Handleplan for rehabilitering på daghjem Social og Sundhed

Transkript

1 Handleplan for rehabilitering på daghjem Social og Sundhed

2 Indhold Baggrund Rehabiliteringsstrategien Grundlæggende antagelser, mission og vision Borgere på daghjem Formål og mål Målgruppe Daghjemmets rolle og opgaver Succeskriterier To fokusområder skaber resultaterne Kultur, faglighed og kompetenceudvikling Struktur og indsatser Organisering i implementeringsfasen Kommunikation Tidsplan for implementering Opsamling 1

3 Baggrund Sønderborg Kommune står på lige fod med andre kommuner i Danmark over for store udfordringer i de kommende år. Den demografiske udvikling vil medføre en befolkningssammensætning, hvor der bliver flere borgere med behov for hjælp fra det offentlige. Samtidig vil den kommunale økonomi strammes, og der vil være færre hænder til at løse opgaverne. Sønderborg Kommune ønsker at være på forkant med udviklingen, og Forvaltningen Social og Sundhed vil i samarbejde med Jobcentret arbejde aktivt med et paradigmeskifte. Et paradigmeskifte, hvor borgeren ses som en aktiv og central medspiller, og hvor der sættes fokus på hjælp til selvhjælp. På denne baggrund er der formuleret en rehabiliteringsstrategi. Formålet med den politisk godkendte rehabiliteringsstrategi er at fremme den enkelte borgers muligheder for et selvstændigt og meningsfuldt liv ved at sikre effektive og effektfulde rehabiliteringsforløb. Som et led i implementeringen af rehabiliteringsstrategien, er der udarbejdet følgende handleplan for rehabilitering på daghjem. 2

4 Rehabiliteringsstrategien Social og Sundhed har valgt at anvende definitionen fra Hvidbogen som den definition, rehabiliteringsstrategien og dermed handleplanen for rehabilitering på daghjemmene tager afsæt i. Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. MarselisborgCentret Kilde: Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet Rehabiliteringsforum Danmark og De strategiske fokusområder i rehabiliteringsstrategien er: 1. Samarbejdsprocessen med borgeren, dennes pårørende, netværk og frivillige 2. Sammenhæng og koordination sikrer, at borgerne oplever helhed i indsatsen 3. Fokus på målrettede, tidsbestemte og vidensbaserede rehabiliteringsforløb 4. En grundlæggende sundhedsfremmende og forebyggende tilgang 5. Fokus på kompetenceudvikling 3

5 Grundlæggende antagelser, mission og vision Grundlæggende antagelser: Daghjemmene arbejder ud følgende grundlæggende antagelser: Alle borgere er motiverede for at forblive eller blive herre i eget liv og mestre hverdagen Borgeren vil helst klare sig selv uden hjælp fra andre Der er sammenhæng mellem høj grad af selvhjulpenhed og høj grad af livskvalitet Hvis vi overkompenserer, svækker vi borgerens evne til at vedligeholde funktionsevnen Mission: Missionen for rehabilitering er at fremme den enkeltes muligheder for at opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv Vision: Du tager ansvar for dit liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Vi kompenserer når der er behov for det Kilde: Rehabiliteringsstrategi, Social og Sundhed, Sønderborg Kommune 4

6 Grundlæggende antagelser, mission og vision (fortsat) Du tager ansvar for dit liv Er visionens fundament Gælder alle borgere og altid - under hensyntagen til, at alle borgere har forskellige vilkår og forudsætninger Forventningen til borgeren er, at det du kan selv, gør du selv Det retningsgivende mål er, at udvikle og fastholde funktionsevnen Anvendelse af velfærdsteknologiske løsninger kan være en del af at tage ansvar for sit eget liv Sammen tager vi ansvar for din rehabilitering Målgruppen for rehabilitering er borgere med nedsat funktionsevne eller risiko for nedsat funktionsevne samt udviklingspotentiale for rehabilitering. Det er ikke en forudsætning for at tilhøre målgruppen for rehabilitering, at borgeren har en bestemt sygdom, ligesom sygdom i sig selv ikke fører til, at borgeren er målgruppen for rehabilitering Det retningsgivende mål er at udvikle funktionsevnen Rehabilitering er en målrettet, tidsbestemt og vidensbaseret samarbejdsproces mellem borgeren pårørende og fagfolk Forebyggelsestilbud, vedligeholdelsestræning samt støtte til personlige og praktiske opgaver er eksempler på indsatser, der understøtter målet Vi kompenserer, når der er behov for det Kompenserende indsatser er sikkerhedsnettet for borgere, der på grund af nedsat funktionsevne ikke kan klare sig selv Målet er, at lindre eller kompensere for den nedsatte funktionsevne, når der ikke er et aktuelt udviklingspotentiale Hjælp til personlige og praktiske opgaver, sygepleje og hjælpemidler er eksempler på indsatser, der understøtter målet 5

7 Formål og mål Formål: Handleplanens formål er konkret at sætte en fælles ramme for udmøntningen af Rehabiliteringsstrategien på kommunens daghjem Målene er at: Skabe synlige tilbud, herunder træning, aktiviteter, bevægelse, samt træning af kognitive færdigheder, som giver mulighed for at borgeren kan nå sine mål Koordinere, dokumentere og evaluere indsatsen, så der er gennemsigtighed og sammenhæng i forløbet og det er afstemt med de tværfaglige samarbejdspartnere Hjælpe, støtte og motivere borgeren til at sætte mål for opholdet i daghjemmet Borgere i daghjem fastholder og styrker deres fysiske, kognitive og sociale funktionsevner Motivere og støtte borgere til at anvende tilbud i aktivitetscentret og/eller tilbud i civilsamfundet, når målene med opholdet i daghjemmet er nået Implementere metoder og værktøjer til at arbejde med rehabilitering, således der sker en systematisk kvalitetssikring, dokumentation og effektmåling af indsatsen Gennemføre kompetenceudvikling af medarbejderne, som understøtter såvel den teoretiske og faglige praksis med fokus på inddragelse af borgerne 6

8 Målgruppen Målgruppen for rehabilitering på daghjem er borgere der: Med en målrettet rehabiliterings eller træningsplan, efterfølgende kan blive selvhjulpen og/eller i stand til at benytte andre tilbud som f.eks. aktivitetscentre eller tilbud i civilsamfundet Har brug for guidning, hjælp og støtte, som ikke kan foregå i hjemmet Har betydeligt nedsat fysisk og/eller mental funktionsevne, hvor tilbuddene i daghjemmet kan medvirke til at funktionsniveauet bevares Har brug for vedvarende rehabilitering, og som ikke er i stand til at benytte kommunens andre tilbud eller tilbud i civilsamfundet 7

9 Daghjemmets rolle og opgaver Daghjemmets rolle og opgaver er at: Skabe fokus på borgerens udviklingspotentiale Formulere realistiske og meningsfulde mål sammen med borgeren og eventuelt pårørende Koordinere og dokumentere indsatsen, så der er gennemsigtighed og sammenhæng i forløbet, og det er afstemt med de tværfaglige samarbejdspartnere Hjælpe, støtte og motivere borgeren til at kunne mestre hverdagslivet, ved hjælp af træning, aktiviteter og bevægelse, samt træning af kognitive færdigheder Lindre eller kompensere, hvis der ikke er et udviklingspotentiale Tilbyde forskellige indsatser af individuel og fælles karakter til borgere, hvor målet er at fastholde og styrke fysiske, kognitive og sociale funktionsevner, så borgeren opnår størst mulig grad af handlefrihed og livskvalitet Motivere og støtte borgere til at anvende tilbud i aktivitetscentret og/eller tilbud i civilsamfundet, når målene for opholdet i daghjemmet er nået 8

10 Succeskriterier Succeskriterierne er at: Borgerne aktivt tager del i at sætte mål for opholdet Borgerne fastholder og/eller styrker deres fysiske, kognitive og sociale funktionsevner Borgere motiveres og støttes til, at anvende tilbud i aktivitetscentret og/eller tilbud i civilsamfundet, når målene med opholdet i daghjem er nået Tilbud om træning, aktiviteter, bevægelse og træning af kognitive færdigheder er synlige og strukturerede. Tilbuddene kan være såvel individuelle som gruppebaserede Indsatserne er koordinerede og dokumenterede, så der er gennemsigtighed og sammenhæng i forløbet, og det er afstemt med de tværfaglige samarbejdspartnere Medarbejderne har de nødvendige kompetencer/redskaber til at arbejde ud fra den rehabiliterende tilgang 9

11 To fokusområder skaber resultaterne I forbindelse med implementering af hverdagsrehabilitering er det nødvendigt at have fokus på især to områder: Medarbejderne i forhold til kompetence, faglighed og kultur Organisationens struktur og indsatser i forhold til borgerens forløb gennem en indsats De to områder er afhængige af hinanden og danner fundamentet for at opnå de ønskede resultater, i relation til borgeren, medarbejderne, økonomi og ressourcer. Kultur, faglighed og kompetencer Struktur og indsatser Indsatser i forløb Borgerinddragelse og koordinering Resultat Borgeren: Et meningsfuldt liv Fastholde og/eller styrke fysiske, kognitive og social funktionsevne Økonomi og ressourcer: Kvalificerede og effektive indsatser Medarbejderen: Kompetenceudvikling Tværfagligt samarbejde Arbejdsglæde 10

12 Kultur, faglighed og kompetenceudvikling Kultur Det er en forudsætning at medarbejderne arbejder ud fra den rehabiliterende tilgang. Rehabilitering sker ud fra en grundlæggende antagelse om, at alle borgere ønsker at klare mest muligt uden hjælp fra andre. Mål formuleres med udgangspunkt i borgerens ønsker og behov, og fokus er borgerens muligheder og ressourcer. Faglighed Det tværfaglige samarbejde er en nødvendighed for at opnå dels et helhedssyn på borgeren, og dels for at borgeren oplever sammenhængende forløb. Grundlaget for at kunne lykkes med en tværfaglig og rehabiliterende tilgang er et fælles fundament og et fælles sprog hos medarbejderne. Kompetenceudvikling Medarbejderne har deltaget i planlagt undervisningsforløb organiseret af hjemmeplejen, herunder temaerne: Rehabilitering Sundhedsbegrebet Motivation og mestring Konflikthåndtering Tværfagligt samarbejde Derudover kan der efter behov planlægges med kompetenceudvikling på daghjemmene. 11

13 Struktur og indsatser Som led i implementeringen af handleplanen vil der blive arbejdet med følgende metode (s. 12) Metoden bidrager til at sikre: Struktur og sammenhæng Koordineret, tidsbestemt, målrettet og evidensbaseret indsats til den enkelte borger Ethvert tiltag gøres i samarbejde med borgeren og tager afsæt i hvad der for borgeren er en god og meningsfuld dag 12

14 Struktur og indsatser (fortsat) Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 Vurdering af funktionsevne og ressourcer Ved visitation til daghjem vurderes borgerens udviklingspotentiale, og der udarbejdes retningsgivende mål for opholdet. Eventuelle samarbejdspartnere involveres. I samarbejde med borgeren laves endelige mål samt aftaler for indsatser Samtale med borger, pårørende, kontaktperson på daghjem og evt. kontaktperson fra hjemmeplejen. Dokumentation i samtaleskema til rehabilitering. Rehabiliteringsforløbet Rehabiliteringsforløbet koordineres så alle arbejder efter målene. Rehabiliteringsplanen iværksættes. Evaluering og justering Kontaktperson koordinerer, dokumenterer og evaluerer målene i samarbejde med borgeren og relevante samarbejdspartnere. Borgeren har nået sit mål og kan selv klare indsatsen. Borgeren kan benytte sig af aktivitetscentr et eller andre tilbud i samfundet Borgeren har nået sit mål men kan ikke benytte sig af tilbud udenfor daghjemmet Borgeren har brug for en vedvarende indsats for at funktionsniveauet ikke ændret sig Eventuel ny kortlægning af borgerens ressourcer Borgeren har nået sit mål, men kan ved en fornyet indsats opnå yderlig funktionsforbedring. Der udarbejdes nye retningsgivende mål for opholdet. 13

15 Struktur og indsatser Elementerne i implementering af rehabilitering på daghjem kan således sammenfattes som udviklingen af: Kultur, faglighed og kompetencer Struktur og indsatser Retningsgivende mål og samtaleskema til rehabilitering Borgerinddragelse og koordinering Supplerende til handleplanen udarbejdes et idékatalog indeholdende forskellige indsatser af såvel individuel som fælles karakter. Heraf indgår ligeledes frivillige og tværfaglige samarbejdspartnere. Individuelle indsatser kan omhandle: ADL træning Mad og drikke Bevægelse og mobilitet Aktiviteter og socialt samvær Fælles indsatser kan omhandle: Kropsbevidsthed, overblik og struktur Bevægelse, motion, gymnastik/træning/balancetræning Træning af kognitive færdigheder og styrkelse af finmotorikken Sociale aktiviteter, sansestimulation m.m. Træningsredskaber og hjælpemidler 14

16 Organisering i implementeringsfasen Styregruppe: Styregruppen følger op på og evaluerer af Implementeringsplanen. Styregruppen har beslutningskompetencen for implementering af handleplanen. Styregruppens medlemmer: Plejecenterchef Lene Corydon Petersen Plejecenterledergruppen Arbejds- og implementeringsgruppen : Arbejdsgruppen og implementeringsgruppen udarbejder handleplan for rehabilitering på plejecentrene, sikrer den videre udvikling, eventuelle justeringer og koordineringer af planen. Ligeledes vælger gruppen metode til effektmåling samt giver input til styregruppen. Arbejds- og implementeringsgruppens medlemmer: Plejecenterleder Bente Kaehne, Gråsten Plejecenter Plejecenterleder Mette Hansen, Ulkebøl Plejecenter Plejecenterleder Lisbeth Andreasen, Tangshave Plejecenter Daglig leder Pia Bonde Duus, Broager Plejecenter Sygeplejerske Heidi Lisette Nielsen, Broager Plejecenter Plejer Anne Mette Pedersen, Hørup Plejecenter Myndighedskonsulent Pia Lersø Mortensen, Social og Sundhed Udviklingskonsulent Mette Kongerslev Sonne 15

17 Kommunikation Borgere Sygehuse og praktiserende læger Pårørende Netværk Presse Interessenter Politikere Medarbejdere Samarbejdspartnere i kommunen Frivillige Ældreråd Foreninger Kommunikationsstrategi og materialer udarbejdes, herunder: Information til interessenterne Sønderborg Kommunes hjemmeside De gode historier ud i organisationen og pressen 16

18 Tidsplan for implementering Etablering af styregruppe og arbejdsgruppe Udarbejde handleplan for rehabilitering Udarbejde idékatalog Udarbejde kommunikationsplan Udarbejde evalueringsdesign Udarbejde kultur- og kompetenceudviklingsplan Kompetenceudvikling Kommunikation Dataindsamling Evaluering 17

19 Opsamling Med implementering af handleplanen følger en forandringsproces på daghjemmene. Der vil ske en tydeligere rammesætning af struktur og indsatser. Tiltagende vil være koordinerede, tidsbestemte, målrettede og evidensbaserede. Alle indsatser vil tage udgangspunkt i, at borgeren ved at være aktiv og gøre brug af egne ressourcer oplever livskvalitet, og stor grad af handlefrihed. Rehabilitering bidrager til kontinuerligt at udvikle borgerens egne mål og motivation gennem deltagelse i konkrete aktiviteter. Handleplanen suppleres med et idékatalog som giver konkrete eksempler på såvel individuelle som fælles indsatser som kan iværksættes som led i at arbejde rehabiliterende. Der vil foregå koordinering og samarbejde på tværs af fag- og funktionsområder, så borgeren altid oplever en helhed i indsatserne. 18