Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Save this PDF as:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard"

Transkript

1 Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden er Visborggaards lokale instrukser tilføjet i dokumentet i tekstbokse. Anvendelsesområde: Alle tilbud i Specialsektoren er omfattet af dokumentets retningslinjer. Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og 108 samt almenboliglovens 185 b er formelt omfattet af kvalitetsmodellen. Målgruppe: Alle medarbejdere på Specialsektorens tilbud og herunder på Visborggaard. Nøgleord / Søgeord: Titel: Retningslinje med instrukser for arbejdet med rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser. Standard: Utilsigtede hændelser: Boformen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser. Udarbejdet af: De tværregionale retningslinjer er lavet af regionernes koordinationsgruppe. Specialsektorens faglige referencegruppe for kvalitetsmodellen har bidraget til udarbejdelsen af dokumentets regionale retningslinjer. Viceforstander, ressourcepersoner for kvalitetsmodellen, socialfaglig konsulent og projektmedarbejder for Specialsektoren har bidraget til udarbejdelsen dokumentets lokale retningslinjer. Godkendt af Den nationale styregruppe og Danske Regioner har godkendt dokumentets tværregionale retningslinjer. Specialsektorens regionale retningslinjer er godkendt af Specialsektorens styregruppe for kvalitetsmodellen. Visborggaards lokale instrukser godkendes af ledelsen Gældende fra: Januar Revision senest: Januar 2014 Der tages stilling til revision af Visborggaards lokale tilføjelser i forbindelse med den årlige kvalitetsovervågning, i første halvdel af 2013 Revisionsansvarlig: Styregruppen for Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokale tilføjelser revideres af ressourcepersongruppen på Visborggaard. 1

2 1. Formål Formålet med retningslinjen er at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses, samt at begrænse skader på borgere som følge af utilsigtede hændelser. Retningslinjen skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. Arbejdet skal understøtte udviklingen af et miljø, hvor det er muligt for medarbejderne at håndtere utilsigtede hændelser og drage læring heraf. 2. Anvendelsesområde Alle tilbud i Specialsektoren er omfattet af dokumentets retningslinjer. Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og 108 samt almenboliglovens 185 b er formelt omfattet af kvalitetsmodellen. 3. Definition af begreber I det nedenstående defineres en række begreber. Det er vigtigt at være bekendt med disse forud for læsningen af fremgangsmåde under punkt Utilsigtet hændelse En utilsigtet hændelse defineres som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader borgeren, eller medfører risiko for skade ( nær-hændelse ) som følge af handlinger eller mangel på samme, og som omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl. En utilsigtet hændelse afgrænses her til begivenheder, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. 3.2 Rapporteringspligt Ifølge gældende lovgivning er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser i hele sundhedsvæsenet. Pligten gælder ikke alene hospitalerne, men blandt andet også sociale boformer og institutioner. De rapporteringspligtige hændelsestyper på socialområdet fremgår af afsnittet om fremgangsmåder 3.3 Rapportør En medarbejder på en social boform eller institution, der bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen. Dette gælder både hændelser, hvor man som medarbejder selv har udført en indsats, og hændelser hvor man ikke selv har medvirket ved indsatsen. Eksempelvis hvis hændelsen er forekommet i en anden sektor. Alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner er rapporteringspligtige og kan dermed være rapportør uanset, at Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsnet m.v. alene omtaler rapporteringspligtige som sundhedspersoner. Herudover kan f.eks. også pårørende agere rapportør, idet alle kan indberette i databasen. 3.4 Sundhedsfaglig virksomhed Sundhedsfaglig virksomhed relaterer sig både til ydelser efter sundhedsloven og serviceloven. Det er ikke afgørende, om ydelsen, som en utilsigtet hændelse sker i forbindelse med, leveres efter 2

3 den ene eller den anden lovgivning. Det afgørende er, om ydelsen er sundhedsfaglig. Fx er vedligeholdelsestræning og genoptræning efter serviceloven omfattet på samme vis som genoptræning efter sundhedsloven, fordi der i begge tilfælde er tale om sundhedsfaglig virksomhed. Specialsektorens bemærkninger til rapporteringspligten: Der vil være gråzoner og opstå situationer i praksis, hvor man som medarbejder kan være i tvivl om, hvorvidt en utilsigtet hændelse er inden for rapporteringspligten. I sådanne tilfælde er det Specialsektorens tilgang, at hændelsen rapporteres, således det bliver muligt at drage læring heraf. 3.5 Sektorovergange Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til boform i forbindelse med en borgers indlæggelse, overdragelse af ansvar mellem boform og praksissektor, kommunal sundhedssektor eller apoteker. 3.6 Medicinering Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med ordination, recepthåndtering, receptkontrol, håndtering af doseringskort, dispensering, administration, opbevaring, dokumentation, monitorering, emballering og navngivning og levering - af medicin. Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. 3.7 Patient I dette retningsgivende dokument anvendes begrebet borger, men vær opmærksom på, at begrebet patient benyttes i den gældende lovgivning for utilsigtede hændelser, der dækker både social- og sundhedsområdet. Derfor anvendes begrebet patient i Sundhedsstyrelsens database for rapporteringer som betegnelse for både en borger, beboer, bruger, ung, barn m.v., når denne modtager en sundhedsfaglig ydelse og er udsat for en utilsigtet hændelse. 3.8 Uheld Utilsigtede hændelser i forhold til uheld defineres som hændelser, der opstår, hvis borgeren kommer ud for et fald, 3

4 en brandskade eller et andet uheld - i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed. 3.9 Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til infektion defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan f.eks. være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af en borgers sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan fx være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse Risikomanager Risikomanageren er den person, der har til opgave at indhente supplerende oplysninger, viderevisitere hændelser eller iværksætte analyser. Risikomanagerens specifikke opgaver fastlægges regionalt. Vedrørende Specialsektorens risikomanager: Specialsektorens risikomanager er Hanne Lützow Kirk. Risikomanagerens funktion indebærer: at vurdere om rapporterede hændelser er indenfor rapporteringspligten og placeret korrekt i systemet at sende rapporterede utilsigtede hændelser til behandling i tilbuddenes UTH-organisationer ved tværsektorielle hændelser at kontakte pågældende sektor med henblik på analyse at iværksætte en analyse af hændelser, hvor følgen af hændelsen er enten dødelig eller klassificeret som alvorlig at indberette handleplaner i databasen og lukke sager indenfor de 90 dage, som loven tilsiger at udarbejde et statistisk overblik over Specialsektorens utilsigtede hændelser én gang årligt Hannes kontaktoplysninger er: Mail: Tlf.: Målgruppe Målgruppen for dette retningsgivende dokument er alle medarbejdere på de regionale boformer og institutioner. 5. Ansvarlig Ledelsen er ansvarlig. Relevante medarbejdere har et medansvar. Under punkt 6 Fremgangsmåde præciseres, hvem der har ansvar for hvad i forhold til de enkelte elementer i opgaveløsningen. 6. Fremgangsmåden Medarbejdere på de regionale sociale boformer og institutioner skal rapportere utilsigtede hændelser. Dette gælder både hændelser, som medarbejderen selv er involveret i, og hændelser, som medarbejderen på anden vis bliver opmærksom på. 4

5 På socialområdet skal utilsigtede hændelser i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed rapporteres uanset den faktuelle konsekvens for borgeren ved: Sektorovergange Medicinering Infektioner Uheld Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligte, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: borgeren dør, borgeren får varige funktionstab, der skal ske lægetilkald, indlæggelse, eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensivitet eller der for flere borgere er øget plejebyrde eller skal foregå lettere øget udrednings- eller behandlingsaktivitet. 6.1 Rapportering Rapporteringen skal ske til Sundhedsstyrelsens database snarest muligt og senest 7 dage efter, at den ansatte er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Rapporteringen skal ske i skemaet, som findes på dette link: Medarbejderen skal altid forholde sig til, hvor og hvornår hændelsen skete, hændelsens forløb, konsekvensen af hændelsen samt angive stillingsbetegnelse. Medarbejderen skal desuden forholde sig til databasens øvrige punkter i det omfang, de er relevante i forhold til hændelsen. Det er vigtigt, at oplysninger rapporteres udførligt og detaljeret, idet hele formålet med at rapportere er at kunne uddrage analyse og læring heraf. Derfor anbefales det, at rapportøren også angiver kontaktoplysninger, så der er mulighed for at indhente supplerende oplysninger i forbindelse med analysen. Dette er ikke et lovkrav. En rapporteret utilsigtet hændelse behandles i et fortroligt system. Rapportøren kan derfor ikke fra arbejdsgiver, Sundhedsstyrelsen eller domstolene efterfølgende blive udsat for disciplinære tiltag, som følge af rapporteringen. Sundhedsloven pålægger ikke rapporterende personer at give borgeren meddelelse om, at en utilsigtet hændelse er rapporteret. Specialsektorens tilføjelser til fremgangsmåde for rapportering: Har rapportøren indtastet sin adresse ved rapportering af den utilsigtede hændelse i databasen, modtager vedkommende automatisk en besked om, at hændelsen er modtaget. Tilbuddets UTH-organisation og fagkonsulent modtager det rapporterede fra risikomanageren. 5

6 Det enkelte tilbud kan tilføje lokale instrukser for rapportering nedenfor, såfremt der er behov for lokale tilføjelser. Lokale tilføjelser til rapportering: Der er ingen tilføjelser 6.2 Analyse og forebyggelse På baggrund af rapporteringen skal årsagen til den utilsigtede hændelse analyseres. I forbindelse med alle rapporteringer sker en analyse af den utilsigtede hændelse med henblik på at skabe læring og igangsætte konkrete forebyggende initiativer på boformen eller institutionen. Nogle utilsigtede hændelser vil have en sådan karakter, at analyse og opfølgning udarbejdes i samarbejde med en regional risikomanager. Loven sætter en frist på 90 dage for færdigbehandling af en utilsigtet hændelse. Der skal oprettes og beskrives en organisation for arbejdet med utilsigtede hændelser. Boformen/institutionen skal beskrive den konkrete organisering, herunder hvem den udgøres af, og hvordan det konkrete arbejde med analyse og forebyggende initiativer foregår. Specialsektorens tilføjelser til fremgangsmåde for analyse og forebyggelse: I databasen skal en utilsigtet hændelse klassificeres på en skala for hændelsens alvorlighedsgrad. Alvorlighedsgraden vurderes i relation til hændelsens konsekvenser. Konsekvensen kan angives som: Ingen skade, mild, moderat, alvorlig eller dødelig. Alvorlighedsgraden har betydning for det analysearbejde, der skal foregå. Er der tale om en utilsigtet hændelse klassificeret ved ingen, mild eller moderat konsekvens i relation til alvorlighedsgraden, skal tilbuddets UTH-organisation iværksætte en analyse. Tilbuddet har metodefrihed, og det er således muligt at anvende forskellige analysetilgange alt efter hændelsens karakter og omfang. UTH-organisationen skal på baggrund af analysen udarbejde en handleplan 1 med det formål at forebygge, at lignende utilsigtede hændelser gentager sig. Handleplanen skal dels beskrive analysens resultat og dels indeholde oplysninger om udførte/planlagte handlinger. Når det vurderes relevant, går tilbuddets fagkonsulent i dialog med tilbuddet om hændelsen. Det anbefales, at tilbuddets UTH-organisation og fagkonsulent træffer aftale om den konkrete samarbejdsform. Efter analysen sendes handleplan vedr. hændelsen til Specialsektorens risikomanager, der skriver handleplanen ind i databasen og lukker sagen. Sagen skal være lukket i løbet af 90 dage, hvorfor handleplanen skal være risikomanageren i hænde inden for dette tidsrum. 1 Der foreligger ikke en obligatorisk handleplansskabelon. 6

7 Er der tale om en mere alvorlig hændelse (dvs. en hændelse klassificeret som alvorlig på alvorlighedsskalaen eller med dødelig konsekvens), skal hændelsen analyseres hurtigst muligt og i samarbejde med både risikomanager og tilbuddets fagkonsulent. Er der tale om en tværsektoriel hændelse igangsættes analysen af risikomanageren med inddragelse af relevante parter fra de implicerede sektorer. Hvert tilbud skal beskrive den specifikke fremgangsmåde for analyse og forebyggelse og herunder beskrive tilbuddets UTH-organisation. UTH-organisationen skal som minimum bestå af en ledelsesog en medarbejderrepræsentant. Beskrivelsen kan enten indføres i den nedenstående tekstboks eller i et særskilt dokument med lokale instrukser for tilbuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for analyse og forebyggelse, herunder beskrivelse af organisering: UTH organisationen består af viceforstander, afdelingsleder og ressourceperson for kvalitetsmodellen. UTH organisationen mødes hver 6. uge og analyserer periodens rapporterede UTH. Der kan indhentes supplerende oplysninger ved rapportør. Utilsigtede hændelser analyseres efter lokalt udarbejdet skema (vedlagt) mhp forebyggende foranstaltninger og initiativer. Den socialfaglige konsulent involveres ad hoc i analysedelen. Specialsektorens risikomanager i administrationen inddrages i tilfælde, hvor hændelserne har alvorlige konsekvenser. 6.3 Formidling af nye initiativer Det skal desuden beskrives, hvordan formidling af nye initiativer til forebyggelse af utilsigtede hændelser formidles i medarbejdergruppen. Specialsektorens tilføjelser til fremgangsmåde for formidling af nye initiativer: Alle relevante medarbejdere skal kende de nye initiativer, der iværksættes for at mindske omfanget og antallet af utilsigtede hændelser på tilbuddet. Det skal beskrives, hvordan formidlingen foregår på det enkelte tilbud. Beskrivelsen kan enten indføres i den nedenstående tekstboks eller i et særskilt dokument med lokale instrukser for tilbuddets arbejde med utilsigtede hændelser. Lokale tilføjelser til fremgangsmåde for formidling af nye initiativer: Som udgangspunkt opsamler UTH organisationen boformens utilsigtede hændelser og formidler forebyggende og/eller nye initiativer på dialogmøder. Dialogmøder afholdes hvert kvartal og er et mødeforum for alle personalemedlemmer. Nye initiativer, der kræver hurtigere handling, formidles via afdelingslederne i de enkelte grupper. 7

8 Hvis der indberettes mange UTH fra en specifik gruppe, drøftes disse på pågældende gruppes teamdag. UTH organisationen har ansvaret herfor i samarbejde med pågældende afdelingsleder. 7. Dokumentation Rapportering af utilsigtede hændelser dokumenteres i databasen DPSD. Specialsektorens tilføjelser til skriftlig dokumentation: Det enkelte tilbuds tilføjelser til dokumentation for arbejdet med utilsigtede hændelser kan indføres neden for. Lokale tilføjelser til skriftlig dokumentation: Det lokalt udarbejdede analyseskema udgør dokumentation for det lokale analysearbejde med UTH. Skemaet udskrives og opbevares i en mappe hos viceforstander. UTH organisationen er ansvarlig herfor. 8. Referencer For eksempler på utilsigtede hændelser i relation til standarden henvises til de to nedenfor angivne eksempelsamlinger: Brugerhåndbog til klassifikation af rapporterede utilsigtede hændelser til Dansk PatientSikkerhedsDatabase, Sundhedsstyrelsen, august 2010 (link). Eksempelsamling fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed, som findes på Lovbekendtgørelse LBK nr. 913 af 13/07/2010. Bekendtgørelse af sundhedsloven. Kapitel 61: Patientsikkerhed. Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. BEK nr. 1 af 03/01/2011. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. Vejledning nr. 1 af 03/01/2011. Notat; Afgrænsning af utilsigtede hændelser i kommunerne. KL, januar

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Skovvænget Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato september 2013 Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Vejledning til, hvordan det enkelte tilbud kan arbejde

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Region Syddanmarks retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale sociale tilbud i Region Syddanmark Målgruppe:

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Den enkeltes kommunikative ressourcer skal afdækkes. Vejledning: Begrebet

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af magtanvendelser

Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af magtanvendelser Psykiatri og Social Juli 2015 Fælles regional retningslinje for forebyggelse og håndtering af Resume over arbejdsgangene vedr. forebyggelse, indberetning og opfølgning af Forebyggelse, indberetning og

Læs mere

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse

Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Psykiatri og Social Fælles regional retningslinje for magtanvendelse Maj 2015 Vejledning til, hvordan specialområdet kan arbejde med fælles regionale retningslinjer Dansk Kvalitetsmodel (DKM) Dansk Kvalitetsmodel

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis

Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS. InDholdsfortegnelse. 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis Nyhedsbrev Nr. 3 september 2010 Nyt for PRAKSIS InDholdsfortegnelse 2 Bliv bedre rustet til at etablere og drive egne lægepraksis 3-4 Patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser 5 tilgang/afgang

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Marts 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for: Magtanvendelse på børneområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område 3.4.2012 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for: Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Rehabiliteringscenter Strandgården Dansk kvalitetsmodel

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard 18. december 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regional retningslinje med lokale tilføjelser fra Bostedet Visborggaard Kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Ydelsesspecifikke standarder Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé 15 8200 Aarhus N Ydelsesspecifikke standarder 1 Standardbetegnelse 1.1 Kommunikation 2 Standard Der arbejdes kontinuerligt med at afdække borgerens

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard Arbejdsmiljø

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for Standard Arbejdsmiljø Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for Standard 2.2 - Arbejdsmiljø Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Revideret NOVEMBER 2017 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.3 Ledelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 2.1 Kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 2.1 Kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 2.1 Kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for indflydelse på eget liv Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater 1.juli 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer Faglige tilgange, metoder og resultater Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 1.2 Brugerinddragelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Retningslinje for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Retningslinje for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Retningslinje for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Juli 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for kommunikation Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling 4.1.2010 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Fælles regionale retningslinjer for: Standard 2.1 Kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling 1. juni 2015 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kompetenceudvikling Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Fælles regional retningslinje for Individuelle Planer

Fælles regional retningslinje for Individuelle Planer Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område Dato januar 2013 i Region Midtjylland Fælles regional retningslinje for Individuelle Planer Vejledning til, hvordan det enkelte tilbud kan

Læs mere

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:

Kvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder: 5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Program for håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 PROGRAM FOR HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Kvalitetskontoret, Sundhed Plan og Kvalitet Primær

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling 2 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.1 kommunikation 2 Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på

Læs mere

Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund. Indflydelse på eget liv

Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund. Indflydelse på eget liv Oktober 2018 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer med lokale tilføjelser for Bostedet Hadsund Indflydelse på eget liv Side 2 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.1 kompetenceudvikling

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Standardprogrammet - Standardhæftet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Folkesundhed og Kvalitetsudvikling Olof Palmes Allé 15 8200 Århus N 1 Standardbetegnelse

Læs mere

Fælles regional retningslinje for arbejdsmiljø

Fælles regional retningslinje for arbejdsmiljø Psykiatri og Social Januar 2016 Fælles regional retningslinje for arbejdsmiljø Resumé over arbejdsgange vedrørende arbejdsmiljø Arbejdsmiljø Generelt Lokal arbejdsmiljøaftale Dokumentation Der findes en

Læs mere

Region Midtjylland Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for individuelle planer

Region Midtjylland Psykiatri og Social. Juli Fælles regional retningslinje for individuelle planer Region Midtjylland Psykiatri og Social Juli 2015 Fælles regional retningslinje for individuelle planer Resume over arbejdsgange vedrørende individuelle planer Udarbejdelse af individuelle planer Generelt

Læs mere

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland

Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Håndtering af utilsigtede hændelser i Region Nordjylland 1 HÅNDTERING AF UTILSIGTEDE HÆNDELSER I REGION NORDJYLLAND Udgivet af Patientforløb Den præhospital virksomhed Specialsektoren Region Nordjylland

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område 18. december 2014 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for individuelle planer og status til den kommunale myndighed Dansk kvalitetsmodel

Læs mere

Instruks for kompetencer, ansvar, opgavefordeling og delegation

Instruks for kompetencer, ansvar, opgavefordeling og delegation Instruks for kompetencer, ansvar, opgavefordeling og delegation Ansvarlig: Forstander Målgruppe: Alle medarbejdere, der udfører sundhedsfaglige opgaver og behandling Udarbejdet af: Ad hoc arbejdsgruppe

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle planer

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle planer Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle planer Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue. Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område i Randers Kommue Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse 2 Fælles kommunale retningslinjer for standard 2.3 ledelse Den Danske Kvalitetsmodel

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet

Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen

Læs mere

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling

Titel: Vejledning til medicinuddeling. Standard: Standard til medicinuddeling Vejledning Medicinhåndtering Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Alle sociale tilbud i Region Hovedstaden som håndterer medicin. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Instruks for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Instruks for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Center for Døvblindhed og Høretabs lokale Instruks for Standard 1.5 Magtanvendelse på voksenområdet Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - voksne)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - voksne) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 1.3 Individuelle Planer (døvblindeområdet - voksne) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 2.3 Ledelse

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for Standard 2.3 Ledelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for Standard 2.3 Ledelse Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle regionale boformer

Læs mere