Økonomiske udfordringer på området for tilskudsmedicin og forslag til iværksættelse af indsatser

Transkript

1 Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Økonomiske udfordringer på området for tilskudsmedicin og forslag til iværksættelse af indsatser I forbindelse med regeringsaftalen for 2015 blev budgettet for tilskudsmedicin reduceret med 105 mio. kr. Reduktionen var baseret på en prognose fra Statens Seruminstitut, hvor det forventedes at udgifterne i Region Midtjylland ville falde med 67 mio. kr. i 2014 og yderligere 38 mio. kr. i 2015 svarende til et samlet fald i udgiftsniveauet på 105 mio. kr. Dato Inger Bonde Kristiansen Tel Inger.Kristiansen@STAB.RM.DK Side 1 Økonomiopfølgningen for 2014 viser, at udgiftsreduktionen på 67 mio. kr. for 2014 ikke realiseres. Om end der er stor usikkerhed om den samlede økonomi for 2015, bl.a. fordi økonomien på tilskudsmedicin svinger meget p.gr.a. ustabile priser, må det for nuværende forventes, at der med nogen sandsynlighed bliver et større budgetunderskud i Der er i den seneste økonomirapportering skønnet et underskud på mio. kr. i Praksisanalysegruppen arbejder løbende med indsatser både med et kvalitativt/patientsikkerhedsmæssigt sigte og et økonomisk sigte. Dette notat sætter særligt fokus på de indsatser, der har et økonomisk sigte. Der er dog det forbehold, at ingen indsatser med et økonomisk sigte igangsættes, hvis de indebærer en ringere patientbehandling. Der er ligeledes det forbehold er det ikke på alle områder er muligt at opstille et egentligt sparemål (f.eks. på blodfortyndende lægemidler), men hvor det antages, at en indsats vil have en udgiftsdæmpende effekt. 1. KOL og astma:

2 De samlede udgifter til medicin til behandling af Kol/Astma udgjorde i mio. kr. og er langt den største post i medicinbudgettet på praksisområdet. Praksisanalysegruppen har gennemgået området og foreslår indsatser på følgende områder: 1.a. Fremme anvendelsen af Easyhaler. Der er et meget bredt udvalg af inhalationssystemer til lægemidler indenfor området KOL/Astma, og det vurderes at medvirke til større usikkerhed i instruktion/brugen af de forskellige inhalatorer. Derfor har specialistgruppen for KOL og astma under Den regionale Lægemiddelkomité foreslået, at man primært fokuserer på ét system. En større sikkerhed i brugen af inhalationssystemerne kan medføre en mere effektiv behandling og dermed muligvis færre indlæggelser/genindlæggelser. Specialistgruppen har foreslået, at der anvendes systemet Easyhaler i både praksissektor og hospitalssektor, da det er det billigste system og behandlingsmæssigt ligeværdigt i forhold til de eksisterende lægemidler der er fagligt ligeværdige. Det er vigtigt, at patienterne instrueres grundigt, da forkert anvendelse kan medføre utilstrækkelig behandlingseffekt og kan i værste fald medføre utilsigtet hospitalisering. Anbefalingen er derfor primært rettet mod nyigangsatte behandlinger, da et skifte i behandlingsregime især for ældre patienter - netop ofte medfører problemstillinger omkring compliance. Hvis den enkelte læge, på baggrund af en konkret vurdering, finder at det er det bedste for patienten, anbefales dog et behandlingsskifte til Easyhaler, f.eks. hvis patienten ikke er velbehandlet på den eksisterende inhalator. Da der også er et besparelsespotentiale for den enkelte patient (for kombinationspræparaterne ca 1000 kr årligt pr patient), må det antages, at der vil være patienter som vil være interesserede i et billigere behandlingsvalg. I så fald vurderer lægen, om det er det er det bedste for patienten at foretage et behandlingsskifte. Følgende argumenter taler for et skifte til Easyhaler: Faglig ligeværdighed Besparelse både for region og patient Brugervenlighed Større ekspertice ved anvendelse af ét system frem for flere Økonomi: Følgende lægemiddelstoffer (enkeltvis eller i kombination) er relevante i forhold til en eventuel substition til Easy-haler: Formeterol, Budesonid, Beclometason, Salbumatol. Her er der tale om identiske stoffer. Hertil kommer stofferne Salmeterol og Fluticason som ikke er identiske stoffer, men anses for at være fagligt ligeværdige. De pågældende stoffer udgør tilsammen 116 mio kr i udgifter til tilskudsmedicin. I forhold til de seneste prisopgørelser er prisen på Easyhaler i de fleste tilfælde ca ½ pris (om end der må tages forbehold for prisændringer). En undersøgelse viser, at ca 10% af patienterne, der behandles med de pågældende lægemidler, er opstartet indenfor det seneste år. Hvis det antages, at 80% af de patienter, der nyopstarter i behandling i det kommende år sættes i behandling med Easyhaler, skønnes et årligt besparelsespotentiale for regionen på 4,7 mio. kr. Hertil kommer de patienter der allerede er i behandling med et præparat der ikke Side 2

3 er Easyhaler, men hvor et behandlingsskifte til Easyhaler af den enkelte læge skønnes fordelagtig for patienten. Det noteres, at Medicintilskudsnævnet har igangsat et udredningsarbejde med henblik på eventuel revurdering af tilskudsstatus indenfor KOL og astma. Der er 20. januar 2015 fra Medicintilskudsnævnet offentliggjort et forslag til ændring i tilskudsreglerne. Ændringerne sendes nu i høring med svarfrist april 2015 og efterfølgende beslutnings/implementeringsproces. Indstilling: Det foreslås, at der gennemføres en indsats med det formål at fremme anvendelsen af Easyhaleren. 1.b. Fokus på diagnostik og behandling af KOL og astma Den regionale Lægemiddelkomité har på sit møde 6. marts 2014 på baggrund af en anbefaling fra specialistgruppen, nedsat en planlægningsgruppe, der skal planlægge indsatser/initiativer ud mod praksissektoren. Formålet med indsatserne er at sætte fokus på diagnostik og behandling af KOL patienter bl.a. med afsæt i den kommende nye DSAMvejledning. Det primære fokus er at forbedre diagnostik og behandling, men der kan være et muligt besparelsespotentiale, som afledt effekt af indsatsen Indstilling: at der foretages en evaluering, når indsatserne er gennemførte 2. Blodfortyndende lægemidler I de seneste par år har en voldsom vækst i udgifterne til blodfortyndende lægemidler fundet sted. Således forventes udgifterne til blodfortyndende lægemidler at stige med 17 mio. kr. i Det skyldes især, at der er kommet nye lægemidler på markedet (også kaldet NOAK), som er væsentligt dyrere end lægemidlet Warfarin (VKA). Da der er en stor afsmittende effekt på ordinationsmønster imellem praksissektoren og hospitalsssektoren på dette område, har analysegruppen for praksissektoren gennemført en analyse af ordinationsmønster for nyopstartede patienter i både praksissektor og hospitalssektor. Analysen viser, at 63% af alle nyopstartede patienter i almen praksis opstartes på Warfarin, mens 33% i hospitalssektoren opstartes på Warfarin. Det gælder også medicinske- og hjerteafdelinger hvor det må antages, at en væsentlig del af patienterne har diagnosen atrieflimren. Sikkerhed i patientbehandlingen er særlig vigtig på dette område, da manglende eller ikke korrekt behandling kan medføre blodpropper eller blødninger, som i værste fald kan være dødelige. Det er ikke muligt at opstille en præcis målsætning for, hvor mange patienter der bør være i behandling på det billigere lægemiddel Warfarin i forhold til de noget dyrere lægemidler. Men det kan oplyses, at hvis man teoretisk set forestillede sig, at 1000 flere patienter kom i behandling med Warfarin som alternativ til de nye og dyrere lægemidler på området, ville der være en besparelse på 4,5 mio. kr. årligt (forudsat at der er tale om varig behandling f.eks. ved atrieflimren ved midlertidig behandling ved andre indikationer vil besparelsespotentialet være mindre pr patient). Hertil kommer et besparelsespotentiale for patienten. Der er i disse beregninger indregnet skøn over afledte udgifter til INR-prøver mv. Specialistgruppen har på baggrund af undersøgelsen konkluderet, at der er behov for tiltag (f.eks. undervisning). Side 3

4 Indstilling: Nærmere indstilling afventer sagens drøftelse i bla. Klinikforum. 3. Diabetes: Udgifterne til diabetes forventes i 2014 at stige med ca. 12 mio kr. i Årsagen til stigningen er som på området blodfortyndende lægemidler at der i de senere år er kommet en række dyrere lægemidler på markedet - (især de såkaldte DPP4 hæmmere og GLP1 analoger). I henhold til de kliniske retningslinjer fra Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) er Metformin 1. valg både ud fra nogle kvalitetsmæssige og økonomiske betragtninger. Praksisanalysegruppen har derfor undersøgt ordinationsmønsteret og undersøgelserne viser, at ca 90 % af alle nyopstartede patienter i almen praksis opstartes med Metformin. Der er derfor en ganske betydelig overensstemmelse imellem de kliniske retningslinjer og den faktiske kliniske adfærd i forhold til 1. valgsbehandling. Praksisanalysegruppen her herefter undersøgt 2. valgsbehandlingen. Ifølge de gældende kliniske vejledninger er 2. valgsbehandlinger fagligt ligeværdige. Praksisanalysegruppen har analyseret prisforskellene på 2.valgspræparaterne (insulin, sulonyl, GLP1 analoger og DPP4, SGLT2-hæmmer). Der er især en betydelig prisforskel imellem de såkaldte DPP4 hæmmere og GLP1 analoger, hvor GLP1 analogerne er næsten dobbelt så dyre. Praksisanalysegruppen har derfor rettet henvendelse til specialistguppen for diabetes. Dette med henblik på en drøftelse af de faglige fordele og ulemper imellem DPP4 hæmmere og GLP1 analoger set i lyset af den store prisforskel. En eventuel indsats skal gennemføres tværsektorielt, da der er et stort samspil imellem praksissektor og hospitalssektor på dette område. Indstilling: En eventuel indsats afventer specialistgruppens arbejde 4. ADHD Udgifterne til lægemidler til behandling af ADHD skønnes at stige med ca 13 mio kr i Region Midtjylland i Omend selve udgiftsstigningen er udtryk for en landsdækkende tendens, ligger udgiftsniveauet i Region Midtjylland betydeligt højere end i de øvrige regioner (ca 50% højere) og har gjort det over en årrække. Det er især i forhold til behandling af voksne, at udgiftsniveauet er betydeligt højere i Region Midtjylland end i de øvrige regioner. Som følge af det meget høje udgiftsniveau, har bl.a. Region Midtjyllands Regionale Lægemiddelkomité ad flere omgange rettet henvendelse til Sundhedsstyrelsen med henblik på udarbejdelse af landsdækkende kliniske retningslinjer. Retningslinjerne til behandling af børn og unge udkom medio 2014 og er implementerede. Retningslinjerne til behandling af voksne blev sendt i høring efterår 2014 og forventes færdiggjorte i starten af Tidligere analyser viser, at nye patienter typisk opstartes i hospitalssektor og speciallægepraksis, mens almen praksis har mange patienter i vedligeholdelsesbehandling. Så snart retningslinjerne til behandling af voksne ligger klar, vil specialistgruppen blive inddraget med henblik på implementering i både praksissektor, speciallægepraksis og almen praksis. Side 4

5 Det skal dog oplyses, at retningslinjerne ikke primært har til formål at begrænse udgifterne, men at sikre større ensartethed i behandlingen på landsplan. Indstilling: Der gennemføres implementering så snart endelig vejledning foreligger 5. Medicingennemgange og polyfarmaci: Gennemførelse af medicingennemgange for de patienter, der får mange lægemidler har et kvalitativt sigte, idet det har til formål at øge sikkerheden/kvaliteten i patientbehandlingen. Resultatet af en medicingennemgang kan have mange forskellige udfald; ændring i doser, tilføjelse af medicin, ændring af præparat, seponering af præparat mv. Det helt afgørende formål er at kvalitetssikre lægemiddelbehandlingen. For de patienter der får rigtig meget medicin vil en medicingennemgang dog ofte (men ikke altid) føre til en seponering af et eller flere lægemidler. Gennemsnitsudgiften pr lægemiddel pr år er ca 912 kr. (den gennemsnitlige tilskudspris er ca 2,50*365 dage) Der er ca 3500 patienter i Region Midtjylland (ekskl. ikke-tilskudsberettiget medicin), der får 15 lægemidler eller mere (hen over en halvårlig periode) Den væsentligste økonomiske gevinst er dog den afledte effekt i form af færre (gen)- indlæggelser, hvis medicingennemgangen øger kvaliteten i behandlingen På Århus Universitetshospital har Klinisk Farmakologisk afdeling undersøgt litteraturen på området. Her er et udsnit af den fundne litteratur: Hospitalsindlæggelser på grund af medicinrelaterede hændelser er et hyppigt forekommende problem. En nylig metaanalyse af 45 studier har vist, at disse udgør ca % af alle hospitalsindlæggelser, og at forekomsten øges med stigende alder, komorbiditet og antallet af lægemidler (Al Hamid et al. Br J Clin Pharmacol 2014 doi: /bcp.1229). En stor del af disse hospitalsindlæggelser synes at være forebyggelige. En metaanalyse af 15 studier viste således en forekomst af forebyggelige lægemiddelrelaterede indlæggelser på 4,3%. Forekomsten tredobledes såfremt man alene undersøgte genindlæggelser (Winterstein et al. Ann Pharmacother 2002;36: ). En anden metaanalyse af 68 studier fandt stort set samme hyppighed, ie 4-17 % (afhængig af alder), hvoraf halvdelen var forbyggelige (Beijer et de Blaey. Pharm World Sci 2002;24:46-54). En ældre dansk undersøgelse har vist en næsten tilsvarende forekomst af forebyggelige lægemiddelrelaterede hospitalsindlæggelser på 3,4% (Hallas et al. Br J Clin Pharmacol 1992;33:61-8). Som det fremgår af ovenstående dokumenterer litteraturen, at der er rigtig mange indlæggelser, der kan forebygges, hvis der sikres hensigtsmæssig medicinering og nogle kan afhjælpens med medicingennemgange. Klinisk farmakologisk afdeling har opgjort, at der alene på Århus Sygehus i 2013 blev gennemført udskrivelser med en gennemsnitlig DRG værdi på kr. (marginal DRGværdi ca kr). For hver 1000 patienter hvor indlæggelsen kan forebygges, vil der være et besparelsespotentiale på 22 mio. kr. Indstilling: At der sættes øget fokus på medicingennemgange og polyfarmaci i almen praksis Side 5

6 Side 6