PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

Transkript

1 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade Grenaa Tlf:

2 P A T I E N T S I K K E R H E D, U T I L S I G T E D E H Æ N D E L S E R. Indhold FORORD... 2 INDLEDNING RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN Antal rapporterede utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper (WHO-klassifikationer) Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Eksempler på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange Analyser af øvrige utilsigtede hændelser i AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED Afholdte aktiviteter i Planlagte aktiviteter i KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER

3 FORORD Denne årsrapport er udarbejdet af Norddjurs Kommune i januar Den har 2 formål. Dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune i perioden , dels at bidrage til deling af viden omkring typerne af utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune i Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager ikke siger noget om hvor lidt eller hvor meget der arbejdes med patient sikkerhed det enkelte sted. Det siger heller ikke noget om det faktiske antal af utilsigtede hændelser, der finder sted. Det er alene et tal, der kan sige noget om rapporteringskulturen. Omvendt kan rapporteringerne pege på mønstre og tendenser for utilsigtede hændelser og dermed være med til at pege på væsentlige indsatsområder lokalt og organisatorisk til fremadrettet kvalitetsudvikling og læring. I Kapitel 1 præsenteres dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2 i perioden I kapitel 2 præsenteres afholdte og planlagte aktiviteter indenfor området patientsikkerhed i Norddjurs Kommune 2013/2014. I kapitel 3 konkluderes på analyseresultater samt afsluttende bemærkninger. Kontaktperson for denne rapport er risikomanager Line M.M. Kristensen, sundhed og omsorg. 2

4 INDLEDNING Norddjurs Kommune er forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser som følge af sundhedsloven: LBK nr. 913 af 13/07/2010 Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser 1, der sker i forbindelse med: Tværsektorielle hændelser / hændelser i sektorovergange: utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden fx ved udskrivning fra behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering: utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner: alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld: fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør. Borgeren får varige funktionstab. Der skal foregå lægetilkald, indlæggelse eller betydelig udrednings- eller behandlingsintensivitet. Der for flere borgere er øget plejebyrde eller lettere øget udrednings- eller behandlingsintensivitet. Det er dog væsentligt, at alle hændelser kan rapporteres. Definitionen på en utilsigtet hændelse(uth) beskrives i sundhedsloven som: en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven, 198, stk. 4) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelse, når der sker hændelse med en patient/borger, man kunne tænke sig at undgå skete igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barrierer, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: ikke skyldes patientens sygdom er skadevoldende eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). 1 Fordeling af hændelsestyper efter WHO s Internationale Klassifikation for Patient Sikkerhed (ICPS) 3

5 Ifølge sundhedsloven er det indenfor følgende kommunale sundhedsopgaver, der er rapporteringspligt: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling (alkoholbehandling) Formålet med indrapportering af utilsigtede hændelser er at skabe læring og kvalitetsudvikling og dermed opbygge et mere sikkert sundhedsvæsen for patienter. Det er vigtigt at være opmærksom på at arbejde ud fra et værdigrundlag ved rapportering af utilsigtede hændelser. Menneskelige fejl er uundgåelige. Når mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og varetager komplicerede funktioner, er det ikke muligt at sikre fejlfri adfærd. Menneskelige fejl er symptomer på dybereliggende problemer i systemet, hvorfor det er altafgørende, at arbejdsprocesser, teknik og apparater sikres så godt som muligt, så risiko for menneskelige fejl mindskes. Med ovenstående systemperspektiv tages der udgangspunkt i, at fokus skal være, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der fremover kan minimere risikoen. Fokus er og må derfor ikke være den person, der er involveret i den utilsigtede hændelse. Norddjurs Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2013 rapporteret i alt 985 utilsigtede hændelser. Heraf er de 839 færdigbehandlede og afsluttet i DPSD2. De resterende 146 utilsigtede hændelser er endnu ikke færdigbehandlede i DPSD2 af borgersikkerhedskoordinatorerne de enkelte steder. 4

6 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN Indledningsvist beskrives kort lidt om organiseringen af arbejdet med patientsikkerhed og håndtering af utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Selve indrapporteringen kan foretages af personale og borgere via den åbne internettilgang til databasen; Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD2) Efter indrapportering modtager, gennemlæser og fordeler risikomanager(= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale borgersikkerhedskoordinatorer(bsk) (= sagsbehandlere i DPSD2) ude i områderne. BSK analyserer derefter hændelserne i samarbejde med kollegaer og ledelse og udarbejde handleplaner, der efterfølgende skal dokumenteres, anonymiseres og indtastes i databasen DPSD2. Oprettede brugere i databasen kan derefter udtrække data via søge- og rapportmoduler, og der er med databasen således skabt basis for læring og deling af viden både nationalt, kommunalt og lokalt på hændelsesstedet. Nedenfor ses hvor i Norddjurs Kommune, der er borgersikkerhedskoordinatorer tilknyttet. Sted Plejecenter Violskrænten Plejecenter Fuglsanggården Plejecenter Bakkely Plejecenter Glesborg Sted Plejecenter Farsøhthus Plejecenter Møllehjemmet Plejecenter Digterparken Træning og hjemmepleje Øst, træning Træning og hjemmepleje øst, pleje Træning og hjemmepleje vest, træning Træning og hjemmepleje vest, pleje Visitation og hjælpemidler Team 16-25/30, Ravnholtskolen, STU kollegium Team 16-25/30, Centervej 18/20 Team 16-25/30, Kløvervang Område Ørum Norddjurs Børnecenter Tandplejen Ung Norddjurs Rusmiddelcentret Sundhedsplejen Psykiatriområde Auning/Glesborg Psykiatriområde Grenå Område Ørsted Ålunden Skovstjernen Rougsøcentret Sundhedsafdelingen Myndighedsafdelingen 5

7 I det følgende præsenteres rapporterede hændelser baseret på dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2. Norddjurs kommune brugte 2. halvdel af 2012 på at organisere arbejdet med patientsikkerhed, hvorfor rapporteringen først begyndte for alvor i Antal rapporterede utilsigtede hændelser Med følgende dokumenteres, at der i 2013 er rapporteret utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Som det fremgår af ovenstående, er der i hele 2013 rapporteret i alt 985 utilsigtede hændelser, heraf er de 189 rapporteret i 4.kvartal af Tallet 985 omfatter alle rapporterede sager, dvs. sager der i databasen er accepteret af risikomanager som utilsigtet hændelse og sendt videre til lokal sagsbehandling hos BSK( åbne sager) og sager der er færdigbehandlet lokalt af BSK(lukkede/færdigbehandlede sager). Ifølge lovgrundlag skal sagsbehandling være afsluttet inden 90 dage fra lokal sagsbehandler har modtaget sagen elektronisk fra risikomanager. Af de 985 er de 839 rapporterede hændelser færdigbehandlet og lukket i DPSD2. 2 Jf. Patientsikkerhed, Evaluerings- og årsrapport for Norddjurs Kommune. 6

8 1.2 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader De lokale sagsbehandlere skal vurdere graden af alvorlighed for den enkelte utilsigtede hændelse. Personalet skal rapportere hændelser, hvor konsekvensen for borger er indlæggelse, øget behandling eller død. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, hvordan alvorlighedsgraderne på de utilsigtede hændelser fordeler sig. Værdi Ingen Skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut liv reddende behandling Dødelig Som det fremgår af ovenstående, er der rapporteret utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne; ingen skade, mild og moderat. Der har ikke været alvorlige eller dødelige hændelser. 7

9 Det bemærkes, at der aktuelt figurerer 46 sager af moderat grad, som har medført øget behandling/pleje og deraf også menneskelige omkostninger for borgerne. Det er dog vigtigt at være bevidst om, at rapportør kan have tendens til at indplacere sagerne på en højere alvorlighedsgrad end den faktuelt er, hvorfor det reelle tal med moderate hændelser kan være noget lavere. Dette rettes af de lokale sagsbehandlere, når sagerne afsluttes(lukkes) endeligt i DPSD2. Endelig bemærkes, at det totale antal sager fordelt på alvorlighed er 983 og ikke 985 svarende til totalt antal rapporterede sager. Denne difference skyldes, at alle sager endnu ikke er tildelt alvorlighedsgrad(endnu ikke er lukket i DPSD2). 1.3 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper (WHO - klassifikationer) Personalet i kommunen var i 2013 forpligtet til at rapportere ved hændelsestyperne; Medicinering, infektion, patientuheld og tværsektorielle hændelser. Som det fremgår af ovenstående, fordeler de utilsigtede hændelser sig på overvejende medicin og patientuheld (faldulykker). Det bemærkes, at det totale antal (854) er mindre end antal rapporteringer (985). Differencen kan skyldes, at der endnu er sager, der ikke er afsluttet i DPSD2. 8

10 1.4 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Et sådant dataudtræk kan bidrage til at vise, hvor i kommunen/ organisationen de utilsigtede hændelser rapporteres fra/forekommer. Af ovenstående fremgår, at rapportering i 2013 har fundet sted fra både plejecentre, hjemmepleje, sociale botilbud, misbrugsbehandling og den kommunale tandpleje. Endelig gemmer der sig under Andet Norddjurs Kommune rapporteringer fra Norddjurs Børnecenter. 1.5 Eksempler på utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. I første omgang beskrives de tværsektorielle hændelser, eller hændelser sket i forbindelse sektorovergange for borger. Norddjurs Kommune har videresendt minimum 3 28 utilsigtede hændelser til Regionshospitalet Randers i Der har typisk været tale om manglende besked/kommunikationsbrist ved udskrivelse til hjemmepleje og plejecentre. Eksempler; Henvendelse fra søn til borger, der undrer sig over, hvorfor hans mor ikke havde fået hjælp efter udskrivelse fra sygehus. Moder havde været indlagt til anlæggelse af pacemaker. Hjemmepleje besøger moderen, der godt kan klare personlig pleje selv, 3 Minimum er anvendt, da der kan være rapporteret andre hændelser via DPSD2 direkte til eks. sygehuse og læger- udenom risikomanager 9

11 men ønsker hjælp til rengøring. Hjemmepleje plejer at få besked om udskrivelser fra sygehuset. Den utilsigtede hændelse bliver rapporteret som kommunikationsbrist og videresendt til sygehuset, der vil undersøge, hvordan de kan forebygge lignende hændelser fremover. Derudover er der fra Norddjurs Kommune videresendt minimum 2 utilsigtede hændelser til praktiserende læger og minimum 4 til apoteker. Eksempler: Henvendelse fra hjemmesygeplejen til egen læge, da man var bekymret for, om borger fik for meget medicin. Borger havde madlede, hudkløe og svimmelhed. Det viste sig, at der var noget medicin, der skulle have været reduceret. Denne besked var ikke givet til hjemmesygeplejen, der derfor ikke havde doseret korrekt. Hændelsen videresendes til egen læge, der efterfølgende undersøger, hvordan de vil sikre, at hjemmeplejen får besked om medicinændringer. Aftenvagter opdager at dosispakke fra apoteket er tom, men uåbnet kl Borger kan derfor ikke få den aftenmedicin, der var ordineret. Hændelsen videresendes til apoteket, der efterfølgende undersøger, om der i forbindelse med dosispakning af medicin eks. kan være tale om menneskelig eller maskinel fejl. Opfølgning på ovennævnte og lignende sager i forbindelse med sektorovergange drøftes bl.a. af risikomanagere i klyngesamarbejdet under Randers klyngen samt i det tværsektorielle netværk under Region Midtjylland. Der arbejdes på, hvordan man kan sikre formidling af diskussioner og læring fra møder i ovennævnte fora. 1.6 Analyser af øvrige utilsigtede hændelser i I det følgende præsenteres analyseresultater fra dataudtræk fra DPSD2. Mange rapporterede hændelser mangler en uddybende beskrivelse af hændelsesforløbet og efterfølgende en grundig beskrivelse af analyseresultater og iværksatte handleplaner samt opfølgning derpå. Denne udfordring er landskendt, 4 og det er et område, der vil blive arbejdet med i Bl.a. er der som følge af dette planlagt at implementere nye rapporterings og sagsbehandlermoduler i DPSD2 fra patientombuddets side. En tematisk analyse af handleplaner og forslag til forebyggelse tyder på 5, at der i 2013 er arbejdet med følgende for at forebygge utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune; Medicin Det fremgår af dataudtræk fra 2013, at der er rapporteret 557 sager omkring utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringsfejl. En tematisk analyse af rapporterne peger på, at der er tale om glemt medicin, forkert udleveret medicin, fejl i forhold til medicinliste og den doserede medicin og udfordringer med medicinhåndtering når der både er tale om dosisdispenseret medicin fra apoteket og manuelt doseret medicin af sygeplejerske/assistent. Et eksempel: 4 Jf. medicinering i Hjemmeplejen og i plejebolig, 2012, s.28 (Patientombuddet) 5 Tematisk analyse: en manuel gennemgang af alle rapporterne, hvor det væsentligste dokumenteres i temaer. I forhold til handleplaner og forslag til forebyggelse er der tale om rubrikker, hvori dette kan skrives i DPSD2 af rapportør og sagsbehandler. 10

12 En patient på en aflastningsplads får ordineret tablet marevan behandling(blodfortyndende medicin). På skemaet til plejehjemmet angives antal milligram af tablet marevan. Dette noteres både i skemaets overskrift samt i skemaet. Ved INR kontrol efter 1 uge hvor patienten var forventet i niveau, men i stedet gives et svar på INR >10. Patienten er heldigvis upåvirket og uden ydre eller indre blødning. Hun indlægges akut. Det viser sig, at der er givet 2½ tablet marevan dagligt, hvor der skulle have været givet 2,5 mg = 1 tablet marevan dagligt. Konsekvensen for patienten var indlæggelse, og som forslag til forebyggelse vil man i fremtiden både angive dosis i milligram og antal tabletter. Borger ankommer til aflastningsophold. Ved gennemgang af medicin findes uoverensstemmelse mellem medicinskema og det doserede medicin. Der var en pille for lidt i æsken i forhold til medicinskema. Hjemmesygeplejerske kontaktes, men det er hustru, der doserer. Hustru kontaktes, og kan fortælle, at der for nylig var sep. en tbl. for forhøjet BT, men det var ikke rettet på medicinskema. Det havde ingen konsekvens for borger, da fejlen blev opdaget. Men fremover anbefales det, at hjemmesygeplejerske sikrer, at der er overensstemmelse mellem medicinskemaer og lægens ordination, selvom de ikke doserer i hjemmet. For at forebygge, at hændelser af ovenstående karakter gentager sig, er der arbejdet med: Dokumentation: opdaterede handleplaner, medicinskemaer, herunder fokus på korrekt anvendelse af afkrydsningsskemaer og ingen løse sedler rundt omkring. Korrekt udarbejdelse og anvendelse af procedurer og retningslinjer, herunder at det skal sikres at borger indtager udleveret medicin. Kommunikation: sparring med kollegaer i forhold til medicinadministration. Drøftelse af medicinhåndtering på personalemøder. Medicinhåndtering uden forstyrrelser. Samarbejde: øget samarbejde med borgere og pårørende, praktiserende læge og sygehuse samt apoteker. Kompetencer: at sikre den nødvendige uddannelse af personale, der varetager medicinhåndtering, og sikre korrekt uddelegering af kompetencer. Forsøg med én medicinansvarlig i hver vagt. Sikre personalets evne til at handle ved ændringer i borgers tilstand. IT-systemer: fortsat arbejde på at IT-systemer kan tale sammen. Både internt og eksternt. Korrekt brug af IT-systemer (MED COM) Udarbejdelse af procedurer for anvendelse af IT-systemer og implementering af arbejdsgange i relation dertil. Ressourcer og arbejdsgange: Opmærksomhed ved brug af vikarer, at sikre ordentlig introduktion. Tid til at læse handleplaner og daglige journalnotater. Tid til at gennemgå rutiner og drøfte ansvarsfordeling ved ændringer i aktiviteter for borgere. Sikre hensigtsmæssig opbevaring af medicin og gode rutiner i forhold til medicinhåndtering. 11

13 Patientuheld Der er i 2013 rapporteret 240 utilsigtede hændelser i kategorien patientuheld. Der er overvejende tale om faldulykker, men også fald og utilsigtede hændelser i forbindelse med eks. træning og implementering af velfærdsteknologi. Eksempel; Borger faldet ved indgang til egen lejlighed. Kunne ikke selv komme op og blev med lift hjulpet i seng. Der er ingen mén i øvrigt. Egen læge kontaktes med henblik på udredning for faldtendens ved borger for at forebygge fald fremadrettet. For at forebygge at hændelser i forhold til patientuheld gentager sig, er der arbejdet med; Ressourcer og arbejdsgange: der skal være tid til at følge borgere til og fra aktiviteter. Der kan indarbejdes hyppigere tilsyn til faldtruede (primært nattetimer) i handleplanerne. Tilstedeværelse af personale ved træning fra start til slut. Midler til indkøb af hensigtsmæssige hjælpemidler. Hjælpemidler: korrekt anvendelse af hjælpemidler såsom skridsikre måtter, sokker og alarmer. Anvendelse af rygeforklæde ved udsatte borgere. Fysiske rammer: fokus på gulv- og flisebelægning, belysning, løse tæpper mv. Kompetencer: sikre at personalet har den fornødne uddannelse til eks. faldscreening. Sikre at personalet kan introducere borgere til korrekt anvendelse af hjælpemidler. Medicinsk udstyr Der er rapporteret 11 utilsigtede hændelser i forbindelse med anvendelse af medicinsk udstyr. Der er eksempelvis tale om manglende kontrol af iltflaske, der dermed er tom, da den skal bruges. En bækkenstol der knækker sammen med borger på. En vekselmadras der ikke virker, hvilket medfører risiko for tryksår: Forkert anvendelse af varm ris-pose, der medfører lettere forbrænding af borger. Her beskrives i korte træk, hvad der søges arbejdet med for at forebygge utilsigtede hændelser i relation dertil. Hjælpemidler skal tjekkes regelmæssigt også under anvendelse. Tværfagligt samarbejde kan sikre korrekt anvendelse af hjælpemidler og teknisk udstyr. Borgere skal inddrages i anvendelsen af medicinsk udstyr og hjælpemidler. Der er desuden rapporteret hændelser såsom kommunikation(21), infektion(1) og øvrige kategorier. Væsentlige forslag til forebyggelse af utilsigtede hændelser af ovenstående karakter er beskrevet som værende: Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde skal forbedres. Herunder en bedre kommunikation og tilgængelighed begge veje. Udfordringer i forhold til IT-systemer skal beskrives og søges udbedres. 12

14 Personalet skal den have nødvendige uddannelse og kompetence. Skal kunne agere i en foranderlig hverdag. Øget borgerinddragelse og inddragelse af pårørende. Bidrag fra nogle steder i Norddjurs Kommune. Ud over ovenstående har BSK fra plejecentre og socialområdet beskrevet, at de har arbejdet med følgende i 2013: Plejecenter Violskrænten har udarbejdet et dagligt arbejdsskema på baggrund af de mange glemte medicinudleveringer, de blev opmærksomme på som følge af indberetninger af UTH. Det har bevirket, at de i dag har meget få medicin UTH og de altid kan gå tilbage og få rettet op på fejlen hos rette vedkommende, da man sætter sine initialer, når medicin er indtaget. Dette skema vil de fortsætte med at evaluere på. Plejecenter Møllehjemmet arbejder også med medicinprocedurer i forhold til glemt medicin. Hjemmepleje Vest har på baggrund af aggregeret hændelsesanalyse omkring glemt medicin generelt ligeledes drøftet arbejdsgange og ansvar i forhold til medicinhåndtering. Socialområdet har arbejdet med medicinhåndtering, herunder udarbejdelse af instrukser og undervisning af personale. 2. AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED. 2.1 Afholdte aktiviteter i Risikomanager har afholdt ERFA - møde med BSK og Ledelse: d og d Kvartalsrapporter med udtræk af DPSD2 er fremsendt af risikomanager til voksen- og plejeudvalg og borgersikkerhedskoordinatorer/ledelse. Nyhedsbreve udsendt af risikomanager kvartalsvis i Kontakt til private leverandører mv. : April 2013 Risikomanager har deltaget i Patientsikkerhedskonference i oktober 2013 Risikomanager har deltaget i fast mødeaktivitet: Klyngesamarbejdet i marts og september 2013 og i Regionalt tværsektorielt samarbejde i maj og november 2013 (jf. Sundhedsaftalerne) Kontinuerlige opgaver for risikomanager: Sagsbehandling i DPSD2, løbende opdateringer af proceduremappe og udsendelse/reaktion på evt. OBS meddelelser mv. Borgersikkerhedskoordinatorer og ledelse har arbejdet målrettet med rapportering, sagsbehandling og læring som følge af utilsigtede hændelser. 13

15 Borgersikkerhedskoordinators tidsforbrug. Borgersikkerhedskoordinatorer(BSK) i Norddjurs Kommune er i 1. halvår af 2013 blevet bedt om at registrere deres tidsforbrug i relation til patientsikkerhedsarbejdet. Der er tale om store individuelle forskelle, som kan være afhængig af, hvor mange hændelser, der rapporteres det enkelte sted. På baggrund af besvarede spørgeskemaer (13 respondenter) har BSK i 1. halvår af 2013 anvendt i gennemsnit 45 minutter ugentligt til opgaven.(rapportering, sagsbehandling, deltagelse/afholdelse af undervisning, tilegnelse af viden, deltagelse i BSK netværk). Laveste tidsforbrug var 18 minutter ugentligt, mens højeste tidsforbrug var 1,5 time ugentligt for BSK. 2.2 Planlagte aktiviteter i Aktivitet Rapportering og sagsbehandling i DPSD2 Temaaften for borgere og pårørende og øvrig informationsmateriale Afholdelse af ERFAmøder for BSK forår(muligvis undervisning i nyt sagsbehandlermodul i DPSD2) og efterår 2014 Opdatering af procedurebog i henhold til opdateringer i DPSD2 og DDKM Udarbejdelse af vision og strategi for arbejdet med patientsikkerhed i 2014 Udsendelse af kvartalsrapporter og nyhedsbrev i tilknytning dertil (politisk niveau og organisatorisk niveau) Kontinuerlig videndeling og læring lokalt Kontinuerlig videndeling og læring organisatorisk Deltagelse i patientsikkerhedskonference for Primærsektor(1 gang årligt) Deltagelse i Klyngesamarbejde(3 gange årligt) og tværsektorielt netværk(2 gange årligt) og efterfølgende videndeling organisatorisk Ansvarlig /deltagere BSK/øvrige medarbejdere. Risikomanager/BSK/Borgere/pårørende Risikomanager/BSK/Ledelse Risikomanager Risikomanager/BSK/Ledelse. Risikomanager BSK/Ledelse Risikomanager/BSK/Ledelse Risikomanager Risikomanager 14

16 3. KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER. Som det fremgår af analysen i kap. 1.6 tyder det på, at der i Norddjurs Kommune handles på de utilsigtede hændelser. Det er dog ikke muligt ud fra rapporterne - at udlede, om der er effekt af de handlinger, der iværksættes lokalt. Dertil skal benyttes andre metoder. Norddjurs Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2013 rapporteret i alt 985 utilsigtede hændelser. Heraf er de 839 færdigbehandlede og afsluttet i DPSD2. De resterende 146 utilsigtede hændelser er endnu ikke færdigbehandlede i DPSD2 af borgersikkerhedskoordinatorerne de enkelte steder. Det kan dog af rapporterne udledes, at de handlinger, der iværksættes som følge af utilsigtede hændelser, er meget lig anbefalinger fra patientombuddets temarapporter. Eksempelvis arbejdes der med dokumentation i forhold til medicinering. En del af handlinger er lig de anbefalinger der er at finde i Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr 9429 af 30/06/2006. & Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, VEJ nr 9019 af 15/01/2013. De øvrige tiltag i forhold til medicinhåndtering stemmer også overens med de anbefalinger, der er beskrevet i Medicinering i Hjemmeplejen og i plejebolig, Patientombuddet dec & Medicinering i botilbud og øvrige tilbud til borgere med handicap, Patientombuddet, Fremadrettet skal undersøges, om også anbefalinger fra temarapporten omkring Dosisdispensering, udgivet i dec af Patientombuddet, kan implementeres i Norddjurs Kommune. Endelig kan det implicit aflæses, at der i forhold til forebyggelse af patientulykker, arbejdes med at implementere anbefalinger fra temarapporten omkring Tryksår, udgivet af Patientombuddet i maj 2013 & rapporten om medicinsk udstyr udgivet af Patientombuddet juni Samtlige ovenstående rapporter og vejledninger er i løbet af 2013 blevet fremsendt til BSK lokalt via risikomanager. Der arbejdes målrettet og relevant med at forebygge utilsigtede hændelser i Norddjurs Kommune. Trods arbejdet med patientsikkerhed, kan der ikke forventes et fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser fremadrettet. Dette skyldes, at der kan komme fokus på andre emner, nye arbejdsgange, nye behandlingsmetoder. Ligeledes kan ændringer i organisationen medføre, at der fortsat vil forekomme utilsigtede hændelser. Det væsentlige er derfor, at der handles fremadrettet både med en reaktiv og proaktiv tilgang til patientsikkerhed. 15