Noter vedrørende: Dato: 15. september Koordinator af forløbsprogrammer til styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Dragør Kommune.

Transkript

1 Dragør Kommune Udviklingskonsulenterne Side nr. 1 Projektbeskrivelse 1 Projekttitel Koordinator af forløbsprogrammer til styrket indsats for patienter med kronisk sygdom i Dragør Kommune. 2 Baggrund Dragør Kommune har, i forhold til en gennemsnitskommune på indbyggere, følgende anslåede antal kroniske sygdomme: 550 borgere med hjertesygdom, 550 borgere med KOL (lungelidelse) borgere med type 2- diabetes 600 borgere med kræft 550 borgere med depression 550 med angst 550 med alkoholmisbrug borgere med langvarig muskel- og skeletsygdom bl.a. gigt og ryg -sygdomme borgere med overfølsomhedssygdomme (heraf ca. 800 med astma) Dragør Kommune er i gang med at undersøge, hvordan det er muligt at udvikle indsatsen mod kronisk sygdom. Dragør Kommune vurderer, at den væsentligste indsats, som kommunen står overfor, de næste tre år, er at skabe fremdrift og koordination i indsatsen mod kronisk sygdom, i samarbejde med sygehuse og praktiserende læger. Herudover er det vigtig at etablere og videreudvikle de egentlige sundhedsydelser, der indgår i det samlede forløbsprogram. Dragør Kommune vil, med dette projekt over tre år, fokusere på at systematisere indsatsen mod kronisk sygdom startende med Diabetes og KOL. Projektet tager afsæt i sundhedsaftalen og forløbsprogrammerne for KOL og Diabetes. Målet er, at borgere får ensartede gode behandlingsforløb, der udføres effektivt af et velforberedt sundhedsvæsen. En særlig udfordring for Dragør Kommune er et forholdsvist lille antal borgere. Der er ca borgere i kommunen. Projektet skal derfor afdække, i hvilken grad implementeringen af forløbsprogrammer, med fordel, kan ske i samarbejde med andre kommuner. Dragør Kommune søger de afsatte midler på kr , i puljen vedr. forløbsprogrammer, til at ansætte en koordinator, der skal udvikle og binde forløbsprogrammet sammen i Dra-

2 Dragør Kommune Udviklingskonsulenterne Side nr. 2 gør Kommune og med hospitaler, praktiserende læger og borgere. En koordinator af forløbsprogram i Dragør Kommune vil styrke udviklingen af det sammenhængende patientforløb. Og det vil være et supplement til det i gangværende arbejde med at styrke indsatsen mod kronisk sygdom. 3 Formål Formålet med at styrke indsatsen mod kronisk sygdom er, at: Udvikle eller tilpasse og anvende standardiserede metoder og samarbejdsrelationer til implementering af forløbsprogrammer Dette sker i samarbejde med hospitaler, praktiserende læger og andre relevante parsammenhængende behandlingsforløb som ter på sundhedsområdet Borgerne oplever et godt, effektivt og konsekvens af indsatsen 4 Mål/forventet resultat/effekt Effekten af indsatsen i Dragør Kommune skal ses i relation til den samlede lokale, regional og landsdækkende indsats. Det betyder, at Dragør Kommune har ansvar for at opnå resulta- tet i forløbsprogrammet i kommunen. I forhold til resultaterne i det samlede program er Dragør Kommune afhængig af et godt koordineret og struktureret samarbejde med andre aktører i forløbsprogrammet. Dragør Kommune forventer at opnå nedenstående forskellige mål ved at styrke indsatsen mod kronisk sygdom: At alle borgere i Dragør Kommune med kronisk sygdom, tilbydes, og oplever et sam- indsats og på overgange i forløbet til andre sundhedsudbydere. menhængende behandlingsforløb At der er implementeret et standardiseret forløbsprogram, der nemt og effektivt håndterer borgerens forløb fra diagnose til eget hjem, med særlig fokus på Dragør Kommunes At der er implementeret arbejdsgange mellem kommune, hospital og praktiserende læge med henblik på at opnå øget sammenhæng i patientforløbet.

3 Dragør Kommune Udviklingskonsulenterne Side nr. 3 At styrke den praktiske og konkrete del af forløbsprogrammet som Dragør Kommune er ansvarlig for. Det vil sige, at afdække behov for og gennemføre relevante sundhedstilbud, rettet mod kroniske sygdomme generelt, og startende med diabetes og KOL. Styrke synligheden af forløbsprogrammet over for borgere og sundhedsaktører i kommunen. Løbende evaluering af de forskellige initiativer med henblik på forbedringer og løbende overgang til drift. 5 Målgruppe Projektet fokuserer på tre hovedmålgrupper. Aktører i samarbejdet i det samlede forløbsprogram Alle medarbejdere og samarbejdsparter i og uden for kommunen f.eks. praktiserende læger, hospitaler, regioner, andre kommuner og beslutningstagere i det hele taget på sundhedsområdet. Målgruppen involveres i arbejdet med at udvikle, tilrettelægge og gennemføre det sam- lede overordnede forløbsprogram. Målgruppen omfatter aktører. Aktører i kommunen vedrørende den lokale del af forløbsprogrammet Hjemmeplejen, praktiserende læge, visitatorer. Målgruppen involveres i det konkrete arbejde med at udvikle, tilrettelægge og gennem- i Dragør Kommune. føre forløbsprogrammer Målgruppen omfatter aktører. Borgeren Målgruppen er involveret gennem hele forløbet. Målgruppen omfatter primært borgere, der har fået diagnosticeret en eller flere kroniske sygdomme, ca borgere med en eller flere kroniske sygdomme. 6 Succeskriterier Dragør Kommune har følgende målbare succeskriterier for projektet: At Dragør Kommune har implementeret et samlet forløbsprogram mod kronisk sygdom. At forløbsprogrammet mod kronisk sygdom er koordineret med hospitaler, praktiseren-

4 Dragør Kommune Udviklingskonsulenterne Side nr. 4 de læge m.m. At borgere med kronisk sygdom oplever et forbedret behandlingsforløb. At der er efterspørgsel efter forløbsprogrammet. Der er tegn på færre indlæggelser og genindlæggelser Der foretages så vidt muligt før-målinger (f.eks. af tilfredshed hos behandlingsforløb før og efter indsatsen). 7 Hovedaktiviteter og tidsplan Koordinator af forløbsprogrammer er tænkt som et synligt omdrejningspunkt med ansvar for at drive implementering af forløbsprogrammer og for at opnå de ønskede resultater. Koordinatoren får en central rolle i videreudviklingen af en ny samarbejdskultur i det sama. lede sundhedsvæsen, som forudsætning for implementeringen af forløbsprogrammer. Koordinatorens opgaver vil bl. være: Ansvarlig for gennemførelse af projektet i et koordineret samarbejde med kommuner, hospital og almen praksis. Gennemførelse af den ovennævnte beskrevne indsats Dagligt samarbejde med tovholdere i almen praksis, kommunale udskrivningskoordinatorer, samordningskonsulenter og andre centrale personer omkring udvikling af forløbsprogrammer Afdækning af hvilket behov for indsats der er i Dragør Kommune med hensyn til ar- bejdsgange, kompetenceudvikling, tværsektoriel undervisning m.m. Dragør Kommune har planlagt en projektperiode på tre år. Det vil blive koordinatorens før- opgave at udarbejde en detaljeret handlings- og tidsplan for indsatsen mod kronisk syg- ste dom. Handlings- og tidsplan vil blive udarbejdet under hensyntagen til at koordinatoren ansættes på ca. 15 timer/uge. 8 Forankring

5 Dragør Kommune Udviklingskonsulenterne Side nr. 5 Det er tanken løbende at forankre færdige dele af forløbsprogrammet. Det vil være koordinatorens opgave at sikre at dette sker. 9 Evaluering Koordinator skal udarbejde plan for, hvordan: Resultater løbende vil blive formidlet og synliggjort. Succeskriterierne løbende vil blive mål på. Herudover udarbejdes en midtvejsevaluering samt en afsluttende afrapportering. 10 Projektets organisering Der ansættes en koordinator for forløbsprogrammer, der refererer til Sundhedschefen. 11 Budget Anslåede projektudgifter: Ansættelse af koordinator 15 timer/uge i 3 år (kr. 180/time) i alt kr Kontaktperson Sundhedschef Dorthe Døssing