Forsikringsbetingelser for. Patientforsikring for kommuner. Betingelser nr

Transkript

1 Gjensidige Forsikring Nyropsgade 45 DK-1602 København V Tlf Fax CVR-nr info@gjensidige.dk dansk filial af Gjensidige Forsikring BA, Norge ORG-nr Betingelser nr Forsikringsbetingelser for Patientforsikring for kommuner

2 Forsikringsbetingelser for Patientforsikring for kommuner 1.0 Sikrede 1.1 Forsikringen dækker kommunen, som driftsansvarlig for de kommunale sundhedsordninger, og de i disses tjeneste værende personer Selv om et erstatningskrav, som i henhold til pkt , er rejst mod sikrede i forsikringstiden, er anmeldt til selskabet senest 3 måneder efter forsikringens ophør, dækkes det ikke, hvis sikrede ikke i anledning af de anmeldte omstændigheder modtager en skriftlig henvendelse med krav om erstatning som anført i pkt , og anmelder dette til selskabet senest 2 år efter forsikringens ophør. 3.4 Forsikringen dækker ikke skade eller tab forårsaget før Dækningssummer Dækningssummen, som fremgår af policen, danner højeste grænse for selskabets forpligtelse efter en enkelt forsikringsbegivenhed Ved en forsikringsbegivenhed forstås en hændelse eller serie af hændelser, der kan henføres til en bestemt årsag, der har givet anledning til en eller flere skader, for hvilken der ydes dækning under denne forsikring. 4.0 Forsikringens omfang 4.1 Forsikringen dækker de forpligtelser, som påhviler de sikrede i medfør af Lov om patientforsikring. 5.0 Undtagelser Forsikringen dækker ikke ansvar for skader forvoldt af sikrede med forsæt. 3.0 Dækningsperiode 3.1 Forsikringen dækker erstatningskrav, som er rejst mod sikrede i forsikringstiden. 3.2 Et erstatningskrav anses for rejst på det tidligste af følgende tidspunkter: Det tidspunkt, hvor sikrede modtager første skriftlige henvendelse i anledning af en skade eller tab med krav om erstatning, Det tidspunkt, hvor sikrede får sin første viden om, at der er indtrådt en skade eller et tab, eller at der er umiddelbar fare for, at der vil indtræde en skade eller et tab, som kan være omfattet af forsikringen. 3.3 Erstatningskrav, som er rejst mod sikrede i forsikringstiden, men som anmeldes til selskabet mere end 3 måneder efter forsikringens ophør, dækkes ikke. 6.0 Forhold under forsikringens løbetid 6.1 Oplysningspligt Forsikringstageren er forpligtet til at give selskabet meddelelse, såfremt der indtræder væsentlige forandringer i arten eller omfanget af driften, således at selskabets risiko må antages at forøges derved Selskabet vil derefter kunne ændre forskudspræmien og/eller forsikringsbetingelserne således, at den/disse bringes i overensstemmelse med den ændrede risiko fra det tidspunkt, forandringen indtraf Er ændringen til forsikringstagerens ugunst, er forsikringstageren berettiget til at opsige forsikringen med øjeblikkelig virkning, dog tidligst pr. ikrafttrædelsesdato for ændringen med 1 måneds varsel fra selskabets meddelelse om ændringen Opsigelse skal ske skriftligt til selskabet Forsikringstageren har dog ikke ret til at opsige forsikringen, såfremt forandringer kun skyldes en forøgelse af det antal enheder, der danner grundlag for forskudspræmieberegningen. Gjensidige Forsikring Side 2

3 6.2 Forskudspræmieregulering Den fastsatte forskudspræmie efterreguleres med udgangspunkt i antallet af skader og forholdet mellem skadeudgift og forskudspræmien, hvilket foregår ved 2 reguleringer: år efter skadeårets udløb efterreguleres den opkrævede forskudspræmie som forholdet mellem det anmeldte antal skader til PFF for alle kommuner i Danmark og det forventede antal anmeldte skader til PFF. Reguleringen tillægges indeks for perioden for de fire år. Der tilbagebetales maksimalt 15% af forskudspræmien på denne baggrund år efter skadeårets udløb efterreguleres forskudspræmien, således at en skadeprocent under 85% - for alle deltagende kommuner samlet - medfører at Gjensidige Forsikring (herefter kaldet selskabet) tilbagebetaler 50% af det den er under. Hvis skadeprocenten overstiger 85% opkræver selskabet 50% af det den er over op til en skadeprocent på 130%, hvorefter opkrævningen er 100%. Reguleringen tillægges indeks for perioden for de syv år. Den samlede regulering er fremstillet matematisk i bilag 1, støttet af et par eksempler. Bilaget er en integreret del af betingelserne. 6.3 Indeksregulering Forskudspræmien indeksreguleres hvert år pr. 1. januar på grundlag af det af Danmarks Statistik offentliggjorte summariske lønindeks for den private sektor Ophører udgivelsen af dette indeks, eller ændres grundlaget for dets udregning, er selskabet berettiget til at fastsætte nye regler for den fremtidige indeksregulering. 6.4 Forsikringens løbetid Forsikringen er tegnet på ubestemt tid fra den i policen angivne dato kl med en gensidig opsigelsesfrist på 1 måned til en 1. januar. 6.5 Ændring af forsikringsbetingelser Forsikringsdækning og -forskudspræmie er baseret på den ved forsikringens tegning værende lovgivning og anden retlig regulering. Såfremt der i forsikringstiden sker ændring heri, f.eks. i Lov om patientforsikring eller Lov om erstatningsansvar, er selskabet berettiget til at vurdere om og i givet fald på hvilke vilkår forsikringen kan fortsætte Ønsker forsikringstageren ikke at acceptere disse ændringer, kan forsikringen opsiges med øjeblikkelig virkning, dog tidligst pr. ikrafttrædelsesdato for lovændringen. 6.6 Overdragelse af risiko Hvis forpligtelsen efter Lov om patientforsikring overgår til en anden juridisk person kan selskabet kræve betryggende sikkerhed for indbetaling af forskuds-/præmie jf. pkt. 6.2 i betingelserne i form af bankgaranti eller lign. 7.0 Skadetilfælde 7.1 Hvis der rejses, eller kan forventes rejst krav, som selskabet må formodes at være pligtig at dække, skal Patientforsikringsforeningen/ selskabet straks underrettes skriftligt herom. 7.2 Sikrede må ikke på egen hånd udbetale erstatning eller godkende et fremsat erstatningskrav. 7.3 Har sikrede uden selskabets samtykke udbetalt erstatning eller godkendt et fremsat erstatningskrav, er selskabet fri for ansvar, medmindre det godtgøres, at sikrede ved at betale eller godkende kravet kun har opfyldt sin retspligt. 7.4 I det omfang selskabet har udredt en erstatningsydelse, indtræder det i enhver henseende i sikredes eventuelle krav mod tredjemand. 7.5 Dobbeltforsikring Er der tegnet forsikring mod samme risiko i et andet selskab, og har dette selskab taget forbehold for, at dækningen bortfalder eller indskrænkes, hvis forsikring tillige er tegnet i andet selskab, gælder samme forbehold i nær- Gjensidige Forsikring Side 3

4 værende forsikring, således at erstatningen betales forholdsmæssigt af selskaberne. 8.0 Lovgivning 8.1 For forsikringen gælder i øvrigt Lov om forsikringsaftaler, Lov om forsikrings-virksomhed og Lov om finansiel virksomhed. Bilag 1 1. efterregulering efter 4 år, der er beskrevet i stk er matematisk udtrykt ved følgende formel: R 1 = P*Maks{(A faktisk /A forventet -1)*(1+I 1 ) *(1+I 2 ) *(1+I 3 ) *(1+I 4 ) og 15%} hvor R 1 er 1. regulering P er forskudspræmien A faktisk er antallet af anmeldte skader på markedet A forventet er det forventede antal anmeldte skader på markedet I 1 er indekset året efter tegning. I 2 er indekset 2 år efter tegning. I 3 er indekset 3 år efter tegning. I 4 er indekset 4 år efter tegning. 2. efterregulering efter 7 år, der er beskrevet i stk er matematisk udtrykt ved følgende formel: R 2 = (½*[S udb. +S res. - (P+R 1 )*85%] + Maks{½*[S udb. + S res. -(P+R 1 )*130%] og 0})* (1+I 1 ) *(1+I 2 ) *(1+I 3 ) *(1+I 4 )*(1+I 5 ) *(1+I 6 ) *(1+I 7 ) hvor R 2 er 2. regulering R 1 er 1. regulering P er forskudspræmien S udb. er udbetalingen på skader og evt. reassurance udgift i udligningsordningen. S res. er reserven på skader i udligningsordningen. I 1 er indekset året efter tegning. I 2 er indekset 2 år efter tegning. I 3 er indekset 3 år efter tegning. I 4 er indekset 4 år efter tegning. I 5 er indekset 5 år efter tegning. I 6 er indekset 6 år efter tegning. I 7 er indekset 7 år efter tegning. Gjensidige Forsikring Side 4

5 Eksempel 1 Forskudspræmien var i udligningsordningen 10 mio. kr. Opgjort i år 4 er antallet af anmeldte skader på markedet 180, der var forventet 200 skader. Indekset i de mellemliggende 4 år har været hhv. 3,5%, 4%, 3,7% og 3,5%. 1. regulering kan beregnes til: R 1 = 10 mio.*maks{(180/200-1)*1,035 *1,04 *1,037*1,035 og 15%} =10 mio.*maks{(-0,1)*1,155 og 15%} =10 mio.*maks{-11,55% og 15%} =10 mio.*-11,55% =1,155 mio. Efter 1. regulering er der indbetalt 8,845 mio. (=P+R 1 ) Udbetalingen på skader og evt. reassurance i udligningsordningen har været 9 mio. kr. og der resterer en reserve på 1 mio. kr.. Indekset fra år 1 til 4 var 15,5% (beregnet ovenfor) og det har i årene 5, 6 og 7 været hhv. 3,2%, 3,3% og 3,4%. 2. regulering kan beregnes til: R 2 = (½*[10-8,845*85%]+Maks{½*[10-8,845*130%] og 0})*1,155*1,032*1,033*1,034 =(½*[10-7,518]+Maks{½*[10-11,499]) og =(½*[2,482]+Maks{½*[-1,499]) og =(1,241+=1,580 forskudspræmie og reguleringer i udligningsordningen År 1 10,000 mio. År 4-1,155 mio. År 7 1,580 mio. Eksempel 2 Forskudspræmien for udligningsordningen var 10 mio. kr. Opgjort i år 4 er antallet af anmeldte skader på markedet 240, der var forventet 200 skader. Indekset i de mellemliggende 4 år har været hhv. 3,5%, 4%, 3,7% og 3,5%. (som før i alt 15,5%) 1. regulering kan beregnes til: R 1 = 10 mio.*maks{(240/200-1)*1,155 og 15%} =10 mio.*maks{(0,2)*1,155 og 15%} =10 mio.*maks{23,1% og 15%} =10 mio.*23,1% =2,31 mio. Efter 1. regulering er der indbetalt 12,31 mio. kr. (=P+R 1 ) Udbetalingen på skader og evt. reassurance i udligningsordningen har været 15 mio. og der resterer en reserve på 2 mio.. Indekset som før ialt 27,3% over de 7 år. 2. regulering kan beregnes til: R 2 = (½*[17-12,31*85%]+Maks{½*[17-12,31*130%] og 0})*1,271 =(½*[17-10,464]+Maks{½*[17-16,003]) og =(½*[6,536]+Maks{½*[0,997]) og =(3,268+0,498})*1,273=4,794 forskudspræmie og reguleringer År 1 10,000 mio. År 4 2,310 mio. År 7 4,794 mio. Reguleringerne vil blive fordelt på de enkelte kunder i samme forhold som 1. forskudspræmie var fordelt. Reguleringerne vil blive fordelt på de enkelte kunder i samme forhold som 1. forskudspræmie var fordelt. Gjensidige Forsikring Side 5