Vestibulær dysfunktion hos gamle. Marianne Kirchhoff Fald- og svimmelhedsklinikken Medicinsk afd C Gentofte Hospital

Transkript

1 Vestibulær dysfunktion hos gamle Marianne Kirchhoff Fald- og svimmelhedsklinikken Medicinsk afd C Gentofte Hospital Fredag d 13. marts 2015

2 Det vestibulære system: kontrollerer balancen ansvarlig for den spatielle orientering

3 Ganglon Vestibul. N vestibularis Porus acusticus Det vestibulære system omfatter et sensorisk organ: ligevægtsapparatet nervus vestibularis de dele hjernen der tolker og responderer på information fra disse strukturer Vestibulære cortex 4 vestibularis kerner cerebellum } tilpasser de vestibulære reflekser øjenmuskelkerner autonome centre forbindelser til øjenmuskelkernerne baner i spianalkanalen autonome centre vestibulære cortex via thalamus og capsula interna

4 Det vestibulære systems funktion er reflektorisk sørge for at tyngdepunktet er indenfor understøttelsesfladen -den vestibulo-spinale refleks have styr på hvordan man er placeret i rummet stabile synsindtryk som referencer -den vestibulo-oculære refleks

5

6 Buegangene registrerer ændringer i hastighed og retning for rotatoriske bevægelser Utriculus og sacculus registrerer ændringer i hastighed og retning for lineære bevægelser registrerer lodlinjen hvad der er op og ned

7 Bøjes sansehårene ændres receptorpotentialet medførende at impulsfrekvensen i balansenerven ændres

8 Mekanisk energi omformes til elektrisk energi - der kan læses i hjernen push - pull 3 planer

9 VOR Vestibulo-oculære refleks Buegangene aktiverer forskellige øjenmuskler

10 Ved lineær acceleration vil hårcellelaget bevæge sig sammen med hovedet, mens otolitlaget på grund af sin tyngde og træghed vil hænge = hårcellen bøjes = ændring i fyringsfrekvens Sacculus ligger i vertikalplanet vertikal acceleration i oprejst stilling Utriculus ligger i horizontalplanet horisontal acceleration i oprejst stilling

11 Øjenmusklernes funktion Rectus Muscles Superior and Inferior Oblique

12

13 Cerebellum fungerer som balancehukommelse Den vestibulo-spinale refleks til antityngdemuskler i truncus og extremiteter

14 Primært brug for otolitterne

15 Også brug for buegangene

16 Andre systemer til visuel-okulær kontrol Sakkade systemet scanne omgivelserne og hurtigt kunne bringe interessante objekter i fokus i fovea Smooth pursuit systemet at følge et objekt der bevæger sig i synsfeltet

17

18 Brækcentret Respirationscentret Vestibulo Respirator. Refleks Vestibulo Sympatisk Refleks VESTIBULÆRKERNERNE Autonome centre Kardiovaskulære center Cerebellum Vestibulær-kernerne Ekstensormusklerne Spinalkanalen Vestibulo Spinale Reflekser Rumlig orientering Cortex Øjenmuskel-kernerne Øjenmusklerne Bevidst/vilje Vestibulo Oculære Reflekser Smooth pursuit Sakkader Anden visueloculær kontrol

19 kvalme, opkastning Brækcentret Respirationscentret ortostasi?? Vestibulo Vestibulo Respirator. Sympatisk Refleks Refleks VESTIBULÆRKERNERNE Autonome centre Kardiovaskulære center Cerebellum Vestibulær-kernerne faldtendens Ekstensormusklerne Spinalkanalen Rumlig orientering Vestibulo Spinale Reflekser Øjenmuskel-kernerne Bevidst/vilje Cortex desorientering manøvreproblemer nystagmus oscillopsi Vestibulo Oculære Reflekser Øjenmusklerne svimmelhed balanceusikkerhed Anden visueloculær kontrol Smooth pursuit Sakkader

20 Emilie Larsen, 84 år Har hypertension, let diabetes, er ellers stort set rask Enke, bor i lejlighed på 3. sal, klarer sig uden hjælp, god kontakt til datter i den anden ende af landet Ser tit tidligere kollegaer og går ugentligt til stavgang. Er glad for stavene når de går i skoven Er faldet 3 gange de sidste halvandet år, sidste gang fik hun et håndledsbrud. Hun mener selv hun er ved at blive gammel.

21 Den normale aldring tab af celler højere tærskelværdi langsommere transmission længere processeringstid nedsat muskelstyrke en langsommere og mindre præcis balancekontrol

22 Den normale aldring Perifert i ligevægtsorganet og n. vestibularis færre hårceller færre neuroner ændret otoconie-densiet Centralt i hjernestamme, cerebellum, korticale strukturer færre neuroner tab af myelinskeder og purkinjeceller mikrovaskulære forandringer

23 Den normale aldring Funktionel betydning dårligere VOR - synsstabilsering dårligere VSP - balance dårligere otoconie-adhærence - øresten Ældre raske har: målbar, let reduceret balance, men ikke faldtendens ikke symptomer på balancedysfunktion Ældre raske har: nedsat kompensationsevne ved sygdom

24 Den normale aldring Alder eller sygdom?? osteoporose - øresten reumatoid artrit - vestibulopati /øresten presbyacusis - vestibulær sygdom hypertension leucoariose diabetes - vestibulopati

25

26 Emilie Larsen, 85 år Hun slingrer når hun går. Faldt fornylig på gaden, da en veninde råbte hende an. Kommer primært i nærområdet, er ikke glad for de offentlige transportmidler. Stadig god kontakt til netværk, inkl stavgangsgruppen. Er stadig selvhjulpen. Har købt sig en indkøbsvogn Har klaget til lægen over svimmelhed især på gaden

27 Vestibularis neurit Forekomst hos ældre? Etiologi Pludselig lammelse af den ene n. vestibularis Symptomer Akut opstået svimmelhed, kvalme, balanceproblemer Fund Spontan nystagmus, slår mod rask side, intensiveres mod rask side

28 Hyppighed af svimmelhed Davis, Moorjani 2003: alle aldre 17%, % Jönsson, Sixt 2004: 33% 70 årige, 51% 90 årige Oghalai J 2000: 61% af patienterne i geriatrisk daghospital Tinetti ME 2000: 72+ årige: 24% i de sidste 2 måneder Funktionel betydning påvirkning af daglige færdigheder: 70 år 8%, 90 år - 26% øget risiko for fald Svimmelhed er ikke bare et symptom det er et handikap

29 Hvorfor bliver man svimmel ved vestibulære sygomme Sanse-konflikt Når sanserne registerer noget forskelligt Sanse-mangel Når balancekontrollen mangler informationer

30 Vertigo /svimmelhed / usikkerhed Lægeskolen: vertigo bevægelsesillusion - rotatorisk/gyratorisk udløses fra vestibulærapparatet og de nærmeste centrale forbindelser ukarakteristisk svimmelhed alt andet Patienten: svimmel

31 Vertigo / svimmelhed / usikkerhed Bronstein AM: Unter-rated neurological symptoms. Hoffman & Brookler revisited. Br Med Bull 2002 Professor Academic department of neuro-otology, London Anyone who has done a sufficient number of caloric tests knows that people use all sorts of terms to describe the vestibular sensation induced by caloric stimulation: faintness, rocking, staggering, light headedness, waviness as well as rotational vertigo, of course one of my patients, clearly not bothered at all by the procedure, said its just like going to the pub, but much cheaper

32 Vertigo / svimmelhed / usikkerhed Hvornår er patienten svimmel? kun når patienten går? / andre symptomer på balance dysfunktion? i specielle situationer? Anfaldsvis? hvor længe? i hvilke situationer? Ledsagesymptomer Synsafhængighed?

33 Symptomer på balancedysfunktion Føler sig usikker, når man går Slingrer, slår slag Må stå lidt og stabilisere sig, når man har rejst sig Problemer med at gå samtidig med at man drejer hovedet at se op, når man rækker efter noget over hovedet at vende sig hurtigt at gå i mørke

34 Synsafhængighed Afhængighed af synets feedback funktion ved tilstande med reducerede vestibulære eller proprioceptive input Udnyttelse af stabile vertikale referencer øget fornemmelse af op-ned fungerer kun i horisontalplanet giver problemer at se op fx hænge vasketøj op at se ned fx gå ned af trapper i tæt trafik i mørke bevægemønstret lavfrekvent intolerance for hurtige bevægelser

35 Emilie Larsen, 85 år Det er flere gange sket at hun er blevet voldsom svimmel i forbindelse med at hun vendte sig i sengen og også i badet, da hun vaskede hår. Synes også det er blevet værre med balancen. Tør ikke tage de offentlige transportmidler og har aflyst besøg hos datteren i Jylland. Har fået hjælp til bad, er ellers selvhjulpen.

36 Benign paroxysmal positions vertigo BPPV Etiologi. Otokonier fra utriculus på afveje i én eller flere buegange Primær (idiopatisk) BPPV Sekundær BPPV traumatisk BPPV vestibulopati efter vestibularisneurit mb. Menière Epidemiologi Hyppigst kvinder, især 50+, hyppigheden stiger med alderen. Symptomer Oghalai JS et al. OtolaryngolHead Neck Surg 2000;122: % i geriatrisk amb Van Brevern. J Neurol neurosurg Psychiatry (7) : 10% hos 80+ årige Kollén L Aging Clin Exp Res 2012 Aug;24(4): % hos 75-årige Når man bevæger sig i den pågældende buegangs plan fejlsignal - et sensorisk mismatch voldsom svimmelhed 5-60 sekunder/nystagmus

37 BPPV kan diagnosticeres og helbredes på 10 minutter i 90% med succes Dix Hallpilkes manøvre Epleys manøvre

38 BPPV i posteriore buegang: tortionel nystagmus drejer mod afficerede sides skulder ledsaget af svimmelhed 80-90% af BPPV er i laterale buegang: horisontal nystamus ledsaget af svimmelhed Dix Hallpike eller roll test

39 Emilie Larsen, 87 år Efter behandling for øresten fik hun det bedre med balancen og kunne sidste år fejre jul hos datteren. Er hen af vejen blevet mere og mere usikker. Fået en rollator, men er alligevel faldet flere gange Er stadig personlig selvhjulpen, men overvejer at søge ældrebolig, da det er begyndt at knibe med trapperne efter hun faldt og slog knæet. Slut med offentlige transportmidler, kommer ikke til datteren og er også ophørt med stavgang Henvises til faldklinikken

40 Geriatrisk faldudredning Kvantitiv undersøgelse af interne risikofaktorer syn, proprioception, muskel/ledfunktion, neurologi, hjerterytme/bt, medicin, depression, kognitiv funktion planlægning af evt yderligere undersøgelser Vurdering/screening af livstilsfaktorer, egenomsorgskapacitet, aktivitetsniveau, undgåelsesadfærd Vurdering v fysioterapeut Tværfaglig plan - indsats på mange fronter Multifaktoriel intervention

41 Geriatrisk faldudredning Kvantitiv undersøgelse af interne risikofaktorer syn, proprioception, muskel/ledfunktion, neurologi, hjerterytme/bt, medicin, depression, kognitiv funktion planlægning af evt yderligere undersøgelser Vurdering/screening af livstilsfaktorer, egenomsorgskapacitet, aktivitetsniveau, undgåelsesadfærd Vurdering v fysioterapeut Tværfaglig plan - indsats på mange fronter Multifaktoriel intervention

42 Vestibulære sygdomme hos ældre Perifere benign paroxysmal positionssystagmus (BPPV) vestibularisneurit schwannom vestibulopati, Centrale - i de dele der tolker og responderer infract leucoariose

43 Vestibulopati bi- eller unilateral Symptomer Svimmelhed Balancedysfunktion Oscillopsi Diabetes Autoimmunt Vaskulært Diagnostisk test Impulstest (dysfungerende VOR) Supplerende test Headshaketest (perifer asymmetri / central defekt)

44 Central vestibulær dysfunktion Infarcter / blødninger / leucoariose i cerebellum hjernestamme (vestibulariskerner) vestibulære cortex Symptomer og fund svimmelhed balanceproblémer oscillopsi komprommitteret smooth pursuit og sakkadefunktion, nystagmus neurologiske udfald svarende til læsionen

45 Vestibulær dysfunktion hos ældre er Hyppigt forekommende Muligt at udrede / vurdere Katsarkas A. Dizziness in aging: the clinical experience. Geriatrics 2008;63: henvist med svimmelhed diagnose hos 77%, hovedparten vestibulære Furman JM. Geriatric vestibulopathy assessment and management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2010;18: Effekt af behandling Hillier SL. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev 2011 Brown KE. Physical therapy for central vestibular dysfunction. Arch Phys Med Rehab (1) Hilton MP. The Epley manoeuvre for BPPV. Cochrane Database Syst Rev 2010

46 Fald- eller svimmelhesudredning i Specialfaldklinik Kvantitativ undersøgelse af vestibulærfunktionen Spontan og blikretningsnystagmus Smooth pursuit og sakkader Headshake test Head Impuls test Tests for BPPV Kalorisk prøve

47 Undersøgelse for autonom dysfunktion active stand for initial ortostatisk hypoptension vippelejestest Vestibulær træning Patientskole specialiseret træning sygdomsforståelse og -ansvar Opfølgning efter 3 måneder Årlig rapportering til regionen Planlægning af forskning

48 Udredning for BPPV er obligatorisk i geriatrisk faldklinik fordi BPPV er hyppigt forekommende voldsomt generende forbundet med funktions tab forbundet med risiko for fald det er let at diagnosticere og kurere Frenzels brille

49 Hvad enhver geriater bør kunne: Dix Hallpike test og Epleys manøvre roll test og barbecue manøvre impuls test headshake test