Til National Forum. Torsdag den 2. oktober 2014 kl Mødedeltagere

Transkript

1 Til National Forum Dato: 23. marts 2015 Læringsenheden Torsdag den 2. oktober 2014 kl Direkte tlf.: Direkte Mødedeltagere Anne-Marie Vangsted, Sundhedsstyrelsen (AMV) Sevin Cilgin, Kommunernes Landsforening (SC) Marlene W. Würgler, Danske Regioner (MWW) Hans Peder Graversen, cheflæge, Region Midtjylland (HPG) Troels Busk Hoff, Danske regioner (TBH) Kirstine Rask Lauridsen for Dorte Steenberg, Dansk Sygepleje Råd (KRL) Niels Jensen, Psoriasisforeningens Forskningsfond (Danske Patienter) NJ) Karen-Inger Bast, Patienterstatningen (KIB) Anna Louise Stevnhøj, IKAS (ALS) Britt Wendelboe for Beth Lilja, direktør, Dansk Selskab for Patientsikkerhed (BW) Steffen Egesborg Hansen, Patientombuddet (SEH) Lena Graversen, chef Patientombuddets Læringsenhed (LG) Pia Knudsen, Patientombuddets læringsenhed (sekretær) (PK) Afbud Tove Lehrmann, Danske Handicaporganisationer Annemarie Hellebek, Danske regioner Connie Ziegler, Danske Patienter Christian Worm, Stabsdirektør, Region Hovedstaden Hanne Jensen, BKP Henrik G. Jensen, Sundhedsstyrelsen Mads Hyldegaard, Danske Patienter Ulla Rosenkvist, FOA Patientombuddet Finsensvej Frederiksberg Telefon Telefax Internet: CVR

2 Jette Dam-Hansen, Praktiserende læge, Lægeforeningen Dagsorden 1. Godkendelse af dagsordenen og referat. 2. Status for Patientombuddets virksomhed. a. Læringsaktiviteter b. Status over dialogordningen. c. Status for patient- og pårørende rapporteringer. 3. DPSD Serviceeftersyn a. Orientering om DPSD serviceeftersynet b. Præsentation af prioritering for opfølgningen på DPSD serviceeftersynet. c. Revitalisering af det Nationale Forum (NF), ved at udvide forummets arbejdsportefølje til også at indeholde opgaver af mere faglig karakter. d. En indledende drøftelse af, hvordan Patientombuddet bedst bidrager til videreformidling af viden. Der gøres status på anbefalingerne fra DPSD serviceeftersynet på mødet i Nationale forum til efteråret Orientering om projekt Fokuseret rapportering, vedhæftet konklusion.. 5. Opfølgning på rapport: Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling, en analyse af UTH. a. Opfølgning på rapporten i Danske Regioner. b. Opfølgning på rapporten i Kommunernes Landsforening. c. Sundhedsstyrelsen. 6. Undervisning i DPSD. 7. Bordrunde om mulige temaer for Læringsenheden i 2015 samt formidlingskanaler. 8. Dato for næste møder. 9. Eventuelt. 1. Godkendelse af dagsordenen og referat. Dagsorden og referat fra forrige møde blev godkendt uden bemærkninger. 2. Status for Patientombuddets virksomhed. SEH orienterede om, at der er en stigning i både klage- og erstatningssager, og at dette er en udfordring på klageområdet. Side 2

3 a. Læringsaktiviteter SEH orienterede om, at Patientombuddet for så vidt angår klageområdet er på vej med en praksissammenfatning om information og samtykke. Klager er ofte et resultat af manglende forventningsafstemning og udveksling af viden. I denne praksissammenfatning vil der være en anledning til at minde om værdien i at sikre en god forventningsafstemning, inden behandling iværksættes. HPG appellerede til, at der var fokus på det faglige og ikke kun jura. Herudover er der som led i samarbejdet med patientvejlederne og kørselskontorerne fokus på Patientrettigheder specielt om ret til behandling i udlandet. Befordring, som fylder meget for patienter og regioner. LG informerede om Læringsenhedens aktiviteter: Der har været afholdt to temadage om ansvar for opfølgning af klagesager og utilsigtede hændelser. OBS meddelelser: AK og nedsat nyrefunktion Tvivl omkring dosering af de krampestillende middel Pro-Epanutin Risiko for forveksling af Digoxin og Marevan. Der er to temarapporter på vej; Insulin, som kommer til at have fokus på kompetence og delegering af opgaver. I den forbindelse nævnte SC, at der d. 10. november vil blive afholdt en konference om delegering af opgaver i kommunerne. Der er på forhånd udsendt et notat om delegation. Observation på sygehuse. Det er et samarbejdsprojekt med bidrag fra bl.a. SST, Patienterstatningen, kommuner og regioner. SEH oplyste, at NF fremover vil få Patientombuddets rapporter tilsendt, så udformningen kan drøftes på efterfølgende møder. b. Status over dialogordningen. Mange patienter benytter sig af tilbuddet om en lokal dialog, som blev indført fra Der blev således afholdt 765 samtaler i regionerne i Formålet med dialogordningen var at medvirke til en øget læring af patienternes klager samt at give patienterne mulighed for at få en afklaring af spørgsmål, der måtte bero på misforståelser. I 338 tilfælde resulterede dialogen i ændrede procedurer eller andre initiativer i sundhedsvæsenet, mere end 40 procent af dialogerne resulterede i, at patienten trak sin klage tilbage. I 2014 forventes ud af 4000 at ville vælge dialog. Det tyder dog ikke på, at antallet, som vælger at trække klagen efter dialog, bliver væsentligt højere end i Side 3

4 Der er et ønske om, at flere benytter sig dialogordningen. Der blev drøftet, hvad der kan gøres for, at få flere til at vælge dialog. BW spurgte i den forbindelse, om der var lavet en undersøgelse af, hvordan patienterne oplever POBs hjemmeside. SEH fortalte, at patienter, der vil klage via hjemmesiden, skal tage stilling til dialog, ligesom de alle vil se informationsmateriale om dialogordningen, inden de ser klageskemaet. Hjemmesiden bliver løbende forbedret. KIB havde erfaring med dialog fra politiet, og oplyste, at sproget kunne være en barriere, fx udtrykket dialog kunne patienter have svært ved at forholde sig til. SEH fortalte, at POB informerer patienter, som ikke har taget stilling til dialog, ligesom informationsmaterialet løbende forbedres. Ideer er velkomne. Der var opbakning til, at Patientombuddet fortsat prioriterer at øge antallet af dialoger. Mange patienter, der klager, ønsker, at sundhedsvæsenet lærer af deres forløb. Muligvis vil nogle klagere være tilbøjelige til at afstå fra klagen, hvis de lokalt blev informeret om muligheden for at indberette oplevelsen som en utilsigtet hændelse. c. Status for patient- og pårørende rapporteringer. LG informerede om, at DPSD modtager cirka patient- /pårørende rapporteringer om måneden. Tallet har ligget stabilt længe. Det er anbefalet i serviceeftersynet, at rapportering fra patienter og pårørende skal fremmes, samt at det skal ske ved synliggørelse af rapporteringsmuligheden fra DR og KL. DR vil tage initiativ til et møde. POB deltager. Dansk Selskab for Patientsikkerhed viste også interesse for at deltage. 3. DPSD Serviceeftersyn Patientombuddet og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har med involvering af en række centrale organisationer på sundhedsområdet gennemført et serviceeftersyn af rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. LG præsenterede kort resultaterne. En af konklusionerne var, at POB skal have et tættere samarbejde med regioner og kommuner om publikationer. En mulighed er, at projektoplæg kan drøftes på NF, og at færdige rapporter evalueres på NF. Der skal ligeledes være et tættere samarbejde mellem POB og SST, og i den forbindelse blev det dels drøftet, hvordan det allerede eksisterende samarbejde kan synliggøres. Sundhedspersonale kan desuden have svært ved at gennemskue hvilke databaser, de skal rapportere til fx ved hændelser med lægemidler eller medicinsk udstyr. Sundhedspersonalet har muligvis en forventning om, at når de rapporterer en UTH, vil oplysningerne au- Side 4

5 tomatisk ende hos SST. Det er vigtigt, at de relevante oplysninger om bivirkninger og medicinsk udstyr rapporteres direkte til SST, så de rigtige foranstaltninger om produkterne kan iværksættes. Det blev konkluderet, at denne information er vigtig at få ud til de lokale sagsbehandlere, da det har betydning for sundhedspersonalets forventninger til myndighedernes reaktioner. POB læser ikke alle hændelser, men udveksler i nogle sammenhænge oplysninger med SST. DR nævnte muligheden for, at problematikken kunne komme med i deres uddannelse af risikomanagere. SST og POB afklarer sammen og vil sørge for, at der vil blive informeret om forskellene. En anden konklusion i rapporten er, at læringen fra DPSD skal formidles bedst muligt ud. HPG nævnte, at Danske Regioner kan hjælpe med formuleringer og fokus, så det bliver mere forståeligt for modtager. Der er fortsat uafklarede spørgsmål til offentlighedsloven. LG informerede om, at Region Hovedstaden gerne vil bidrage til afklaring, og at de aktuelt har nogle prøvesager i statsforvaltningen. Der er brug for en juridisk vurdering af forskellige typer af aktindsigtsanmodninger. DR vil stå i spidsen for et samarbejde om at få beskrevet de vanskeligheder, der efter regionernes opfattelse er med behandling af anmodninger om aktindsigt i oplysninger i DPSD og udtræk mv. herfra. Disse beskrivelser vil blive suppleret med konkrete eksempler. Med det som udgangspunkt vil POB overveje mulighederne for at indhente yderligere vejledning udover beskrivelserne herom i serviceeftersynet. Det blev drøftet om en fælles standardtekst om formålet med loven og begrænsningerne i anvendelsen af data vil være nyttig ved udlevering af akter. Udformning af en standardtekst må afvente den juridiske vurdering. Kammeradvokaten har en vejledning til aktindsigt efter den nye offentlighedslov på sin hjemmeside. Det er et godt redskab at benytte ved besvarelser af konkrete anmodninger. a. Præsentation af prioritering for opfølgningen på DPSD serviceeftersynet. LG fortalte, at højst prioriteret er: Videns platform Bunkerapportering Revitalisering af NF b. Revitalisering af det Nationale Forum, ved at udvide forummets arbejdsportefølje til også at indeholde opgaver af mere faglig karakter. Side 5

6 En anbefaling fra servicerapporten er, at der skal mere faglighed ind i NF. POB foreslog, at der bliver nedsat et fagligt forum, som kan supplere NF. Det faglige forum kan bestå af lokale kvalitets- og sikkerhedsrepræsentanter eller regionale risikomanagere. I fagligt forum vil det være muligt at have kvalificerede faglige drøftelser af emner, som kunne være relevante for arbejdet i Læringsenheden. Drøftelser kan tage udgangspunkt i hvilke emner, der arbejdes med rundt omkring i landet, og som der kunne perspektiv i at belyse nationalt. Drøftelserne i fagligt forum vil kunne danne afsæt for videre drøftelser i National Forum, som fortsat vil skulle tage stilling til Læringsenhedens fokusområder. Der var på mødet opbakning til et fagligt forum. Det er vigtigt, at det er personer, som sidder tæt på det regionale/kommunale patientsikkerhedsarbejde, som bliver udpeget til det nye forum. POB går videre med dette. Der blev stillet forslag om, at der på NF var færre statusoplæg/orienterende punkter. Det kunne eventuelt gøres skriftligt fx ved kommenteret dagsorden. I stedet for de orienterende punkter kunne 2-3 interessenter have 10 minutters oplæg om aktuelle emner. Der var et ønske om, at alle regioner repræsenteres i NF. Derudover vil kommunerne gerne have fem repræsentanter. POB går videre med det. Møderne vil fremover sættes til at vare i 3 timer. c. En indledende drøftelse af, hvordan Patientombuddet bedst bidrager til videreformidling af viden. Medlemmerne blev spurgt om ideer til nye måder POB kan videndele. Der blev foreslået gå- hjemmøder, seminarer, kollaboratives. Flere medlemmer nævnte, at de havde eksisterende fora, som kunne anvendes til formidling. De begrænsede ressourcer i POBs læringsenheds (4 personer) blev diskuteret i forhold til disse formidlingsforslag. POB behøver ikke være igangsætter på alt, men kan deltage efter behov. Interessenter kan fx samarbejde om seminar. 4. Orientering om projekt Fokuseret rapportering, vedhæftet konklusion. LG orienterede om, at evalueringen peger på, at det nye system er nemmere at anvende end det forrige. Det blev påpeget, at en optimering af DPSD er en løbende og ressourcekrævende proces. Der bliver arbejdet på at etablere bunkerapportering, som også blev nævnt i eftersynsrapporten. Der er en andel af de rapporterede hændelser, som ender i Andet. Dette skal Driftsgruppen se nærmere på i forhold til evt. ændringer af klassifikationen. Side 6

7 5. Opfølgning på rapport: Kræftpatienters sikkerhed i sundhedsvæsenet efter kræftbehandling, en analyse af UTH. Rapporten viser, at det særligt er i forbindelse med overgange, herunder i forbindelse med overdragelse af ansvar at der sker fejl. Det blev drøftet, om der med denne dokumentation er behov for, at tage initiativer for at søge at forebygge disse hændelser. Det blev oplyst, at regionerne har udvalgt de anbefalinger, som de mener, kan bæres videre. De vil se på overgange, herunder overdragelse af ansvaret for patienten. Der er gang i en dialog med Kræftens Bekæmpelse om ideen. Projektet er meget nyt, og der vil være flere detaljer i februar. Herunder vil inddragelse af kommunerne blive overvejet. MWW orienterede supplerende om, at Danske regioner generelt har fokus på, hvordan databaser kan bruges proaktivt til at øge kvaliteten jvf. regerings sundhedsudspil. Det var opfattelsen i NF, at regionernes opfølgning på rapporten er dækkende og at der ikke er behov for yderligere initiativer aktuelt. 6. Undervisning i DPSD. Ifølge serviceeftersynet skal POB og KL drøfte, hvordan der i regi af KL kan etableres et tilbagevendende kursustilbud for nye risikomanagere. POB tager kontakt til KL mhp. et møde i januar DR foreslog, at KL kan købe undervisning af DR, som har større erfaring i at anvende DPSD. POB oplyste, at Patientombuddet ikke kan påtage sig undervisningen. 7. Bordrunde om mulige temaer for Læringsenheden i 2015 samt formidlingskanaler. En del medlemmer havde ikke aktuelt forslag men vil vende tilbage. Der er deadline for forslag d. 25. oktober Forslag: Sektorovergangene og vidensdeling Delegation og krav til instrukser (instrukser fremgår nok ikke så meget i UTH, men delegationshændelser vil man kunne se) Skademønster i sektorovergang Aktindsigt Infektioner POB har via hændelser med dødelig udgang identificeret emnerne: Psykiatriske patienter /selvmord /Somatik Side 7

8 Vagtlæger og oversete AMI er AK og hovedtraumer Det blev konkluderet, at patientovergange er højt prioriteret i DR s projekt, og at der allerede arbejdes intensivt med det, så det ikke er nødvendigt med fokus på området fra DPSD. Hverken aktindsigt eller infektioner er emner, DPSD egner sig til at belyse. Der var bred opbakning til, at POB fokuserer på Psykiatri. POB afventer evt. andre forslag. 8. Dato for næste møder. Tirsdag den 24. februar 2015 kl i POB Torsdag den 1. oktober 2015 kl i POB 9. Eventuelt. DR kommentar til fokuseret rapportering: det giver ikke mening at rapportere selvskadende patienter, og det ønskes undtaget. LG informerede om, at regionerne har svært ved at skelne mellem private klinikker/hospitaler omkring rapportering, hvilket har betydning for hvem der skal sagsbehandle og der for øjeblikket ikke er klar definition. Det vil formentlig kræve en ændring af bekendtgørelsen. BW orienterede om at Dansk Selskab for Patientsikkerhed d. 28. oktober afholder workshop om tvang i psykiatrien. Side 8