Indhold. Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed. Patientsikkerhed og lægemidler. Lægemiddelforbrug

Transkript

1 Lægemiddeløkonomi og kvalitet i forhold til patientsikkerhed hvor går grænsen? 2 7. A P R I L COMWELL REBILD BAKKER Spørgsmål Er patientsikkerhed en trussel mod lægemiddeløkonomien? Hvor er patientsikkerheden i besparelser og nye tiltag gemt eller glemt? Hvor er den evidensbaserede kobling mellem lægemiddeløkonomi, kvalitet og patientsikkerhed? M A R I A N N E L I S B Y P H. D. K L I N I S K S Y G E P L E J E S P E C I A L I S T, P O S T D O C. F Æ L L E S A K U T M O D T A G E L S E & C E N T E R F O R A K U T F O R S K N I N G, A A R H U S U N I V E R S I T E T S H O S P I T A L Indhold Kvalitet, økonomi og patientsikkerhed Baggrund og kontekst Udvalgte eksempler Generisk substitution Dosisdispenseret medicin Fakta Case Økonomi Evidens - effekt Patientsikkerhed Fordele og ulemper Hvor går grænsen? Fremtidige udfordringer Patientsikkerhed Derek Feeley & Dansk Selskab for Patientsikkerhed Lægemiddelforbrug Patientsikkerhed og lægemidler Definition patientsikkerhed: Sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme (DSKS, 2003) Kompleksitet Lægemiddel Definition utilsigtet hændelse: En ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsnets handlinger eller mangel på samme (DSKS; 2003) Processer Sygdom Madsen HK, Hallas J;Ugeskrift for læger,

2 Fra ordination til monitorering Risikofaktorer Indtagelse Monitorering Ordination Recepter For meget For lidt Ingen Forkert lægemiddel Administration Epikriser Afvejning mellem patientsikkerhed og økonomisk gevinst Dosispakning Substitution Dispensering Generisk substitution - fakta Generisk substitution Erstatning af et lægemiddel med et andet med samme aktive indholdsstof samme kombinationer af indholdsstoffer samme bio-ækvivalens undtagelse Ej S ordination Bagatelgrænsen Case kr. Apoteket skal udlevere billigste medicin til patienten jf. Lægemiddelstyrelsens liste Bagatelgrænsen < 100 kr. - 5 kr kr. - 5% af billigste præparat > 401 kr kr. En ældre patient i behandling med Furosemid Ved afhentning af medicinen på apoteket udleveres både Furosemid og Furix Patienten indtog medicin fra begge glas Genindlægges efter et par måneder med et vægttab på 12 kilo og dehydrering Årsrapport 2010 DPSD, Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2

3 Besparelser Evidens - effekt..forbrugerne sparede i alt 181,8 millioner kroner i 2008, hvilket er en stigning i besparelserne på 77,8 millioner kroner i forhold til Metaanalyse lægemidler til hjerte-karsygdomme 47 studier 38 RCT studier, 9 retrospektive studier Klinisk ækvivalens i mere end 90% af studierne Konkluderer stort overlap mellem original og kopipræparater 43 ledende artikler om generisk substitution 53% udtrykte negativ holdning til generisk substitution 28% positiv holdning For lægemidler med snæver terapeutisk indeks udtrykt 2/3 negativ holdning (Kesselheim AS et al, Clinical equivalence of generic and brand-name drugs used in cardiovacular disease, JAMA, 2008) Undersøgelsen er foretaget for Parallelimportørforeningen af Lægemidler af Medica-Consult Institut for Rationel Farmakoterapi (IRF) anbefaler: Det billigste synonym præparat bør vælges Patient/bruger perspektiv Patienters tryghed og komplians Interviewstudie (14 patienter) Overvejende positiv overfor generisk substitution og besparelsesincitamentet Genkendelsesproblemer øger fejlmedicinering Manglende tillid til kopimedicins effekt Utryghed - uoverensstemmelse mellem det lægen sagde og det apoteket foreslår/udleverer Flere kontakter til egen læge (Andersen M, et al: Generisk substitution; Indflydelse på medicinbrugernes tryghed og komplians, 2009) Register- og spørgeskemaundersøgelse (2.476 ptt.) Ikke anledning til tvivl om lægemidlets effekt og bivirkninger Tvivl om det var rigtige lægemiddel (jf. lægens ordination) Ikke entydig sammenhæng mellem præparatskift og utryghed Non-kompliance større hos ptt. med generisk skift versus ptt. i uændret behandling (6.9% versus 4.4%) OR: 1.90 (1.28;2.81) Flere bivirkning hos ptt. med generisk skift inden for antidepressive lægemidler sammenlignet med patienter med uændret behandling (Andersen M et al: Generisk substitution; Indflydelse på medicinbrugernes tryghed og komplians, 2009) Patientsikkerhedsundersøgelser Fordele og ulemper Ingen studier af direkte sammenhæng mellem medicineringsfejl og generisk substitution! Tidligere danske studier indikerer ( ): 6-18 % oplevede bivirkninger og/eller mindre behandlingseffekt 9% kontaktede egen læge Hos 179 interviewede ptt >65år Gennemsnitlig 2 substitutioner per person 100 utilsigtede hændelser 38 tilfælde af utryghed og nærfejl Patienterne ønsker: Medicin fra samme fabrikant, med samme navn og udseende Fordele Økonomisk besparelse for patienter og samfund Ikke farmakologiske forskelle i effekt og bioækvivalens mellem original og kopimedicin Ulemper Øget risiko for medicineringsfejl Flere genindlæggelser? Utryghed og genkendelsesproblemer ved substituerede lægemidler Flere kontakter til egen læge Nedsat komplians Flere bivirkninger (oplevet) ved bestemte lægemiddelgrupper Økonomiske analyser inkluderer ikke patientsikkerhed 3

4 Hvor går grænsen Flytte overlæggeren i bagatelgrænsen? Overveje at fritage Poly-farmaci patienter? Ældre patienter med øget sygelighed? Konfuse patienter? Bestemte typer lægemidler fx epilepsimidler, anti-depressiva? Lægemidler med snæver terapeutisk indeks? Generiske navne på lægemiddelpakninger? Dosisdispenseret medicin Maskinel dosisdispensering - fakta Highlights fra BEK nr Et lægemiddel på apotek eller sygehusapotek påfyldes en doseringsbeholder, som er tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Doseringsbeholderen kan indeholde en eller flere doseringer af et eller flere lægemidler. Lægemidlerne til de enkelte indtagelsestidspunkter skal være klart adskilt fra lægemidlerne til de andre indtagelsestidspunkter (Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler; BEK nr. 80 af 05/ ) Må kun anvendes til tabletter og kapsler Kontrol af indhold i dosispakning med lægemiddelordination 14 dages pakninger Leveringstid på nye ordinationer - 1 uge Recepter må anvendes i op til 2 år før fornyelse Case Brugere - dosisdispensering En 83-årig mand indlægges til observation efter fald i hjemmet Under indlæggelsen ændres hans blodtryksmedicin fra betablokker + diuretika til en ACE-hæmmer Udskrives igen dagen efter indlæggelsen Patienten får sin medicin leveret i dosispakker fra apoteket Apoteket er ikke informeret om ændring i medicineringen Patienten forstod ikke, at han skulle stoppe med nogle af tabletterne Tager derfor den "gamle" blodtryksmedicin samtidig med den nye Ortostatisk hypotension og svimmelhed, der medfører, at patienten falder igen og pådrager han sig hoftefraktur (SikkerPatient.dk) Brugere af dosisdispensering og omsætning. Antal personer Antal uger der er Omsætning Omsætning Heraf gebyrer Heraf brugernes (mindst en udleveret til medicin mængde medicin inkl. (mio. kr.) betaling af gebyr udlevering) (mio. DDD) gebyrer (mio. kr.) (mio. kr.) I 2009 udgjorde dosisdispensering 2.5% af det samlede medicinsalg 4

5 Lægemidler per udlevering Besparelser Antal forskellige lægemidler per udlevering i procent af alle udleveringer. Maskinel dosisdispensering kan give økonomiske besparelser på mellem 1,4 4,4 mio. kr./årligt Forudsætter besparelser i omkostninger til klinisk personale 26.7 sygeplejerskestillinger (MTV rapport om Automatisk medicindosering, 2000 Århus Kommunehospital) Evidens effekt Dansk studie - plejehjem Ikke entydig evidens for effekt på medicineringsfejl og utilsigtede hændelser Få studier viser beskeden til moderat reduktion af risiko Andre studier viser ingen eller lettere øget risiko Mange forskellige systemer svært at sammenligne data Flere danske undersøgelser undervejs compliance puljens indsatsområde i 2009 Sammenligning mellem manuel- og dosisdispenseret medicin Komparativt tværsnitsstudie, 2 plejehjem, patienter (16 dosispakket/17 manuel) Resultater: Signifikant flere transskriptionsfejl (elektroniske omsorgsjournal og beboerlisten) hos patienter med dosisdispenseret medicin - 5.7% ( ) versus 0.8% ( ) (p=0.03) 62% blev vurderet som potentiel alvorlige Materialet lille og signifikansniveau ikke overbevisende (Kandidatafhandling: Larsen LP; Fejl i medicineringsforløbet en tværsnitsundersøgelse af medicinhåndteringen på to plejehjem, 2009 Patientsikkerhedsproblemer Patientsikkerhed PRI.RN Sektorovergange kvit eller dobbelt Recepter kan fortsætte uændret i to år uden fornyelse hos læge - overblik? Dosispakning af lægemidler, der ikke bør være til fast brug ex. benzodiazepiner og sovemedicin Samtidig anvendelse af dosisdispenseret og manuel ophældte lægemidler dobbelt bogholderi Formål At sikre en ensartet håndtering i Region Nordjylland af dosisdispenseret medicin i forbindelse med sektorovergange for derigennem at forbedre patientsikkerheden Der planlægges ikke ændringer af dosisdispenserede ordinationer Patienten fortsætter med dosisdispenserede medicin under indlæggelsen og bibeholder sin tilmelding til dosisdispensering 5

6 Patientsikker dosisdispensering (PRI.RN) Fordele og ulemper Ændring af et / flere præparater Under indlæggelse: dosisdispensering seponeres og de resterende dosispakninger kasseres dosisdispenseringen afmeldes hurtigst muligt Ved udskrivelsen medgives patienten recept på samtlige ordinationer medgives vanligt medicin fra afdelingen til de første dage behov for hjemmesygeplejerske vurderes Efter udskrivelse (1-2 uger) fornyelse af recept hos egen læge eventuel tilmelding til dosisdispensering Fordele Mulig økonomisk besparelse Meget lille fejlrate i dispenseringsdelen, hvis ordination er korrekt Øger sikkerheden for borgere i stabile forløb Ulemper Forbedrer ikke sikkerheden for udsatte patienter, ustabile forløb og sektorovergange Risiko for dobbeltdosering eller manglende dosis Genindlæggelser og flere kontakter til primær sektor Manglende overblik Hvem har ansvaret for at det er den rigtige medicin, der gives til den rigtige patient? Hvor går grænsen. Udfordringer Sikkerhed i sektorovergange kortere leveringstid fra apoteket undgå manuel indblanding i venteperioden Overblik i lægemiddelbehandling fælles medicinkort (FMK) afkorte tiden til fornyelse af recepter Tilbydes til habile patienter i stabil lægemiddelbehandling patienter, hvor den samlede lægemiddelbehandling kan dosispakkes Vi ved: at besparelser på lægemiddelområdet er påkrævet Vi mangler: flerdimensionelle evalueringsundersøgelser af effekt, økonomi, kvalitet og patientsikkerhed - for at vise de reelle besparelser og gevinster ved implementering af evt. nye tiltag på lægemiddelområdet fælles holdning til sikkerhedsgrænsen Sikkerhedsgrænsen Tak for opmærksomheden! Absolut grænse for acceptabel praksis UTH Grænse for økonomisk rentabel produktion??? Råderum for arbejdets udførelse Grænse for sikker praksis defineret af fælles normer Grænse for sikker praksis defineret ved procedurer og regler Jens Rasmussen, Risø; Madsen MD, 2004 Grænse for acceptabel arbejdspres 6