Visitationsskema til misbrugsbehandling

Transkript

1 Visitationsskema til misbrugsbehandling Navn Fødselsdato Adresse /Box By/bygd Mobiltelefon Du har taget en beslutning om at komme i misbrugsbehandling. Det vil gerne støtte dig i, men for at kunne give dig det rigtige tilbud, skal vi vide lidt mere om dig. Du bedes derfor besvare dette spørgeskema sammen med din sagsbehandler/ den der visiterer dig til behandling. At komme i behandling er en god start på et nyt liv. For mange starter det rigtig svære først når de kommer tilbage til dagligdagen. Derfor skal din kommune give dig et tilbud om et efterforløb allerede nu. Dato for interviewet / 20 Interviewet af Telefon og kontaktoplysninger på interviewer: Det udfyldte interview bedes fremsendt til: Videnscenter for Misbrug Box Nuuk videnscentermisbrug@nanoq.gl Tlf:

2 De første 10 spørgsmål handler om alkohol 1. Hvor tit drikker du noget, der indeholder alkohol? Aldrig Højst én gang om måneden 2-4 gange om måneden 2-3 gange om ugen 4 gange om ugen eller oftere 2. Hvor mange genstande drikker du almindeligvis, når du drikker noget? 1-2 genstande 3-4 genstande 5-6 genstande 7-9 genstande 10 eller flere genstande 3. Hvor tit drikker du fem genstande eller flere ved samme lejlighed? 4. Har du inden for det seneste år oplevet, at du ikke kunne stoppe, når du først var begyndt at drikke? 5. Har du inden for det seneste år oplevet, at du ikke kunne gøre det, du skulle, fordi du havde drukket? 6. Har du inden for det seneste år måttet have en lille én om morgenen, efter at du havde drukket meget dagen før?

3 7. Har du inden for det seneste år haft dårlig samvittighed eller fortrudt, efter du har drukket? 8. Har du inden for det seneste år oplevet, at du ikke kunne huske, hvad der skete aftenen før, fordi du havde drukket? 9. Er du selv eller andre nogensinde kommet til skade ved en ulykke, fordi du havde drukket? Ja, men ikke inden for det seneste år Ja, inden for det seneste år 10. Har nogen i familien, en ven, en læge eller andre været bekymret over dine alkoholvaner eller foreslået dig at sætte forbruget ned? Ja, men ikke inden for det seneste år Ja, inden for det seneste år De næste 21 spørgsmål er om andre stoffer og om at bruge både stoffer og alkohol 1. Ryger du hash? 2. Hvis ja, hvor ofte ryger du hash? Højst én gang om måneden 2-4 gange om måneden 2-3 gange om ugen 3. Bruger du andre stoffer/medicin, som ikke ordineret af læge? 4. Hvis ja, hvad? 5. Bruger du medicin fra sundhedsvæsenet, der ændrer din sindsstilstand eller psyke? 6. Hvis ja, bruger du undertiden mere end den mængde, der er ordineret? Ja

4 7. Bringer du nogensinde dig selv i situationer, som øger din risiko for at komme til skade eller få problemer, når du indtager alkohol og stoffer? 8. Har du nogensinde følt, at du burde nedskære dit forbrug af alkohol og stoffer? 9. Har andre mennesker nogensinde kritiseret din brug af alkohol og stoffer eller været utilfreds dermed? 10. Har du nogensinde haft det dårligt med eller følt skyld over dit forbrug af alkohol og stoffer? 11. Har du nogensinde indtaget alkohol og stoffer i større mængder, end du havde til hensigt? Har du for indtaget mere, end egentlig havde råd til? 12. Har du nogensinde indtaget alkohol og stoffer oftere, end du havde til hensigt? (for eksempel planlagt ikke at indtage det en bestemt dag, men gjorde det alligevel) 13. Har du nogensinde indtaget alkohol og stoffer i en længere periode, end du har planlagt? (det vil sige haft svært ved at stoppe på det tidspunkt, du havde planlagt?) 14. Bruger du meget tid på at planlægge brugen alkohol og stoffer, indtage det eller komme dig oven på indtagelsen? 15. Er du nogensinde mislykkes for dig at leve op til en vigtig forpligtelse i livet, fordi du var beruset eller påvirket? 16. Har du nogensinde opgivet arbejde, sociale gøremål eller fritidsak-tiviteter på grund af brugen af alkohol og stoffer? 17. Har du haft fysiske, psykiske eller sociale problemer, som forårsager af, eller som var forværret af brugen af stoffer? 18. Har du nogensinde fortsat med at indtage stoffer, selv om du vidste, at det resulterede i fysiske, psykiske eller sociale problemer eller gjorde dem værre? 19. Skal du bruge mere af en eller flere stoffer i dag for at få den samme rus? 20. Er du nogensinde blevet fysik dårlig eller syg dagen efter, du har været på stoffer? 21. Har du nogensinde indtaget stoffer for at undgå at blive syg den næste dag? De næste 3 spørgsmål er om, hvor længe du har haft problemer med alkohol og stoffer Hvor længe har du tænkt, at du måske havde et problem med dit forbrug af alkohol og stoffer? Få måneder Op til 1 år Op til 5 år Mere end 5 år Har du nogensinde tidligere haft et ønske om at skære ned eller kontrollere dit forbrug af stoffer eller alkohol? Har du nogensinde tidligere prøvet at skære ned på eller kontrollere dit forbrug af stoffer eller alkohol? De sidste spørgsmål er om spil om penge Ja Spiller du om penge? Hvis nej, er interviewet færdigt) Er du stærkt optaget af spil? Bliver du fraværende, når du spiller eller tænker på spil? Har du behov for at øge indsatsen for at opnå spænding? Bliver du rastløs eller irriteret, når du er nødt til at forlade spillet?

5 Spiller du for at slippe for at tænke på dagligdagens problemer? Vender du tilbage til spillestedet for at vinde det tabte tilbage? Lyver du over familie og omgangskreds for at skjule din deltagelse i spil? Har du begået kriminalitet, fx tyveri, for at kunne spille? Har du mistet eller bragt venskaber, job eller uddannelse i fare på grund af spil? Har du overladt det til andre, familie eller institutioner, at redde dig ud af økonomiske problemer, som du udelukkende er havnet I på grund af spil? Har du gentagne gange forsøgt at bringe din spillelidenskab under kontrol, eller forsøgt helt at stoppe dit spil, uden held?