Indsatsområdet Mennesker med sindslidelse

Transkript

1 Indsatsområdet Mennesker med sindslidelse 1. Udfordringer Personer med sindslidelser er sårbare, og sundhedsvæsenet har en forpligtelse til at tilbyde en tilrettelagt indsats til de borgere, som har særligt vanskeligt ved at tage vare på deres eget helbred. Indsatserne skal bygge på de ressourcer, borgeren selv besidder og skal rette sig mod at styrke de personlige ressourcer og egenomsorgen, samtidig med at andre helbredsproblemer søges løst. Som fælles værdier arbejdes ud fra grundlaget i Respekt, Faglighed og Ansvar (udgivet af Sundheds- og Indenrigs- og Socialministeriet 2005) Indsatsen for en række mennesker med komplekse sindslidelser skal løses i et samarbejde mellem kommunerne, almen praksis og det specialiserede sundhedsvæsen. Der er på dette område involveret en lang række aktører, der er underlagt forskellig lovgivning mv. Der er derfor behov for i samarbejde at beskrive den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats over for mennesker med sindslidelser. En beskrivelse, der skal sikre, at arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper er tydelig, og som sikrer, at der er sammenhæng i opgavevaretagelse omkring den enkelte sindslidende borger og dennes pårørende. Et af udgangspunkterne for samarbejdet er at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser og overflødige indlæggelsesdage. Et særligt indsatområde er børn med sindslidelser eller med risiko for at udvikle samme. Her vil en stor del af den socialfaglige, pædagogiske og psykologiske udredning foregå før kontakten med det specialiserede psykiatriske tilbud. Tilsvarende sker en stor del af indsatsen over for barnet/den unge og dennes familie i et tæt samarbejde mellem aktørerne, men sjældent inden for psykiatriens fysiske rammer. Gruppen af personer med både længerevarende og forbigående sindslidelse ændrer sig konstant i forhold til størrelse, diagnoser og samfundssyn/forventninger. Tilsvarende udvikles der løbende nye behandlings- og støtteformer. Samarbejdet skal derfor kunne tilpasses en virkelighed i forandring. 2. Mål Borgere med psykiatrisk sygdom skal afhængigt af deres behov opleve at få en sammenhængende sundheds- og socialfaglig indsats, kendetegnet ved høj faglig kvalitet, borgerens medindflydelse, patientsikkerhed samt effektiv kommunikation. Dette skal ske ved, at parterne er gensidigt forpligtiget til at sikre: Klare aftaler med mål og opfølgning Opgaverne løses på laveste effektive omkostningsniveau Tidlig dialog i planforløb, hvor tværsektoriel indsats er central Fælles ramme for tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Samarbejde omkring tidlig udredning og opfølgning af børn Overvejende elektronisk kommunikation mellem sygehuse, psykiatri, kommuner og praksissektoren fra 2014 Konkret følges området på følgende parametre: At alle patienter udskrives, når de er færdigbehandlede 23

2 Specielt for voksenpsykiatrien At der er lavet aftaler om tiden efter udskrivning. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) (hvis ja til spm. 22) At patienten er tilfreds med de aftaler, der er lavet om tiden efter udskrivning. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 A i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At der er samarbejde mellem de forskellige steder, som patienten har kontakt med om sin sygdom. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 25 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) (hvis ja til spm. 25). At patienten er tilfreds med samarbejdet mellem stederne. Der opnås en målopfyldelse (spørgsmål 25 A i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) Specielt for børne- og ungdomspsykiatrien At patienter behandlet i ambulatorier var tilfredse med netværksmøder/konferencer, hvor der var flere tilstede ud over personalet, f.eks. fra skole, PPR, sagsbehandler, praktiserende læge m.v.?" Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 11 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At patienter i dag- og døgnafsnit var tilfredse med netværksmøder/konferencer, hvor der var flere tilstede ud over personalet, f.eks. fra skole, PPR, sagsbehandler, praktiserende læge m.v.?" Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 14 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter behandlet i ambulatorier var tilfredse med samarbejdet mellem de forskellige offentlige steder. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 20 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter i dag- og døgnafsnit var tilfredse med samarbejdet mellem de forskellige offentlige steder. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 21 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter behandlet i ambulatorier oplever tilstrækkelige tilbud i det sociale system, skole/uddannelsessystemet, psykiatrien m.v. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 21 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter i dag- og døgnafsnit oplever tilstrækkelige tilbud i det sociale system, skole/uddannelsessystemet, psykiatrien m.v. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) 3. Handling - Sygehuspsykiatrien 3.1. Generelt Sygehuspsykiatrien skal varetage opgaver som udredning/undersøgelse, diagnostisk, behandling og pleje samt specialiseret forebyggelse og rehabilitering ved psykiatriske sygdomme. Behandlingen tilbydes både som ambulante ydelser i distriktspsykiatrien og skadestuen samt som indlæggelse på sengeafsnit. Det er sygehuspsykiatriens opgave at varetage den behandling, hvor patientens behandlingsbehov er kompliceret, og/eller der er behov for en tværfaglig indsats. Brugeren af sygehuspsykiatrien skal sikres afgørende bestemmelse over sit behandlingsforløb, og pårørende skal inddrages i det omfang, brugeren ønsker det. Den udvidede undersøgelses- og behandlingsret i både børne- og ungdomspsykiatrien samt voksenpsykiatrien giver borgere ret til at lade sig behandle på et privat sygehus eller klinik, som 24

3 Danske Regioner har en aftale med, hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder efter henvisning. Den udvidede ret til undersøgelse og behandling bevirker, at en privat leverandør af sygehusydelser kan indgå som del af samarbejdet. Private leverandører er forpligtet af sundhedsaftalerne mellem patienters bopælskommune og bopælsregion. Herunder fx krav til udskrivnings- og koordinationsplaner. For en uddybende beskrivelse af den tværsektorielle opgavefordeling henvises til afsnit 1. Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Dobbeltdiagnosepatienter For dobbeltdiagnosepatienter med alkoholmisbrug varetages den samlede behandling mod alkoholmisbruget af behandlingspsykiatrien, når patienten er i psykiatrisk behandling. Alkoholmisbrugere afruses på somatisk afdeling, hvis afrusningen er somatisk kompliceret. For stofmisbrugere gælder samme regler som for patienter med alkoholmisbrug, idet stofmisbrugere uden dobbeltdiagnose behandles i det kommunale misbrugssystem, mens dobbeltdiagnosepatienter behandles i behandlingspsykiatrisk regi vedrørende misbrug i akutfase. For yderligere oplysninger vedrørende opgavefordeling i forhold til behandling af misbrug se Aftale om mennesker med misbrug i værktøjskassen under Indlæggelse og udskrivning Børn og unge Psykiatrien skal efter en konkret vurdering, underrette kommunen, hvis et barn/en ung har særlige behov. Dette skal ske enten telefonisk, i brevform, via speciallægeerklæring eller på et koordinerende møde. For specifikke forhold vedrørende børn og unge henvises til afsnit 2. Børne- og ungeområdet i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Konsulentbistand/uddannelse/supervision I regionen er der iværksat konkrete aftaler mellem praktiserende læger og behandlingspsykiatrien om shared-care (delt omsorg) vedrørende behandling af ikke-psykotiske lidelser med henblik på at yde supervision, rådgivning og uddannelse, således at de praktiserende læger i større omfang kan varetage behandlingen af disse lidelser. Oplysning om shared-care sker via praksiskoordinatorer, samarbejdsmøder, Sundhedskoordinationsudvalg og de lokale samarbejdsfora Børn af psykisk syge For en beskrivelse af opgavefordelingen med hensyn til børn af psykisk syge henvises til afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser. 4. Handling Kommune 4.1. Generelt Kommunen skal sikre en klar og enkel adgang til det offentlige system, idet det alene er kommunen, der har myndigheds- og finansieringsansvaret for de kommunale tilbud. Det betyder, at kommunen er forpligtet til at udføre opgaver vedrørende etablering, drift og udvikling af sociale støtteordninger, bo-, aktivitets- og træningstilbud, beskæftigelse, 25

4 uddannelse, omsorg, pleje, sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme, netværksdannelse, rehabilitering og lignende i henhold til gældende lovgivning for området. Den kommunale behandling omfatter endvidere behandling i forhold til misbrugsproblematikker. Kommunerne skal sikre en målrettet undervisning af børn og voksne, jf. folkeskolelovens bestemmelser. For en uddybende beskrivelse af den tværsektorielle opgavefordeling henvises til afsnit 1. Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Børn og unge Kommunerne skal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er børn med særlige behov, og det er kommunerne, der har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Det er en kommunal opgave at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for omsorg og støtte. Kommunen er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge, hvis det skønnes nødvendigt. En sådan vurdering af mulige initiativer skal også finde sted sideløbende med en eventuel udredning i børne- og ungdomspsykiatrien. Kommunen har pligt til at tilbyde specialundervisning og specialpædagogisk bistand. Hvis kommunen er blevet informeret af sygehuspsykiatrien om, at der er henvist til et privat aftalesygehus er kommunen herefter forpligtet til at foretage den fornødne vurdering af barnets/den unges/familiens samlede ressourcer og behov. For yderligere forhold vedrørende børn og unge henvises til afsnit 2. Børne- og ungeområdet i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Misbrugsbehandling Kommunen har både myndigheds-, forsynings- og finansieringsansvaret for at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Det er kommunen, der har ansvaret for at varetage visitationen til disse behandlingstilbud. Kommunen har både ansvaret for den lægelige og den sociale behandling på begge misbrugsområder. For dobbeltdiagnosepatienter har kommunen ansvaret for behandling af alkohol- eller stofmisbrug efter, at en person har afsluttet sin behandling i psykiatrien Børn af psykisk syge For en beskrivelse af opgavefordelingen med hensyn til børn af psykisk syge henvises til afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser. 5. Handling praksissektoren Privatpraktiserende læge har en gennemgående rolle overfor patienten/borgeren. Hvor patientens behandlingsbehov ikke er kompliceret, eller der ikke er behov for en tværfaglig indsats, varetages behandlingen i almen praksis af praktiserende læger, praktiserende psykiatere og praktiserende psykologer. 26

5 6. Fælles forpligtigelser 6.1. Rehabilitering I forbindelse med udskrivning skal konkrete behov for rehabilitering drøftes mellem sygehuspsykiatrien og kommunen. Konkrete behov skal indarbejdes i udskrivningsaftaler/koordinationaftaler/handle-behandlingsplaner. Der vil blive arbejdet videre med en konkretisering af samarbejdet til den fælles værktøjskasse Raske børn af psykisk syge forældre Ved kontakt med en psykisk syg person har både sygehuset, kommunen og praksissektoren pligt til at undersøge, om den pågældende person har børn i hjemmet og pligt til at iværksætte nødvendige initiativer, samt sikre nødvendig information til relevante samarbejdspartnere Oversigt over relevante tilbud Den enkelte kommune og regionen udarbejder en samlet beskrivelse af tilbuddene og ansvarsfordelingen, herunder drifts- og myndighedsansvar, på området. Formålet med beskrivelserne er at sikre et højt informationsniveau om hinandens tilbud og fagområder til forebyggelse af tvivl, samt at gøre det nemmere at etablere et kontinuerligt og helhedsorienteret forløb for personen med sindslidelse. De kommunale tilbud fremgår af den enkelte kommunes hjemmeside. Psykiatriens tilbud fremgår af regionens hjemmeside ( eller Relevante dele af informationen udgives i Sundhedsmagasinet. Psykiatriens og kommunernes tilbud vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse skal fremgå af SOFT på Psykiatrisk Informationscenter (PsykInfo) Region Sjælland tilbyder information og rådgivning om sindslidelse og psykiatri. PsykInfo har løbende en række offentlige arrangementer og særlige tilbud til patienter, pårørende, fagpersoner, uddannelsesinstitutioner m.m. Tilbuddene kan findes på regionens hjemmeside: PsykInfo Det skal sikres, at patienten/borgeren kan få et print af de relevante oplysninger og får formidlet disse af vedkommendes tovholder i kommunen eller primærbehandler i regionen. Kvalitetsstandarderne for de kommunale tilbud er tilgængelig via de nævnte hjemmesider. Trykt informationsmateriale om forskellige tilbud, findes hos fx praktiserende læger, brugerorganisationer, Borger-information, på biblioteker og PsykInfo-steder. Sammenlignelig brugerinformation kan ses på Kommunale og regionale specialtilbud samt tilbud til ældre fremgår af tilbudsportalen, Der gennemføres forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger, herunder telemedicin og telekonferencer Samarbejde med kriminalforsorgen Begge parter har et medansvar for at inddrage Kriminalforsorgen i opgaveløsningen, når det drejer sig om en person med sindslidelse, der er idømt en foranstaltning. 27

6 6.5. Psykoedukation Parterne skal sikre, at der foreligger en tydelig opgavefordeling i forhold til psykoedukation/ patientundervisning til patienter og pårørende, herunder social færdighedstræning. Ved behov for opfølgning på initiativer iværksat i Psykiatrien som led i behandlingen, skal der indgås konkrete aftaler med kommunen. Psykiatriens og kommunernes tilbud fremgår af SOFT (Sundheds- og forebyggelsestilbud) på (beskrevet under indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse ) 6.6 Konsulentstøtte, supervision, uddannelse I samarbejdsstrukturen på sundhedsaftaleområdet sikres et gensidigt kendskab til mulighed for konsulentstøtte, supervision, uddannelse og samarbejde mellem kommune, region og almen praksis. Et fokusområde for parterne i det tværsektorielle samarbejde er iværksættelse af initiativer, der styrker en fælles kompetenceudvikling. Parterne skal arbejde på at anvende erfaringer fra igangværende og planlagte projekter på tværs af regionen. 6.7 Information mellem social og sundhedsfaglige samarbejdsparter Det er af afgørende betydning, for det tværsektorielle samarbejde, at der er indgået klare aftaler om hvordan information mellem parterne skal formidles, herunder aftaler om procedurer, telefonnumre, træffetider, akutfunktioner og lignende. Se i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre for de overordnede principper og afsnit 5 for Kontaktoplysninger. 6.8 Udviklingsprojekter Der er på en række områder iværksat udviklingsprojekter, hvor et væsentligt formål er at optimere og kvalitetsudvikle det tværsektorielle samarbejde. Det drejer sig fx om særlige indsatser i forhold til personer med sindslidelse i langvarige sygdomsforløb ( kronikerprojekter ), samarbejdet mellem politi, de sociale myndigheder og psykiatrien (PSPsamarbejdet), projekter vedrørende dobbeltdiagnosepatienter, medicineringsprocedurer og projekter på børne- og ungeområdet. Intentionen er, at projekterne skal understøtte videndeling og læring på tværs af regionen, og iværksættelse af nye projekter vil ske som en dynamisk proces tilpasset de konkrete behov. 28