Ansøgning om økonomisk tilskud til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i

Transkript

1 Ansøgning om økonomisk tilskud til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i Titel Etablering af (tvær)kommunalt koordinationsteam og specialteams til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Projektansøger Tønder Kommune /Sundhedschef, Knud Bragh Matzon Social og Sundhedsforvaltningen, Sundhedsafdelingen Danavej Toftlund Tlf. nr.: Fax nr.: kbm@toender.dk SE/CVR-nr: Formål Tønder kommune ønsker at samarbejde med de sønderjyske kommuner, Region Syddanmark (Sygehus Sønderjylland) og almen praksis om, at nedsætte et fælles koordinationsteam for kronikere. Formålet er, at være tovholder på patientens handleplan og dermed sikre en koordineret indgang til og opfølgning på patientforløbene. Kronikerpuljen giver mulighed for at koordinationsteamet kan etableres således at den koordinerende indsats med bl.a. udfærdigelse af handleplaner allerede kan fungere fra 1. juni 2010, og tillige at det i projektperioden kan afklares, hvilken person - og opgavesammensætning i koordinationsteamet, der mest hensigtsmæssigt fremmer et effektivt og sammenhængende patientforløb. Delformål Koordinationsteamet skal sørge for et effektivt patientforløb ved at sikre en klar opgavefordeling mellem sygehusvæsen, almen praksis og det kommunale sundhedsvæsen, herunder fremme sammenhængen mellem en koordineret indgang, rehabilitering og opfølgning for blandt andet at nedbringe antallet af (gen)indlæggelser og sygehuskontakter. Samtidig vil Tønder kommune fremme klinisk kompetenceudvikling hos sundhedspersoner i tværsektorielle specialteams på tværs af de sønderjyske kommuner i samarbejde med Region Syddanmark, jf. ansøgning fra region Syddanmark om Kompetenceudvikling af sundhedspersonale til at forstærke indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Projektmål Den 31. december 2012 er det fælles koordinationsteam med en personkreds af kommunerepræsentanter, repræsentanter fra praksislægen og fra Sygehus Sønderjylland forankret i organisationen. Ligeledes er der udviklet supplerende (tvær) kommunale specialteams på de store kronikerområder og der er etableret et effektivt opfølgningssystem til sikring af hurtig indsats ved fremtidige funktionstab.

2 Derudover er der i samarbejde med patientforeninger og andre frivillige etableret et netværk med det formål at sikre muligheder for vedligehold i frivilligt regi. Projektet sikrer således, at der ved projektperiodens udløb som minimum er indarbejdet sammenhængende forløbsprogrammer for de 4 store kroniske sygdomsgrupper: diabetes, KOL, hjerte/kar og muskel/skelet. Succeskriterier Der vil ved projektets start blive udarbejdet en baseline, der skal danne udgangspunkt for en handleplan over påkrævede målinger undervejs i projektet. Der tænkes i to former for målinger i forhold til opstilling af succeskriterier. Dels en projektorienteret del i forhold til koordinationsteamets arbejde og forankring samt en sundhedsmæssig effekt af de omhandlende initiativer. Succeskriterier kan være som følger: Projektorienteret Koordinationsteamet udarbejder handleplaner for alle nye sager vedrørende kronikere i stratificering 4 og 3 (se bilag 1) efter 1. juni procent af alle handleplanerne godkendes ved første indlevering fra koordinationsteamet til praksislægen Alle nye kronikere vil få tilbudt et rehabiliteringsforløb via koordinationsteamet efter 1. juni 2010 Sundhedsmæssig 50 % af kronikerne vurderer at de er blevet bedre til at mestre deres sygdom. Reduktion i brug af kommunens sundhedsydelser for kronikere Færre (gen)indlæggelser for kronikere Målgrupper Der opereres med to primære målgrupper: Kronikerpatienter og sundhedspersonale. 1) Kronikerpatienter Kronikerpatienterne inddeles i fire stratificeringer som angivet i bilag 1. Den primære målgruppe for nærværende initiativ er patienter i stratificering 4 og 3 med konstateret diabetes, muskel- og skeletlidelser, kronisk obstruktiv lungesygdom og hjerte-karsygdomme, herunder patienter med samtidig forekomst af flere af ovennævnte sygdomme. Dvs. primært særligt sårbare patienter med kompleks sygdom og ringe egenomsorgsevne, hvor der er brug for en sammenhængende koordineret indsats omkring borgeren fra egen læge, sygehus og kommunal koordinator, samt sekundært patienter med enkel sygdom, men ringe egenomsorgsevne og hvor der således er brug for sammenhængende indsats omkring borgeren fra egen læge og kommunal koordinator. Projektet støtter op om kommunens parallelle projektforløb omkring tidlig opsporing af kronikerpatienter i stratificering 1 og 2, jf. bilag 1 og vil dermed samlet komme til at udgøre en helhed i kronikerindsatsen i Tønder Kommune. 2) Sundhedspersonale Denne målgruppe inkluderes i tæt samarbejde med region Syddanmark i forhold til klinisk kompetenceudvikling, jf. forannævnte initiativ om Kompetenceudvikling af sundhedspersonale til at forstærke indsatsen for patienter med kronisk sygdom. Derudover gennemfører Tønder Kommune i øjeblikket en udviklingsproces 2

3 indenfor type 2 diabetes hvor hjemmeplejens basispersonale gennemgår et undervisningsforløb i tidlig opsporing. Processen indebærer bl.a. etablering af et ambassadørkorps i hjemmeplejen med det formål at holde varig fokus på tidlig opsporing af kronikere og relevant indsats i forhold hertil. Nærværende projekt vil således understøtte denne udviklingsproces især i relation til etablering af (tvær)kommunale specialteams i kronikerindsatsen. Patientflow Patientflowet er illustreret med grønne pile i nedenstående figur. Sygehuset, kommunen (visitatorer) og praksislægerne kan tage kontakt til koordinationsteamet. Teamet behandler patientens handleplan og sikrer, at kronikeren får det bedst mulige forløb ved koordineret henvisning til specialiserede (tvær)kommunale teams. Efter endt rehabilitering sørger en kommunerepræsentant i koordinationsteamet for en effektiv opfølgning samt udslusning til tilbud i de frivillige sociale foreninger. (Koordinering og opfølgning foretages af samme person i koordinationsteamet). Såfremt patienten har brug for yderligere behandlingstilbud vil patientens handleplan blive genbehandlet af koordinationsteamet med ny henvisning til de specialiserede teams i kommunalt regi. Herved sænkes antallet af (gen)indlæggelser og presset på sygehusvæsenet og på praksislægen sænkes ved at minimere den unødige kontakt. Figur 1: Patientflow Organisering Figur 2 nedenunder illustrerer, hvorledes koordinationsteamet tænkes forankret i en samlet organisation. Projektet vil afgøre, hvilke kommuner fra Sygehus Sønderjyllands primære optagegruppe der deltager. Styregruppefunktionen placeres i det Lokale Samordningsforum (SOF), og de involverede kommuner stiller enkeltvis med repræsentanter til koordinationsteamet. Pro- 3

4 jektkoordinatorfunktionen placeres hos disse kommunerepræsentanter, for at sikre den lokale forankring, mens en overordnet projektlederfunktion vil blive placeret hos en udvalgt kommunerepræsentant. Herforuden har koordinationsteamet repræsentanter fra Sygehus Sønderjylland og praksislæger. Specialteams tænkes forankret på tværs af de sønderjyske kommunegrænser i tilfælde, hvor en kronikergruppe er begrænset til et omfang der ikke muliggør individuelle kommunale tilbud. Ved større kronikergrupper vil der kunne oprettes individuelle kommunale teams. Figur 2: Organisationsplan Aktiviteter De vigtigste arbejdsopgaver er listet herunder i forhold til ovenstående organisering. Beskrivelse Udarbejde baseline og handleplan for målingsparametre Nedsætte koordinationsteam herunder at omstrukturere i intern organisation til frigivelse af medarbejder-ressourcer til kommunerepræsentant(er) Koordinere indgang i patientforløbet i forhold til kommunetilbud og de tværsektorielle rehabiliteringsteams Lave opfølgning på patienten efter rehabiliteringsproces Være garant for udfærdigelse af patientens handleplan og sørge for godkendelse hos praksislægerne Sikre patientens udredelse fra sygehus eller læge Lave procesmålinger og generere evidens Udarbejde midtvejsevaluering Evaluere projektforløbet Sammenfatte slutrapport Gennemføre rehabiliteringsforløb Indgå i udslusningsprocessen ved at tilbyde aktivitet og samvær i frivilligt regi. Ansvarlig Styregruppen/kommune Styregruppen/kommune Repræsentant fra praksislægerne Repræsentant fra sygehusvæsenet (Tvær)kommunale specialteams Kommunerepræsentant og frivillighedssektor 4

5 Tidsplan og milepæle Eksempel på det tiltænkte forløb er illustreret med de vigtigste milepæle i bilag 2. Projektet strækker sig over en treårig periode med start 1. januar 2010 til den 31. december 2012 med indsendelse af slutrapport. I den indledende fase af projektet udarbejdes en baseline og koordinationsteamet nedsættes således at dette har virke fra 1. juni Efter etableringen af koordinationsteamet foretages en række justeringer og procesmålinger, der skal sikre projektets styring frem mod de opstillede mål. Det forventes at den endelige forankring af koordinationsteamet i den daglige drift er sket den 23. september 2012, hvorefter slutrapport udarbejdes og indsendes til ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ved projektets afslutning den 31. december Budget: Budget Tønder Kommune Total Frikøb af halvtids medarbejder til koordinatorfunktion Uddannelse og opkvalificering af øvrigt personale Information, opfølgning og evaluering Sum pr år Puljemidlerne betragtes som en mulighed for at iværksætte processen omkring bedre og mere sammenhængende tilbud til kronikere gennem frikøb af medarbejdere til en ekstra indsats. Ovenstående budget afspejler udelukkende ressourceforbrug på baggrund af puljetilskud. Dertil kommer en række medfinansieringer fra Tønder Kommune i form af transport, møde - og kontorholdsudgifter samt andre afledte omkostninger i forbindelse med opfølgning, koordineringen og den løbende evaluering. Ovenstående budgetoverslag skal altså ses som en integreret del af sundhedsafdelingens samlede budget og aktivitetsmuligheder i perioden Projektets udbytte Projektets gavnlige effekter kan illustreres i nedenstående forandringsskema. 5

6 Forandringsområder Situation før projektstart Situationen efter projektslut Tværsektoriel samarbejde Organisationen er ikke gearet til tværsektoriel samarbejde Tværsektorielle teams Organisering Opgaven med at samle op på patienten efter indlæggelse er ikke klarlagt i en bestemt organisering, men præget af mange personer med spredt kontakt, hvilket medfører øget risiko for flere genindlæggelser. Koordinationsteamet sørger for en klar fordeling af opgaver imellem sygehus, praksislæge og kommunen, og sikrer derfor opsamling af patienten med reduceret risiko for genindlæggelser til følge. Koordineret indgang Ingen koordineret indgang. Èn indgang, hvor koordinationsteamet gør, at vidensdeling er systematiseret så henvisning sker på et oplyst grundlag. Opfølgning Kompetencer Rehabilitering Udarbejdelse af Handleplaner Generering af evidens Der er begrænset opfølgning på patienten Mange personer skal have mange kompetencer, og der er lille specialisering indenfor sundhedspersonalet. Det er svært at lave tilbud til de grupper, hvor antallet af kroniker er meget lavt i kommunen. Udarbejdelsen er tidskrævende for de enkelte praksislæger og det skaber mange frustrationer og besværlige arbejdsgange, hvilket betyder at ikke alle patienter får lavet en effektiv handleplan. Det er svært at opsamle evidens i nuværende organisering. Den kommunale koordinator sørger for opfølgningen der sikrer en effektiv udslusning til tilbud i de frivillige sociale foreninger. Kompetenceudvikling hos sundhedspersonalet sikrer en effektiv rehabilitering koordineret i specialuddannede teams på tværs af kommunerne. Tværkommunalt samarbejde vil sikre at alle kronikerpatienter får tilbud om et mere effektivt forløb. Udarbejdelsen sker centralt i koordinatorteam, hvilket sikrer at patienten får udarbejdet en mere effektiv handleplan og arbejdsgangene i praksis løftes. De ekstra puljemidler giver mulighed for en systematisk erfaringsopsamling og dermed mere evidens i arbejdet med at sikre sammenhængende patientforløb. Forankring Projektet skal forankres i egen organisation, for at sikre en fortsat drift efter endt tilførsel af puljemidler. Der skal således ske en omorganisering af personaleressourcer i den nuværende struktur så den fremover rummer kommunerepræsentant(er) til koordinationsteamet. Den videre styring efter projektperioden planlægges at fortsætte i Lokalt Samordningsforum, der sikrer en ledelsesmæssig forankring på tværs af kommunerne og med inddragelse af sygehus Sønderjylland og almen praksis. Evalueringsmetoder Evalueringen vil blive foretaget på baggrund af baseline og opstillede målingsparametre defineret i handleplanen. Metodemæssigt kan der blandt andet blive tale om: - Spørgeskema eller kvalitative interviews til klarlægning af, hvorvidt patienten er blevet bedre til at mestre sin sygdom. - Dataudtræk for brug af sundhedsydelser til klarlægning af de forventede sundhedsmæssige effekter hos kronikerpatienten 6

7 - Monitorering af koordinationsteamets arbejde for at afklare fordele og ulemper ved personsammensætningen og opgavesammensætningen. Rapportering Rapportering sker gennem midtvejsrapport og slutrapport. Midtvejrapporten er et afgørende projektstyringsværktøj, der fungerer som rettesnor i afklaringen af den mest hensigtsmæssige personsammensætning og opgavesammensætning. Slutrapporten opsummerer projektforløbet i forhold til projektets mål og beskriver den endelige forankring i organisationen. 7

8 Bilag 1: Stratificeringsmodel Arbejdsdeling mellem almen praksis, kommune og sygehus I. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient II. Patienter med - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator IV. Særligt sårbare patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + både sygehus og kommunal koordinator - afhængig af forløbet 8 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 8

9 Bilag 2: Tidsplan og milepæle 9