Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Save this PDF as:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune"

Transkript

1 Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1

2 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN Antal rapporterede utilsigtede hændelser... 6 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader... 7 Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper... 9 Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange Analyser af medicin og patientuheld, som utilsigtede hændelser i Medicin Patientuheld AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED Afholdte aktiviteter i Planlagte aktiviteter i KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER

3 FORORD Denne årsrapport er udarbejdet af risikomanager i Vordingborg Kommune i januar Den har 2 formål. Dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune i perioden , dels at bidrage til deling af viden omkring udviklingen af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune i Det er væsentligt at være bevidst om, at antal rapporterede sager ikke siger noget om hvor lidt eller hvor meget der arbejdes med patientsikkerhed det enkelte sted. Det siger heller ikke noget om det faktiske antal af utilsigtede hændelser, der finder sted. Det er alene et tal, der kan sige noget om rapporteringskulturen. Omvendt kan rapporteringerne pege på mønstre og tendenser for utilsigtede hændelser og dermed være med til at pege på væsentlige indsatsområder lokalt og organisatorisk til fremadrettet kvalitetsudvikling og læring. I 1. del præsenteres dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2 i perioden I 2. del præsenteres afholdte og planlagte aktiviteter inden for området patientsikkerhed i Vordingborg Kommune 2015/2016. I 3. del konkluderes på analyseresultater samt afsluttende bemærkninger. Kontaktperson for denne rapport er Fagspecialist og risikomanager Charlotte Nielsen, pleje og omsorg. 3

4 INDLEDNING Vordingborg Kommune er forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser som følge af sundhedsloven: LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med: Tværsektorielle hændelser / hændelser i sektorovergange: utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med en borgers overgange fra en sektor til en anden fx ved udskrivning fra sygehus/behandlingspsykiatrien til eget hjem. Medicinering: utilsigtede hændelser i forbindelse med ordination og håndtering af medicin. Infektioner: alle infektioner, der opstår ved kontakt med sundhedsvæsnet. Borgeruheld: fx fald og ulykker. Andre hændelser er også rapporteringspligtige, hvis konsekvensen af hændelsen er, at: Borgeren dør. Borgeren får varige funktionstab. Det er dog væsentligt, at alle hændelser kan rapporteres. Definitionen på en utilsigtet hændelse(uth) beskrives i sundhedsloven som: en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. (Sundhedsloven, 198, stk. 4) Sagt med andre ord er en utilsigtet hændelse, når der sker en hændelse med en borger, man vil undgå sker igen. Det handler derfor om at lære af hændelserne og opbygge barrierer, så hændelsen ikke gentager sig. Der er altså tale om hændelser og fejl, der: Ikke skyldes patientens sygdom Er skadevoldende eller kunne have været det Forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig virksomhed 4

5 Forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne). Ifølge sundhedsloven er det indenfor følgende kommunale sundhedsopgaver, der er rapporteringspligt: Forebyggelse og sundhedsfremme Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Kommunal tandpleje Hjemmesygepleje Genoptræning Misbrugsbehandling Formålet med indrapportering af utilsigtede hændelser er at skabe læring og kvalitetsudvikling og dermed opbygge et mere sikkert sundhedsvæsen for borgerne. Det er vigtigt at være opmærksom på at arbejde ud fra et værdigrundlag ved rapportering af utilsigtede hændelser. Menneskelige fejl er uundgåelige. Når mennesker arbejder sammen i komplekse organisationer og varetager komplicerede funktioner, er det ikke muligt at sikre fejlfri adfærd. Menneskelige fejl er symptomer på dybereliggende problemer i systemet, hvorfor det er altafgørende, at arbejdsprocesser, teknik og apparater sikres så godt som muligt, så risiko for menneskelige fejl mindskes. Med ovenstående systemperspektiv tages der udgangspunkt i, at fokus skal være, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der fremover kan minimere risikoen. Fokus er og må derfor ikke være den person, der er involveret i den utilsigtede hændelse. Vordingborg Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2015 rapporteret i alt 1287 utilsigtede hændelser. Heraf er de 1191 færdigbehandlede og afsluttet i DPSD2. De resterende 96 utilsigtede hændelser er endnu ikke færdigbehandlede i DPSD2 af sagsbehandlerne i de enkelte områder. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN Indledningsvist beskrives kort lidt om organiseringen af arbejdet med patientsikkerhed og håndtering af utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. 5

6 Selve indrapporteringen kan foretages af personale og borgere via den åbne internettilgang til databasen; Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD2) Efter indrapportering modtager, kvalitetssikre og fordeler risikomanager (= initialmodtager i DPSD2) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale sagsbehandlere ude i de forskellige områderne. De lokale sagsbehandlerne analyserer derefter hændelserne i samarbejde med kollegaer og ledelse og udarbejde handleplaner, der efterfølgende skal dokumenteres, anonymiseres og indberettes i databasen DPSD2. I det følgende præsenteres rapporterede hændelser baseret på dataudtræk fra den landsdækkende database DPSD2. Antal rapporterede utilsigtede hændelser Med følgende dokumenteres, at der i 2015 er rapporteret utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. Antal utilsigtede hændelser 2015 Som det fremgår af ovenstående, er der i hele 2015 rapporteret i alt 1287 utilsigtede hændelser, heraf er de 380 rapporteret i 4.kvartal af Tallet 1287 omfatter alle rapporterede sager, dvs. sager der i databasen er accepteret af risikomanager som utilsigtet hændelse og sendt videre til lokal sagsbehandling og sager der er færdigbehandlet lokalt. Ifølge lovgrundlag skal sagsbehandling være afsluttet inden 90 dage fra lokal sagsbehandler har modtaget sagen elektronisk fra risikomanager. Af de 1287 er de 1191 rapporterede hændelser færdigbehandlet og lukket i DPSD2. 6

7 Utilsigtede hændelser og alvorlighedsgrader Risikomanager og efterfølgende de lokale sagsbehandlere skal vurdere graden af alvorlighed for den enkelte utilsigtede hændelse. Det kan med et sådant dataudtræk undersøges, hvordan alvorlighedsgraderne på de utilsigtede hændelser fordeler sig. Værdi Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Beskrivelse Ingen Skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling af praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats Permanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge/sygehus eller øget plejeindsats eller andre skader som kræver akut livreddende behandling. Dødelig Alvorlighed af utilsigtede hændelser 2015 Som det fremgår af ovenstående, er der rapporteret utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraderne; ingen skade, mild, moderat og alvorlig. Der har været 3 dødelige hændelser, alle selvmord begået af borgere med psykiatriske lidelser. Der har i alle tre sager været afholdt tværsektorielle hændelsesanalyser med såvel den regionale psykiatri og den kommunale psykiatri og i én af sagerne med deltagelse af hjemmeplejen. I alle tre tilfælde viste analysen, det desværre ikke havde været muligt at forhindre selvmordet. 7

8 Det bemærkes, at der aktuelt figurerer 24 sager af moderat grad, samt 4 sager af alvorlig grad, som har medført øget behandling/pleje og deraf også menneskelige omkostninger for borgerne. Der er ved alle sagerne arbejdet med lokal sagsbehandling af sagen, for at sikre en analyse på hvordan en lignende hændelse evt. kan forhindres. Det er dog vigtigt at være bevidst om, at rapportør kan have tendens til at indplacere sagerne på en højere alvorlighedsgrad end den faktuelt er, hvorfor det reelle tal med moderate hændelser kan være noget lavere. Dette rettes af risikomanager, samt de lokale sagsbehandlere, når sagerne afsluttes(lukkes) endeligt i DPSD2. Der har ikke været behov for at risikomanager udarbejder hændelsesanalyser i 2015, da de hændelsesanalyser der har været i 2015, har været med den regionale psykiatri som tovholder på sagen. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Et sådant dataudtræk kan bidrage til at vise, hvor i kommunen/ organisationen de utilsigtede hændelser rapporteres fra/forekommer. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsessted. Af ovenstående fremgår, at rapportering i 2015 har fundet sted fra både plejecentre, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen, sociale botilbud, træningen og tandplejen. Tallene på grafen viser de sager som er afsluttet. Ovenstående graf viser, at der rapporteres langt flere fejl fra plejeboligerne end fra de øvrige områder. Dette er ikke et udtryk for, at der sker flere fejl i plejeboliger end andre steder, men bl.a. et eksempel på, at der er stor forskel på, hvor langt de respektive steder er med implementeringen af rapporteringspligten. Misbrugscentret er også omfattet af rapporteringspligten, men som det kan ses af ovenstående graf, 8

9 har de ikke rapporteret utilsigtede hændelser. Risikomanageren har fokus på at tilbyde de udpegede sagsbehandlere sparring ift., hvordan rapporteringsværktøjet kan bruges på deres område. I psykiatri og handicap området er der kommet øget bevågenhed på indberetning af utilsigtede hændelser. Der er sket en stigning fra 105 sager i 2014 til 165 sager i Dette er et tegn på medarbejderne er blevet mere bevidste om at utilsigtede hændelser skal indberettes. Utilsigtede hændelser fordelt på hændelsestyper Personalet i kommunen var i 2015 forpligtede til at rapportere ved hændelsestyperne; Medicinering, infektion, patientuheld og tværsektorielle hændelser. Utilsigtede hændelser fordelt på DPSD hovedgrupper Som det ses af ovenstående, fordeler de utilsigtede hændelser sig overvejende på medicinering og patientuheld (faldulykker). Utilsigtede hændelser i forbindelse med sektorovergange. I første omgang beskrives de tværsektorielle hændelser, eller hændelser sket i forbindelse sektorovergange for borger. Vordingborg Kommune har videresendt minimum 11 utilsigtede hændelser til sygehusene i Nykøbing F, Næstved, Slagelse og den præhospitale indsats i Der har typisk været tale om manglende besked/kommunikationsbrist ved udskrivelse til hjemmepleje og plejecentre. Minimum er anvendt, da der kan være rapporteret andre hændelser via DPSD2 direkte til eks. Sygehuse og læger - udenom risikomanager. Derudover er der fra Vordingborg Kommune videresendt minimum 4 utilsigtede hændelser til praktiserende læger. 9

10 Der har været fokus på utilsigtede hændelser i forbindelse med implementering af FMK i kommunen. Der har været indberettet 4 utilsigtede hændelser, som kan henvises til FMK. Opfølgning på ovennævnte og lignende sager i forbindelse med sektorovergange drøftes bl.a. af risikomanagere i klyngesamarbejdet under Sjællands klyngen samt i det tværsektorielle netværk under Region Sjælland. Der arbejdes på, hvordan man kan sikre formidling af diskussioner og læring fra møder i ovennævnte fora. Analyser af medicin og patientuheld, som utilsigtede hændelser i Medicin Det fremgår af dataudtræk fra 2015, at der er rapporteret 389 sager omkring utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringsfejl. En tematisk analyse af rapporterne peger på, at der er tale om glemt medicin, forkert udleveret medicin, fejl i forhold til medicinliste og den doserede medicin og udfordringer med medicinhåndtering når der både er tale om dosisdispenseret medicin fra apoteket og manuelt doseret medicin af sygeplejerske/assistent. Medicinhændelser 2015 For at forebygge, at hændelser af ovenstående karakter gentager sig, er der arbejdet med: Dokumentation: opdaterede handleplaner, medicinskemaer, herunder fokus på korrekt anvendelse af medicinlister og ingen løse sedler rundt omkring. Korrekt udarbejdelse og anvendelse af procedurer og retningslinjer, herunder at det skal sikres at borger indtager udleveret medicin. 10

11 Kommunikation: sparring med kollegaer i forhold til medicinadministration. Drøftelse af medicinhåndtering på personalemøder. Medicinhåndtering uden forstyrrelser. Samarbejde: øget samarbejde med borgere og pårørende, praktiserende læge og sygehuse samt apoteker. Der har været afholdt kick-off møder og vidensdeling, hvor medarbejdere fra Nykøbing F. sygehus og hjemmesygeplejen/visitationen har besøgt hinanden og fulgt en dag på jobbet. Kompetencer: at sikre den nødvendige uddannelse af personale, der varetager medicinhåndtering, og sikre korrekt uddelegering af kompetencer. Forsøg med én medicinansvarlig i hver vagt. Sikre personalets evne til at handle ved ændringer i borgers tilstand. IT-systemer: fortsat arbejde på at IT-systemer kan tale sammen. Både internt og eksternt. Korrekt brug af IT-systemer (MEDCOM). FMK under implementering og det har skabt 4utilsigtede hændelser i Der arbejdes fortsat fra MEDCOM side på at får rettet op på de fejlkilder, som kan opstå i FMK eller brugen af det. Ressourcer og arbejdsgange: Opmærksomhed ved brug af vikarer, at sikre ordentlig introduktion. Tid til at læse handleplaner. Tid til at gennemgå rutiner og drøfte ansvarsfordeling ved ændringer i aktiviteter for borgere. Sikre hensigtsmæssig opbevaring af medicin og gode rutiner i forhold til medicinhåndtering. Patientuheld Der er i 2015 rapporteret 274 utilsigtede hændelser i kategorien patientuheld. Der er overvejende tale om faldulykker, men også fald og utilsigtede hændelser i forbindelse med eks. træning FALD EFTER ALVORLIGHED Ingen skade Mild Moderat 3 Fald i

12 For at forebygge at hændelser i forhold til patientuheld gentager sig, er der/skal der arbejdes med; Ressourcer og arbejdsgange: der skal være tid til at følge borgere til og fra aktiviteter. Der kan indarbejdes hyppigere tilsyn til faldtruede (primært nattetimer) i handleplanerne. Hensigtsmæssige hjælpemidler. Hjælpemidler: korrekt anvendelse af hjælpemidler såsom skridsikre måtter, sokker og alarmer. Anvendelse af rygeforklæde ved udsatte borgere. Fysiske rammer: fokus på gulv- og flisebelægning, belysning, løse tæpper mv. Kompetencer: sikre at personalet har den fornødne uddannelse til eks. faldscreening. Sikre at personalet kan introducere borgere til korrekt anvendelse af hjælpemidler. AFHOLDTE OG PLANLAGTE AKTIVITETER INDENFOR PATIENTSIKKERHED. Afholdte aktiviteter i Kick-off møder og videns deling på tværs af Nykøbing F. sygehus og hjemmesygeplejen/visitationen. Implementering af Tryksårspakken ved sårsygeplejerskerne Risikomanager har deltaget i fast mødeaktivitet: Klyngesamarbejdet i marts og september 2015 og i Regionalt tværsektorielt samarbejde i februar og september og december (Jf. Sundhedsaftalerne) Risikomanager har fået uddannelse i statistikmodul i DPSD2. Kontinuerlige opgaver for risikomanager: Sagsbehandling i DPSD2, løbende opdateringer omkring UTH, opfølgning på mange utilsigtede hændelser på enten samme borger eller samme sted og udsendelse/reaktion på evt. OBS meddelelser mv. Sagsbehandlere og ledelse har arbejdet målrettet med rapportering, sagsbehandling og læring som følge af utilsigtede hændelser. Der har i flere distrikter været særlig fokus på medicinhåndtering i Derfor ses en stigning i utilsigtede hændelser omkring medicin, da medarbejderne har fokus på at indberette utilsigtede hændelser. Psykiatri og handicap området startet uddannelsesforløb i medicinhåndtering til medarbejderne. 12

13 Planlagte aktiviteter i Uddanne yderligere en risikomanager til at varetage psykiatri og handicap området. Psykiatri og handicap området fortsætter uddannelsesforløb i medicinhåndtering til medarbejderne. Psykiatri og handicap området starter første hjælps kurser op for medarbejderne. Pleje og omsorg området starter uddannelsesforløb i medicinhåndtering og FMK til social-og sundhedsassistenter. Der kigges på tilkøb af elektronisk dokumentationsredskaber, som vil hjælpe medarbejderne til f.eks. at huske borgerne skal have hjælp til medicin mv. i afdelingen for pleje og omsorg. Fortsat implementering af Tryksårspakken ved sårsygeplejerskerne i pleje og omsorg. Uddannelses af ernæringsambassadør i pleje og omsorgs distrikterne, for at sikre viden og kvalitet omkring sufficient ernæring til borgerne. Deltagelse i patientsikkerhedskonference 1 gang årligt. Deltage i klyngesamarbejde de regionens øvrige kommuner ca. 3 gang årligt. Efterfølgende vidensdeling organisatorisk Deltage i det tværsektorielle samarbejde med regionen 4 gange årligt. Efterfølgende vidensdeling organisatorisk. KONKLUSION OG AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER. Som det fremgår af analysen i kap. 1.5 tyder det på, at der i Vordingborg Kommune handles på de utilsigtede hændelser. Det er dog ikke muligt ud fra rapporterne - at udlede, om der er effekt af de handlinger, der iværksættes lokalt. Dertil skal benyttes andre metoder. Vordingborg Kommune lever op til krav om rapportering af utilsigtede hændelser. Der er således i hele 2015 rapporteret i alt 1287 utilsigtede hændelser. Det er en stigning på 587 flere utilsigtede hændelser i forhold til Det er medicinering og fald som står for en samlet øgning i utilsigtede hændelser på i alt 540 sager mere end i Medicineringen er steget med 402 sager i forhold til Det er specielt på området omkring medicin, som ikke bliver givet til borgerne. Fald er steget med 138 sager mere end i Dette kan tilskrives en øget bevågenhed omkring såvel medicin, som fald i både afdelingen for pleje og omsorg, samt i afdelingen for psykiatri og handicap. 13

14 Der arbejdes målrettet og relevant med at forebygge utilsigtede hændelser i Vordingborg Kommune. Trods arbejdet med patientsikkerhed, kan der ikke forventes et fald i antal rapporterede utilsigtede hændelser fremadrettet. Dette skyldes, at der kan komme fokus på andre emner, nye arbejdsgange, nye behandlingsmetoder. Ligeledes kan ændringer i organisationen medføre, at der fortsat vil forekomme utilsigtede hændelser. Det væsentlige er derfor, at der handles fremadrettet både med en reaktiv og proaktiv tilgang til patientsikkerhed. Der skal dog være en forventning om at der vil ske et fald på utilsigtede hændelser på medicin og fald, med baggrund i de indsatser, der sættes i gang i

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER (UTH) ÅRSRAPPORT 2014 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R H

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser

UDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser

Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Side 1 23-01-2019 Patientsikkerhedsarbejdet utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Sygeplejefaglig konsulent Christine Vammen Revideret af: Risikomanager Christine Vammen Dato: 2011-01-19 Dato: 2019-01-23

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune

Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Når fejl skaber læring Social- og Sundhedsafdelingen Varde kommune Sagsnr 13/13926 dok nr 25853/15./ MR risikomaneger for UTH, februar 2015 1 Indhold Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH...

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune

Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Patientsikkerhed i Norddjurs Kommune Evaluerings- og årsrapport 2012 inkl. data for 1. kvartal 2013 Organisering og implementering af arbejdet med utilsigtede hændelser og fortsat styrkelse af patientsikkerheden

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2017 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Marts 2018 Psykiatri og Social Administrationen Kvalitet Indhold 1. Indledning...3 Tabel 1: Antal utilsigtede

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune

Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune Håndbog om håndtering af utilsigtede hændelser i Frederiksberg Kommune 1 Indhold Håndbog om håndtering... 1 af utilsigtede hændelser i... 1 Frederiksberg Kommune... 1 Håndtering af utilsigtede hændelser

Læs mere

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland

Hospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017

25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016

1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

TSN-Koordinationsgruppen

TSN-Koordinationsgruppen Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser

Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser Rammekontraktbilag K Vejledning i elektronisk sagsbehandling i DPSD2 Vejledning for sagsbehandlere af utilsigtede hændelser SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT Indholdsfortegnelse:

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde

Patientsikkerhed - tværsektorielt. Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 2015 Patientsikkerhed - tværsektorielt Årsrapport til Styregruppen for Sundhedssamarbejde 1. INDLEDNING OG BAGGRUND FOR RAPPORTEN 2 2. UDFORDRINGER I DET TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSARBEJDE 4 2.1

Læs mere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere

Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere Rammekontraktbilag J Sådan rapporterer du en utilsigtet hændelse i DPSD Vejledning for medarbejdere SAMMMEN.. KAN VI BLIVE BEDRE! TVÆRSEKTORIELT NETVÆRK KLYNGE MIDT 1 Indholdsfortegnelse: Sådan kommer

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2016 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis

Årsrapport UTH i Fysioterapipraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere