Ansøgningsskema til oprettelse og drift af privatinstitution i Esbjerg Kommune

Transkript

1 Ansøgningsskema til oprettelse og drift af privatinstitution i Esbjerg Kommune Telefon b-k@esbjergkommune.dk

2 Ansøgningsskema for godkendelse af privatinstitution Private, der i henhold til dagtilbudsloven ønsker at opnå godkendelse af en privatinstitution beliggende i Esbjerg Kommune skal udfylde og underskrive dette ansøgningsskema samt vedlægge relevante bilag og dokumentation. Ansøgningsskemaet indsendes sammen med relevante bilag til: Esbjerg Kommune Dagtilbud Torvegade Esbjerg Mrk. Godkendelse af privatinstitution eller på mailadressen: dagtilbud@esbjergkommune.dk Stamdata Privatinstitutionens navn Adresse Postnummer og by Kontaktperson Telefonnummer Mobiltelefonnummer Ikrafttrædelse Virksomheden ønsker godkendelse snarest muligt (sæt kryds) Virksomheden ønsker godkendelse pr. (angiv dato) 2

3 Driftsform Enkeltmandsfirma Aktieselskab Anpartsselskab Selvejende institution Interessentskab Andelsselskab Anden driftsform (angiv hvilken): Virksomhedens bankoplysninger Bankforbindelse Registreringsnummer Kontonummer Virksomhedens ansvarlige ledelse Ansvarlig leder (fx bestyrelsesformand) Telefonnummer CPR-nummer Virksomhedens ansvarlige indehavere Her anføres alle ansvarlige indehavere. For personer (herunder enkeltmandsfirmaer, interessentskaber, kommanditselskaber og aktie- og anpartsselskaber under stiftelse) anføres CPR-nummer. For selskaber anføres CVR-nummer. Navn CPR-nr eller CVR-nr 3

4 Daglig leder Den daglige leder af privatinstitutionen skal have en relevant, faglig uddannelse inden for det pædagogiske område, fx pædagog, lærer, afspændings-/ musikpædagog eller lign. Lederens navn samt dokumentation for uddannelse kan enten vedlægges denne ansøgning eller eftersendes, således at det er Esbjerg Kommunes dagtilbud i hænde senest 14 dage før den dato godkendelsen træder i kraft. Den daglige leder er udpeget / ansat (udfyld nedenfor) Den daglige leders navn, uddannelse mv. eftersendes Den daglige leder (hvis denne er udpeget / ansat) Navn CPR-nummer Uddannelse De fysiske rammer Privatinstitutionen ønskes etableret på adressen Adresse Postnummer og by Telefonnummer adresse Opholdsareal for børn i privatinstitutionen Samlet frit gulvareal i grupperum Samlet udendørsareal til legeplads 4

5 Børnenormering Privatinstitutionen kan maksimalt optage følgende antal børn 0 2 årige børn 3 årige børn skolestart Børn i alt Åbningstid Privatinstitutionen vil være åben for børn i timer pr. uge Pædagogisk læreplan Privatinstitutionen skal udarbejde en pædagogisk læreplan, der skal godkendes af Esbjerg Kommunes dagtilbud. Den pædagogiske læreplan skal være godkendt senest seks måneder fra den dato, hvor en evt. godkendelse af institutionen træder i kraft. Den pædagogiske læreplan er godkendt (sæt kryds) Den pædagogiske læreplan er vedlagt (sæt kryds) Den pædagogiske læreplan eftersendes (sæt kryds) Vedtægter Der skal udarbejdes vedtægter for privatinstitutionen, inden denne kan godkendes. Vedtægterne er godkendt (sæt kryds) Vedtægterne er vedlagt (sæt kryds) Vedtægterne eftersendes (sæt kryds) Bestyrelse Der vil snarest efter en evt. godkendelse som privat daginstitution blive valgt en forældrebestyrelse i henhold til dagtilbudslovens bestemmelser herom (sæt kryds) 5

6 Depositum Privatinstitutionen har den / 20 indbetalt et depositum på kr. til Esbjerg Kommune på registreringsnummer 2540 og kontonummer (Nordea, Kongensgade 44-48, 6700 Esbjerg). Husk at anføre afsender, samt at betalingen vedrører depositum for paragraf 19. stk. 4. Der skal endvidere fremsendes en driftsgaranti. 6

7 Tro og love erklæring Undertegnede afgiver herved under strafansvar på tro og love nedenstående erklæring vedrørende Privatinstitutionen, der er beskrevet under Stamdata. Privatinstitutionen er ikke under konkurs, likvidation, skifte, betalingsstandsning, tvangsakkord uden for konkurs eller befinder sig i en lignende situation Privatinstitutionen har ikke ubetalt, forfalden gæld til det offentlige i form af skatter, afgifter, og bidrag til sociale sikringsordninger Privatinstitutionen garanterer, at der for alle medarbejdere, der har kontakt med børn i institutionen, indhentes børne- og straffeattest Privatinstitutionen garanterer, at den vil samarbejde med det kommunale tilsyn, så det kan foregå frit og uhindret Dato Underskrift (ansvarlig ledelse) 7