Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner

Transkript

1 Monitorering af fælles forløbskoordination og opfølgende hjemmebesøg i regioner og kommuner I udmøntningsplanen for handlingsplanen for den ældre medicinske patient afsættes 97,4 mio. til etablering af forløbskoordinatorfunktioner med gennemførelse af op mod koordinerede forløb for særligt svækkede ældre medicinske patienter årligt i tre år. Der er derudover afsat 45 mio. kr. til gennemførelse af opfølgende hjemmebesøgspakker over tre år. Begge initiativer forløber fra 2013 til Laura Toftegaard Pedersen Karen Marie Myrndorff lto@regioner.dk/kmm@kl.dk I følgende notat beskrives det datamateriale, som Danske Regioner og KL indsamler i regioner og kommuner med henblik på at dokumentere omfanget af koordinationsforløb og hjemmebesøg samt kvaliteten af dem. 1. Fælles forløbskoordinatorfunktioner Der er afsat 2 mio. kr. til en ekstern evaluering af initiativet om fælles forløbskoordination. Evalueringen skal ifølge udmøntningsplanen være en integreret del af indsatsen og regioner og kommuner forventes at bistå evaluator i evalueringen herunder stille relevant datamateriale til rådighed. Evalueringen vil have fokus på, om regioner og kommuner sikrer et løft til den eksisterende drift for de udmøntede midler - særligt inden for følgende områder: 1. antallet af koordinationsforløb 2. kvaliteten i forløbene, herunder a. at der sker overdragelse mellem sundhedspersoner og mellem sektorer

2 b. at der er sammenhæng mellem pleje- og behandlingsforløb c. at patienter og pårørende føler sig inddraget 3. udvikling af indsatser/modeller for forløbskoordination Side 2 Som en del af evalueringen skal KL og Danske Regioner ifølge udmøntningsplanen indrapportere data fra regioner og kommuner. Mens den eksterne evaluator følger udviklingen i regioner og kommuner på alle ovenstående områder, vil Danske Regioner og KL primært monitorere antallet af koordinationsforløb og status på implementeringen af forløbskoordinatorfunktioner. Monitoreringen vil indgå i den eksterne evaluering, og Danske Regioner og KL videresender data til evaluator. Dette notat beskriver udelukkende denne monitorering. KL og Danske Regioner udsendte i december 2012 et rammepapir, som beskriver de kvalitetsparametre for god forløbskoordination, som vil blive anvendt i monitoreringen af de årlige koordinerede forløb. 1.1 Rammepapirets definition af god forløbskoordination og målgruppebeskrivelse KL og Danske Regioner har i samarbejde med Sundhedsstyrelsen fastsat følgende landsdækkende kvalitetsparametre for det gode fællesregionale-kommunale koordinationsforløb: Der udveksles relevante 1 og rettidige oplysninger mellem kommune og sygehus ved indlæggelsen med udgangspunkt i indholdet af Medcoms indlæggelsesrapport. Der lægges en fælles plan for udskrivelsen. Der udarbejdes på sygehuset en plejeforløbsplan inden udskrivelsen. Der gives melding til kommunen om færdigbehandling efter aftalte frister. Der udveksles relevante 2 og rettidige oplysninger mellem kommune og sygehus ved udskrivelsen med udgangspunkt i indholdet af MedComs udskrivningsrapport. Udskrivningsbrev/epikrise sendes rettidigt fra sygehus til almen praksis. 1 Relevans skal ses i forhold til målgruppen af særligt svækkede ældre medicinske patienter. Der skal altså være tale om oplysninger som det er relevant at videregive for den særlige målgruppe. 2 Se note 1

3 Det skal bemærkes, at patient- og pårørendeinddragelse også er en parameter i det gode koordinationsforløb. Parameteren vil derfor indgå i den status på implementeringen af forløbskoordinatorfunktioner, regioner og kommuner udarbejder én gang årligt og i den eksterne evaluering. Men parameteren indgår ikke i den halvårlige monitorering af gennemførelsen af de koordinationsforløb. Side 3 Koordinationsforløbene skal gennemføres for målgruppen af særligt svækkede ældre medicinske patienter. Målgruppen er ifølge rammepapiret karakteriseret ved følgende parametre: Helbredsmæssige forhold o Nedsat funktion eller dårlig helbredsstatus o Svær, kronisk eller alvorlig sygdom, herunder også patienter med demens, psykisk sygdom eller terminale patienter o Behov for opfølgning på medicinændringer fx som følge af polyfarmaci/ multimedicinering Organisatoriske problemstillinger o Genindlæggelser eller lang indlæggelsestid o Tæt og hyppig kontakt med både kommune, almen praksis og sygehus, som kræver koordination udover det, som naturligt varetages af sundhedspersonalet, pårørende og andre aktører, som er involveret i patientforløbet. Sociale kriterier o Skrøbelighed, usikkerhed og manglende overblik over behandlingsindsatser, fx patienter med svagt eller intet netværk, enlige, hvor ægtefælle nyligt er død, patienter med begrænset egenomsorgskapacitet, patienter med misbrug eller patienter med nedsat kognitiv funktion eller kommunikationsbarrierer. Regioner og kommuner forventes at operationalisere målgruppen yderligere (fx gennem screeningskriterier) mhp. i praksis at identificere de særligt svækkede, ældre medicinske patienter, som skal tilbydes et koordinationsforløb under initiativet om fælles forløbskoordination. 1.2 Monitorering af forløbskoordinatorfunktioner KL og Danske Regioner har aftalt, at regioner og kommuner halvårligt skal indsende en kvantitativ opgørelse på antallet af koordinationsforløb for målgruppen i henhold til kvalitetsparametrene for det gode forløb. I

4 den forbindelse er det ikke muligt at indsamle ensartede data på tværs af landet pga. diversiteten i initiativerne omkring forløbskoordination. Ligeledes er det heller ikke muligt at indsamle data for målgruppen gennem MedCom-systemet. Det betyder, at data i stedet skal opgøres pr. region i et samarbejde mellem den enkelte region og kommunerne. Side 4 Udover den halvårlige kvantitative opgørelse, skal regioner og kommuner årligt udarbejde et fælles statusnotat på implementeringen af den fælles forløbskoordination. KL og Danske Regioner anvender opgørelser og statusnotater i dialogen med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen og Sundhedsstyrelsens Styregruppe for den ældre medicinske patient. Desuden indgår materialet i den eksterne evaluering af forløbskoordinatorfunktioner. I det følgende uddybes indholdet af de halvårlige opgørelser og de årlige statusnotater Halvårlig opgørelse af antal koordinationsforløb Regioner og kommuner har ansvar for i fællesskab at indsende halvårlige opgørelser på antallet af gennemførte koordinationsforløb. Da initiativet i forhold til forløbskoordination starter i foråret 2013, og for de flestes vedkommende først i efteråret, opgøres 1. halvår fra 1. april 2013 til 31. september Andet halvår opgøres fra 1. oktober 2013 til 31. marts 2014 og så fremdeles. Tallene indsamles over en treårig periode frem til marts 2016 med mulighed for forlængelse. De halvårlige afrapporteringer skal være Danske Regioner og KL i hænde senest 15. maj og 15. november. Første afrapportering indsendes den 15. november Opgørelserne skal foruden antallet af koordinationsforløb også indeholde baggrundsinformation vedr. de indsendte tal. I det følgende beskrives, hvilke data der skal indrapporteres. Opgørelsen på koordinationsforløb skal indeholde følgende: 1. Antallet af koordinationsforløb for identificerede patienter i målgruppen fordelt på kommuner i seneste halvår i regionen.

5 2. Antallet af de i pkt. 1 beskrevne koordinationsforløb, som lever op til alle de fastsatte kvalitetsparametre for forløbskoordinering. Tallene skal være fordelt på kommuner og opgøres halvårligt. 3. Beskrivelse af hvordan målgruppen er operationaliseret (fx screeningskriterier). 4. Beskrivelse af hvordan kvalitetsparametre for det gode forløb er operationaliseret, herunder hvordan relevans og rettidighed i indlæggelses- og udskrivningsrapport defineres. 5. Beskrivelse af hvordan tallene er indsamlet. 6. Eventuelle kommentarerer til de enkelte tal. Side 5 Excelarket Skema til opgørelse af antal koordinationsforløb anvendes til afrapporteringen. På skemaets første ark findes en vejledning til, hvordan skemaet udfyldes. Som noget særligt i 2013, skal regioner og kommuner allerede den 15. oktober 2013 indsende et fælles notat til KL og Danske Regioner, hvor det beskrives, hvordan tallene vil blive indsamlet jf. punkt 5 i ovenstående Årlig status Udover den halvårlige opgørelse af antallet af koordinationsforløb, skal regioner og kommuner én gang årligt udarbejde en status på implementeringen af forløbskoordinatorfunktioner. Status sendes til KL og Danske Regioner senest den 15. november hvert år fra 2013 til Skema til afrapportering af årlig status Status skal indeholde følgende: 1. Status på implementering af forløbskoordinatorfunktioner, herunder udfordringer og udvikling siden sidste status. 2. Beskrivelse af organiseringen af samarbejdet mellem sygehus, kommuner og eventuelle andre aktører, herunder almen praksis og eventuelle andre regionale aktører. Hvis der er forskellige typer af organisering mellem sygehus og kommunerne på tværs af kommuner, beskrives alle typer af samarbejde, og hvilke kommuner det drejer sig om (opdateres når der er ændringer). 3. Beskrivelse af arbejdet med patient- og pårørendeinddragelse (opdateres når der er ændringer). 4. Projektbeskrivelser, tillægsaftaler til sundhedsaftalerne, andre skriftlige aftaler mellem regioner og kommuner mv. (indsendes kun, hvis der er kommet nye til siden sidste status).

6 Dokumentet Skema til afrapportering af årlig status på forløbskoordinatorfunktioner anvendes til afrapporteringen. Side 6 2. Opfølgende hjemmebesøg I udmøntningsplanen for handlingsplanen for den ældre medicinske patient er der afsat 45 mio. kr. svarende til gennemførelsen af opfølgende hjemmebesøg mellem 2013 og Målgruppen for opfølgende hjemmebesøg er karakteriseret ved de samme parametre som målgruppen for fælles forløbskoordination. Der kan dog være lokal forskel på screeningskriterier mellem de to initiativer. 2.1 Monitorering af opfølgende hjemmebesøg KL og Danske Regioner har aftalt, at der kvartalsvist indsamles opgørelser på antallet af gennemførte opfølgende hjemmebesøgspakker fra regionerne og årligt indhentes en fælles status på implementeringen af initiativet fra regioner og kommuner. KL og Danske Regioner anvender opgørelser og statusnotater i dialogen med Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen og Sundhedsstyrelsens Styregruppe for den ældre medicinske patient Kvartalsvis opgørelse af antal opfølgende hjemmebesøg Regionerne har ansvar for at indsende opgørelser på antallet af gennemførte opfølgende hjemmebesøgspakker. Tallene indsendes kvartalsvist fra 2013 til Denne periode forlænges muligvis. Tallene skal være Danske Regioner og KL i hænde senest 15. maj for 1. kvartal, senest 15. august for 2. kvartal, senest 15. november for 3. kvartal og senest 15. februar for 4. kvartal. Tallene for første kvartal 2013 indsendes dog sammen med tallene for 2. kvartal 15. november Opgørelsen skal indeholde følgende: 1. Antallet af opfølgende hjemmebesøg i seneste kvartal i regionen fordelt på kommuner. 2. Eventuelle kommentarerer til de enkelte tal (kan evt. udarbejdes i samarbejde med kommunerne i regionen).

7 Excelarket Skema til opgørelse af antal opfølgende hjemmebesøg anvendes til afrapporteringen. På skemaets første ark findes en vejledning til, hvordan skemaet udfyldes. Side Årlig status Udover de kvartalsvise opgørelser udarbejder regioner og kommuner i fællesskab en samlet status på implementeringen af opfølgende hjemmebesøg årligt. Status skal være KL og Danske Regioner i hænde senest den 15. november hvert år fra 2013 til Status skal indeholde følgende: 1. Status på implementering af opfølgende hjemmebesøg, herunder udfordringer og udvikling siden sidste status. 2. Vurdering af om de opfølgende hjemmebesøg virker efter hensigten, herunder om patienter, hospitaler, almen praksis og den kommunale hjemmesygepleje finder besøgene gavnlige, om parternes samarbejde forbedres, og hvis muligt om der ses en ændring i antallet af genindlæggelser. 3. Beskrivelse af feed-backsystem (opdateres når der er ændringer). 4. Beskrivelse af organiseringen af samarbejdet mellem region, almen praksis og kommuner omkring opfølgende hjemmebesøg (opdateres når der er ændringer). 5. Screeningskriterier for opfølgende hjemmebesøg, herunder om der anvendes de samme kriterier for udvælgelse af patienter, som i projektet om fælles forløbskoordination (opdateres når der er ændringer) aftaler, eventuelle projektbeskrivelser, skriftlige aftaler mellem regioner og kommuner mv. (indsendes kun, hvis der er kommet nye til siden sidste status). Dokumentet Skema til afrapportering af årlig status på opfølgende hjemmebesøg anvendes til afrapporteringen. 3. Kontakt Alle indrapporteringer sendes til Karen Marie Myrndorff på mailadresse: kmm@kl.dk og til Laura Toftegaard på mailadresse: lto@regioner.dk. Spørgsmål vedr. indrapporteringer, herunder udfyldelse af skemaer, kan rettes til Laura Toftegaard på mail: lto@regioner.dk eller telefon: