Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom.

Transkript

1 Skema til slutafrapportering - for puljeprojekter under den Styrkede indsats for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtageren skal i forbindelse med puljeprojektets afslutning besvare følgende spørgsmål og returnere skemaet til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse per til Lone Vicki Petersen (lvp@sum.dk) senest 3 måneder efter, at tilskuddet er opbrugt og senest d. 31. marts Skemaet modtages gerne tidligere. Læsevejledning Skemaet til slutrapportering for puljeprojekterne er udarbejdet med henblik på at sikre, at der samles op på de væsentligste resultater og erfaringer fra de enkelte projekter på en enkel og systematisk måde. Skemaet bedes udfyldt elektronisk. Indledningsvis ønskes svar på en rækkes stamdata, og efterfølgende er der opstillet syv spørgsmål, der ønskes besvaret af alle kommunale og regionale puljeprojekter herunder alle delprojekter i den enkelte region. Puljeprojekter, der af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse er blevet bevilget forlængelse til efter 31. december 2012, skal ligeledes besvare skemaet. Der er under hvert spørgsmål indsat et svarfelt, der kan udvides ved behov. Der ønskes så konkrete og præcise svar som muligt, således at den genererede viden i størst mulig omfang fremadrettet kan bidrage til at udvikle og øge kvaliteten af indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Tilskudsmodtager (kommunens eller regionens navn) Kerteminde Projektnummer/numre (jf. tilsagnsskrivelse) Projektets navn(e) eller betegnelse(r) Forløbsprogram for borgere med type 2 diabetes i Kerteminde Kommune i Projektleders navn og kontaktinformation, herunder angivelse af navnet på fx hospitalet, afdelingen, forvaltningen m.v., samt evt. hjemmeside, hvor der kan læses mere om projektet Minna Friemann Pleje og Omsorg Kerteminde Kommune Borgmester Hansensvej 7,1. sal 5300 Kerteminde mlf@kerteminde.dk Projektejer: Bente Fournaise Sundheds- og Plejechef Kerteminde Kommune bfo@kerteminde.dk 1

2 Projektet er finansieret via puljen vedrørende (sæt kryds) Forløbsprogrammer Patientundervisning og egenomsorg Dato for udfyldelse af slutrapportering Projektets status (sæt kryds og angiv dato) Projektet er afsluttet X Projektet er ikke afsluttet Dato for afslutning 31/12-12 Dato for forventet afslutning Eventuelle bemærkninger vedr. status for projektets gennemførelse kan angives i boksen nedenfor Projektet overgår til drift pr. 1/ Projektets sammenhæng 1. Beskriv kort projektets sammenhæng til øvrige tiltag i eller på tværs af regionen/kommunen, herunder om projektet indgår som en del af en eventuelt større indsats eller lokal strategi for at styrke indsatsen for patienter med kronisk sygdom Kerteminde Kommune har med Projekt Diabetes 2 lær at leve med diabetes fokuseret på at lave et forløbsprogram til de borgere som kommunen, i følge Region Syddanmarks Forløbsprogram for Diabetes, har ansvaret for at tilbyde sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til: Det vil sige voksne borgere med diabetes type 2, hvor håndtering af sygdommen kompliceres af ringe egenomsorgsevne og/eller særlig sårbarhed. Ny-diagnosticerede borgere der inden for de sidste 2 år har fået diagnosen DM type 2 og ikke har gavn af regionens tilbud, har fortrinsret. Projektets indsatser er derfor iværksat som et supplement til OUH s diabetesskole og forløb ved egen læge. For at skabe et sammenhængende forløb med egen læge/sygehus som tovholder, skulle deltagerne i projektet henvises til forløbsprogrammet via deres egen læge eller en sygehuslæge, som også blev orienteret undervejs ved behov samt når borgeren blev afsluttet (med borgerens samtykke). Formål 2. Angiv projektets formål/målsætning og målgruppe - jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning Formålet med indsatsen var, at: Medvirke til at systematisere og strukturere indsatsen i forhold til primært borgere med nydiagnosticeret type 2 - diabetes, men også at understøtte en tværgående indsats for 2

3 borgere med eksisterende type 2 - diabetes, der af almen praksis og sygehusvæsenet vurderes at kunne profitere af lokale kommunale tilbud til målgruppen. Medvirke til håndtering af de sundhedsmæssige problemstillinger i relation til diabetes, som borgeren har behov for hjælp til således at risikoen for udvikling eller forværring af senkomplikationer nedsættes og dermed medvirke til at minimere antallet af sygehusindlæggelser og kontakter hos egen læge. Støtte og motivere borgeren og dennes netværk således at evnen til selv at mestre situationer i hverdagen med kronisk lidelse øges og livskvaliteten opretholdes og muligheden for at borgere i den erhvervsaktive alder fortsat forbliver aktiv på arbejdsmarkedet forbedres. Målsætningen i projektet var: At lære borgere med diabetes type 2, at leve med sygdommen, gennem individuel støtte og vejledning. Målet tænkes opfyldt via obligatoriske livsstils- og motivationssamtaler ved - projektsygeplejersker med vidensansvar indenfor diabetes. Projektsygeplejerske planlægger den videre indsats ud fra borgerens behov. Der vil bl.a. være mulighed for samtaler m.h.p. mestring af hverdagen med diabetes ved projektsygeplejersker, motionsvejledning ved fysioterapeut, kostvejledning ved klinisk diætist, tilbud om rygestop, tilbud om alkoholafvænning. Målgruppen: Voksne borgere i Kerteminde kommune med diagnosticeret type 2 - diabetes, med enkel eller kompleks sygdom, hvor et eller flere af nedenstående kriterier gør sig gældende: Situationen kompliceres af, at borgerens ringe egenomsorg nedsætter evnen til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser, samt forandringer i levevis, som følger af at leve med type 2 - diabetes. Situationen kompliceres af, at borgeren har ringe evne til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Situationen kompliceres af personlige, sociale eller etniske forhold og borgeren skønnes som følge heraf ikke i stand til at gennemføre og fastholde relevant behandling og relevant adfærdsændring som følge af type 2 - diabetes. Borgere der inden for de sidste 2 år har fået diagnosen type 2 - diabetes har fortrinsret, men også borgere med eksisterende type 2 diabetes, der af egen læge/sygehuslæge vurderes at kunne profitere af indsatsen, optages. Der forventes, at borgere årligt ville blive henvist til og optaget efter først til mølle princip i projektet. 3

4 Projektforløbet 3. Beskriv kort de væsentligste tiltag i projektet, herunder fx konkrete tilbud, der tilbydes patienter a) som led i forløbsprogrammet, b) om patientuddannelse, c) om egenbehandling Forløbsprogrammets indsatser blev driftet af projektgruppen som bestod af : Diabeteskoordinator som også var projektleder 10 timer/uge To projektsygeplejersker som hver havde 6 timer/hver 2. uge Fysioterapeut 5 timer/uge Diætist 8-10 timer/måned I alt blev projektets indsatser driftet på gennemsnitlig 23,5 time pr. uge. De konkrete indsatser, der blev tilbudt, som led i forløbsprogrammet var: 1. Livsstils- og motivationssamtale ved projektsygeplejerske (obligatorisk). Samtalen foregik primært i borgerens hjem eller ved særlige behov i kommunens lokaler. Varighed: 1½ time inkl. kørsel og dokumentation. I samarbejde med borgeren blev årsager (fysisk, psykisk, socialt) til borgerens sundhedsmæssige problemstillinger i relation til hverdagen med diabetes, identificeret og analyseret med henblik på, at iværksætte indsatser, der kunne øge borgerens mestring. Borgeren udvalgte i samarbejde med projektsygeplejersken de sundhedsmæssige områder i ft. i hverdagen med diabetes, som borgeren var motiveret for at få hjælp til at mestre bedre. Efter aftale med borgeren visiterede projektsygeplejersken til en eller flere af projektets indsatser eller andre kommunale/private tilbud, som borgeren var motiveret for og havde behov for. Motionsvejledning ved projektets fysioterapeut: Den første samtale foregik i eget hjem, herefter efter individuel aftale. Varighed ca. 1 time inkl. kørsel og dokumentation. I dialog med borgeren - om rammen for fysisk aktivitet i hverdagen, både fysisk, psykisk og socialt - gav fysioterapeuten støtte, vejledning og undervisning med henblik på at finde og fastholde borgeren i en egnet fysisk aktivitetsform. Kostvejledning ved projektets diætist: Indledende samtale med diætist á 1 times varighed. Herefter 8-10 samtaler á 30 min.s varighed. Samtalerne foregik primært i borgerens hjem eller ved behov i kommunens lokaler. Diætisten var tilstede, hver den første tirsdag i måneden. I samarbejde med borgeren blev en kostanamnese udarbejdet, der afdækkede borgerens mad, væske og medicinrytme over flere døgn. Med udgangspunkt i kostanamnesen, borgerens ønsker og madvaner, gav diætisten støtte, vejledning og undervisning. Herved fandt de i fællesskab fandt frem til de kostforandringer og tiltag, borgeren var motiveret for at ændre, med henblik på bedre regulering af type 2 - diabetes. Dette samtidig med, at borgeren oplevede, at det var muligt at leve et godt liv med mad i hverdagen med diabetes type 2. Mestringssamtaler ved projektsygeplejersken Projektsygeplejersken tilbød mestringssamtaler til de borgere, der blev vurderet at have et særligt behov for yderligere sygeplejefaglig støtte, vejledning og undervisning. Samtalerne foregik i borgerens hjem eller ved behov i kommunens lokaler. 4

5 Varighed: samtaler efter individuelt behov, men samtalerne varede max 1 time inkl. kørsel og dokumentation. Samtalen tog udgangspunkt i en sygeplejefaglig vurdering af aktuelle og potentielle problemstillinger i relation til hverdagen med diabetes, samt borgerens egen oplevelse af, hvad der var svært i hverdagen fysisk, psykisk, socialt. Ligeledes kunne projektsygeplejersken ved behov og i samarbejde med borgeren henvise til andre kommunale, private eller regionale indsatser/tilbud (ex. motivationsgruppe ved Diabetesforeningen, besøg ved egen læge, sygehus, hjemmepleje, sygeplejen). Afsluttende livsstils- og motivationssamtale (obligatorisk) ved projektsygeplejerske. Når borgeren havde opnået det for borgeren ønskelige og mulige egenomsorgsniveau i relation til hverdagen med diabetes, blev borgeren afsluttet i projektets indsatser. Afslutningsvis afholdte projektsygeplejersken og borgeren en afsluttende livsstils- og motivationssamtale. Projektsygeplejersken vurderede og registrerede igen borgerens egenomsorgsniveau i relation til hverdagen med diabetes (slutmåling for indsatserne i projektet). Der blev udleveret et evalueringsskema med frankeret svarkuvert adresseret til diabeteskoordinatoren i ft. indhentning af borgerens oplevelse af indsatserne i projektet. Projektsygeplejersken sendte med borgerens samtykke et resume af forløbet til egen læge/ sygehus via MedCom. I de tilfælde, hvor borgeren trods projektets indsatser ikke var i stand til at øge sit egenomsorgsniveau (grundet ex. fremskreden kræftsygdom, demens, spiseforstyrrelse, kognitiv forstyrrelse) måtte projektsygeplejersken om muligt afklare årsagen hertil og afslutte borgeren med henvisning til egen læge. Målopfyldelse og erfaringer 4. Levede projektet op til formålet/målsætningen, jf. den oprindeligt formulerede målsætning i projektansøgningen og eventuelle senere af ministeriet godkendte ændringer til denne målsætning. Angiv hvis muligt dokumentation 1 for projektets resultater i forhold til de opstillede mål, og herunder fx sundhedsfaglige effekter 2 og patientoplevede erfaringer Vurdering af opfyldes af formålet: Medvirke til at systematisere og strukturere indsatsen i forhold til primært borgere med nydiagnosticeret type 2 - diabetes, men også at understøtte en tværgående indsats for borgere med eksisterende type 2 - diabetes, der af almen praksis og sygehusvæsenet vurderes at kunne profitere af lokale kommunale tilbud til målgruppen. Projektets indsatser blev, for at systematisere og strukturere den tværgående interne såvel som eksterne indsats, organiseret som et generisk forløbsprogram. Følgende tiltag i forløbsprogrammets organisering medvirkede til sammenhæng, kvalitet og kontinuitet i borgerens tværgående forløb: Etableringen af de sundhedsfaglige indsatser var i overensstemmelse med Kerteminde Kommunes Rehabiliteringsstrategi. 1 Dokumentation af resultater kan fx have karakter af rapporter, artikler, citater, grafer eller lignende. 2 Få projekter vil formentlig kunne dokumentere effektresultater, der baserer sig på metodisk veldesignede kvantitative studier 5

6 Driften af projektets indsatser blev forankret i Kerteminde Kommunes eksisterende tværfaglige Sundhed og Pleje afdeling - ved projektmedarbejdere med særlig viden indenfor diabetes. Tilknytning af en fast projektsygeplejerske i alle borgerforløb, der varetog koordineringen af såvel kommunale som evt. regionale indsatser. Tværfaglig intern og ekstern dokumentation og kommunikation via Kerteminde Kommunes eksisterende sundheds-itsystemer, herunder MedCom og kommunens elektroniske patientjournal. Kontinuerlige interne tværfaglige møder i projektgruppen med henblik på koordinering, faglig sparring/udvikling og evaluering af projektets indsatser og metoder. Henviste borgere i projektet: Der blev henvist 31 borgere til projektet, heraf 16 mænd og 15 kvinder. Alle borgere opfyldte kriterierne og blevet optaget. Borgernes aldersgennemsnit var: Mænd fra år med et gennemsnit på 59,6 år. Kvinder fra år med et gennemsnit på 63,9 år. 29 borgere blev henvist af deres egen læge og 2 borgere blev henvist af læge, afdeling M, OUH. 11 ud af de 29 borgere, der blev henvist fra deres egen læge, havde nydiagnosticeret type 2 - diabetes. De resterende 20 borgere havde eksisterende type 2 diabetes, men var af deres egen læge / læge, afdeling M, OUH vurderet til at have gavn af et kommunalt diabetestilbud. Ved projektets afslutning 31/12-12 var 6 ud af de 31 borgere afbrudt i forløbet. Borgerne blev afbrudt pga. flytning til anden kommune, akut forværring i anden kronisk sygdom (cancer) eller fordi deres behov for hjælp lå uden for projektets indsatser (PTSD, spiseforstyrrelse og tiltagende demens). Af projektbeskrivelsen fremgik det, at det forventede antal henviste borgere med ny-diagnosticeret type 2 - diabetes var mellem borgere pr. år. Men ved afslutningen af projektet var der kun modtaget 11 henvisninger på borgere med nydiagnosticeret type 2 - diabetes fra egen læge/ sygehus. Lægehusene som diabeteskoordinatoren i projektperioden har været i dialog med mente, at en forklaring herpå kunne være, at egen læge først skulle vurdere, hvorvidt borgeren selv kunne mestre sin nye sygdom. Det kunne tage 1-2 år. Ligeledes viste registreringen, at 7 borgere ikke gik til de anbefalede kontroller hos egen læge. Der blev henvist flere end forventet med eksisterende type 2 diabetes. En mulig forklaring herpå kunne være, at denne målgruppe af borgere, pga. ringe egenomsorg/særlig sårbarhed, trods de traditionelle tilbud fra egen læge og/eller sygehus, stadig havde brug for at lære at leve med diabetes i hverdagen. På baggrund af ovenstående vurderes det, at projektet har medvirket til at strukturere og organisere en tværgående indsats hos såvel borgere med ny-diagnosticeret som eksisterende type 2 diabetes med ringe egenomsorg eller særlig sårbarhed. Vurdering af opfyldes af formålene og målsætningen med projektet: Medvirke til håndtering af de sundhedsmæssige problemstillinger i relation til diabetes, 6

7 som borgeren har behov for hjælp til således at risikoen for udvikling eller forværring af senkomplikationer nedsættes og dermed medvirke til at minimere antallet af sygehusindlæggelser og kontakter hos egen læge. Støtte og motivere borgeren og dennes netværk således at evne til selv at mestre situationer i hverdagen som kronisk syg øges og livskvaliteten opretholdes og muligheden for at borgere i den erhvervsaktive alder fortsat forbliver aktiv på arbejdsmarkedet forbedres. Målsætningen i Projekt diabetes 2: At lære borgere, med diabetes type 2, at leve med sygdommen, gennem individuel støtte og vejledning. Det vil primær ske via obligatoriske livsstils- og motivationssamtaler ved - projektsygeplejersker med vidensansvar indenfor diabetes, som ud fra borgerens behov planlægger den videre indsats. Der vil bl.a. være mulighed for samtaler m.h.p. mestring af hverdagen med diabetes ved projektsygeplejersker med vidensansvar indenfor diabetes, motionsvejledning ved fysioterapeut, kostvejledning ved klinisk diætist, tilbud om rygestop, tilbud om alkoholafvænning. Jf. ovenstående var målet med projektet at lære borgere med type 2 diabetes, at leve med sygdommen, gennem individuel støtte og vejledning via obligatoriske samtaler ved projektsygeplejersker, fysioterapeut og diætist. Nedenstående fordeling af projektets indsatser viser, at målet om at tilbyde borgerne samtaler med projektsygeplejerske, fysioterapeut, diætist med henblik på at lære at leve med type 2 diabetes er nået. Fordeling af projektets indsatser: 31 ud af 31 borgere modtog 1. livsstils- og motivationssamtale. 29 ud af 29 borgere modtog afsluttende livsstils- og motivationssamtale (de to der opstartede i dec er fortsat i forløbsprogram diabetes fra 1/ og de er derfor ikke talt med). 27 ud af 31 borgere modtog motionsvejledningsforløb med gennemsnitlig 5 samtaler/borger. Der var 4 borgere der fravalgte motionsvejledning. 27 ud af 31 borgere modtog kostvejledningsforløb med gennemsnitlig 7 samtaler/borger. Der var 4 borgere der fravalgte kostvejledning. 21 ud af 31 borgere modtog mestringssamtaler med gennemsnitlig 4 samtaler/borger. Der var mulighed for at henvise borgere, der var rygere til eksternt rygestopkursus på lokalt apotek, men ingen af borgerne, der røg, havde ønske om dette. Der var mulighed for at henvise borgere med alkoholmisbrug til eksternt tilbud om alkoholafvænning, men ingen af borgerne, der havde et alkoholmisbrug, havde ønske om dette. Motivering og hjælp til rygestop og alkoholafvænning blev derfor varetaget efter borgernes ønske og behov i hjemmet og derfor er målet om at tilbyde målgruppen rygestop og alkoholafvænning nået. Evaluering af projektets effekt på borgerens håndtering af sundhedsmæssige problemstillinger i relation til hverdagen med diabetes: Effekten af projektets indsatser blev evalueret ved, at projektsygeplejersken vurderede og registrerede borgernes håndtering af de sundhedsmæssige problemstillinger i relation til hverdagen med diabetes ved start (1. Livsstils- og motivationssamtale) og slut (Afsluttende livsstils- og 7

8 motivationssamtale). (Der er ikke lavet afsluttende evaluering på de 2 borgere, der er optaget i projektet i december 2012 og de 6 borgere, der blev afbrudt i deres forløb). Det fremgår af oversigten i Bilag 1, at 20 ud af 23 borgere faldt i antal sundhedsmæssige problemstillinger i relation til diabetes. Det fremgår også, at 3 borgere ved slut, var på samme antal sundhedsmæssige problemstillinger som ved start. Samlet set var der ved start 151 sundhedsmæssige problemstillinger. Til slut var der 61 sundhedsmæssige problemstillinger. Dvs. der var et fald på 59,6% i borgernes sundhedsmæssige problemstillinger. På baggrund af ovenstående resultater vurderes det, at projektets indsatser har levet op til formål og målsætning. Borgerevaluering: Der er i uge 6 gennemført en skriftlig borgerevaluering via evalueringsskema med mulighed for anonymitet. 23 af de 31 borgere har fået tilsendt et evalueringsskema i uge 6 (der er ikke sendt til de 6, der blev afbrudt i deres forløb og de 2 der er startet i dec. 2012). 13 ud af 23 borgere har besvaret skemaet. 11 er meget tilfreds med kostvejledningen ved diætist. 2 er tilfredse med kostvejledningen ved diætist. 7 er meget tilfreds med motionsvejledning ved fysioterapeut. 3 er tilfreds med motionsvejledning ved fysioterapeut 3 af de 13 har ikke ønsket at modtage motionsvejledning og har derfor ikke evalueret den. 7 er meget tilfreds med samtaler med projektsygeplejersken. 6 er tilfredse med samtaler med projektsygeplejersken. Borgerne havde mulighed for at anføre forslag til ændringer og kommentarer. Borgerne gav følgende skriftlige udsagn: godt med fleksibilitet med tidspunkter så hustru der arbejder kunne deltage god vejledning som kunne bruges i hverdagen godt med vejledning i hjemmet godt med individuel kostplan meget tilfreds med samtaler og vejledning. Det har givet selvtillid og jeg har tabt 10 kg ønsker motionshold i sundhedens center kunne strække sig over længere tid går nu til stolegymnastik og har tabt 15 kg det har været et trygt forløb meget tilfreds med samtaler med projektsygeplejersken syntes det er ærgerligt projektet ikke kunne bruge computer/skærm vejledning i hjemmet fik nogle gode redskaber til simple øvelser (motionsvejledning), der kan bruges over alt der har været en god dialog med konstruktive forslag og tilbagemeldinger det har været dejligt med den støtte og forståelse for de udfordringer, det er at have diabetes ligegyldigt hvad jeg er kommet op med af problemer kan sygeplejersken og jeg sammen komme på et forsøg på at ændre kostvejledning er det jeg har trængt mest til og jeg er blevet rigt belønnet På baggrund af ovenstående borgerevaluering vurderes det, at formålene og målet med projektet er nået. 8

9 5. Beskriv og vurder projektets resultater og erfaringer i relation til projektbeskrivelsen og herunder eventuelle afvigelser mellem forventede og faktiske resultater Erfaringer i forhold til visitering Visitering til projektets indsatser skulle foretages ud fra en kombination af objektive kriterier og individualisering. Der var brug for fleksibilitet og individualitet i mødet, kommunikationen og graden af støtte og undervisning til den enkelte borger. Det var vigtigt, at der indenfor den fastsatte økonomiske ramme blev skabt mulighed for, at projektmedarbejderne kunne tilbyde og tilrettelægge fleksible og individuelle forløb med borgerne. Fremadrettet kunne en vejledende ramme for forløbene, som kan justeres efter individuelle ved behov, lette styringen af driften og medvirke til, at forløbene afvikles mere effektivt. Erfaringer i forhold til den professionelle relation Den professionelle relation mellem projektmedarbejderne og borgeren var af afgørende betydning for, at finde borgerens forandringspotentiale og for borgerens oplevelse af forløb, tryghed og sammenhæng. Projektgruppen har erfaret, at der kun kan skabes resultater, hvis der fra starten af forløbet skabes en relation, hvor begge parters viden og erfaring anerkendes og vægtes ligeværdigt gennem dialog og aktiv medinddragelse af borgerens perspektiv. Måden borgeren inddrages på igennem hele forløbet borgerinddragelsesindsatsen var altså en sundhedsfaglig indsats på lige fod med den diætiske, fysioterapeutiske og sygeplejefaglige indsats. Borgerinddragelsesindsatsen kunne derfor beskrives og begrundes fremadrettet. Erfaringer med projektsygeplejerskens koordinerende rolle Projektsygeplejersken fungerede som en gennemgående og koordinerende fagperson i forløbsprogrammet og det skabte sammen med de faste tværfaglige koordinerings-, evaluerings- og refleksionsmøder, sammenhængende forløb, der samtidigt var fleksible og individuelle. Erfaringer med evalueringsmetoder Evaluering af indsatser, via vurdering og registrering af sundhedsmæssige problemstillinger i relation til hverdagen med diabetes, var en enkel metode til at evaluere i hvilken grad borgernes egenomsorgsadfærd og livsstil ændres. Projektgruppen tog i udarbejdelsen af registreringsskemaet udgangspunkt i et eksisterende skema til registrering af sundhedsmæssige problemstillinger i relation til diabetes, udarbejdet af Seniorforsker ved Steno Diabetes Center, Vibeke Zoffmann. Skemaet havde sine begrænsninger. Det gav ikke mulighed for at registrere de små skridt borgerne tog i ft. motion, overvægt, rygning og alkohol. Det kunne være hensigtsmæssigt, at man i stedet for at registre overvægt eller ej registrerede BMI ved start og slut. Ligeledes, at motion, alkohol, rygning blev gradueret, idet de færreste borgere nåede op på Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Mange borgere forbedrede deres egenomsorg i relation til alkohol, rygning og motion i projektperioden, men det opfangede registreringsskemaet ikke. Brugen af evidensbaserede målemetoder som PAID og 14D har vist sig at være utilstrækkelige til dette projekts målgruppe, fordi nogle af borgerne har haft svært ved at læse og forstå. Projektsygeplejerskerne i projektet har derfor forsøgt at omformulere PAID og 14D med det resultat af det ikke længere var ens for alle og validiteten af metoden blev derved forringet. Ligeledes oplevede projektsygeplejerskerne, at spørgeskemaerne skabte en barriere mellem dem og borgeren, fordi borgerens forandringspotentiale ikke nødvendigvis er der, hvor spørgsmålene er rettet og det er derfor ikke hensigtsmæssigt at bruge dem ved 1. livsstils- og motivationssamtale. 9

10 PAID skemaet forudsætter, at borgeren erkender og anerkender sin diabetes og dertil var en del af projektdeltagerne ikke nået. Derfor svarede de, at de ingen problemer havde i relation til diabetes selvom deres blodsukre var tårnhøje, de havde senkomplikationer m.v. Derfor blev brugen af spørgeskemaerne 14D og PAID stoppet. Evaluering af borgerens livskvalitet og selvoplevede problemer ved diabetes ved start og slut var derfor ikke mulig at registrere og dokumentere på et evidensbaseret grundlag. Erfaringer med forløbsprogrammets indsatser: Projektgruppen er af den opfattelse, at levevilkårene hos nogle, borgere, i denne målgruppe, reducerer deres mulighed for at vælge en livsstil, der reducerer de sundhedsmæssige problemstillinger i relation til diabetes. Derfor skal en sundhedsfremmende og rehabiliterende indsats ikke kun rettes mod borgerens adfærd i relation til diabetes, men også mod de vilkår borgeren lever under. De sociale problemstillinger hos nogle i denne målgruppe, har i nogle tilfælde været større end projektgruppens rammer og kompetencer kunne bære. Disse borgere blev henvist til hjælp andet steds, men et mere formaliseret samarbejde med en social rådgiver kunne måske styrke forløbsprogrammets indsats, set i et rehabiliteringsperspektiv. Projektgruppen erfarede, at udbyttet af samtaler lykkedes bedst ved at møde borgeren i deres eget hjem på borgerens præmisser. Borgerne var mere afslappede, de fortalte mere og projektgruppen fik adgang til flere informationer om borgerens levevilkår, der er af betydningen for borgerens mulighed for øget mestring af hverdagen med diabetes. Længden på forløbene blev også længere end forventet. Når borgerne (pga. akut sygdom, ferie, arbejde mv.) ex. aflyste en samtale med fx diætisten blev forløbsvarigheden forlænget med en hel måned. Så der skulle ikke mange aflysninger til før forløbsvarigheden blev øget væsentligt. Ligeledes var der ventetid på diætisten i projektet pga. flaskehals, hvilket også har bidraget til øget varighed i forløbene. Perspektivering og videndeling 6. Hvordan vil resultater og erfaringer fra projektet blive bragt i anvendelse fremadrettet? Projektet overgår til drift pr. 1/ Der er afsat økonomiske midler til at drifte forløbsprogrammets indsatser. Projektlederen overgår til diabeteskoordinatorfunktion i reduceret timeantal. Projektsygeplejerskerne og sygeplejeindsatserne fortsætter uændret. I ft. mestringssamtalerne vil der blive tilbudt 8 mestringssamtaler á 1 1/2 times varighed inkl. dokumentation. Samtalerne tilbydes som udgangspunkt hver 14. dag for at fastholde og give støtte til forandring. Dette for at undgå langtrukne forløb og afvikle forløbene mere effektivt og målrettet. Der ligges vægt på projektsygeplejerskernes forløbskoordinerende rolle i ft. det tværfaglige samarbejde, hvorfor de overtager diabeteskoordinatorens rolle i ft. at være vejen ind i forløbsprogrammet og visiterer og sikre koordinering og sammenhæng i indsatserne. Motionsvejledning vil ligeledes fremadrettet været afgrænset i antal gange og have mere fokus på hverdagsrehabilitering til de svageste. De stærkere vil kunne få støtte og vejledning og der vil blive 10

11 forsøgt at skabe grupper evt. sammensat af borgere med andre diagnoser end diabetes. Dette for at skabe mulighed for at etablere sociale netværk, der motiverer og fastholde deltagerne efter endt forløb. Kostvejledningsindsatsen fortsætter uændret, men funktionen varetages nu af kommunens faste diætist. Herved vil der være tilbud om flere dage om måneden i stedet for kun en. Dette for at forhindre flaskehalsproblematikken og imødekomme borgernes ønske om andre dage end kun den 1. tirsdag i hver måned. Projektsygeplejerskerne, diætisten vil blive opkvalificeret i ft. den motiverende samtale i Hvilke tiltag eller planer er der iværksat i forhold til at sprede viden - lokalt og nationalt - om de resultater og erfaringer, der er opnået undervejs i projektet? Diabeteskoordinator har 2 x årligt siden 2011 undervist modul 13 studerende på Sygeplejerskeskolen i Odense om projektets erfaringer i ft. støtte til ændring af adfærd og det at håndtere hverdagen med kronisk sygdom - diabetes. Diabetesprojektsygeplejerskerne og diabeteskoordinatorerne deltager x 4 årligt i erfa-gruppe under Fyns Diabeteskoordinator Mona Engdal Larsen afd. M, OUH. Her udveksles projektets erfaringer og viden med de andre fynske kommuner på diabetes området. Diabeteskoordinatoren har ligeledes informeret om projektets resultater, indsatser og erfaringer deltager ved møder i Fyns DiabetesUdvalg under Region Syddanmark. Ligeledes deltager diabeteskoordinatoren i projektet i Region Syddanmarks erfa-gruppe for forløbskoordinatorer og projektledere, der har modtaget puljemidler. Almen praksis i Kerteminde Kommune er orienteret årligt på samarbejdsmøder om projektets resultater og erfaringer. Ligeledes er der løbende udsendt nyhedsbreve. Egen organisation er løbende orienteret ved diabetescafémøder, nyhedsbreve og teammøder. Den lokale Diabetesforening og Uddannelseschef ved Novo Nordisk er også løbende orienteret og der er indgået samarbejdet om 2 diabetescafémøder for borgere og ansatte i Sundhed og Pleje. 11

12 Bilag 1: Samlet resultatopgørelse vist i diagram 11. juni Samlet start Samlet slut Får ikke spist de måltider, der er behov for i ft. behandling og diabetes Dyrker mindre motion end Sundhedsstyrelsen anbefaler Er overvægtig Ryger 0 Indtager mere alkohol end Sundhedssstyrelsen anbefaler Måler ikke blodsukker som anbefalet af læge Har ikke bevilling på blodsukkerapparat og teststrimler Lader af og til være med at tage ordineret medicin Går ikke til diabeteskontrol ved egen læge/sygehus Går ikke til øjenlæge som anbefalet Går ikke til fodterapeut som anbefalet Blodsukker ligger ikke indenfor det anbefalede område Lader af og til være med at tage den insulin, der er brug for Udsættes jævnligt for skadelig stress Har ikke viden om hvad diabetes er og hvad der kan gøres for at forebygge senkomplikati... Resultat 12

13 Bilag 1 fortsat: Samlet resultatopgørelse i tabel. 11. juni 2012 Samlet start Samlet slut Følgende sundhedsmæssige problemstillinger kendetegner samlet borgerne ved start og slut Får ikke spist de måltider, der er behov for i ft. behandling og diabetes 20 5 Dyrker mindre motion end Sundhedsstyrelsen anbefaler Er overvægtig Ryger 6 5 Indtager mere alkohol end Sundhedssstyrelsen anbefaler 3 1 Måler ikke blodsukker som anbefalet af læge 16 4 Har ikke bevilling på blodsukkerapparat og teststrimler 6 Lader af og til være med at tage ordineret medicin 3 2 Går ikke til diabeteskontrol ved egen læge/sygehus 7 2 Går ikke til øjenlæge som anbefalet 4 1 Går ikke til fodterapeut som anbefalet 4 1 Blodsukker ligger ikke indenfor det anbefalede område 17 7 Lader af og til være med at tage den insulin, der er brug for 1 Udsættes jævnligt for skadelig stress 9 6 Har ikke viden om hvad diabetes er og hvad der kan gøres for at forebygge senkomplikationer 13 1 Resultat