øge fokus på gruppen og udvide den til også at inkludere borger med en mildere grad af KOL mhp. forebyggelse af forværring af sygdommen. For borgere med diabetes, type 2 har Lyngby-Taarbæk ikke tidligere haft tilbud, så dette er et væsentligt kvalitetsløft. Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Projektets formål: At udvikle og implementere effektive og systematisk tilrettelagt forløbsprogrammer for kronisk sygdom i Lyngby-Taarbæk Kommune. Projektets målgruppe: Patienter med KOL, type 2 diabetes og hjertekarsygdomme, som er særligt sårbare og med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme. Sundhedsfagligt personale i Lyngby-Taarbæk Kommune Region Hovedstadens Forløbsprogram for Hjerte-kar-sygdom blev udskudt flere omgange og er godkendt så sent i projektperioden, at en planlægning og implementering først er igangsat ultimo 2

3 2012. I klynge Midt i Region H forventes det at programmet sættes i drift medio Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling a) Forløbsprogrammerne: Diabetes Tilbuddene kan tages uafhængigt af hinanden og en arbejdsgangsbeskrivelse mellem de respektive undervisere, sikrer at de kan henvise direkte til de øvrige tilbud, hvis borgeren motiveres til dette undervejs i forløbet. Dette mindsker ventetiden på en evt. ny henvisning fra egen læge. Træning: 12 uger, 2 gange ugentligt á 1 time. Undervisere er 2 fysioterapeuter i nyrenoveret træningssal eller evt. udendørs. Der laves individuel test inden og efter træningsforløbet. Undervejs i hele træningsforløbet diskuteres hvordan fysisk aktivitet for den enkelte deltage kan fastholdes efter kommunalt forløb afsluttes. Diætvejledning: individuel vejledning ved klinisk diætist. Borgerne har typisk 2-4 individuelle vejledninger, enkelte har flere. Opfølgning arrangeres ofte på mail eller telefon. Holdundervisning har ikke været aktuel, da det ville medføre uhensigtsmæssig lang ventetid pga. uregelmæssig henvisningsmønster fra de praktiserende læger. Sygdomsspecifik patientuddannelse: 2 sygeplejersker med diabetesspecialistfunktion underviser på hold af typisk 6-8 borgere, samt eventuelle pårørende. Emnerne har overordnet været de i forløbsprogrammet beskrevne områder, men i høj grad også individuel behovsorienteret. Rygestop: Alle rygende borgere, der henvises til forløbsprogrammerne, tilbydes plads på førstkommende kommunale rygestopkursus. KOL: Samlet forløb (pakkeforløb) består af træning og undervisning, 8 uger i alt. Der laves individuel test inden og efter forløbet. Træning: 8 uger, 2 gange ugentligt á1 time. Undervisere er 2 fysioterapeuter + ergoterapeut i nyrenoveret træningssal. Undervejs i hele træningsforløbet diskuteres hvordan fysisk aktivitet kan fastholdes efter kommunalt forløb afsluttes Sygdomsspecifik patientuddannelse og diætvejledning 1 gang ugentligt, efter den ene træningstime afholdes 1 times undervisning. Undervisere er hhv. fysio- og ergoterapeuter, sygeplejersker og diætist. Indholdet er delvist emnebaseret og delvist behovsbaseret. Faste emner er bl.a. medicin, træningens positive effekt på sygdommen, risiko-adfærd, hensigtsmæssig diæt. 3

4 Rygestop: Alle rygende borgere der henvises til forløbsprogrammerne, tilbydes plads på førstkommende kommunale rygestopkursus. b)patientuddannelse: Lyngby-Taarbæk kommune har igennem flere år haft tilbuddet Lær at leve med kronisk sygdom Alle deltagere i forløbsprogrammerne får som udgangspunkt også tilbudt dette forløb på lige fod med de øvrige tilbud. Ikke mange forløbsprogram-henviste borgere har benyttet sig af dette tilbud. Typisk har de følt at de øvrige tilbud havde umiddelbar mere relevans. c) Egenbehandling: Terapeuter, diætist og sygeplejersker har generelt fokus på at inspirere deltagerne til fastholdelse af livsstilsændringerne og hvilke indsatser der efterfølgende kan hjælpe til dette. Der arbejdes systematisk med motivation og self-efficacy. I det frivillige foreningsliv har underviserne mulighed for henvisning til KOL cafe- og motionstilbud og introduktion til øvrige lokale motionstilbud. Flere initiativer er i øjeblikket under udvikling. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Projektet har for Lyngby-Taarbæk kommune levet op til målene. Der er etableret en organisation, der varetager alle forløbsprogrammerne og strukturen i de decentrale enheder er afklaret og implementeret. Der er styregruppe, projektkoordination, lokale sundhedsmedarbejdere, ERFAgrupper og undervisningsforløb. Ligeledes er der et veletableret tværkommunalt samarbejde, der afholder fælles møder og undervisning. De decentrale medarbejdere arbejder struktureret med fokus på de respektive sygdomsområder. Der undervises løbende medarbejdere og instrukser og standarder justeres løbende ift. nye behandlingsresultater m.m. Projektleder og nøglemedarbejdere har i mange tilfælde været inviteret til regionale og nationale møder og konferencer for at dele erfaringer fra projektet. Samarbejdet på tværs af hjemmesygepleje, træningsenheder og øvrige samarbejdspartnere er veletableret. Det har især i starten af projektet været svært at have volumen på de respektive tilbud pga. en meget lav henvisningsprocent fra almen praksis. Der har været adskillige initiativer, også før selve opstarten af programmerne, for at skabe 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 4

5 opmærksomhed om de nye tilbud hos almen praksis. Sundhedsfaglige effekter er svære at vise i forløbsprogrammerne. De biokemiske indikatorer ligger hos de behandlende læger. Kommunen har udelukkende tilbagemeldinger fra borgere, f.eks. vægttab, reduktion i medicinforbrug, øget aktivitetsniveau og de positive tilkendegivelser.. Tilbagemeldinger fra borgerne har været særdeles positive. For borgere med type 2 diabetes, hvor de tidligt og omkostningsfrit har fået vejledning i sygdom, træning og diæt, har tilbagemeldingerne været meget positive. Erfaringerne fra den sygdomsspecifikke patientundervisning har vist et stort behov for yderligere vejledning, end den der i mange tilfælde er givet ved diagnosticering og behandlingsopstart. Deltagerne har haft stort behov for viden omkring medicinering, følgesygdomme og tidlig opsporing. Til gengæld har det også været positivt at kunne nedtone mange af de fejlopfattelser om et asketisk liv, som også har præget mange deltageres opfattelse. Borgere med let KOL, som ikke tidligere har været målgruppen i kommunens rehabilitering, har haft stort udbytte. De giver udtryk for øget fokus på sygdommen og hvilke muligheder frem for begrænsninger, de ser. Risikoadfærd kan ændres meget tidligt og sværere følgesygdomme forebygges. Indsigt i medicinsk behandling og livsstil er de oftest efterspurgte undervisningsemner 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Det har været et spændende projekt med mange positive resultater, både i forhold til de målgrupper projektet omhandler og den kommunale organisation. Det har været muligt at lave en velfungerende organisation, der varetager forløbsprogrammerne og af samme årsag er projektorganisationen nu en driftsorganisation. Det er dog blevet tydeligt undervejs at det også kunne have været interessant at have fokus på den primære forebyggelse. Langt færre henviste borgere fra almen praksis end forventet. Stadig de samme forholdsvis få aktive læger der henviser. Få henvisninger fra hospitalerne. Først efter projektets afslutning er der etableret elektronisk henvisning, så informationerne på de meget få henvisninger har været af faglig ringe kvalitet. Dette er drøftet med hospitalet gentagne gange. På trods af mange fælles møder og informationsmateriale, hersker der en tilbageholdenhed med at sende borgerne videre ud til kommunen til fortsat rehabilitering. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Alle erfaringer, gode som mindre gode, bliver allerede brugt i forberedelsen og afviklingen af de kommende forløbsprogrammer. Fokus især på de henvisende læger, da det har været en uhensigtsmæssig barierre for tilstrækkelig volumen. Det har især været meget meget svært at få henvist deltagere fra hospitalerne. 5

6 Jeg har af samme årsag netop nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af udviklingssygeplejerske fra hospitalet for at sikre kvaliteten i samarbejdet på de næste programmer. Vi har undervejs etableret et langt bedre samarbejde med almen praksis og oplysning om de kommunale tilbud er blevet nemmere. Siden 2007 har Lyngby-Taarbæk Kommune haft et særdeles godt og udbytterigt samarbejde med Gentofte og Rudersdal kommune, som vi har videreudviklet i forløbsprogrammerne. Vi har afholdt fælles undervisningsforløb for medarbejdere i forløbsprogrammerne, fælles ERFA-møder og projektlederne har ligeledes haft regelmæssige møder ift. den fortsatte indsats. Vi har ligeledes samme IT-løsning på træningsområdet, så udveksling af borgere og patientdata har været uproblematisk. Kommunen har specialistsygeplejerske i hvert distrikt med ansvar for det enkelte sygdomsområde. Disse sygeplejersker har undervist på forløbsprogramernes patientuddannelser, men har ligeledes været ansvarlige for den generelle faglige indsats i hjemmesygeplejen. Således har de undervist kolleger (alle faggrupper), været ansvarlige for den faglige indsats, herunder faglige vejledninger og udformning af div. standarder. Denne opgave er ligeledes overgået til en fast etableret funktion. 7. Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Artikler i lokalavisen, pjecer på Gentofte Hospital, biblioteker, apoteker og almen praksis. Musemåtter til alle praktiserende læger og klinikpersonale ved opstart. Artikel på kommunens hjemmeside. Undervisning på tværs i kommunen. Alle tilbud fremgår på Sundhed.dk Indlæg på Lægeselskabets årlige møde, regionale møder, samt i Region Hovedstaden Projektleder og nøglemedarbejdere har været inviteret på flere konferencer og møder og viderebragt de resultater fra projektet. Projektleder har siddet i flere tværfaglige og tværsektorielle grupper, hvor formålet har været vidensdeling, fastholdelse eller videreudvikling af indsatserne. Underviser på Fælles Skolebænk. 6