Sundhedssikring. Nykredit Livsforsikring A/S

Transkript

1 Version

2 Side 2 af 11 Indholdsfortegnelse: Fortrydelsesret...3 Personoplysninger mv i Aftalegrundlag Definitioner Ikrafttræden Forsikringssum Dækning Dækningsberettiget behandling Behandlingsteder og transport Begrænsninger i dækningen Anmeldelse Udbetaling Præmie Opsigelse og ændring af forsikringsbetingelserne og tarif Ophør Forældelse Rådighedsforhold Tavshedspligt Lovvalg, sprog og tilsyn Klageadgang Henvendelse til Nykredit...11 Telefon

3 Side 3 af 11 Fortrydelsesret Oplysning om fortrydelsesret ved frivillige forsikringsaftaler Efter kapitel 1 a og 97 a og 119 a i lov om forsikringsaftaler har du fortrydelsesret. Fortrydelsesfristen Fortrydelsesfristen er 14 dage, medmindre forsikringen er etableret i tilknytning til en livsforsikring, hvorefter fortrydelsesfristen er på 30 dage. Fristen regnes fra den dag, hvor du har fået forsikringsbetingelserne i hænde. Fristen regnes dog tidligst fra det tidspunkt, hvor du har modtaget underretning om, at forsikringsaftalen er indgået, hvis du har fået forsikringsbetingelserne i hænde før dette tidspunkt. Du har efter forsikringsaftaleloven krav på at få en række oplysninger om fortrydelsesretten og forsikringsydelsen. Fortrydelsesfristen løber ikke, før du har modtaget disse oplysninger på skrift (f.eks. på papir eller ). Hvis du f.eks. modtager forsikringsbetingelserne mandag den 1., har du frist til og med mandag den 15. Hvis fristen udløber på en lørdag, en søndag, en helligdag, grundlovsdagen, den 5. juni, den 24. december eller den 31. december kan du vente til den følgende hverdag. Hvordan fortryder du? Inden fortrydelsesfristens udløb skal du underrette Nykredit om, at du har fortrudt aftalen. Gives denne underretning pr. post, er det tilstrækkeligt, at du sender brevet inden fristens udløb. Hvis du vil sikre dig bevis for, at du har fortrudt rettidigt, kan du f.eks. sende brevet anbefalet og opbevare postkvitteringen. Underretning om, at du har fortrudt aftalen, skal gives til: Nykredit A/S Kundekontaktcentret Kalvebod Brygge København V Tlf Personoplysninger mv. Som kunde har du naturligvis mulighed for at se, hvilke personoplysninger vi har om dig. Det vil typisk være oplysninger om navn, adresse, CPR-nummer og dine forsikringer. Hvis du ønsker at se disse oplysninger, behøver du blot at skrive til: Nykredit A/S Kundekontaktcentret Kalvebod Brygge København V Hvis du ikke ønsker at modtage markedsføringsmateriale fremover, behøver du blot at skrive til samme adresse. Vi skal informere dig om, at oplysninger som dit kundeforhold registreres centralt i Nykredit. Telefon

4 Side 4 af 11 1 i Stk. 1. Disse forsikringsbetingelser gælder fra den 1. januar 2006 for etableret i, i det følgende Nykredit. Stk. 2. Forsikringen kan etableres af kunder i Nykredit Koncernen. Kunden skal være fyldt 18 år, men endnu ikke 55 år, når forsikringen etableres. 2 Aftalegrundlag Stk. 1. Forsikringen er etableret, forhøjet, ændret eller sat i kraft på grundlag af de oplysninger, der er afgivet skriftligt i begæringen eller på anden måde. Stk. 2. Som dokumentation for aftalen udstedes en forsikringsmeddelelse eller en dækningsoversigt. Aftalens indhold fremgår heraf sammenholdt med forsikringsbetingelserne, samt eventuelle underliggende skriftlige aftaler. 3 Definitioner Stk. 1. Forsikringstageren er den, der har indgået forsikringsaftalen med Nykredit. Stk. 2. Forsikrede er den, på hvis liv eller helbred forsikringen er etableret. Stk. 3. Ved ulykke forstås en pludselig udefra kommende påvirkning, som medfører en påviselig legemsbeskadigelse. Påvirkningen skal være tilfældig, hvilket vil sige, at den sker uden forsikredes vilje. For skader på arme og ben kræves alene, at skadesårsagen er pludselig og med en påviselig beskadigelse af legemet til følge. Stk. 4. Forsikringstiden strækker sig fra forsikringens ikrafttrædelsesdato til udløbsdatoen eller til forsikringens bortfald forinden, jf. 13 og Ikrafttræden Stk. 1. Forsikringen træder i kraft den 1. i måneden, hvor begæringen er underskrevet, medmindre anden ikrafttrædelsesdato er aftalt. 5 Forsikringssum Stk. 1. Den maksimale udbetaling fra forsikringen pr. kalenderår udgør det beløb, der fremgår af forsikringsmeddelelsen eller dækningsoversigten. Stk. 2. Til behandling af samme sygdom eller lidelser, der direkte eller indirekte har sammenhæng hermed, kan der i alt maksimalt udbetales 3 gange det beløb, der gælder pr. år, jf.stk. 1. Samme begrænsning gælder for behandling af følgerne af samme ulykke. Stk. 3. Forsikringssummen reguleres årligt. Telefon

5 Side 5 af 11 6 Dækning Stk. 1. Indlæggelser og behandlinger, der sker i forsikringstiden er dækket. Desuden dækkes betaling af udgifter i op til 6 måneder efter forsikringstidens ophør, når behandling, der er betalt af forsikringen, er påbegyndt i forsikringstiden. Stk. 2. Sygdommens første symptomer skal have vist sig i forsikringstiden. I de første 2 år af forsikringstiden dækkes ikke, hvis der stilles diagnoser eller viser sig følger af sygdomme eller tilstande, der direkte eller indirekte har sammenhæng med en tilstand, der er indtrådt før ikrafttrædelsesdatoen. Den 2 årige karensperiode regnes fra ikrafttrædelsesdatoen. Efter udløbet af karensperioden dækkes sådanne tilfælde. Stk. 3. Den 2 årige karensperiode forkortes, hvis forsikrede indtræder i sundhedssikringen gennem Nykredit i umiddelbar forlængelse af at have været omfattet af en anden sundhedssikring, hvor forsikrede har optjent karens. Den periode, hvor forsikrede har været omfattet af den anden forsikring, trækkes fra den 2 årige karensperiode. Har forsikrede været omfattet af en anden sundhedssikring i 2 år eller mere umiddelbart op til ikrafttrædelsesdatoen på sundhedssikringen i Nykredit, bortfalder den 2 årige karensperiode og forsikrede er dækket fra ikrafttrædelsesdatoen. Stk. 4. Det er en forudsætning for dækning: a. at der er tale om sygelige tilstande, der kan forventes kureret eller væsentligt og varigt forbedret efter en almen dansk lægelig vurdering, eller b. at der er tale om hospice, hvor egentlig behandling er udsigtsløs, men der er behov for lindrende behandling, jf. 7, stk. 2, litra l. Stk. 5. Behandlingen skal være autoriseret efter dansk ret, eller hvis behandleren er etableret i udlandet, skal denne have tilsvarende kvalifikationer. Behandlingen skal være lægeordineret eller lægeligt godkendt for at være dækket. Stk. 6. Alle udgifter skal efter Nykredits skøn være rimelige og nødvendige i forhold til det forventede resultat, jf. 10, stk. 2. Ved uhelbredelig dødelig sygdom skal behandlingen, bortset fra hospiceophold, blot være livsforlængende. 7 Dækningsberettiget behandling Stk. 1. Forsikringen dækker de i stk. 2 4 nævnte udgifter i forbindelse med behandling af sygdom eller ulykke, herunder operation og hermed direkte forbundne udgifter på offentlige danske sygehuse, hvor det offentlige opkræver egenbetaling, og på private hospitaler/klinikker forudsat, at behandlingen er lægelig godkendt. Stk. 2. Forsikringen dækker udgifter til: a. undersøgelser, der er nødvendige for at stille diagnose eller kontrollere udført behandling, herunder røntgenfotografering og laboratorieanalyser, b. kirurgisk behandling, c. lægeordineret medicin i op til 6 måneder i tilslutning til en dækningsberettiget skade. De 6 måneder regnes fra første behandlingsdag. Dog er medicin altid dækket under indlæggelse, jf. dog 5 om den maksimale forsikringssum, d. lægeordineret kur- og rekreationsophold i indtil 6 måneder efter det kirurgiske indgreb efter nærmere aftale med Nykredit, Telefon

6 Side 6 af 11 e. genoptræning efter et ortopædkirurgisk indgreb eller en indlæggelse under følgende forudsætninger: - genoptræning skal være lægeordineret, - der skal foreligge en genoptræningsplan, - genoptræningen skal udføres af fagligt uddannet personale, - genoptræningen dækkes i maksimalt 6 måneder efter det kirurgiske indgreb/indlæggelse. Fysioterapi er dog altid dækket efter indlæggelse, - genoptræning efter ortopædkirurgisk indgreb/indlæggelse som er foretaget i det offentlige sygehusvæsen, er tillige dækket, f. anden behandling end medicinsk og kirurgisk behandling under indlæggelse f.eks. fysiurgisk behandling, g. kirurgiske hjælpemidler i forbindelse med operation og behandling, h. proteser og hjælpemidler, som er et nødvendigt led i behandlingen, i. konsultation hos speciallæger, når konsultationen resulterer i en dækningsberettiget behandling, dog maksimalt 12 behandlinger i alt pr. år hos psykolog/psykiater for akut krisehjælp eller psykiske lidelser, j. maksimalt i alt 5 behandlinger pr. kalenderår hos kiropraktor/fysioterapeut og én røntgenundersøgelse pr. år, k. alkoholafvænning, hvis dette sker efter lægelig anerkendt behandlingsmetode forudsat, at der foreligger lægeerklæring om forsikredes behov for behandling og l. hvis forsikrede indlægges på hospice, dækkes opholdet i maksimalt 6 måneder fuldt ud, forudsat at behandling efter lægelig vurdering skønnes udsigtsløs, fordi sygdommen med overvejende sandsynlighed medfører døden indenfor 6 måneder fra indlæggelsen. Medicin i forbindelse med opholdet dækkes ikke. Sygdommens prognose skal dokumenteres via lægelige oplysninger. Stk. 3. I tilslutning til hospitals-/klinikophold dækker forsikringen udgifter til forundersøgelse og efterkontrol. Stk. 4. Udgifter til egen normal kost, forplejning og pleje fra hospitalet/klinikken er også dækket af forsikringen. 8 Behandlingsteder og transport Stk. 1. Forsikringen dækker indlæggelse på danske betalingshospitaler, samt behandling hos danske speciallæger. Liste over eksempler på behandlingssteder kan rekvireres hos Nykredit. Stk. 2. Som hovedregel skal al behandling foregå i Danmark. Forsikrede skal selv kontakte det ønskede behandlingssted, se dog stk. 3. Nykredit kan ikke garantere, dels at der er plads, dels at den fornødne ekspertise er tilstede i Danmark. Derfor kan der efter forudgående skriftlig aftale med Nykredit ske indlæggelse på et betalingshospital i Europa, hvis behandlingen ikke kan finde sted inden for rimelig tid. Ved ophold i udlandet dækkes behandling på stedet ikke, hvis den er dækket af den offentlige danske sygesikring. Udenfor Europa dækkes behandling kun, hvis der er lavet særlig aftale herom med Nykredit. Stk. 3. Via døgnbemandet alarmcentral kan Nykredit anvise et egnet behandlingssted i Danmark eller i Europa. Samme dag som sygdommen, lidelsen eller ulykken anerkendes som dækningsberettiget garanteres det, at forsikrede kontaktes med henblik på behandling. Endvidere tilstræbes, at undersøgelse/behandling påbegyndes inden 10 arbejdsdage fra sygdommen, ulykken eller lidelsen er anerkendt som dækningsberettiget, når det er lægeligt hensigtsmæssigt. Telefon

7 Side 7 af 11 Stk. 4. I Danmark dækkes transport, hvis forsikrede på grund af en dækningsberettiget skade ikke er i stand til selv at varetage transporten. Liggende transport er kun dækket, hvis det er lægeligt nødvendigt. Transport til og fra Grønland og Færøerne er aldrig dækket. Stk. 5. I resten af Europa dækkes transport kun i det omfang, den offentlige danske sygesikring ikke dækker. Det samme gælder hjemtransport til Danmark. 9 Begrænsninger i dækningen Stk. 1. Forsikringen dækker ikke: a. behandling af enhver tilstand, som skyldes, at forsikrede er HIV-positiv eller lider af tilsvarende immundefekt. Dette gælder uanset, hvornår forsikrede er blevet HIV-positiv, b. behandling som udelukkende er af forebyggende karakter, c. følgeskader af graviditet og fødsel samt behandling i forbindelse hermed, herunder spontan abort, d. provokeret abort, medmindre fosterundersøgelsen giver mistanke om abnormitet, e. behandling mod barnløshed, f. behandling af sygdomme, lidelser eller ulykker, der er opstået som følge selvforskyldt beruselse, misbrug af alkohol, medicin, hårde stoffer (f.eks. heroin, speed, kokain, ecstacy, LSD), hash, organiske opløsningsmidler, anabole stoffer eller andre rusmidler, g. organtransplantation, h. kronisk dialysebehandling, i. tandbehandlinger, medmindre de foretages som følge af et ulykkestilfælde, jf. 3, stk. 3, j. kosmetisk behandling, medmindre der er tale om rekonstruktion af bryst eller fjernelse af tumor eller behandling af direkte følger af et ulykkestilfælde, jf. 3, stk. 3, k. operation for korrektion af nær- og langsynethed samt bygningsfejl, l. alternative behandlingsformer dvs. behandlingsformer udført af faggrupper, der ikke har opnået Sundhedsstyrelsens autorisation og m. behandlinger, der ikke er anerkendte i Danmark, jf. 6, stk. 3. Stk. 2. Endvidere dækker forsikringen ikke ved sygdomme, lidelser eller ulykker, der: a. er fremkaldt af forsikrede med forsæt eller ved grov uagtsomhed. Dette gælder uanset forsikredes sindstilstand på skadestidspunktet, b. er opstået som følge af selvmordsforsøg, c. er opstået som følge af udøvelse af motorvæddeløb, bjergbestigning, rappelling, parasailing/-gliding, faldskærmsudspring, dykning med dykker- eller frømandsudstyr, kendo, thaiboksning eller anden sport, som i farlighed kan sidestilles hermed, d. er opstået som følge af udøvelse af professionel sport (ved professionel sport forstås, at beskæftigelsen er forsikredes hovederhverv), e. er opstået ved deltagelse i flyvning, f.eks. drageflyvning, kunstflyvning, ultralight flyvning, ballonflyvning eller sportsflyvning bortset fra flyvning som passager i offentlig godkendt lufttrafik eller Telefon

8 Side 8 af 11 f. er opstået ved udløsning af atomenergi, radioaktive kræfter, kemisk udslip af enhver art, krig eller krigslignende tilstand, herunder oprør eller borgerkrig. Stk. 3. Forsikringen dækker ikke behandling af sygdomme eller ulykker, der er en direkte eller indirekte følge af terror. Ved en terrorhandling forstås en handling, der er egnet til eller har til formål at skabe frygt i en befolkning eller en befolkningsgruppe eller med ulovlige midler at påvirke myndigheder, organisationer eller virksomheder til at foretage eller undlade at foretage en handling eller at destabilisere eller ødelægge et lands, en organisations eller en virksomheds grundlæggende politiske, forfatningsmæssige, økonomiske eller samfundsmæssige strukturer. Stk. 4. Under krigstilstand, borgerlige uroligheder, oprør eller anden fareforøgelse af tilsvarende art, med virkning på dansk område bortfalder dækningen efter forsikringen. Erhvervs- og Økonomiministeren træffer efter indstilling fra Finanstilsynet bestemmelse om, hvorvidt den omtalte tilstand skal anses for indtrådt og i bekræftende fald om det tidspunkt, hvorfra fareforøgelsens indtræden og ophør skal regnes. 10 Anmeldelse Stk. 1. Anmeldelse af sygdommen og behovet for behandling skal uden ophold ske til Nykredit. Anmeldelse skal ske i forsikringstiden, jf. dog 15, stk. 2. Stk. 2. Det er en betingelse for dækning, at Nykredit godkender behandlingen inden den påbegyndes. Stk. 3. Den forsikrede er forpligtet til selv at give de oplysninger, samt give tilladelse til, at Nykredit indhenter de lægelige oplysninger, som Nykredit anser for nødvendige for at afgøre betalingspligten. Oplysningerne vedrører både perioden før og efter forsikringens etablering. Giver forsikrede ikke de nødvendige oplysninger og tilladelser, har forsikrede ikke ret til udbetaling. 11 Udbetaling Stk. 1. Nykredit betaler dækningsberettigede udgifter til hospital eller klinik direkte til den pågældende behandlingsinstitution, jf. dog stk. 2. Stk. 2. Nykredit refunderer dækningsberettigede udgifter til speciallæge, kiropraktor, fysioterapeut eller psykolog/psykiater og medicin, samt transportudgifter mod fornøden dokumentation. Stk. 3. Det er forsikredes faktiske udgifter efter fradrag af tilskud fra det offentlige og/eller tilskud fra Sygeforsikringen Danmark, der dækkes. Stk. 4. Er der etableret forsikring for samme risiko i andet selskab, betaler selskaberne udgifterne forholdsmæssigt. Telefon

9 Side 9 af Præmie Stk. 1. Præmien fastsættes for et år ad gangen på grundlag af alderssammensætningen, skadesforløbet og udviklingen i ordningen og ved eventuel anvendelse af indestående fra præmiereguleringskontoen. Stk. 2. Præmien forfalder den første bankdag i hver præmiebetalingsperiode. Stk. 3 Nykredit opkræver præmien via BetalingsService på en af forsikringstager oplyst konto i et pengeinstitut med adresse i Danmark. Stk. 4. Ved forsikringens ikrafttræden betales forholdsmæssig præmie for perioden fra forsikringens ikrafttræden til førstkommende ordinære præmieopkrævning. Stk. 5. Er første præmie ikke betalt via BetalingsService på forfaldsdatoen, sender Nykredit et påkrav (opkrævning) til forsikringstageren. Betales første præmie ikke efter påkrav ophører forsikringen og dermed Nykredits ansvar med virkning fra ikrafttrædelsesdatoen. Nykredit er berettiget til at opkræve et administrationsgebyr i forbindelse med opkrævning af forsikringspræmien. Stk. 6. Er en senere præmie ikke betalt via BetalingsService på forfaldsdatoen, sender Nykredit en påmindelse. Påmindelsen indeholder oplysning om, at forsikringen ophører, hvis præmien ikke er blevet betalt indenfor den angivne frist. Nykredit forbeholder sig ret til at opkræve morarenter eller gebyr, hvis Nykredit udsender en sådan påmindelse. 13 Opsigelse og ændring af forsikringsbetingelserne og tarif Stk. 1. Forsikringen gælder for et kalenderår ad gangen og fortsætter for endnu et kalenderår, hvis ikke forsikringstageren eller Nykredit opsiger den. Forsikringen ophører dog senest på det tidspunkt, der er angivet i forsikringsmeddelelsen. Stk. 2. Forsikringstageren kan skriftligt opsige forsikringen til udgangen af en måned. Stk. 3. Nykredit kan opsige forsikringen med mindst 1 måneds varsel til udgangen af et kalenderår. Stk. 4. I stedet for at opsige forsikringen kan Nykredit med mindst 1 måneds varsel til udgangen af et kalenderår gøre en fortsættelse af forsikringen betinget af ændrede forsikringsbetingelser eller ændret tarif. I forbindelse med ændring af forsikringsbetingelserne kan Nykredit blandt andet indføre begrænsninger i forsikringens dækningsomfang. Stk. 5. Præmiestigninger i forbindelse med hovedforfald på grund af gruppens alderssammensætning, regulering af forsikringssummen eller skadeforløbet er ikke en ændring af tariffen, og kan derfor ske uden varsel. Telefon

10 Side 10 af Ophør Stk. 1. Forsikringen ophører med udgangen af det kalenderår, hvor forsikrede fylder 65 år, eller på et tidligere tidspunkt, hvis dette fremgår af forsikringsaftalen. Stk. 2. Forsikringen ophører endvidere med udgangen af den måned, hvori: 1. forsikrede ophører med at have folkeregisteradresse i Danmark, 2. forsikrede er optaget på plejehjem, eller tidsubegrænset/varigt er anbragt på døgninstitution, psykiatrisk hospital eller anden behandlingsinstitution eller 3. forsikrede afgår ved døden. Stk. 3. Forsikringen ophører endvidere ved manglende præmiebetaling, jf. 12, og ved opsigelse, jf Forældelse Stk. 1. Krav på dækning forældes to år efter udgangen af det kalenderår, i hvilket forsikrede fik kundskab om kravet og om, at det er forfaldet, og i alt fald fem år efter kravets forfaldstid. Stk. 2. Hvis forsikringsaftalen ophører, skal eventuelle krav om dækning af udgifter være fremsat inden 3 måneder efter forsikringsaftalens ophør. 16 Rådighedsforhold Stk. 1. Forsikringen kan ikke afhændes, pantsættes eller på anden måde gøres til genstand for omsætning, og vil i tilfælde af udtrædelse af forsikringsforholdet ikke have opnået nogen værdi. 17 Tavshedspligt Stk. 1. Oplysninger om forsikringsforholdet vil blive behandlet fortroligt. Uvedkommende vil således ikke få adgang til disse oplysninger. 18 Lovvalg, sprog og tilsyn Stk. 1. Dansk rets almindelige bestemmelser om forsikringsaftaler, samt dansk lovgivning i øvrigt, finder anvendelse i det omfang, denne lovgivning ikke er fraveget ved bestemmelser i forsikringsbetingelserne. Stk. 2. De dokumenter, der indgår i aftalegrundlaget og efterfølgende bliver udleveret i forsikringstiden, udformes på dansk. Stk. 3. Nykredit er underlagt tilsyn af Finanstilsynet. Telefon

11 Side 11 af Klageadgang Stk. 1. Er der uoverensstemmelse mellem forsikrede og Nykredit om forsikringen, og fører fornyet henvendelse til Nykredit ikke til et tilfredsstillende resultat, kan forsikrede klage til: Ankenævnet for Forsikring Anker Heegaards Gade København V Tlf Stk. 2. Klager til ankenævnet skal indsendes på et særligt klageskema, og der skal betales et mindre gebyr. Gebyret betales tilbage, hvis forsikrede helt eller delvist får medhold i klagen, hvis klagen afvises, eller hvis klageren selv tilbagekalder klagen. Er forsikrede ikke tilfreds med ankenævnskendelsen, kan sagen forelægges for de almindelige domstole. 20 Henvendelse til Nykredit Stk. 1. Al henvendelse til Nykredit skal ske til: Nykredit A/S Kundekontaktcentret Kalvebod Brygge København V Tlf Telefon