Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade. Anmeldelsesskema

Transkript

1 Bilag 4.5 Uddannelsessøgendes tilskadekomst brilleskade Anmeldelsesskema Personskade, der skyldes undervisning under arbejdspladslignende forhold for uddannelsessøgende på arbejdsmarkedsuddannelserne, erhvervsuddannelserne (EUD) og de erhvervsgymnasiale uddannelser, elever i 10. klasse i forløb på erhvervsskoler efter Lov nr. 640 af 14. juni 2010 samt elever på erhvervsgrunduddannelsen på institutioner omfattet af statens selvforsikringsordning på Ministeriet for Børn og Undervisnings ressortområde. Den særlige erstatningsordning efter 44 i Bekendtgørelse af lov om uddannelserne til højere handelseksamen (hhx) og højere teknisk eksamen (htx) der skyldes undervisning under arbejdspladslignende forhold. Uddannelser i henhold til lov om arbejdsmarkedsuddannelser, jf. lovens 30. Skoleophold i henhold til lov om erhvervsgrunduddannelse m.v. 9 på institutioner omfattet af statens selvforsikringsordning på Ministeriet for Børn og Undervisnings ressortområde Produktionsskoleelever henvises til lov om produktionsskoler 19. Nærmere regler om anmeldelse af deltageres skader som følge af undervisning under arbejdspladslignende forhold er fastsat i bekendtgørelse nr. 683 af 11. juli Erstatningsordningen omfatter deltagere, der udløser statstilskud, herunder aktiverede i henhold til lov om aktiv socialpolitik eller lov om en aktivbeskæftigelsesindsats. Der henvises generelt om de særlige erstatningsordninger for uddannelsessøgende til afsnit E.4 i Ministeriet for Børn og Undervisnings Vejledning om Statens selvforsikringsordning. Retningslinjerne findes på Ministeriet for Børn og Undervisnings hjemmeside på adressen: Det er vigtigt, at alle punkter udfyldes meget nøjagtigt. A) Oplysninger om skadelidte og evt. forældremyndighedsindehaver Skadelidtes fulde navn CPR nr. Hvis skadelidte er under 18 år udfyldes nedenstående oplysninger Indehaver af forældremyndighedens fulde navn CPR nr. Adresse Post nr. og by Side 1 af 5

2 B) Oplysninger om institutionen Navn på institution Kontaktperson C) Oplysninger om skadelidtes uddannelse Bemærk: Uddannelsessøgende, der har en uddannelsesaftale (lov om erhvervsuddannelser) eller som led i et ansættelsesforhold deltager i en uddannelse, er ikke omfattet af erstatningsordningerne. I disse tilfælde må skaden anmeldes af skadelidtes arbejdsgiver til dennes forsikringsselskab. 1. AMU kursist 1. Hvilket AMU kursus deltog skadelidte i? 1a. Er skadelidte i beskæftigelse som lønmodtager eller selvstændig erhvervsdrivende, sikret efter arbejdsskadesikringslovens 48, stk. 2? 2. HHX og HTX 2. Angiv skadelidtes uddannelse (HHx/HTx) 3. Folkeskolepraktik (UU) 3. Angiv klassetrin 4. EUD 4. Angiv skadelidtes uddannelsesforløb Grundforløb Hovedforløb 10. kl. på erhvervsskole 5. Hvilken uddannelse? Skolepraktik 6. Angiv om skadelidte var i: Virksomhedsforlagt undervisning, jf. lov om erhvervsuddannelser, 2, stk. 2 Skoleophold i henhold til lov om erhvervsgrunduddannelse (institution omfattet af statens selvforsikringsordning på Ministeriet for Børn og Undervisnings område) Side 2 af 5

3 D) Hændelsesforløb Udførlig beskrivelse - vigtig 1. Hvornår indtraf skaden? Dato og tidspunkt anføres 2. Hvor indtraf skaden? Er skaden indtruffet udenfor institutionens område, skal dette oplyses, samt hvorfor skadelidte opholdt sig på stedet. Udførlig beskrivelse anføres 3. Hvad var skadelidte beskæftiget med, da skaden opstod? 4a. Havde skadelidte briller/kontaktlinser på, da skaden opstod? 4b. Bruger tilskadekomne briller/kontaktlinser til noget arbejdsformål? Hvis, hvilket? Hvis, kan der ses bort fra spørgsmål 4c Hvis, besvares spørgsmål 4c 4c. Hvor opbevarede skadelidte briller/kontaktlinser? 5. Hvad var årsagen til, at briller/kontaktlinser blev beskadiget? 6. Hvori bestod beskadigelsen af briller/kontaktlinser? E) Oplysninger om de beskadigede briller/kontaktlinser 1. Hvornår er de beskadigede briller/kontaktlinser anskaffet? Bemærk, at kopi af regningen for de beskadigede briller/kontaktlinser samt nye SKAL vedlægges. Dato samt årstal anføres 2. Til hvilken pris? 3. Hos hvilken optiker? Side 3 af 5

4 Sæt X Almindeligt glas Dobbelte glas 4. Hvilke type glas var der i de beskadigede briller? Tonede glas Antirefleks-behandlede Andet F) Reparation eller genanskaffelse 1. Kan reparation foretages? 2. Har genanskaffelse været nødvendig? 3. Er der behov for specielt stel pga. allergi eller krav om letvægtsbriller? (dokumentation vedlægges) 4. Er der modtaget tilskud til reparation eller genanskaffelse? F.eks. fra danmark eller Forbrugsforeningen G) Udbetaling Hvis, angiv beløb Til skadelidte Sker til dennes NEM konto efter 5-7 arbejdsdage efter godkendelse af skaden. H) Skadelidtes og evt. forældremyndighedsindehavers underskrift I henhold til Ulykkeanmelderbekendtgørelsen, der fremgår af BEK. nr. 733, 3, stk. 5: Stk. 5. Anmeldelse kræver ikke tilskadekomnes samtykke. Tilskadekomne kan dog efterfølgende bede Arbejdsskadestyrelsen om ikke at behandle sagen. Hensynet til tilskadekomne består dels i at tilskadekomne partshøres over bl.a. anmeldelse, samt at man selv kan bede Arbejdsskadestyrelsen standse ens sag på et hvilket som helst tidspunkt. Derfor bedes institution informere skadelidte herom. Ministeriet for Børn og Undervisning kan fra skadelidte og institutionen indhente yderligere oplysninger om skadelidtes tilknytning til institutionen, uddannelse og hændelsesforløbet til brug for sagens behandling og afgørelse. Ministeriet for Børn og Undervisning skal bruge oplysningerne til vurdering af, hvorvidt skaden er omfattet af statens erstatningsordning. Hvis skaden er omfattet af erstatningsordningen behandles sagen efter lov om arbejdsskadesikring. Manglende besvarelse af spørgsmålene kan medføre afvisning af sagen. Oplysningerne kan eventuelt blive videregivet til Arbejdsskadestyrelsen med henblik på behandling efter lov om arbejdsskadesikring. Skadelidte kan ved henvendelse til Ministeriet for Børn og Undervisning få indsigt i sagens oplysninger og opdatere eventuelle urigtigere oplysninger. Side 4 af 5

5 I) Institutionens underskrift Institutionen bekræfter, at skadelidte ikke har en uddannelsesaftale, jf. lov om erhvervsuddannelser eller deltog i undervisningen som led i et ansættelsesforhold. Institutionen bekræfter i øvrigt med sin underskrift oplysningernes korrekthed. Dato Institutionens underskrift og stempel Side 5 af 5