Rapportering, afslutning og opfølgning

Transkript

1 Lektion 8 Rapportering, afslutning og opfølgning Indhold: Evaluering af det objektive bevis 1 Afslutningsmødet Rapportering og opfølgning Eksempel 1. DDKM Patientidentifikation: 3 af 3 forespurgte sygeplejersker kan redegøre for en identisk fremgangsmåde, der stemmer overens med retningslinjen, som de også kan finde på afdelingens Infonet. 2 1

2 Eksempel 2. DDKM Håndtering af apparatur til klinisk brug På hjertemedicinsk afdeling bliver survey'eren opmærksom på, at der er to forskellige slags infusionspumper i afdelingen. Afdelingssygeplejersken kan fremvise et uddannelsesprogram for håndtering af apparatur til klinisk brug, hvori der bl.a. findes en udførlig instruks på den ene slags pumper. Hun oplyser, at der kun er få styk tilbage i afdelingen af den anden slags, som blev indkøbt af den tidligere ledende overlæge, der er gået på pension sidste forår. 3 Eksempel 3. DDKM Opbevaring af lægemidler På medicinsk afdeling får survey'eren fremvist medicinskabet. Der ligger nederst en lille pose med forsvarlig indpakket medicin med tydelig patientlabel. Det oplyses, at medicinen tilhører en patient, der døde i afdelingen til morgen. Det oplyses videre, at posen, som en del af serviceaftalen med sygehusapoteket, vil blive afhentet til destruktion i løbet af dagen. Der foreligger en retningslinje, som er lavet i samarbejde med Hygiejnesygeplejerske og Apotek. 4 2

3 Eksempel 4. DDKM Planlægning og drift: Trin 3: Kvalitetsovervågning Afdelingsledelsen kunne ikke fremvise nogen form for driftsaftale, ligesom der var usikkerhed omkring aftalte aktivitets- og kvalitetsmål. Det blev udtalt, at der fra Silkeborg Løn kun kunne trækkes lister på økonomi og sygefravær. Liste over vikarforbrug kom fra afdelingssygeplejerskerne, hvor ledelsen kontinuerligt vurderede forbruget. Derudover fik afdelingsledelsen lister over målopfyldelsen på kvalitetsområdet, blandt andet ifa. resultater fra journalaudit. Der blev gennemført feedback via deltagelse i LMU, leder- og personalemøder. Ledelsen blev ikke evalueret ift. opfyldelse af aktivitets- og kvalitetsmålene. 5 Eksempel 5. DDKM Patienttransport mellem institutioner med sundhedsfaglig ledsager På intensivafsnittet i afdeling XYZ oplyser afdelingssygeplejersken, at hun tit føler sig presset til at arrangere transport af patienter pga. manglende intensivpladser, selv om hun ikke mener, de lever op til kriterierne for hvornår en patient kan tåle at blive transporteret. Hun henviser samtidig til to videnskabelige undersøgelser, der viser at dødeligheden fordobles ved transport af intensivpatienter. Der foreligger en fyldestgørende retningslinje.. 6 3

4 Afslutningsmøde At afslutte det aktuelle survey Formelt at præsentere og sikre forståelse Overensstemmelse/uoverensstemmelse (afvigelser) Forbedringer 7 At signalere evt. behov for korrigerende handlinger Forberedelse til afslutningsmødet Gennemgang af observationer, overensstemmelser/ uoverensstemmelser, forbedringer Opnå enighed om overensstemmelser/uoverensstemmelser, forbedringer Skrive uoverensenstemmelser, forbedringer Skrive resumé 8 4

5 Uoverensstemmelser/forbedringer Nøjagtige Fuldstændige Nyttige (hjælpsomme) 9 Kortfattede og præcise Uoverensstemmelser/Forbedringer A. STED: IKKE-OVERENSSTEMMELSE Nr. FOKUSPUNKT: UDSTEDELSESDATO: B. KRAV: C. UOVERENSSTEMMELSE/FORBEDRING: - hvor - hvad - hvem - detaljerede referencer - det ikke opfyldte krav + citat fra DDKM 10 UDARBEJDET AF: (Surveyor) 5

6 EKSEMPEL: Rapport for internt survey Uoverensstemmelse (UO) og Forbedringsområder (F) Talt med 16 medarbejdere i afdelingen. Id F1 F2 F3 F5 F6 Dato Afd./Lokalitet Afdelingsledelse Afdelingsledelse xxx xxx xxxx Krav* DDKM 1.2.4, indikator 4 DDKM 1.4.1, indikator 1 og 3 DDKM 1.4.2, Indikator 3 DDKM 1.7.3, indikator 1 DDKM 1.7.2, indikator 3 DDKM 1.1.3, Indikator 4 Beskrivelse Afdelingen for en lang række tiltag vedrørende kvalitetsforbedringer. Disse tiltag er dog ikke samlet i en handleplan. Det anbefales, at der udarbejdes en samlet handleplan i overensstemmelse med DDKM 1.2.4, indikator 4. Samtidig kan planen være en hjælp til at give ledelsen et overblik over planlagte og igangsatte handlinger og dermed muligheden for at prioritere. Inden akkrediteringen bør afdelingen sikre, at der foreligger opdaterede funktions- og stillingsbeskrivelser i overensstemmelse DDKM 1.4.1, indikator 1. Samtidig skal det sikres, at der er udtaget en stikprøve for de seneste 5 ansatte, DDKM 1.4.1, indikator 3, samt de seneste ansatte overlæger, DDKM 1.4.2, indikator Dråbetæller, ID xxxx, har et mærke, som angiver, at udstyret er kalibreret, men dato for kalibrering og dato for næste kalibrering er ikke angivet. Den ansvarlige afdelingssygeplejerske har derfor ikke mulighed for at se om udstyret er underlagt systematisk vedligeholdelse og kontrol i overensstemmelse med DDKM 1.7.3, indikator 1. Der foreligger ikke dokumentation for, hvem der har deltaget i uddannelsen vedrørende den nye dråbetæller, ID xxxx. Dette er ikke i overensstemmelse med DDKM 1.7.2, som kræver, at der forelægger dokumentation for udført uddannelse af relevant personale i håndteringen af apparater til klinisk brug. Der findes ikke formaliserede feedbacksystemer, således at medarbejderne i xxxx får tilbagemeldinger vedrørende deres indsats omkring at nå de opstillede aktivitetsmål for epikriser og indkaldelse af patienter. * Krav i henhold til egne planer (defineret i eget kvalitetsstyringssystem) eller i henhold til DDKM Definitioner: UO = Uoverensstemmelse rejses, hvis planer for, implementering af eller vedligeholdelse af en indikator mangler. F = Forbedringsområde rejses ved lav grad af gennemførelse af planlagte aktiviteter eller opnåelse af planlagte resultater. Standarder dækket under internt survey: I henhold til surveyplanen Rapportering og opfølgning Dokumentation for interne survey Plan Detaljeret plan Checklister Resultat i form af eventuelle uoverensstemmelser 12 Opfølgning Handlingsplan for korrigerende handlinger Uoverensstemmelser/forbedringer på næste survey 6

7 Samtlige dias: