Behandlingsvejledning for behandlingsnaive patienter med HIV/AIDS

Transkript

1 Behandlingsvejledning for behandlingsnaive patienter med HIV/AIDS Målgruppe Udarbejdet af Afdelinger for infektionsmedicin, der af Sundhedsstyrelsen er klassificeret til behandling af HIV/AIDS RADS Fagudvalget for terapiområdet HIV/AIDS Godkendt af RADS 30. januar 2014 Version: 3.1 Dokument nr.: Dato: Februar 2014 Behandlingsvejledning for behandling af patienter med HIV-infektion I tilknytning til denne behandlingsvejledning er udarbejdet et baggrundsnotat for terapiområdet HIV/AIDS. Fagudvalgets indstilling bygger på de nationale retningslinjer for HIV behandling udarbejdet af Dansk Selskab for Infektionsmedicin januar 2012, der er i overensstemmelse med de internationale guidelines indenfor området. Fagudvalget har benyttet data vedrørende behandlingssituationen i DK fra den danske HIV kohorte, der er en landsdækkende kohorte inkluderende alle registrerede danske HIV patienter (6.116). Formål Formålet med denne behandlingsvejledning er at tilvejebringe en national konsensus om behandling af nye patienter med HIV-infektion. Start på behandling af HIV-infektion: Antiviral behandling kan indledes hos HIV smittede, hvis de efter grundig information om fordele og ulemper er interesserede heri, og patienten skønnes at kunne opnå god compliance. Hos patienter med et CD4 tal over 350 x 106/l er der ikke med sikkerhed påvist en effekt af umiddelbar behandling. Her vil et hurtigt faldende CD4 tal, høj HIV-RNA, alder >50 år samt co-infektion med HBV HCV tale for tidlig initiering af behandling. Det samme vil akut HIV infektion. Patientens frygt for at smitte en partner vil også kunne indgå i vurderingen. Hos patienter med et CD4 tal under 350 x 106/l, HIV relaterede symptomer gravide (se specielle retningslinjer) anbefales behandlingsinitiering. Der skal i disse tilfælde helt specielle grunde til at afstå fra behandling. RADS Fagudvalg vedr. terapiområdet HIV/AIDS: Behandlingsvejledning Side 1 af 5

2 Behandlingsvejledning for initial behandling af ikke gravide patienter med HIVinfektion Vælg et stof fra gruppe a, b, og c a b c 1.linje Rekommanderet 1.valg de lægemidler, der ud fra de opnåede lægemiddelpriser giver billigeste behandling, idet der dog ved en mindre prisdifference foretrækkes en kombinationstablet, jf. sammenligningsgrundlaget. emtricitabin lamivudin A tenofovir B efavirenz C atazanavir+r D darunavir+r E r: boosting med ritonavir 2.valg 1. valg de mulige alternativer til 1. valg i prioriteret rækkefølge ud fra de opnåede lægemiddelpriser., idet der dog ved en mindre prisdifference foretrækkes en kombinationstablet, jf. sammenligningsgrundlaget. 2. linje 1. linje 1.valg de lægemidler, der ud fra de opnåede lægemiddelpriser giver billigeste behandling. abacavir F nevirapin G raltegravir H elvitegravir* +c I c: boosting med cobicistat 2.valg 1. valg de mulige alternativer til 1. valg i prioriteret rækkefølge ud fra de opnåede lægemiddelpriser. *Findes pt. kun som kombinationstablet RADS Fagudvalg vedr. terapiområdet HIV/AIDS: Behandlingsvejledning Side 2 af 5

3 Behandlingen bygger på velafprøvede kombinationer med 2 nukleos(t)id analoger fra kolonne a og b ovenfor og et tredje stof (fra kolonne c ovenfor) fra klasserne non-nukleosid RT inhibitor, protease-hæmmer integrase-hæmmer. Andre klassekombinationer er mulige, men har ikke frembudt dokumenterede fordele (AIa). Det samme gælder monoterapi med proteasehæmmer (AIa). A: emtricitabin 200 mg x 1, lamivudin 300mg x 1, de to stoffer er helt ligeværdige (BIII) og kan udskiftes frit. Et af de to stoffer bør indgå i behandlingen (AIIIa). B: tenofovir 245 mg X 1. I kombination med emtricitabin (Truvada) er fundet at være bedre end abacavir+lamivudin med hensyn til virologisk effekt og bivirkninger (16). AIa C: efavirenz 600 mg x 1 har som tredie stof i talrige store fase 3 og 4 undersøgelser vist sig som bedre ligeværdigt med andre trediestoffer (13-15) (kolone c) og har været anvendt som førstevalg i 10 år. Den vigtigste bivirkning er relateret til at stoffet er et canaboid: de fleste patienter oplever CNS bivirkninger, der dog hos de fleste aftager de første måneder efter behandlingsstart. Findes som enkeltstof og i kombinationstablet med tenofovir+emtricitabin (Atripla).Aia D: atazanavir 300 mg x 1, Ritonavir 100 mg x 1. Velundersøgt, i studier der har vist sammenlignelig effektivtivitet med efavirenz og nevirapin og har relativt få bivirkninger (13;21;22). Ca. 5 % af patienterne bliver ikteriske, dette er uden klinisk betydning; men oftest socialt uacceptabelt. AIa E: darunavir 800 mg x 1, Ritonavir 100 mg x 1. Er vurderet ud fra kliniske studier af svigt patienter og forsøg med monoterapi den stærkeste proteasehæmmer (PI) (18;19) I fase 3 undersøgelser hos ikke tidligere behandlede patienter primært undersøgt overfor lopinavir+r (20). Stoffet er ikke undersøgt direkte overfor de andre trediestoffer der indgår i tabellen. Resistensudvikling forekommer sjældent. AIa for at det er et godt og effektivt antiretroviralt lægemiddel; men placering som førstevalg er AIII. F: abacavir 600 mg x 1. Kombineret med lamivudin (Kivexa)- for sammenligningen med Truvada - se under tenofovir. Den alvorlige hypersensitivitetsreaktion kan undgås ved vævstypescreening (udelukker ca. 5% fra at få dette stof) (24) AIa. G nevirapin 400 mg x 1, stoffet er (næsten) ligeså effektivt som efavirenz i direkte sammenligning (15). Vigtigste bivirkning er risiko for levertoksisitet, som gør, at stoffet kun kan benyttes ved lavt CD4 tal (17). Af denne grund kan behandlingen med stoffet ikke initieres blandt ca. 50 % af patienterne. Fordelen ved stoffet er, at det på lang sigt (udover de første måneder) er næsten bivirkningsfrit. AIa. H: raltegravir 400 mg x 2. Har samme effekt som efavirenz over 5 år og har få bivirkninger (14;23). AIa for at det er et godt og effektivt lægemiddel, at stoffet ikke placeres som førstevalg skyldes 2gange daglig dosering sammenholdt med let resistensudvikling BIII. I elvitegravir 150 mg x 1, cobicistat 150 mg x 1. Har samme effekt som efavirenz og boosted atazanavir i direkte sammenligning. Der er ikke CNS bivirkninger; men gastrointerstinale bivirkninger på linie med protease inhibitor holdige regimer. (25;26) At stoffet ikke placeres som første valg skyldes bl.a. begrænset erfaring med de to stoffer, BIII. RADS Fagudvalg vedr. terapiområdet HIV/AIDS: Behandlingsvejledning Side 3 af 5

4 Effekt, bivirkninger, interaktioner og kontraindikationer Effekt af behandling måles ved kvantificering af virusmængden. Virusmængden skal nå under kopier/ml efter 4 mdr. samt under 200 kopier efter 6 mdr. og senest blive umålelig indenfor et år. Der henvises i øvrigt til SPC vedr. bivirkninger, interaktioner og kontraindikationer. Referencer, herunder til relevant lovgivning Retningslinjer for HIV behandling udarbejdet af Dansk Selskab for Infektionsmedicin, januar Referencer for elvitegravir/cobicistat/emtricitabin/tenofovir disoproxil fumarate jf. Baggrundsnotat af januar RADS Fagudvalg vedr. terapiområdet HIV/AIDS: Behandlingsvejledning Side 4 af 5

5 Fagudvalgets sammensætning Formand Jan Gerstoft, Professor, dr. med., indstillet af Dansk Medicinsk Selskab/Dansk Selskab for Infektionsmedicin og Sundhedsstyrelsen. Henrik Nielsen, Professor, ledende overlæge, dr. med. indstillet af Region Nordjylland. Ulrik W. Bak Dragsted, Specialeansvarlig overlæge, ph.d. indstillet af Region Sjælland. Carsten Schade Larsen, Overlæge indstillet af Region Midtjylland Niels Obel, Overlæge, dr. med indstillet af Region Hovedstaden. Sven Stenvang, Ledende overlæge indstillet af Region Syddanmark. Marianne Kjettrup Jensen, Klinisk farmaceut indstillet af Dansk Selskab for Sygehusapoteksledelse. Nina Hannover Bjarnason, Kursusreservelæge, dr.med. indstillet af Dansk Selskab for Klinisk Farmakologi. Ændringslog: Version Dato Ændring: 1.0 September 1. vurdering November 2. vurdering Februar vurdering Vurdering af kombinationen emitricitabin/tenofovirdisoproxil/elvitegravir og cobicistat side 2 og Februar 2014 Overskriften ændret til mere retvisende titel RADS Fagudvalg vedr. terapiområdet HIV/AIDS: Behandlingsvejledning Side 5 af 5