sektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af

Transkript

1 Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Parallelsession F

2 Billeddelen med relations-id rid13 blev ikke fundet i Formålet med sessionen er. At få indsigt i overgange mellem det præhospitale områder, sygehuset, det kommunale område, praksis mm At få indsigt i, hvordan læring af u;lsigtede hændelser kan omsæ<es ;l konkrete handlinger og metoder. At få udvekslet ideer med hinanden om, hvordan man proak;vt kan arbejde med pa;entsikkerhed i sektorovergange. 2

3 Billeddelen med relations-id rid13 blev ikke fundet i Velkommen ;l vores oplægsholder Lo<e Utzen Thomsen Cand.merc. Strategi og Ledelse Arbejdet meget med proces- og kvalitetsudvikling i privat og offentlig regi Regional Risikomanager for Primær Sundhed, Region Nord Tovholder for Primær Sundheds UTH Team Peter Gaardbo Simonsen UTH- Koordinator Nord- KAP Prak;serende læge DSAM UTH- udvalg Inge Pedersen Sygeplejerske Specialkonsulent og Risikomanager, Center for kvalitet, Region Syddanmark 3

4 Billeddelen med relations-id rid13 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i Buzz 1 Hvad forstår I ved pa;entsikkerhed på tværs af sektorer? Hvordan definerer I det? Hvordan bringes læring af rapporterede u;lsigtede hændelser ;lbage ;l front linjen 4

5 Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i Oplæg vedrørende organisering af læring på tværs Patientsikkerhed Årskonference 2015 V/Lotte Utzen Thomsen og Peter Gaardbo Simonsen Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i

6 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Formål Organisering af arbejdet læring på tværs forankret i Sundhedsaftale. Skal understøtte læring på tværs af sektorerne. Eksempel på organisering af læring på tværs i Region Nord Organisering under afprøvning. Evalueres ultimo Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

7 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Patientsikkerhed i Primær Sundhed, Region Nord Primær Sundhed Region Nord almen praksis, speciallæger, tandlæger, fysioterapeuter, kiropraktorer, fodterapeuter, psykologer, apoteker Nord-KAP Fælles kvalitetsudviklings organisation drives i samarbejde mellem PLO-regional og Primær Sundhed Primær Sundheds UTH Team Regional risikomanager, Nord-KAP praksiskonsulenter og praksis Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

8 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Patientsikkerhed og Læring UTH Team formidler læring via læringsartikler UTH i praksis Læringsartikler udsendes via Nord-KAP nyhedsbrev abonnenter Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

9 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Region Nord - Organisering af læring på tværs Fire UTH klynger mødes kvartalsvis Deltagere: kommunale og regionale risikomanagere samt UTH team og involverede klinikere. På møderne analyseres fælles UTH. Deltagere formidler læring til eget bagland Læring fra klyngerne opsamles og formidles på tværs via et fælles regionalt/kommunalt UTH-forum nyhedsbrev Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

10 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i UTH klynge organisering i Region Nord Klynge Nord Kommuner i Region Nord Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Læring Klynge Vest Klynge Midt Klynge Syd Læring UTH Forum Nyhedsbrev Regionale områder, Region Nord Andre interessenter Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

11 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Udvælgelse af hændelser til tværsektoriel analyse Hændelse som involverer flere parter og hvor forståelse af hændelsesforløbet kræver hjælp fra de involverede parter Proces med skiftende kommunalt formandskab Indmeldelse af hændelser fra de faste deltagere Prioritering på dagsorden ud fra læringspotentiale Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

12 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Eksempel på tværsektoriel hændelsesanalyse Pt opereres, 6 uger indlæggelse, udskrives til eget hjem, overføres til plejehjem aflastning Bliver tiltagende dårlig, flere lægekontakter, afgår ved døden Tværsektorielt analysemøde Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Læring: 1-2-3= Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

13 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Lærings output 1-2-3= Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i læringsartikel til almen praksis Fokus på sikker kommunikation mellem plejehjem og praksis Selskab for patientsikkerhed: Sikker Kommunikation ISBAR Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

14 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Artikelsamling Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

15 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Organisering - næste skridt Proces under udvikling Læreproces for alle involverede parter Klyngemodellen evalueres ultimo 2015 Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

16 Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid14 blev ikke fundet i

17 Billeddelen med relations-id rid13 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i Buzz 2 Hvordan afdækker I problemerne hos jer? Hvilke forandringer kan du tage med hjem og bruge ;l at fremme sikkerheden i sektorovergange? 17

18 Hvordan kan vi afdækket hvad der sker Billeddelen med relations-id i rid3 sektorovergange? blev ikke fundet i Gør vi som vi tror vi gør? Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Inge Pedersen inge.pedersen@rsyd.dk 18

19 Strategi Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i I Region Syddanmarks strategi for forebyggelse af livsstilssygdomme hos mennesker med en sindslidelse, er der indskrevet, at der skal foregå en monitorering af strategien. Patientforløb Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i. 19

20 Monitorering Monitoreringen foregår ved at der 2 gange årligt afvikles 4 tracer fra efteråret 2013 til efteråret De fire psykiatriske samordningsfora, har det overordnede tværgående ansvar for at implementere og følge op på strategien, og det er dem, der får præsenteret resultaterne fra de gennemførte tracer. Patientforløb Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i 20

21 Formål med tracer u Undersøge og følge med i, hvordan går det med implementeringen af strategiens tiltag Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i u Undersøge hvad der rent faktisk sker, når patienter med psykisk sygdom bliver behandlet flere steder u Læring til de lokale samordningsfora, der er ansvarlig for Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i implementeringen af strategien Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i 21

22 Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Tracer metoden Patientforløb u Kvalitativ metode u Tracer - At følge i patientens/borgerens spor u Spor efterladt som følge af indsatser, koordinering, information og samarbejde u Det er patientforløbet, der er i fokus og ikke patienten/borgeren Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i 22

23 Tracer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Sporet afdækkes gennem interview hos den enkelte aktør, der tager udgangspunkt i det konkrete forløb Interviewet hos de fire aktør styres af en spørgeguide, der har sit udgangspunkt i strategiens hensigter og tiltag. Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i 23

24 Tracer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Styrker Giver et billede af virkelige forløb Kvalitative data som kan bruges som grundlag for læring (ikke statistik) Personfølsomme data ses kun af den dataansvarlige Svagheder Dialog med aktørerne understøtter implementeringen af strategien Cpr.nr. udveksles i planlægningen for at identificere det samme forløb hos aktørerne Ikke umiddelbart kvantificerbare data Spørgerens forforståelse Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i 24

25 Tracer hvilken læring får vi? u Begrænset kendskab til strategien og dens indsatser u Forskel på screening - fra alle screener til ingen screener. u Uklart blandt aktørerne, hvem der følger op på KRAM screening u Forebyggelsestilbud spænder fra ingen til flere u Manglende fremmøde resulterer både i, at personen afsluttes eller modtager gentagne indkaldelser u Patient/borger skal selv udtrykke ønske om forebyggelsestilbud Borgeren skal tage ansvar for eget liv u Ingen systematiseret samarbejde og koordinering usikkerhed om hvem der er den koordinerende part. Alle kender ansvaret og tager det på sig, men har svært ved at skabe overblik u Ingen eller sporadisk kommunikation mellem aktørerne. Det velfungerende samarbejde opleves ofte som personbåren og ikke systembåren Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i 25

26 Tracer hvilken læring får vi? Kommunerne arbejder efter Serviceloven, som betyder fokus på de sociale funktioner hos patienten/borgeren. Sygehusenheder, Psykiatri og praktiserende læger arbejder efter Sundhedsloven, som har fokus på patientens/borgerens sundhed I kommunen arbejder vi efter Serviceloven, hvor lovgivningens sigte og formål er at afdække borgerens funktionsniveau og styrke dette via tilbud, som borgeren er motiveret til. Behandlersystemet arbejder efter sundhedsloven pakker patienten ind - i kommunen pakker vi patientens ud Fra en kommune Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i 26

27 Se debatfilmen og bliv klar til en snak med dine kolleger Billeddelen med relations-id rid4 blev ikke fundet i h<p://ligesund.dk/wm Billeddelen med relations-id rid4 blev ikke fundet i 27

28 Billeddelen med relations-id rid13 blev ikke fundet i Spørgsmål Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i 28

29 Billeddelen med relations-id rid13 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i Konferencens officielle hashtag: #patient15 Følg os på Læs mere: konference.patientsikkerhed.dk Billeddelen med relations-id rid2 blev ikke fundet i