Bolvig T, Pultz K, Fonnesbæk L Pharmakon, november Apotek og praktiserende læge

Transkript

1 Titel og reference 20.8 Afprøvning af samarbejdsmodeller ved medicingennemgang Bolvig T, Pultz K, Fonnesbæk L Pharmakon, november 2006 Placering i sundhedssektoren Kategori Formål Apotek og praktiserende læge D: Deskriptiv undersøgelse af afprøvning af samarbejdsmodeller ved medicingennemgang (Evalueringsrapport) Projektet har til formål at afprøve samarbejdsmodeller mellem apotek og læge, for at udvikle rationelle og effektive måder til at gennemføre ydelsen Medicingennemgang, specielt med henblik på kommunikation og koordinering mellem apotek og læge. Afprøvningen skal dokumentere en medicingennemgangsydelse: der giver et tilfredsstillende samarbejde mellem læger og apotek der giver apotekerne en anvendelig manual der dokumenterer et tidsforbrug, der holder både i forhold til apotek og i forhold til en realistisk pris på ydelsen Resultatmål Lægemiddelrelaterede problemer: Antal, art. Dokumentation af ydelsen og interventioner: Anbefalinger til læge og patient, tidsforbruget på medicingennemgangene, lægernes tilfredshed, gennemførbarhed af ydelsen. Metode 3 apoteker blev rekrutteret af Danmarks Apotekerforening blandt motiverede apoteker, hvor der var erfaring med medicingennemgang. Hvert apotek skulle herefter etablere samarbejde med 1-2 læger. Medicingennemgang skulle gennemføres for 30 patienter pr. apotek fra februar til april Apotek 3 faldt fra undervejs, og tidsperioden for apotek 2 blev udvidet til august Projektet omfattede et start-, et midtvejs- og et evalueringsseminar. Yderligere blev der udarbejdet statusrapporter hver 14. dag på baggrund af telefonsamtaler med farmaceuterne. Alle praktiske foranstaltninger som seminar, databehandling, telefoninterviews og statusrapporter er udført af Pharmakon. Startseminaret var tiltænkt alle involverede parter, men det var kun farmaceuterne fra de 3 apoteker, der deltog. Her fik de indblik i projektet og trænede ydelsen. I stedet for startseminaret blev der i samarbejde med Pharmakon afholdt et startmøde mellem de enkelte apoteker og de tilknyttede læger. Forud for seminaret var farmaceuterne blevet opfordret til at opdatere deres farmakologiske viden efter behov. Midtvejsseminaret var for de 3 farmaceuter, hvor der blev file:////bookit/doc/id_20punkt8.htm (1 af 6) [ :15:20]

2 udvekslet erfaringer, og arbejdsmetoder blev diskuteret og justeret, samt konkrete patienter blev diskuteret. På evalueringsseminaret deltog både læger og farmaceuter, hvor erfaringer blev diskuteret og bud på ydelsen i fremtiden blev fremlagt. På apotek 1 tog farmaceuten telefonisk kontakt til de udvalgte patienter, for at aftale et møde og få samtykke til at benytte patientens PEM. 31 patienter blev udvalgt til ydelsen, hvor 3 alligevel ikke ønskede at medvirke, og 2 udeblev fra samtalen. 4-6 uger efter første samtale kontaktede farmaceuten igen patienten telefonisk for at aftale et opfølgende møde. 17 heraf blev foretaget telefonisk, mens 9 foregik ved personlig fremmøde på apoteket. På apotek 2 udarbejdede farmaceuten patientfoldere og visitkort, som lægerne uddelte til patienterne i deres praksis. Lægerne tilbød patienterne medicingennemgang, hvorefter patienterne selv skulle tage kontakt til farmaceuten for nærmere aftale. Denne fremgangsmåde blev justeret, da udvælgelse af patienter gik trægt. Lægen sendte oplysninger til farmaceuten om relevante patienter identificeret under konsultationsbesøg. Herefter tog farmaceuten kontakt til patienten og aftalte et møde. Der blev foretaget 14 første samtaler, mens kun 11 gennemførte hele ydelsen. Tidspunktet for den opfølgende samtale blev aftalt ved første møde eller over telefon. Samtalen foregik for 8 patienter på apoteket og via telefon for de resterende 3. Medicingennemgangen, der er afprøvet i dette projekt, er en justering af den eksisterende ydelse Medicingennemgang - få styr på medicinen. Den forventes at tage i alt 45 minutter. Denne tidsramme er vurderet på baggrund af erfaringer fra Apotekerforeningen. Patientkarakteristika På apotek 1 brugte de inkluderede patienter fem eller flere lægemidler; i alt 26 patienter. På apotek 2 var de udvalgte patienter primært type 2-diabetikere; men andre, der fik vurderet behov for medicingennemgang, blev også inkluderet; i alt 11 patienter. Helbred og trivsel Økonomisk analyse Tilfredshed Viden, holdning og adfærd file:////bookit/doc/id_20punkt8.htm (2 af 6) [ :15:20]

3 Lægemiddelrelaterede problemer Der er i alt foretaget 37 komplette medicingennemgange. På de to apoteker er der identificeret hhv. 2,0 og 1,9 lægemiddelrelaterede problemer i gennemsnit, hvor middelantallet af receptpligtige lægemidler pr. patient var hhv. 8 og 11. De lægemiddelrelaterede problemer er inddelt i 3 kategorier, hvor antallet for hvert af de to apoteker er angivet: Apotek I alt 1/2 Problemer med manglende effekt af 12/11 23 lægemidlet Problemer med uhensigtsmæssig brug 22/3 25 Problemer med sikkerhed og uønskede 18/7 25 virkninger Total 52/21 73 Mere specifikt var det for apotek 1 bivirkninger og problemer med compliance, der optrådte hyppigst, hvor det for apotek 2 var ubehandlet indikation og interaktioner. Risikolægemidler Effekt på lægemiddelforbrug Dokumentation af ydelser og interventioner Anbefalinger til læge og patient: Farmaceuterne har fremlagt en række anbefalinger, hvor antal og art er angivet: Farmaceutens anbefalinger til lægen Apotek I alt 1/2 Øget dosis 0/6 6 Lavere dosis 0/0 0 Ændring i doseringstidspunkt 1/1 2 Seponering 4/0 4 Ændret præparat pga. ikkerekommanderet 4/1 5 valg af lægemiddel Substitution 0/0 0 Iværksættelse af behandling 3/6 9 Andre anbefalinger 12/1 13 Total 24/15 39 Det er ikke angivet, hvilke interventioner lægen efterfølgende har gennemført, men blot hvilke anbefalinger der er givet. Til patienterne er der givet følgende anbefalinger: Farmaceutens anbefalinger til Apotek I alt patienten 1/2 Dosisdispensering 1/1 2 Andre ydelser 5/1 6 Kontakt med lægen 9/8 17 Rådgivet om håndkøbslægemidler 6/3 9 file:////bookit/doc/id_20punkt8.htm (3 af 6) [ :15:20]

4 Rådgivet om egenomsorg 3/1 4 Rådgivet om praktisk brug af medicin 9/0 9 Rådgivet om bivirkninger 4/2 6 Henvist til udleveret materiale, f.eks. 6/1 7 hjemmesider/kundebrochurer Andre anbefalinger 4/2 6 Total 47/19 66 Tidsforbrug Tidsforbruget for hvert enkelt trin under medicingennemgangen er angivet som gennemsnitlige tidsforbrug i minutter for hvert de 2 apoteker Apotek 1 Apotek 2 Forberedelse af samtale Gennemførelse af første samtale Skriftlig orientering af lægen efter første 5 14 samtale Forberedelse af opfølgende samtale 5 8 Gennemførelse af opfølgende samtale 7 13 Skriftlig orientering til læge efter 3 7 opfølgende samtale Ydelsen total Lægernes tilfredshed Lægerne tilknyttet begge apoteker gav udtryk for generel tilfredshed med samarbejdet samt med farmaceuternes kompetencer i forhold til virkning, administration, kontraindikationer og farmakologisk viden. Compliance og teknisk brug af medicin er de vigtigste elementer, farmaceuten kan bidrage med i ydelsen. Loyalitet over for lægens ordinationer blev også nævnt som et positivt træk, så der ikke bliver stillet spørgsmålstegn fra patientens side. Primær kommunikation via fax var tilfredsstillende, suppleret med og telefonisk kontakt. Gennemførbarhed (tilfredshed med manualen) Farmaceuterne var generelt tilfredse med manualen, dog var det ikke tilstrækkeligt tydeligt, hvad der skulle fokuseres på under medicingennemgangen. Medicinoversigten er et godt arbejdsredskab ved forberedelse, interviewguiden fungerer som træningsredskab inden samtale med patienten og punktet resume af samtalen er et nyttigt værktøj ved den opfølgende samtale. Faglige forudsætninger for at kunne udføre ydelsen er påkrævet. Øvelse i rationelle, faglige værktøjer som PEM, interaktionsdatabasen samt guidelines er nødvendig, ligesom ydelsen bør trænes via cases. God farmakologisk viden om store terapeutiske grupper som astma, smerter, diabetes og blodtryk er behjælpelig. Kommunikationskendskab er endvidere tilrådeligt i forbindelse med interviews, spørge- og lytteteknikker, ved file:////bookit/doc/id_20punkt8.htm (4 af 6) [ :15:20]

5 coaching af patienter, under den motiverende samtale samt under overbringelse af løsningsforslag. Forfatterens konklusion Tidsforbrug: Ydelsen har ikke kunnet gennemføres på de estimerede 45 minutter. Tidsforbruget afhænger af antal lægemidler, mængden af problemer og omfang heraf samt medicineringens kompleksitet. Tidsforbruget synes generelt at falde med stigende erfaring hos farmaceuten. Tidsforbruget vil ligeledes falde, når PEM videreudvikles, så denne funktion kan anvendes som et nyttigt redskab i medicingennemgangen. Det er vigtigt at fokusere ydelsen på medicin og ikke andre problemstillinger. Det fremtidige tidsforbrug afhænger af omfanget af medicingennemgangen; jo grundigere ydelse, jo større tidsforbrug. Anbefalingen er således, at der til ydelsen afsættes minutter pr. patient. Samarbejde mellem apotek og læge: Etablering af samarbejde er tidskrævende og kan ikke forceres. Forudsætninger for et godt samarbejde er et godt kendskab til hinanden og til ydelsen. Kommunikationen skal foregå i øjenhøjde; farmaceuten skal have forståelse for, at lægen føler sig kigget i kortene, og lægen skal kunne lytte til farmaceutens anbefalinger og argumenter. Det anbefales at indgå klare aftaler inden samarbejdets opstart, bl.a. mht. behandlingsguidelines samt henvisnings- og inklusionskriterier. Et motiverende og aktivt praksispersonale virker faciliterende for inkludering af patienter. Apotekerne skal udvise tålmodighed ved etablering af et samarbejde, som skal bygge på gensidig respekt og god kom mu nikation. Gennemførbarhed: Den udarbejdede medicinoversigt kan udelades under samtalen med patienten, og derved spares tid. Manualen skal generelt beskrive mere præcist mht. opfølgningssamtalens mål, form, individuelle tilrettelæggelse og indhold. Farmaceutens kompetencer viser sig at være essentielle for samarbejdet og for gennemførelse af ydelsen. Disse kompetencer bør løbende opdateres og dokumenteres. file:////bookit/doc/id_20punkt8.htm (5 af 6) [ :15:20]

6 Sammenfatning af evidens herunder vurdering af styrker og svagheder i undersøgelsen Undersøgelsen har til formål at afprøve en samarbejdsmodel om medicingennemgang mellem apotek og læge. To apoteket foretog tilsammen 37 medicingennemgange. Generelt blev tiltaget positivt modtaget, men etablering af samarbejde er tidskrævende og kan ikke forceres. Forudsætninger for et godt samarbejde er et godt kendskab til hinanden og til ydelsen. Ligesom i lignende undersøgelser, er der her identificeret et gennemsnitligt antal lægemiddelrelaterede problemer på 2, hvilket indikerer behovet for ydelsen Medicingennemgang. Der foreligger ikke megen information om patienterne inkluderet i projektet, så det kan ikke vurderes, om andre inklusionskriterier vil kunne have øget antallet af deltagere. 11 patienter er et for spinkelt grundlag for generelt at vurdere typerne af lægemiddelrelaterede problemer. Endvidere vil der altid være den personlige vurdering fra den udøvende farmaceuts side i forhold til, hvilken kategori et lægemiddelrelateret problem tilhører. Dette forhold kan i et sparsomt datamateriale udgøre en væsentlig faktor for udfaldet af resultater. Der er ikke foretaget undersøgelser efter udførelsen af medicingennemgangene, så derfor kan der ikke konkluderes, om ydelsen har haft nogen effekt for patienterne. Dette kunne være interessant at dokumentere. file:////bookit/doc/id_20punkt8.htm (6 af 6) [ :15:20]