Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011

Transkript

1 Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Baggrund Blanketternes anvendelse Den papirbaserede arbejdsgang Den fremtidige elektroniske sagsgang Anmodning Roller: Afsender, modtager og person (patient) Name og dataowner brugt i blanketten Henvisning til xml Meddelelse Roller: Afsender, modtager og person (patient) Name og dataowner brugt i blanketten Svar Roller: Afsender, modtager og person (patient) Name og dataowner brugt i blanketten Henvisning til xml Bilag A: Eksempler på grafisk visning af de dynamiske blanketter LÆ LÆ LÆ Side 2 af 17

3 1. Indledning 1.1 Baggrund Indenfor mange områder i den kommunale sagsbehandling, bl.a. vedrørende førtidspension og sygedagpenge, foregår den skriftlige kommunikation i form af forskellige blanketter - de såkaldte LÆ-blanketter. Kommunikationen sker primært mellem kommunen og de praktiserende læger, men også mellem kommunen og speciallæger på såvel sygehus som i privatpraksis. LÆ-blanketter er standardiserede. Denne standardisering foregår i Lægeforeningens attestudvalg, hvor der er repræsentation fra de praktiserende læger samt Kommunernes Landsforening. Nærværende dokument beskriver standarden for LÆ141, LÆ142 og LÆ145. LÆ141 er en anmodning til den praktiserende læge om at udfærdige attest LÆ145. LÆ145 er en Generel helbredsattest. Attesten anvendes, når kommunen har behov for en omfattende helbredsundersøgelse, der omhandler såvel fysiske som psykiske forhold samt lægens vurdering i forhold til det aktuelle problem. Den objektive undersøgelse kan målrettes bestemte lidelser efter konkret oplæg fra kommunen. Blanketten kan kun anvendes i almen praksis. LÆ142 er en meddelelse til borgeren, når kommunen ønsker foretaget en generel helbredsundersøgelse. LÆ142 fremsendes til den borger, der ønskes undersøgt. LÆ141 kan downloades i pdf-version her: LÆ145 kan downloades i pdf-version her: LÆ142 kan downloades i pdf-version her: Elektroniske udgaver af disse blanketter indgår som en naturlig del af lægernes praksissystemer, men forsendelsen er ikke elektronisk i dag. MedComs LÆ-projekt har til formål at udbrede elektronisk forsendelse af LÆ-blanketter mellem kommuner og lægepraksis. Læs mere om LÆ-projektet på MedComs hjemmeside. Den elektroniske kommunikation sker via MedComs standarder for Den Dynamiske Blanket samt Den Gode LÆ Service. Der er således fire typer dokumentation, som er nødvendig for at lave integration til LÆ-blanketter: 1) Den generelle dokumentation for Den Gode Webservice (DGWS) vs ) Den generelle dokumentation for Den Dynamiske Blanket (DDB) vs ) Den specifikke dokumentation for Den Gode LÆ Service (DGLÆ) vs ) Den specifikke DDB:LÆ141/142/145 beskrivelse (Nærværende dokument) Eksempler på grafisk visning af de dynamiske blanketter er vedhæftet som bilag A. Side 3 af 17

4 1.2 Blanketternes anvendelse LÆ Anmodning om Generel helbredsattest 1. Formål Blanketten er en anmodning til den praktiserende læge om at udfærdige attest LÆ Generel helbredsattest. Blanketten kan således kun anvendes i almen praksis. 2. Hvad skal kommunen Kommunen skal kort redegøre for borgerens situation, og hvad de lægelige oplysninger skal bruges til. Det hjælper lægen til at målrette sin besvarelse, hvis kommunen formulerer konkrete spørgsmål, men det må ikke forventes, at lægen i alle tilfælde har eller kan tilvejebringe oplysninger, der konkret besvarer kommunens spørgsmål. LÆ 141 sendes til borgerens praktiserende læge. LÆ Generel helbredsattest vedlægges. 3. Hvad skal lægen Se vejledning til LÆ Generel helbredsattest og LÆ Meddelelse om Generel helbredsattest. 4. Bemærkninger Anmodningsblanketten skal altid indeholde: Redegørelse for årsagen til indhentning af oplysningerne. Oplysning om lovhjemmel og/eller samtykke. Redegørelse for hvilke helbredsforhold, der ønskes belyst og hvilke helbredsoplysninger, kommunen evt. allerede har indhentet. Relevante sociale oplysninger. Angivelse af, hvortil svaret skal sendes. LÆ Meddelelse om generel helbredsundersøgelse 1. Formål Blanketten er en orientering til borgeren, når kommunen ønsker foretaget en Generel helbredsundersøgelse hos borgerens praktiserende læge. 2. Hvad skal kommunen LÆ 142 sendes til den borger, der ønskes undersøgt. Blanketten anvendes i forbindelse med LÆ 141- Anmodning om Generel helbredsattest, der fremsendes til borgerens praktiserende læge. 3. Hvad skal lægen Se vejledning til LÆ Generel helbredsattest. LÆ 145 Generel helbredsattest 1. Formål Attesten anvendes, når kommunen har behov for en omfattende helbredsundersøgelse, der omhandler såvel fysiske som psykiske forhold samt lægens vurdering i forhold til det aktuelle problem. Den objektive undersøgelse kan målrettes bestemte lidelser efter konkret oplæg fra kommunen. Generel helbredsattest anvendes alene i almen praksis. I andre specialer anvendes LÆ Side 4 af 17

5 Speciallægeattest. 2. Hvad skal kommunen Se vejledning til LÆ Anmodning om Generel helbredsattest og LÆ Meddelelse om generel helbredsundersøgelse. 3. Hvad skal lægen Det er lægens opgave at give en beskrivelse af patientens helbredsproblemer og deres relation til patientens socialmedicinske situation, som den er beskrevet af forvaltningen. Lægen giver en begrundet vurdering af patientens funktionsevne så detaljeret som muligt i relation til helbredsproblemet. Der medsendes foreliggende resultater af særlige undersøgelser i det omfang, det er relevant. Det skal hjælpe kommunen til at vurdere en eventuel social ydelses art og omfang. Der kan ikke i forbindelse med udfærdigelse af LÆ 145 Generel helbredsattest foretages supplerende undersøgelser (fx laboratorieprøver, røntgenundersøgelser m.v.) med det formål at varetage attestopgaven. Hvis der i forbindelse med attestudstedelse viser sig behov for yderligere undersøgelser med diagnostisk eller behandlingsmæssigt sigte, må dette ske i sundhedssektoren efter de sædvanlige retningslinier. Det forventede indhold fremgår af ledeteksten til attestens punkter. I attesten har lægen mulighed for at fremkomme med idéer til socialmedicinske initiativer. Det skal understreges, at lægen i attesten afgiver en udtalelse om funktionsevnen, mens det er kommunens forvaltning, der træffer afgørelse om, hvilken social ydelse patienten skal tilbydes. 4. Frister for levering og betaling Attesten leveres senest 14 dage efter konsultation og senest 30 dage efter, at lægen har modtaget anmodningen fra borgeren. Betaling finder sted senest 14 dage efter attestens modtagelse i kommunen. Patienten bestiller selv tid hos alment praktiserende læge. 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang Anmodningsattesten LÆ141 udfyldes i kommunen og sendes pr. post til borgerens praktiserende læge sammen med LÆ145. Kommunen angiver i sagen og eller sagsstyringssystemet (fx S&A), at anmodning om attest er fremsendt, alternativt alene en markering af, at der forefindes en lægesag. Kommunen sender LÆ142 til borgeren, der bestiller tid hos lægen. Lægen udfylder LÆ145. Enten manuelt på den fremsendte blanket med genindtastning af allerede registrerede oplysninger eller laver egen blanket i lægepraksissystemet med delvis genindtastning. Lægen gemmer elektronisk kopi af blanketten i journalsystem, printer den udfyldte blanket ud og sender pr. post til kommunen. Via kommunens postsortering modtages attesten af relevant sagsbehandler. Attesten journaliseres manuelt, og det markeres i sagen og eller sagsstyringssystemet (fx S&A), at der forligger en attest på den pågældende borger. Dette af hensyn til kommunens overblik på tværs af fagforvaltninger, da det ellers kan forekomme, at flere fagforvaltninger rekvirerer samme attest. Side 5 af 17

6 1.4 Den fremtidige elektroniske sagsgang Der er tre aktører i kommunikationen: Kommunen, blanketserveren og lægepraksis. Blanketserveren er serviceudbyder, og kommunens ESDH-system (alternativt en webportal, som kommunen kan tilgå online, og hvorfra blanketten kan findes frem, udfyldes og sendes) og lægepraksissystemet er serviceaftager, der laver DGLÆ-kald op mod blanketserveren, der således formidler blanketterne mellem kommunen og lægepraksis. Fremmødeblanketten (LÆ142) indgår ikke i kommunikationen mellem kommunen og lægepraksis, men kan udskrives fra webportalen og fremsendes til borgeren med post som vanligt. Blanketserveren vil dels hele tiden være opdateret med de nyeste versioner af DDB:LÆ141/142/145 blanketterne og dels være aktiv døgnet rundt. Typisk vil blanketserveren blive opstillet af tredje part, men en kommune kan naturligvis også vælge selv at opstille en blanketserver. Den elektroniske sagsgang forløber i fire faser: 1. Kommunen udfylder en anmodningsblanket og sender den til blanketserveren 2. Lægen rekvirerer den udfyldte anmodningsblanket og den tomme svarblanket fra blanketserveren 3. Udfylder svarblanketten og sender den til blanketserveren 4. Kommunen rekvirerer den udfyldte svarblanket fra blanketserveren. Figur 1 Beskrivelse af den fremtidige sagsgang Kommune ANMODNING 1 4 Blanketserver 2 SVAR 3 Lægepraksis Side 6 af 17

7 Jævnfør figur 1 er der følgende faser i et typisk elektronisk LÆ-anmodning/svarforløb: Anmodning: 1. Kommunen initierer anmodningen ved på en liste at vælge sagstype (LÆ) og herefter blankettype (LÆ141). Herefter modtager kommunen blanketten til udfyldelse. Applikationen, der laver DGWS-kaldet er enten kommunes ESDH-system i de tilfælde, hvor ESDH-systemet har lavet en integration baseret på DGWS og DDB, eller alternativt en webportal (ex. Netforvaltning Sundhed), som kommunen kan tilgå online, og hvorfra blanketten kan findes frem, udfyldes og sendes. Kommunen udfylder anmodningsblanketten og sender den til blanketserveren via et DGWS-kald (eller online via webportal se ovenfor). I en overgangsfase vil ikke alle lægepraksissystemer kunne kommunikere LÆ-blanketter elektronisk, og kommunens medarbejdere skal ikke holde styr på, hvem der kan. Derfor vil blanketserveren kunne håndtere begge situationer: I tilfælde af at lægepraksissystemet ikke kan kommunikere elektronisk, udfylder kommunens medarbejder anmodningsblanketten som beskrevet ovenfor, og blanketserveren giver medarbejderen besked om, at blanketten skal fremsendes til lægen med posten. Når lægen har udfyldt LÆ blanketten, sender lægen den med posten retur til kommunen. I tilfælde af, at lægens lægepraksissystem godt kan kommunikere LÆ-blanketter elektronisk, følges nedenstående fremgangsmåde. 2. Lægesystemet forespørger, om der ligger en ny anmodningsblanket på serveren og henter en liste over aktuelle sager. Lægen vælger én, flere eller alle sager, og udfyldt anmodnings- (LÆ141) samt tom 1 svarblanket (LÆ145) modtages herefter i lægesystemet. Svar: 3. Lægesystemet lægger evt. automatisk oplysninger, der allerede findes i journalen (diagnoser mv.), ind i den DDB-baserede blanket. Herefter godkender lægen de oplysninger, der automatisk er udfyldt af lægesystemet, tilføjer de resterende oplysninger, der evt. måtte være og initierer, at lægesystemet via et DGWS-kald sender den udfyldte blanket op på blanketserveren. 4. Fra Netforvaltning Sundhed sendes en notifikations- til kommunen 2 om, at der ligger noget nyt på blanketserveren. Kommunen henter herefter en liste over aktuelle sager og modtager endeligt den eller de udfyldte svarblanketter, kommunen vælger på listen. Applikationen, der laver DGWS-kaldet, er igen enten kommunes ESDH-system eller alternativt webportalen fra KI se pkt. 1. Det ovenfor beskrevne elektroniske flow understøttes af et antal webservice-kald jf. beskrivelse af Den Gode Webservice (DGWS) vs. 1.0 og Den Gode LÆ Service (DGLÆ) vs Helt tom er den ikke, idet stamdata fra anmodningsblanketten - eksempelvis patientens navn og cpr. vil være udfyldt allerede. 2 Igen skal notifikationen være både maskin- og menneskeligt læsbar. Dvs. det er enten ESDH-systemet eller kommunens sagsbehandler, der modtager notifikationen. Side 7 af 17

8 2. Anmodning 2.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient) Anmodningsblanketten (LÆ141) sendes via blanketserveren fra kommune til lægepraksis. Dvs. der er følgende roller. Afsender: Kommunen (sagsbehandler) Modtager: Lægepraksis (læge) Person: Patient 2.2 Name og dataowner brugt i blanketten Dataowner Name Beskrivelse ki ShortSocialDescriptionLAE141 Kort redegørelse for social situation (Person) ki ContactPersonFirstNamePosition Navn og stilling på kontaktperson hos afsender ki ContactPersonFirstOfficeTime Kontaktpersonens træffetider ki ContactPersonFirstTelephone Telefonnr. på kontaktperson ki ContactPersonSecondNamePosition Navn og stilling på kontaktperson hos afsender ki ContactPersonSecondOfficeTime Kontaktpersonens træffetider ki ContactPersonSecondTelephone Telefonnr. på kontaktperson ki RequestBackedDueProcessLaw11c Oplysningerne indhentes efter pargraf 11c retssikkerhedslovens ki RequestBackedConsent Oplysningerne indhentes efter Samtykke ki OrderRequsitionNumber Ordre-/rekvisitionsnummer 2.3 Henvisning til xml Et xml-dokument af blanketten kan hentes på Side 8 af 17

9 3. Meddelelse 3.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient) Meddelelsesblanketten (LÆ142) udskrives og sendes med post til den borger, der ønskes undersøgt. Afsender: Kommunen (sagsbehandler) Modtager: Borger Person: Borger 3.2 Name og dataowner brugt i blanketten Dataowner Name Beskrivelse Ki CaseDescription Kommunen ønsker en specifik helbredsattest, i anledningen af Deres sag vedr. Ki CitzenGPName Anmodet praktiserende læge. Ki CitzenGPCompactAddress Adresse Ki CitzenGPTelephoneId Telefonnummer Side 9 af 17

10 4. Svar 4.1 Roller: Afsender, modtager og person (patient) Svarblanketten (LÆ145) sendes via blanketserveren fra lægepraksis til kommune. Dvs. der er følgende roller. Afsender: Lægepraksis (læge) Modtager: Kommunen (sagsbehandler) Person: Patient 4.2 Name og dataowner brugt i blanketten Dataowner Name Beskrivelse std Anamnesis For sagen relevant sygdomsforløb Ki TimeLengthPatientAtDoctor Længden på den periode, patienten har haft pågældende læge Ki ObjectiveInvestigation Objektiv undersøgelse std Diagnosis Diagnoser, Latin og dansk Ki TreatmentPossibilities Behandlingsmuligheder Ki FunctionalAbility Beskrivelse af funktionsevnen Ki PredictedFunctionalAbility Prognose for udvikling Ki SuggestSocialMedicalTreatmentPossibilities Ki Additionals Forslag til socialmedicinske behandlingsmuligheder Eventuelle oplysninger af betydning for bedømmelsen Ki PrivateSpecialist Er der behov for speciallægeundersøgelse 4.3 Henvisning til xml Et xml-dokument af blanketten kan hentes på Side 10 af 17