Evidenspyramiden kort fortalt. Forskningstræning Modul 1

Transkript

1 Evidenspyramiden kort fortalt Forskningstræning Modul 1

2 Enhedens navn Evidens Pyramiden Meta-analysis Systematic Review RCT Cohort studies Case Control studies Case series/case reports Animal research/laboratory studies

3 Enhedens navn Evidens pyramiden q Meta-analyse: Grundig gennemgang af valide studier og anvendelse af accepteret statiske metoder. Disse studier er ofte bestående af RCT studier. q Systematisk review: Extensiv litt review q RCT: omhyggeligt planlagt randomiseret og blindet studie, som mindsker bias Tillader sammenligning mellem intervention og control gruppe. q Diagnostiske test: (prospektiv sammenligning med gold standard)

4 Enhedens navn Evidens pyramiden q Cohort studies: Større populations undersøgelser. Observationelle studier, kombineret med en gruppe som ikke er smittet eller behandlet. Adskiller sig fra RCT ved at de 2 grupper ikke er randomiserede, og derfor kan være forskellige på enkelte/flere punkter. q Case control studier: Patienter som allerede er syge med en bestemt sygdom, analyseres I forhold til personer uden denne lidelse (kontrol gruppe). Det er ofte baseret på Journal optagelser. q Case series: Individuelle patienter. Ingen kontrol gruppe.

5 Er undersøgelsen cost-effektiv?? Behandlingsresultat: Bedre overlevelse? Færre recidiver? Livskvalitet? Behandlingsplan: Ændrer metoden den behandling patienten ellers ville have fået? Diagnostisk styrke: Bidrager metoden væsentlig til at be- eller afkræfte en diagnose (likelihood ratio) Diagnostisk værdi: Sensitivitet, specificitet, PPV og NPV Teknisk kvalitet (opløselighed, SNR, følsomhed..)

6 Enhedens navn Det bedste design til et bestemt spørgsmål Spørgsmål Bedste design Terapy Diagnose Årsag til lidelse Prognose Prevention Klinisk test Økonomi RCT>Kohort> case kontrol> case study Prospektiv, blindet sammenligning med gold standard RCT> kohort > case kontrol >case study Kohorte > case kontrol > case study RCT > kohort study > case Kontrol > case study Prospektiv, blindet sammenligning med gold standard Økonomisk analyse

7 Graham&Weber J Nucl Med 2016;57:653

8 Evidens-tyngden af den enkelte publikation 1) Ia: metaanalyse af RCT (Randomised Controlled Trial) 2) Ib: mindst 1 RCT 3) II: mindst 1 godt, kontrolleret studie (kontrol-gruppe) 4) III: deskriptive studier (kohorte, case-kontrol, før-efter) 5) IV: Ekspertkomité, konsensus Hvorfor er pyramiden sådan? Hvad er den forskningsmæssige kvalitetsforskel?

9 Evidens-tyngden af den enkelte publikation Allervigtigste principper for et resultats gyldighed? 1) Reproducerbart Des mere reproducerbart og måske med forskellige forsøgstilgange og forskellige eksperimentatorer des mere sikkert resultat Det er skillelinien mellem 1a og 1b 2) Undgåelse bias (systematisk støj) Enhver form for udvælgelse/selektion vil have bias - i hvert fald teoretisk. Den bedste måde at minimere bias på, er at udvælge tilfældigt = randomisering. Det er skillelinien mellem 1b og II IA Meta-analysis Systematic Review IB II III III IV RCT Cohort studies Case Control studies Case series/case reports Animal research/laboratory studies

10 Evidens-tyngden af den enkelte publikation Allervigtigste principper for et resultats gyldighed? 3) Undgåelse af tilfældige faktorers indflydelse (støj) Typisk observationer over tid, hvor der også laves en intervention. Er det tiden eller er det interventionen som gør forskellen. En kontrol-gruppe (ofte placebo, men ikke nødvendigvis) kan ofte afgøre sådanne effekter. Det er skillelinien mellem II og III 4) Der foreligger eksperimentelle data Data som indenfor deres egne præmisser er sande uanset omstændighederne. Det er skillelinien mellem III og IV IA Meta-analysis Systematic Review 5) Fri fantasi! good old men sitting around the table IB II III IV RCT Cohort studies Case Control studies Case series/case reports Animal research/laboratory studies

11 Enhedens navn Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Oxford Centre for Evidence-Based Medicine 2011 Levels of Evidence Question Step 1 (Level 1*) How common is the Local and current random sample problem? surveys (or censuses) Is this diagnostic or monitoring test accurate? (Diagnosis) What will happen if we do not add a therapy? (Prognosis) Does this intervention help? (Treatment Benefits) What are the COMMON harms? (Treatment Harms) What are the RARE harms? (Treatment Harms) Systematic review of cross sectional studies with consistently applied reference standard and blinding Systematic review of inception cohort studies Systematic review of randomized trials or n-of-1 trials Systematic review of randomized trials, systematic review of nested case-control studies, n- of-1 trial with the patient you are raising the question about, or observational study with dramatic effect Systematic review of randomized trials or n-of-1 trial Step 2 (Level 2*) Systematic review of surveys that allow matching to local circumstances** Step 3 Step 4 Step 5 (Level 5) (Level 3*) (Level 4*) Local non-random sample** Case-series** n/a Individual cross sectional Non-consecutive studies, or studies without studies with consistently consistently applied reference standards** applied reference standard and blinding Inception cohort studies Randomized trial or observational study with dramatic effect Case-control studies, or Mechanism-based poor or non-independent reasoning reference standard** Cohort study or control arm of randomized trial* Case-series or casecontrol studies, or poor quality prognostic cohort study** Non-randomized controlled cohort/follow-up study** Individual randomized trial Non-randomized controlled cohort/follow-up or (exceptionally) observational study (post-marketing surveillance) provided study with dramatic effect there are sufficient numbers to rule out a common harm. (For long-term harms the duration of follow-up must be sufficient.)** Randomized trial or (exceptionally) observational study with dramatic effect Case-series, case-control studies, or historically controlled studies** n/a Mechanism-based reasoning Case-series, case-control, Mechanism-based or historically controlled reasoning studies** Is this (early detection) test worthwhile? (Screening) Systematic review of randomized trials Randomized trial Non -randomized controlled cohort/follow-up study** Case-series, case-control, Mechanism-based or historically controlled reasoning studies** * Level may be graded down on the basis of study quality, imprecision, indirectness (study PICO does not match questions PICO), because of inconsistency between studies, or because the absolute effect size is very small; Level may be graded up if there is a large or very large effect size. ** As always, a systematic review is generally better than an individual study. How to cite the Levels of Evidence Table OCEBM Levels of Evidence Working Group*. "The Oxford 2011 Levels of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. * OCEBM Table of Evidence Working Group = Jeremy Howick, Iain Chalmers (James Lind Library), Paul Glasziou, Trish Greenhalgh, Carl Heneghan, Alessandro Liberati, Ivan Moschetti, Bob Phillips, Hazel Thornton, Olive Goddard and Mary Hodgkinson Sted og dato

12 Enhedens navn Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations Goldet J, JEBM (2013) Alonso-Coello, BMJ (2016) 353;2016i

13 Sted og dato Enhedens navn

14 Publikationsbias Lidt forskellige definitioner, men en god kunne måske være (sat på spidsen): Publikationsbias: Publicérbarhed afhænger af svaret (resultatet) og ikke af spørgsmålet Et signifikant svar ( et positivt fund som viser en forskel) har langt større mulighed for at blive publiceret end et svar uden signifikant forskel ( negativt fund selvom det er med høj power). Det er desværre noget som meget sjældent gås i dybden med i metaanalyser, som jo bliver meget hårdt ramt af publikationsbias.

15 Publikationsbias Den prominerende grund til at negative resultater ikke publiceres er oftest forskeren selv!

16 t studie i med høj faktor (10) Enhedens navn

17 Publikationsbias Den prominerende grund til at negative resultater ikke publiceres er oftest forskeren selv! Etisk komite: Hvordan vil I publicere, hvis det ikke er publikations-værdigt? Alle resultater er publikations-værdige! At have resultater liggende i skuffen er uetisk! Har man resultater, så skal de ud! Gør de videnskabelige tidsskrifter noget for at komme publikations bias til livs? Faktisk et halvt ja : Kravet om annoncering af forsøg i clinicaltrials.gov bliver af flere og flere tidsskrifter håndhævet som fourudsætning for accept af artikel.

18 Sted og dato Enhedens navn

19 Publikationsbias Den prominerende grund til at negative resultater ikke publiceres er oftest forskeren selv! Etisk komite: Hvordan vil I publicere, hvis det ikke er publikations-værdigt? Alle resultater er publikations-værdige! At have resultater liggende i skuffen er uetisk! Har man resultater, så skal de ud! Gør de videnskabelige tidsskrifter noget for at komme publikations bias til livs? Faktisk et halvt ja : Kravet om annoncering af forsøg i clinicaltrials.gov bliver af flere og flere tidsskrifter håndhævet som fourudsætning for accept af artikel. Men rammer det den virkelige målgruppe: NEJ

20 IA Meta-analysis Systematic Review IB II III IV RCT Cohort studies Case Control studies Case series/case reports Animal research/laboratory studies Er undersøgelsen cost-effektiv? Behandlingsresultat: Bedre overlevelse? Færre recidiver? Livskvalitet? Behandlingsplan: Ændrer metoden den behandling patienten ellers ville have fået? Diagnostisk styrke: Bidrager metoden væsentlig til at be- eller afkræfte en diagnose (likelihood ratio) Diagnostisk værdi: Sensitivitet, specificitet, PPV og NPV Teknisk kvalitet (opløselighed, SNR, følsomhed..)