d. Ældre e. Mennesker med kronisk sygdom f. Styrket indsats på kræftområdet Videndeling og kommunikation... 45

Transkript

1

2

3 Indholdsfortegnelse Samspil og sammenhæng... 5 Sundhed en fælles opgave... 6 Læsevejledning Det generelle Målgruppe Synliggørelse Borger-/patientrettet information og rådgivning Befordring Kompetenceudvikling Forskning Udviklings- og samarbejdsorganisationen Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Målgrupper Formål Mål Værdier for samarbejdet Udfordringer Indsatser Aktører Fortolkning Indsatsområdet Mennesker med sindslidelse Udfordringer Mål Handling - Sygehuspsykiatrien Handling Kommune Handling praksissektoren Fælles forpligtigelser Indsatsområdet Træning Målgruppe Formål Mål: Indsatsen Arbejdsdeling Kommunikation mellem sektorerne Vejledning om det frie valg af genoptræningssted Løbende planlægning og styring af kapaciteten Opfølgning på aftalen Opfølgning Indsatsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler Målgrupper Formål Værdier for samarbejdet Ansvar og arbejdsdeling mellem region og kommuner Tvivlsspørgsmål Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse Udfordringer Mål Handling Fokusområder a. Sundheds- og Forebyggelsestilbud b. Lighed i sundhed c. Børn og unge

4 d. Ældre e. Mennesker med kronisk sygdom f. Styrket indsats på kræftområdet Videndeling og kommunikation Forebyggelsesgruppen Opfølgning på Indsatsområdet Begreber og definitioner Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Formål Definition Arbejdsdeling og opgavebeskrivelse Sagsbehandling af utilsigtede hændelser i sektorovergange Analyse af UTH i sektorovergange Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Monitorering af samarbejdet Fokusområder Lovgivningsmæssige rammer og referencer Værktøjskassen

5 Samspil og sammenhæng Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum! Denne vision er Sundhedskoordinationsudvalgets guideline. Sundhedsaftalen er et stort skridt mod et styrket samspil på sundhedsområdet mellem de 17 kommuner og Region Sjælland. For at borgeren skal kunne opleve et sammenhængende sundhedsvæsen, kræves et samspil med gensidige forpligtelser mellem sundhedsområdets mange aktører. Rammerne og målsætningerne for dette samspil er beskrevet i denne sundhedsaftale. Sundhedsaftalen virker i spændingsfeltet mellem det kommunale sundhedsvæsen, dele af det sociale område, patienternes egne praktiserende læger og et stadigt mere specialiseret sygehusvæsen med hurtige patientforløb og mere ambulant behandling. Visionen om et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum følges i denne sundhedsaftale op af konkrete målsætninger inden for disse 9 områder: Styrke og udvikle den tværsektorielle indsats Gennemsigtighed i opgavedelingen Forpligtende samarbejde Dokumentation og kommunikation Samarbejde om fælles målgrupper: Børn Borgere med længerevarende sygdomme Ældre sårbare patienter. Mennesker med sindslidelser Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Fælles løsninger til de særlige udfordringer på disse områder er beskrevet i Sundhedsaftalens implementeringsdel, der også giver konkret inspiration og vejledning i en såkaldt værktøjskasse. Med Sundhedsaftalen ønsker Sundhedskoordinationsudvalget at understøtte parternes fælles arbejde for, at borgeren i mødet med det samlede sundhedsvæsen oplever sammenhæng og kvalitet. Nicolai Nicolaisen Regionsrådet Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Marie Stærke Køge kommune Medlem af Sundhedskoordinationsudvalget

6 Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen Indledning Kommunalbestyrelserne i de 17 kommuner og Region Sjælland ønsker med denne aftale at sætte sundhed som en fælles opgave på dagsordenen i såvel kommuner som region. Det politiske lederskab fra kommuner og region står centralt i den sundhedsmæssige indsats i aftaleperioden. Borgere med sygdom skal tilbydes en sammenhængende sundhedsindsats kendetegnet ved høj faglig kvalitet, patientsikkerhed samt effektiv kommunikation. Særlig opmærksomhed rettes mod borgere med længerevarende sygdom, psykisk syge, ældre og/eller sårbare personer og børn. Sundhedsaftalen understøtter koordineret arbejdsdeling, opgaveløsning og opgaveudvikling i det samlede sundhedsvæsen og er i den sammenhæng et vigtigt redskab. Sundhedsaftalen 2.0 fremhæver med denne aftale det politiske samarbejde mellem kommunalbestyrelser og regionsråd. Ligeledes fremhæver sundhedsaftalen inddragelsen af almen praksis i løsningen af de sammenhængende sundhedsopgaver. Sundhedsaftalen skal understøtte, at borgeren oplever sammenhæng og kvalitet i det samlede sundhedsvæsen. Sundhedsaftalen virker i spændingsfeltet mellem et stadigt mere specialiseret sygehusvæsen med vægt på hurtige accelererede forløb og mere ambulant behandling, den kommunale del af sundhedsvæsenet, de tilgrænsende dele af det sociale område og almen praksissektoren. Derfor skal parternes gensidige forpligtelser og samspil aftales. Sundhedsaftale 2.0 bygger på de opnåede resultater med version 1.1 og frivillige sundhedsaftaler, som yderligere skal forankres og følges, samtidig med at der skal igangsættes nye udviklingsopgaver. Den fælles vision for samarbejdet er: Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum Det politiske samarbejde om sundhedsaftalerne er forankret i Sundhedskoordinationsudvalget, der beslutter den generelle del af sundhedsaftale og følger implementering og opfølgning af aftalen. Mål: Løbende politisk drøftelse i Sundhedskoordinationsudvalget af relevante temaer i Sundhedsaftale. Sundhedskoordinationsudvalget afholder en konference medio 2012 for regionsråd, kommunalbestyrelser og praksissektor med afsæt i status for arbejdet med sundhedsaftalen og med nye fælles perspektiver for øje. Der arbejdes tematiseret med målsætningerne for aftalen beskrevet i en handleplan for hele perioden. Visionen understøttes af en række målsætninger, der bliver retningsgivende for det fælles arbejde. For hver målsætning aftales en række konkrete indsatser, der gør det muligt at følge udviklingen i arbejdet. 6

7 Styrkelse og udvikling af den tværsektorielle indsats Indsats Klare aftaler med mål og opfølgning Opgaverne løses på laveste effektive omkostningsniveau Tidlig dialog i planforløb, hvor tværsektoriel indsats er central Fælles ramme for tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Udfordringer: Det borgernære sundhedsvæsen indsatsen i kommuner og praksissektor er en forudsætning for, at den øgede specialisering kan gennemføres i sygehusvæsenet. Der er derfor behov for at sikre, at de nødvendige strukturer og kompetencer er til stede i både kommuner, på sygehuse og almen praksis. Den ændrede struktur i sundhedsvæsenet med kommuner, sygehus og praksis som ligeværdige aktører, samt kommunernes stadigt voksende sundhedsopgaver nødvendiggør, at der sættes yderligere fokus på den tværsektorielle indsats. Det gælder i forhold til fælles planlægning af bl.a. kapacitet, opgaveudvikling og kompetenceudvikling således, at borgerne oplever deres møde med sundhedsvæsenet som et hele. Kommunerne, regionen og praksissektoren skal derfor tidligt inddrage hinanden som samarbejdsparter i relation til den planlægning, der har betydning for den tværsektorielle opgaveløsning. Herved opnås, at der allerede i planlægningen inddrages viden og erfaring fra hele sundhedsområdet og, at den efterfølgende implementering er godt forankret hos parterne. Gennemsigtighed i opgavedelingen Indsats Ramme for opgaveoverdragelse aftales Konkrete projekter afprøves Kapacitetsudviklingen på henholdsvis sygehuse og i kommuner drøftes mindst én gang årligt i Sundhedskoordinationsudvalget, Den administrative Styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, og de lokale samarbejdsfora. Udfordringer: Sundhedslovens nye opgavedeling og udviklingen i sygehusenes behandlingsformer med pakkeforløb, hurtigere forløb og mere ambulant behandling betyder, at kommunerne i stigende grad overtager opgaver, der tidligere har ligget i sygehusregi. Sundhedsaftalen skal under hensynstagen til fleksibilitet og faglig udvikling sikre, at overdragelse af opgaver fra sygehus til kommuner og praksissektor finder sted planlagt, aftalt og styret. Et forpligtende samarbejde Almen praksis, sygehuse og kommuner indgår i et ligeværdigt og forpligtende samarbejde om den eksisterende og fremtidige sundhedsindsats 1. Indsats Fælles principper for sikring af kvalitet i indlæggelse og udskrivning Formaliseret samarbejde med de praktiserende læger om implementering af sundhedsaftalen Fælles kompetenceudviklingsprogrammer 1 Almen praksis forpligtes i henhold til gældende overenskomst. 7

8 Aftaler om adgang til regional specialistviden Ramme for samarbejdet om håndtering af utilsigtede hændelser ved sektorovergange. Udfordringer: Udfordringen er at sikre klare prioriterede mål, opfølgning og incitamenter, der understøtter dialogen og samarbejdet mellem alle aktørerne. De gensidige forpligtelser på de prioriterede områder, herunder opfølgning på resultaterne af monitorering, skal aftales. Der er behov for en intensiveret inddragelse af de praktiserende læger i sundhedsaftalens implementering. Dokumentation og kommunikation Indsats Tydelig og fælles planlægning og implementering på IT-området I 2014 foregår kommunikationen mellem sygehuse, psykiatri, kommuner og praksissektoren helt overvejende elektronisk, bl.a. ved brug af Medcom-standarder. Kommunikation om koordinering af behandling foregår direkte mellem fagpersoner Der gennemføres forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger, herunder telemedicin. Etablering af fælles phd-stipendiat Udfordringer: Et sammenhængende og borgernært sundhedsvæsen forudsætter hurtig præcis kommunikation mellem de forskellige aktører. Målsætningen i sundhedsaftalen er, at kommunikationen mellem kommune og almen praksis i videst muligt omfang skal være elektronisk. Den elektroniske kommunikation omfatter alle patientgrupper, men vil især være af afgørende betydning for oplevelsen af sammenhæng i forhold til patienter, hvis forløb er kendetegnet ved gentagne indlæggelser. Det gælder f.eks. mennesker med længerevarende eller livslang sygdom og ældre patienter. Elektronisk dokumentation er væsentlig for kommunikationen. Hertil kommer et ønske om at kunne følge og udvikle nye tiltag på baggrund af den nødvendige dokumentation. Et fælles forskningsprojekt med udspring i de fælles udfordringer er en af vejene. Samarbejde om fælles målgrupper Via sundhedsaftalen sikres indsatsen omkring en række fælles målgrupper: Børn Børn Borgere med længerevarende sygdomme Ældre sårbare patienter. Mennesker med sindslidelser Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Indsats Samarbejdsaftale om koordination i forbindelse med tidlig udskrivelse efter fødsel Koordineret indsats mellem sygehuse, almen praksis og kommuner i forbindelse med indlæggelser og udskrivninger af børn herunder genoptræning Udfordringer: 8

9 Der er behov for en videreudvikling af det tværsektorielle samarbejde i forhold til børns sundhedstilstand - herunder særligt i relation til nyfødte, indlæggelser/udskrivninger af børn og børn med særlige sundhedsmæssige trivselsproblemer, f.eks. stærkt overvægtige børn. Borgere med længerevarende sygdomme Indsats Udmøntning af kronikermodellen for Region Sjælland, herunder udvikling af forløbsprogrammer vedrørende KOL, diabetes, hjerte-karsygdomme og muskel skeletsygdomme inden udgangen af Implementering af programmerne inden udgangen af aftaleperioden. Forløbsprogrammerne understøttes fra Kronikerportalen i takt med, at denne udvikles. Implementering af Styrket indsats på kræftområdet et sundhedsfagligt oplæg 2010, afhængigt af planens endelige vedtagelse og udformning. Udfordringer: Størstedelen af indsatsen for mennesker med længerevarende sygdom skal løses i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis, og kun en lille del i det specialiserede sundhedsvæsen på sygehusene. Forløbsprogrammer beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats over for en specifik sygdom. Indsatsen skal være af en høj faglig kvalitet, baseret på vidensbaserede anbefalinger. Samtidig skal programmerne sikre, at arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper er klart beskrevet. Den ældre sårbare patient. Indsats Med afsæt i igangsatte projekter udarbejdes og etableres fælles aftaler for, hvordan indlæggelser og genindlæggelser forebygges ved tidlig opsporing samt ved etablering af opfølgningsordninger Udfordringer En sammenhængende og effektiv indsats i forhold til den ældre sårbare patient forudsætter en yderligere intensivering og koordinering af det tværsektorielle samarbejde, idet den ældre sårbare patient som oftest har behov for sundhedsydelser fra både kommune, almen praksis og sygehus. Der er iværksat projekter, der understøtter en koordineret indsats, herunder følgehjem-ordninger mv. Udfordringen består i at sikre implementering af og samarbejde omkring udbredelse af de nye tiltag. Mennesker med sindslidelser Indsats Styrket samarbejde, dialog og kompetenceudvikling mellem sygehuspsykiatrien og socialpsykiatrien Forpligtende samarbejde mellem region og kommuner om rehabilitering af borgere med psykiatriske lidelser Forpligtende samarbejde omkring tidlig udredning og opfølgning af børn med klare aftaler om opgavedeling Udfordringer. Indsatsen for mennesker med sindslidelser skal løses i et samarbejde mellem kommunerne og almen praksis, og det specialiserede sundhedsvæsen. Der er også på dette område involveret en lang række aktører, der er underlagt forskellig lovgivning mv. Der er derfor behov for i samarbejde at beskrive den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats 9

10 overfor mennesker med sindslidelser. Arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper skal være klart beskrevet og sikre, at der er sammenhæng i opgavevaretagelse omkring den enkelte patient og dennes pårørende. Et særligt indsatområde er børn med sindslidelser eller med risiko for at udvikle samme. Her kan en stor del af udredningen foregå før kontakten med det specialiserede psykiatriske tilbud. Tilsvarende sker en stor del af behandling og opfølgning i et tæt samarbejde mellem aktørerne, men sjældent inden for psykiatriens rammer. IT-understøttelse, der understøtter det samlede forløb for børn, eksempelvis DUBU - en fællesoffentlig it-løsning, der skal fremme effektivitet og kvalitet på området Udsatte Børn/Unge kan tænkes ind som værktøj. Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer Indsats Samarbejde om effektiv diagnosticering, så der på kort tid kan stilles en diagnose og igangsættes en konkret handling og behandling. Udfordringer: Borgere med komplekse og sammensatte sundhedsproblemer oplever ofte en langvarig og kompliceret udredningsproces, inden der stilles en diagnose og indledes en behandling. Det kan betyde forlængelse af sygedagpengeperioder og forsinke tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Udfordringen er her, at få praksissektor, sygehus og kommuner til at arbejde effektivt sammen, og sikre, at der sker en fælles udvikling og opfølgning med inspiration fra projekter andre steder eks. projekt, der har været afviklet i samarbejde med det tidligere Fyns Amt og Ringe kommune. Fælles indsats for lighed i sundhed Indsats Lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af såvel region som kommune Udfordring Mennesker med kort uddannelse og lav indkomst er mere udsat for sundhedsrisici og sygdom og har udsigt til færre gode leveår end højtuddannede og velstillede. Det er derfor ofte nødvendigt at behandle folk forskelligt for at sikre lighed i sundhed. Personer med komplicerede længerevarende sygdom, sindslidelser eller få ressourcer er særligt sårbare grupper. Der skal tilbydes en tilrettelagt indsats til de borgere, som har særlig vanskeligt ved at tage vare på deres eget helbred. Indsatserne skal bygge på de ressourcer, borgeren selv besidder og skal rette sig mod at styrke de personlige ressourcer og egenomsorgen, samtidig med at andre helbredsproblemer søges løst. 10

11 Læsevejledning Denne del af aftalen indeholder de administrative aftaler, der dels skal understøtte, at de politiske målsætninger nås, dels at de formelle krav til sundhedsaftalen opfyldes. Som det fremgår af de indledende afsnit, hvor visioner og målsætninger bliver præsenteret skal der mere end én indsats til at opnå de ønskede mål. For at se målopfyldelsen for de enkelte områder i visionsafsnittet er det derfor nødvendigt at se på konkrete indsatser på tværs af indsatsområderne, som de præsenteres i det følgende. Implementeringsdelen Dette afsnit indledes med generelle forhold vedrørende sundhedsaftalen. Herefter følger aftaleteksten, der beskriver samarbejdet vedr. henholdsvis det somatiske sundhedsvæsen Indsatsen vedrørende indlæggelse og udskrivelse og det psykiatriske sundhedsvæsen Indsatsen for mennesker med sindslidelser. Herefter følger aftaleteksten vedrørende indsatsområderne træning, hjælpemidler, forebyggelse og sundhedsfremme samt utilsigtede hændelser. Disse dele af aftalen er gældende både for borgere i kontakt med det somatiske og det psykiatriske sundhedsvæsen. De enkelte indsatsområder er markeret med hver deres farve. Farverne går igen i værktøjskassen. Værktøjskassen Indeholder konkretiseringer i forhold til arbejdsdelingen på de enkelte områder. Dette er suppleret med de skemaer mv., der anvendes i samarbejdet på sundhedsområdet. Herudover er en række områder, der erfaringsmæssigt giver anledning til spørgsmål i samarbejdet beskrevet. Beskrivelserne kan ses som fortolkningsbidrag, der kan bidrage til at understøtte samarbejdet i hverdagen. Værktøjskassen er inddelt i områder svarende til afsnittene i implementeringsdelen, og de farvede faner på de enkelte sider svarer til farverne her. Indholdet i værktøjskassen understøtter og supplerer implementeringsdelen. De to afsnit skal altså ses i en sammenhæng. 11

12 Sundhed en fælles opgave Sundhedsaftalen Det generelle En række forhold er fælles for hele sundhedsaftalens område. Målgruppe Sundhedsaftalen omfatter alle borgere, der har behov for en indsats, der involverer flere sektorer. På en række områder er der iværksat særlige tiltag for grupper af borgere. Det fremgår under de enkelte indsatsområder, hvor dette er tilfældet. Synliggørelse Udfordringer Sundhedsaftalen dækker over et stort og kompliceret område. Mange aktører fra mange forskellige organisatoriske enheder er påvirket af aftalen, og det er vigtigt, at de får information om, hvad der står i sundhedsaftalen. Hertil kommer alle borgerne og patienterne, der også påvirkes af sundhedsaftalen. Nogle har behov for et detaljeret kendskab til den samlede aftale med mulighed for gennemgang af baggrundskilder. Andre har behov for at kunne foretage præcise nedslag indenfor deres fagområde. Mål Sundhedsaftalen er let tilgængelig for alle relevante aktører i en form, der passer til deres behov. Handling Region Regionen lægger sundhedsaftalen ud på sin hjemmeside med følgende features: Aktiv indholdsfortegnelse. Linkbase med link til værktøjskassens elementer og andre relevante sider eller dokumenter Direkte links fra det enkelte indsatsområdes indholdstekstside til relevante sider, dokumenter og værktøjskasseindhold. Afgrænsede områder, hvor de tværsektorielle arbejdsgrupper for de enkelte indsatsområder kan lægge arbejdspapirer, rapporter mv. til internt brug. Regionen trykker sundhedsaftalen i følgende formater: Samlet udgave med politisk og administrativt indhold samt værktøjskasse Pixiudgave for personale, hvor de vigtigste konklusioner hurtigt kan overskues. Pixiudgave for borgerne, hvor den vigtigste borgerrettede information præsenteres i en læsevenlig udgave. Regionen formidler information om sundhedsaftalen på nettet, den samlede sundhedsaftale og pixibogsudgaverne i egen organisation, samt gør borgernes pixiudgave tilgængelig for patienter i kontakt med sygehusvæsenet. 12

13 Praktiserende læge Holder sig orienteret om indholdet i sundhedsaftalen, samt gør borgernes pixiudgave tilgængelig for patienter i sin praksis. Kommune Formidler information om sundhedsaftalen på nettet, den samlede sundhedsaftale og pixibogsudgaverne i egen organisation, samt gør borgernes pixiudgave tilgængelig i relevante kommunale institutioner. Borger-/patientrettet information og rådgivning Regionens Patientvejledere Patienter, pårørende og sundhedsfaglige kan få svar om patientens rettigheder i forhold til sygehusenes andel af sundhedsloven. Læs mere her: Henvendelse kan rettes til patientvejlederne man-fre kl. 9-13, telefon: PsykInfo Psykiatrisk Informationscenter Region Sjælland tilbyder information og rådgivning om sindslidelse og psykiatri. PsykInfo har løbende en række offentlige arrangementer og særlige tilbud til patienter, pårørende, fagpersoner, uddannelsesinstitutioner m.m. Telefonrådgivning mandag-torsdag fra kl og fredag fra på telefon: Se også Psykiatrien/PsykInfo. Borgerservice/borgerrådgivning i kommunen Kommunernes borgere kan henvende sig til borgerservice/borgerrådgivere med spørgsmål angående den kommunale indsats. Befordring Reglerne for betaling af transport til og fra Indlæggelse, Ambulant behandling og træning afhænger af, hvilken myndighed, der har ansvaret for den ydelse, borgeren skal modtage. Region Har ansvaret og betalingsforpligtelsen i en række situationer vedr. indlæggelse, udskrivelse og ambulant behandling, hvor borgeren er berettiget til transportgodtgørelse. Bestemmelserne er uddybet i pjecen Kørsel til og fra sygehuset (se værktøjskassen) Kommune Har myndighedsansvaret for genoptræning og således også betalingsforpligtelsen. Jf. Sundhedsloven af 13/7/2010 Kap. 53 og 80;Vejledning om træning i kommuner og regioner 2009 Kap. 10. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til kommunens kontaktsted, der sørger for bestilling. Kompetenceudvikling 13

14 Udfordring I takt med, at der udvikles nye tiltag på sundhedsområdet, opgaver flyttes mellem sektorer, eller der generelt identificeres behov for videndeling, vil der være behov for, at der iværksætte fælles kompetenceudviklingsinitiativer. Formål At sikre et fælles højt vidensniveau, der kommer borgere i hele regionen til gavn. Indsatser Erfaret behov for tværsektoriel kompetenceudvikling behandles via samarbejdsorganisationen I forbindelse med initiativer under Puljen til en forstærket indsats for borgere med kronisk sygdom afholdes: Nøglepersonuddannelse i forhold til KOL, Hjerte, Diabetes, muskel/skelet Temadage om KOL, Hjerte, Diabetes, muskel/skelet - fælles Nøglepersonuddannelse i forhold til Skizofreni. Temadag om Skizofreni. Herudover afvikles Temadage på træningsområdet Forskning 1. Målgrupper På baggrund af de sundhedsprofildata, som bliver offentliggjort ultimo januar 2011, kan der udpeges målgrupper, som det vil være hensigtsmæssigt at iværksætte en målrettet tværsektoriel indsats overfor. 2. Formål Ifølge Sundhedslovens 194 skal regionen sikre udviklings- og forskningsarbejde på sundhedsområdet, mens kommunerne skal medvirke til udviklings- og forskningsarbejde. Sundhedsloven om forskning: Formålet er derfor, at dette sker på de områder, hvor man kan blive enige om at lave en målrettet tværsektoriel indsats. 3. Mål Målet er, at der tværsektorielt opbygges en forsknings- og evalueringskultur i forhold til tværsektorielle indsatser, så der sikres: kvalitet i tilbuddene til borgerne forsat udvikling at virkningen dokumenteres af de indsatser, der iværksættes at prioriteringerne i det tværsektorielle samarbejde baseres på viden 4. Værdier for samarbejdet Samarbejdet om fælles forskningsindsatser skal hvile på en kultur, hvor man ser hinanden som ligeværdige samarbejdsparter, der respekterer hinanden, og hver især bidrager med ressourcer og ekspertiser. 5. Udfordringer 14

15 Både region og kommunerne i regionen står over for store sundhedsmæssige udfordringer med en befolkning, der på mange måder har nogle mere usunde vaner end gennemsnittet for befolkningen på landsplan, et stigende antal borgere med kroniske sygdomme samt en befolkning, hvor gennemsnitsalderen er stigende. Samtidig er regionen karakteriseret ved stor ulighed i sundhed og store forskelle på de socio-økonomiske forhold, der er geografisk ulige fordelt. 6. Indsatser Det afdækkes, hvordan region og kommuner i praksis kan samarbejde om forskning, hvordan samarbejdet skal organiseres og finansieres. På baggrund af resultaterne fra sundhedsprofilerne afdækkes inden for hvilke områder, der vil være behov for at lave en tværsektoriel forskningsindsats. Det afdækkes, hvordan det kan sikres, at der sker forskning inden for de områder, hvor der er behov for at iværksætte en tværsektoriel forskningsindsats. 7. Aktører Kommuner, regionen, almen praksis og efter behov forskningsmiljøer på universiteterne. Udviklings- og samarbejdsorganisationen Udviklings- og samarbejdsorganisationen dækker hele sundhedsaftaleområdet. Der vil derfor blive henvist til dette afsnit i afsnittene om de enkelte indsatsområder. Udviklings- og samarbejdsorganisationen skal sikre, at der sker en opfølgning på den gældende sundhedsaftale, men også at der sker en videreudvikling, således at 3. generation af sundhedsaftalen kan udarbejdes i perioden. Udviklings- og samarbejdsorganisationen er dynamisk og skal tage højde for, at der sker ændringer i sygehusenes organisering, der gør, at den enkelte kommune har kontakt til mange sygehuse, men også at det enkelte sygehus kan have kontakt til alle kommuner i regionen. Organisationen indeholder 3 dele: En udviklingsdel, en samarbejdsdel og en administrativ del. De tre dele er indbyrdes afhængige. Udviklingsdelen og den administrativ del dækker hele regionen, mens samarbejdsdelen er lokalt forankret. Samlet set refererer organisationen til Den administrative styregruppe. En oversigt over organisationen er afbilledet i figuren Sundhedsaftalen udviklings- og samarbejdsorganisationen. De enkelte dele af organisationen herunder de forskellige gruppers opgave mere overordnet er uddybet i afsnittet udviklings- og samarbejdsorganisationen i Værktøjskassen. I aftaleteksten er gruppernes opgaveportefølje yderligere udfoldet under de enkelte indsatsområder. 15

16 Indsatsområdet indlæggelse og udskrivning Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningen om sundhedsaftalens krav vedrørende indlæggelse og udskrivning på det somatiske område. I forhold til en række sårbare grupper af borgere omfatter aftaleteksten både det somatiske og det psykiatriske område, da der i forhold til disse grupper ofte er et samarbejde mellem somatik og psykiatri. 1. Målgrupper Indsatsområdet omfatter patienter/borgere i alle aldersgrupper, hvor der er et tæt tværsektorielt samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning. Herunder et eventuelt samarbejde før en planlagt indlæggelse. Indsatsområdet omfatter desuden patienter/borgere, der modtager ambulant behandling med det formål at forebygge en uhensigtsmæssig indlæggelse. Aftalen omfatter patienter behandlet på sygehuse i Region Sjælland samt patienter, der er behandlet efter reglerne om udvidet frit valg. Også nyfødte og voksne, der modtager ydelser fra hjemme-/sygeplejen i kommunerne, og hvor der generelt er et tæt tværsektorielt samarbejde, er omfattet. I aftalen er der herudover et særligt fokus på udvalgte sårbare grupper, nemlig borgere med demens, sårbare gravide og sårbare familier samt mennesker med misbrug, hvor samarbejdsparter i kommunen er f.eks. demenskonsulenterne, sundhedsplejen og misbrugsenheden. 2. Formål At sikre sammenhængende patientforløb af høj faglig kvalitet på tværs af sektorerne samt at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser. 3. Mål Målene for indsatsområdet er: At alle patienter udskrives, så snart de er færdigbehandlet. At alle patienter oplever kvalitet i udskrivningen. Det betyder også, at patienterne efter udskrivning kommer tilbage til eget hjem, midlertidig bolig eller en plejebolig på en forberedt måde, hvor de umiddelbare behov for især pleje og hjælpemidler er på plads. At andelen af patienter, der ved den Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelse (LUP): Føler, at der bliver taget hensyn til deres behov ved udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 83 procent. Føler sig trygge ved udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 85 procent. Vurderer, at samarbejdet mellem afdelingen og den kommunale hjemme(syge)pleje stiger. Andelen var i 2009 på 80 procent. Vurderer, at deres praktiserende læge er orienteret, stiger. Andelen var i 2009 på 75 procent. Angiver, at de har viden om henvendelsesmuligheder efter udskrivningen, stiger. Andelen var i 2009 på 83 procent. 4. Værdier for samarbejdet Borgeren/patienten skal sættes i centrum, og borgeren/patienten skal opleve sundhedsvæsenet som et sammenhængende virke uanset hvilken sektor, de befinder sig i. Samarbejdet mellem sektorerne skal være baseret på høj faglighed. Samarbejdet skal være kendetegnet ved respekt for hinandens faglige kompetencer, gensidig 16

17 smidighed i forhold til opgaveløsningen til borgernes/patienternes bedste samt ved forståelse for hinandens vilkår. 5. Udfordringer Der er følgende udfordringer i det tværsektorielle samarbejde: At ingen patienter venter unødigt på at komme tilbage i eget hjem efter endt sygehusbehandling. At udvise smidighed i fortolkningen af sundhedsaftalens ordlyd. Sundhedsaftalen skal opfattes som en ramme for samarbejdet og må aldrig være en barriere for det gode tværsektorielle samarbejde. At levere præcis og rettidig kommunikation tværsektorielt. At sikre effektive og sikre kommunikationsveje både på kort og langt sigt. At opnå tilstrækkeligt kendskab til potentielle fælles patienter med henblik på sektoroverdragelse. At sikre, at patienter og pårørende er velinformerede, og uden at den enkelte sektor lover noget på den anden sektors vegne. At alle sektorer i samarbejdet arbejder hen imod lighed i sundhed ved at sætte fokus på patienter/borgere med særlige behov. At sundhedsvæsenet har mulighed for at udvikle sig kontinuerligt; en udvikling der går i retning af kortere og kortere indlæggelsestider og mere og mere ambulant behandling. 6. Indsatser Generelt for indlæggelse og udskrivning For uddybning af Definitioner, Samtykke, Henvisning fra almen praksis til sygehus Indlæggelse, Udskrivning, Planlægningskonference, Værgemål og Patienter der bor i sociale botilbud efter Servicelovens 108 henvises til værktøjskassen Sygehusets ansvar Sygehuset sender ved indlæggelsen et elektronisk indlæggelsesadvis til kommunen. Udover det elektroniske indlæggelsesadvis skal sygehuset tidligt i forløbet kontakte kommunen pr. telefon eller elektronisk, hvis der er behov for oplysninger fra kommunen. Det er vigtigt, at sygehuset allerede ved indlæggelsen vurderer, om der vil blive tale om en kompliceret eller ukompliceret udskrivning. Sygehuset har ansvaret for, at patienten inden 48 timer efter indlæggelse får en eller to kontaktpersoner på sygehuset samt, at patienten vurderes af en læge, og der udarbejdes en behandlingsplan. For borgere/patienter indlagt fra sociale institutioner efter Servicelovens 108 gælder, at hvis sygehuset har behov for, at der følger socialpædagogisk personale med fra institutionen, og at dette aftales, så skal sygehuset betale for det benyttede antal timer. (se afsnit 8. Indlæggelse af patienter fra 108 sociale botilbud i værktøjskassen) Sygehuset meddeler kommunen, når patienten er færdigbehandlet. Der arbejdes videre med etablering af elektronisk advis til kommunen, når patienten registreres færdigbehandlet på sygehuset. I flg. Sundhedsstyrelsens vejledning er en patient færdigbehandlet, hvis behandlingen efter en lægelig vurdering er afsluttet, eller hvis indlæggelse ikke længere er en forudsætning for den 17

18 videre behandling. Sygehusets administrative opgaver skal desuden være udført i et sådant omfang, at disse ikke er til hinder for, at kommunen kan hjemtage patienten. Dokumenter, der i øvrigt anvendes i samarbejdet aftales lokalt. Ukomplicerede udskrivninger Ved ukomplicerede udskrivninger skal kommunen kontaktes inden kl. 13, hvis patienten skal udskrives førstkommende dag. Sygehuset skal planlægge arbejdet, så patienter, hvor det kan forudses, at patienten er klar til udskrivning næste dag, ses først på stuegang eller ved gennemgang af patienten, så kommunen kan kontaktes så tidligt som muligt på dagen af hensyn til den kommunale planlægning. Ved en ukompliceret udskrivning af stærkt plejekrævende patienter skal udskrivningstidspunktet fastlægges efter en dialog mellem sygehuset og visitationsenheden. Formålet er at undgå, at plejekrævende patienter ikke udskrives uden den nødvendige plejeindsats er reetableret. Ved planlagte indlæggelser, hvor sygehuset allerede før indlæggelsen eks. ved en forundersøgelse kan forudse, at en patient vil få et plejebehov efter udskrivningen, kontaktes kommunen allerede før indlæggelsen. Formålet er, at kommunen så tidligt som muligt sikrer, at den nødvendige hjælp, hjælpemidler mv. er klar, når borgeren er klar til udskrivelse. Komplicerede udskrivninger Ved en kompliceret udskrivning, hvor der er tale om en patient, der har behov for nye kommunale ydelser eller har behov for mange forskellige ydelser og ændringer i disse allerede tildelte kommunale ydelser efter udskrivningen, er det vigtigt, at sygehuset på et så tidligt tidspunkt, som det er muligt, udfærdiger en faglig vurdering af patientens forventede funktionsniveau ved udskrivningen. Efter den faglige vurdering er udfærdiget, kontakter sygehuset kommunen, og der aftales plankonference ved fremmøde, videokonference eller en telefonkonference. Plan-, video- eller telefonkonferencen skal afholdes senest 5 hverdage før forventet udskrivning. Formålet med konferencen er så tidligt som muligt at indlede en dialog med patient og kommune om behov for hjælp og pleje efter udskrivning, så kommunen kan forberede denne bedst muligt. Ved konferencen oplyses den forventede dato for udskrivning af patienten. Viser det sig, at patienten alligevel ikke er klar til udskrivning på denne dato, skal sygehuset oplyse kommunen herom, ændre patientens status i registreringssystemet samt meddele en fornyet forventet udskrivningsdato til kommunen hurtigst muligt. Aftaler med sygehuset i forbindelse med almindelige aftaler om patientforløb sker primært hverdage mellem kl Ved udskrivningen skal patienten have oplysning om, hvem der er den kommunale kontaktperson efter udskrivningen. For børn kan det enten være den kommunale sundhedstjeneste eller den kommunale visitationsenhed afhængigt af opgaven. Sygehuset sender inden for tre hverdage udskrivningsbrev til egen læge. Ved udskrivningen medgives patienten udskrift af medicinstatus ved udskrivningen og tid til eventuel ambulant kontrol. Hvis patienten udskrives op til en weekend eller helligdage medgives patienten ny medicin, der er ordineret under indlæggelsen, så det sikres, at der ikke sker et brud i patientens medicinering. Herudover udskrives elektronisk recept på receptpligtig medicin, som er ordineret under indlæggelsen. For patienter, der ikke selv er i stand til at administrere egen medicin, eller hvis patienten sædvanligvis får dosispakket medicin, skal det sikres, at der ikke er risiko for fejlmedicinering eller slip i medicinindtag ved udskrivningen. 18

19 Ved udskrivning af voksne, der har behov for ydelser fra den kommunale hjemmepleje eller kommunale sygepleje, informeres ved udskrivningen om pleje- og behandlingsplan og om eventuelle behov for genoptræning og hjælpemidler samt hvilke aftaler, der foreligger i forhold til indsatsområderne for henholdsvis genoptræning og hjælpemidler. Hvis patienterne behandles efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg, skal de private aktører følge sundhedsaftalen indgået mellem Region Sjælland og kommunerne i regionen. Kommunens ansvar Hvis kommunen medvirker ved indlæggelse af patienten, skal kommunen medsende opdaterede oplysninger om patientens funktionsniveau, tildelt hjemmepleje, hjælpemidler, træning, medicin og kontaktoplysninger på pårørende, hvis patienten ikke selv er i stand til at oplyse dette. Herudover oplyses om andre forhold, der er relevante for at kunne bedømme patientens aktuelle tilstand. For borgere/patienter fra sociale institutioner gælder, at hvis kommunen skønner, at der af hensyn til borgeren er behov for, at der følger personale fra institutionen med på sygehuset under indlæggelsen, skal kommunen betale udgifterne til dette. Der skal være let adgang til at få kontakt med den kommunale visitationsenhed alle hverdage mellem 8 og 15. Hver kommune oplyser herudover, hvordan sygehuset kan kontakte kommunen på øvrige tidspunkter. Kommunen aftaler i samarbejdet med sygehuset, hvornår både komplicerede og ukomplicerede udskrivninger skal foregå, så patienterne ikke er indlagt i længere tid end højst nødvendigt. Kommunen skal opretholde hjælpen til patienterne inden for de første 24 timer efter, at patienten er blevet indlagt, så patienterne kan udskrives umiddelbart, hvis en indlæggelse varer under 24 timer, og patienten udskrives med samme hjælp som før indlæggelsen. Ved ukomplicerede udskrivninger skal kommunen kunne hjemtage patienten næste dag, hvis kommunen er blevet kontaktet inden kl. 13 dagen før udskrivningen. Kontaktoplysninger på kommunale kontaktsteder findes på sundhed.dk: Kommunale kontaktsteder Hvis patienten sædvanligvis får dosispakket medicin, aftales med sygehuset i forbindelse med udskrivning, hvordan kommunen tager over på medicineringen, så der ikke er risiko for fejlmedicinering eller slip i medicinindtag ved udskrivningen. Ansvaret for almen praksis Ved henvisning af en patient til sygehuset skal almen praksis følge retningslinjen for henvisninger, som den er beskrevet i Den Danske Kvalitets Model. Almen praksis fungerer som patientens tovholder og skal følge op på de anbefalinger, der eventuelt er anført i udskrivningsbrevet. Det betyder bl.a., at almen praksis skal støtte patienten i eventuelle forebyggelsestiltag, der er foreslået patienten under indlæggelsen samt henvise til kommunal vedligeholdelsestræning, hvis det anbefales i udskrivningsbrevet. Forebyggelse af uhensigtsmæssige akutte indlæggelser hos voksne Kommunale tilbud 19

20 Kommunen skal ved behov kunne tage sig af en dement ægtefælle, hvis en syg ægtefælle bliver indlagt. Kommunen skal kunne stille aflastningspladser/korttidspladser/midlertidigt døgnophold til rådighed til borgere, som udskrives fra sygehuset efter endt specialiseret behandling, hvis kommunen vurderer, at borgeren ikke kan klare sig i hjemmet på forsvarlig vis med kommunale hjælpemiddelforanstaltninger. Når hjemmeplejen observerer, at en borger har ændret adfærd, eller hvis funktionsniveauet langsomt er blevet dårligere, er hjemmeplejen forpligtet til at opfordre borgeren til at få et forebyggende hjemmebesøg fra almen praksis. Formålet er, at allerede iværksat behandling kan justeres, eller at borgerens helbredstilstand bliver gennemgået med henblik på, at ubehandlede sygdomme opdages, og borgeren kan sættes i behandling, så en akut indlæggelse måske kan undgås. Regionale tilbud Udgående teams af specialister inden for geriatrien fra Roskilde, Næstved, Nykøbing F. og Slagelse. Besøg af iltsygeplejerske til hjemme-iltbehandlede KOL-patienter. Iltsygeplejersken giver vejledning og undervisning i hjemmet. Dette skaber tryghed hos patienten og er med til at forebygge genindlæggelser. Regionens sygehuse skal imødegå genindlæggelser. Det sker blandet andet ved at stille relevante hjælpemidler til rådighed under indlæggelse og ved at mobilisere patienterne hurtigst muligt, så funktionstab undgås/minimeres. Endvidere ved at identificere risiko -udskrivninger og i samarbejde med kommunen igangsætte forebyggende indsatser. Tilbud fra almen praksis Forebyggende hjemmebesøg hos skrøbelige ældre. Forebyggende konsultationer i forhold til livsstilsændringer Forløbsydelse hos patienter med diabetes. kommunikation mellem praktiserende læge og personale i hjemmepleje/plejehjem. Hos skrøbelige ældre, der er i behandling med mere end fem medicinpræparater, aftales et forebyggende hjemmebesøg med almen praksis med henblik på gennemgang af medicinlisten. Denne gennemgang skal gentages, når borgeren får ny medicin samt rutinemæssigt hvert halve år. Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser hos børn Kommunale tilbud Sundhedsplejerskernes telefonrådgivning er åben for børnefamilier i hele Region Sjælland. Familierne har mulighed for at få råd og vejledning om f.eks. barnets kost, amning, søvn eller trivsel. Rådgivningen kan endvidere informere forældrene om, hvad de skal have gjort før eventuel kontakt til vagtlæge. Telefonrådgivningen har åben fredag, lørdag, søndag samt helligdage fra Telefonnummer: Se mere på Regionale tilbud Akut vurdering af pædiatriske patienter i et pædiatrisk afsnit efter henvisning fra læge. Rådgivning af forældre ved enten personligt fremmøde eller telefonisk henvendelse til forældre inden for de første 24 timer efter udskrivning. 20

21 Indsats i forhold til sårbare gravide Som udgangspunkt er sårbare gravide ikke indlagt. Det er dog nødvendigt, at der er et tæt samarbejde mellem sygehus/jordemoder, praktiserende læge og kommunen for at forhindre uhensigtsmæssige indlæggelser både før og efter fødslen. For uddybning se Aftale om sårbare gravide og familier i værktøjskassen. Den praktiserende læges rolle Den praktiserende læge skal identificere de sårbare gravide kvinder og via svangrejournalen gøre sygehuset opmærksom på, hvis der i den gravides livshistorie er problemer, der kan medføre, at den gravide hører ind under målgruppen. Den praktiserende læge skal endvidere oplyse, om der er foretaget en underretning til kommunen. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal der altid ske en underretning til kommunen. Jordemoderens rolle Ved mistanke om, at det drejer sig om en sårbar gravid, skal jordemoderen udfærdige en underretning til kommunen også selv om egen læge allerede har lavet en underretning. Ved misbrug, fornægtelse af graviditet, ved tvangsfjernelse af ældre børn samt ved betydelig mental retardering skal jordemoderen altid lave en underretning til kommunen. Kommunens opgaver Når kommunen modtager en underretning om en sårbar gravid, skal kommunen meddele den praktiserende læge og jordemoderen, hvem der er den kommunale sagsbehandler. Koordinerende møde Kontaktpersonen på henholdsvis sygehus og i kommunen aftaler indbyrdes, om der er behov for et møde. Mødet afholdes, hvis blot en af parterne finder, at mødet er nødvendigt. Forældrene skal give samtykke til, at mødet afholdes. Relevante parter inviteres med til mødet. Familieambulatorium Familieambulatoriet er den centrale enhed i forhold til at sikre et sammenhængende tilbud til gravide kvinder med problemer med alkohol og/eller andre rusmidler og/eller afhængighedsskabende medikamenter. I famillieambulatoriet modtages herudover familier med børn i alderen 0-7 år, som i fostertilværelsen har været udsat for rusmidler og, hvor der er en mistanke om, at barnet kan have taget skade. Familieambulatoriet kan også tage sig af gravide uden for den primære målgruppe, hvor der potentielt kan være svære problemer. Målgruppen er nøjere beskrevet i afsnit 9. Aftale om sårbare gravide og familier i værktøjskassen. Gravide kvinder og familier i målgruppen kan komme i behandling uden lægehenvisning. I forhold til samarbejdet omkring målgruppen for behandling i familieambulatoriet er det vigtigt, at der er et tæt samarbejde mellem de kommunale misbrugsenheder, de praktiserende læger, den kommunale sundhedstjeneste, de lokale sygehusafdelinger og familieambulatoriet. Indsats i forhold til mennesker med misbrug For uddybning se afsnit 10. Aftale om mennesker med misbrug i værktøjskassen. Målgruppen Borgere over 15 år, der: har et erkendt misbrug er i behandling for misbrug 21

22 får abstinenser i løbet af en indlæggelse/under kontakt med psykiatrien eller det somatiske sundhedsvæsen Det regionale sundhedsvæsen møder mennesker med misbrug mange steder både i forbindelse med ambulant og stationær behandling. Behandlingen af stof- og alkoholmisbrug kan i visse situationer foregå i både kommuner, almen praksis og i det sekundære sundhedsvæsen, og det er vigtigt, at de forskellige aktører ved, hvem der behandler patienten, under hvilke kriterier og hvornår. Arbejdsdelingen beskrives i Aftale om mennesker med misbrug. Indsats i forhold til mennesker med demens For uddybning se afsnit 11. Aftale om mennesker med demens i værktøjskassen. Målgruppe borgere henvist til udredning for demens borgere med demens indlagt med anden somatisk sygdom under indlæggelser hvor der rejses mistanke om demens Den primære demensudredning varetages af almen praksis og gerne med inddragelse af den kommunale demenskonsulent i forbindelse med udfærdigelse af en adfærds- og funktionsvurdering. Den tværspecialiserede demensudredning foregår i et samarbejde mellem geriatrien, psykiatrien og neurologien. Henvisningen til den specialiserede demensudredning sker via henvisning til en visitationsenhed, hvor alle tre specialer er med til at visitere patienterne til det rette speciale. Når den specifikke diagnose er stillet, og patienten eventuelt er sat i medicinsk behandling, kan patienten afsluttes til almen praksis. Den medicinske og sociale opfølgning skal foregå efter de retningslinjer, der er opstillet i DSAM s vejledning og kræver et tæt samarbejde med kommunerne. I kommunerne er visitationsenheden indgangsporten. Visitationsenheden formidler kontakten til demenskonsulenten. Det er demenskonsulentens opgave at sikre formidling af alle forhold i forhold til borgere med demens. Demenskonsulenten medvirker desuden ved udredning, opfølgning og etablering af tilbud til borgeren med demens. 7. Aktører Indlæggelse og udskrivning berører mange instanser, og der er derfor mange aktører på området. De udgør følgende: De enkelte sygehusenheder, Psykiatrien, de kommunale visitationsenheder, de kommunale sundhedsplejer, de kommunale demenskonsulenter, kommunale sociale institutioner, kommunale misbrugsenheder, almen praksis og privathospitaler i forhold til patienter, der er behandlet efter reglerne om udvidet frit valg. 8. Fortolkning Der nedsættes senest ved ikrafttrædelse af sundhedsaftalen et tværsektorielt afklaringsudvalg bestående af en regional og en kommunal repræsentant. Udvalgets opgave er at afgøre tvister om eventuelle uenigheder i fortolkning af aftalens ordlyd i forhold til indsatsområdet indlæggelser og udskrivninger. Hvis der ikke kan opnås enighed mellem de to parter, skal der søges ekstern bistand (se afsnit 12. Kommissorium for afklaringsudvalg i forhold til indsatsområdet Indlæggelse og udskrivning ) 22

23 Indsatsområdet Mennesker med sindslidelse 1. Udfordringer Personer med sindslidelser er sårbare, og sundhedsvæsenet har en forpligtelse til at tilbyde en tilrettelagt indsats til de borgere, som har særligt vanskeligt ved at tage vare på deres eget helbred. Indsatserne skal bygge på de ressourcer, borgeren selv besidder og skal rette sig mod at styrke de personlige ressourcer og egenomsorgen, samtidig med at andre helbredsproblemer søges løst. Som fælles værdier arbejdes ud fra grundlaget i Respekt, Faglighed og Ansvar (udgivet af Sundheds- og Indenrigs- og Socialministeriet 2005) Indsatsen for en række mennesker med komplekse sindslidelser skal løses i et samarbejde mellem kommunerne, almen praksis og det specialiserede sundhedsvæsen. Der er på dette område involveret en lang række aktører, der er underlagt forskellig lovgivning mv. Der er derfor behov for i samarbejde at beskrive den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerende indsats over for mennesker med sindslidelser. En beskrivelse, der skal sikre, at arbejdsdelingen mellem de forskellige sektorer og faggrupper er tydelig, og som sikrer, at der er sammenhæng i opgavevaretagelse omkring den enkelte sindslidende borger og dennes pårørende. Et af udgangspunkterne for samarbejdet er at undgå uhensigtsmæssige indlæggelser og overflødige indlæggelsesdage. Et særligt indsatområde er børn med sindslidelser eller med risiko for at udvikle samme. Her vil en stor del af den socialfaglige, pædagogiske og psykologiske udredning foregå før kontakten med det specialiserede psykiatriske tilbud. Tilsvarende sker en stor del af indsatsen over for barnet/den unge og dennes familie i et tæt samarbejde mellem aktørerne, men sjældent inden for psykiatriens fysiske rammer. Gruppen af personer med både længerevarende og forbigående sindslidelse ændrer sig konstant i forhold til størrelse, diagnoser og samfundssyn/forventninger. Tilsvarende udvikles der løbende nye behandlings- og støtteformer. Samarbejdet skal derfor kunne tilpasses en virkelighed i forandring. 2. Mål Borgere med psykiatrisk sygdom skal afhængigt af deres behov opleve at få en sammenhængende sundheds- og socialfaglig indsats, kendetegnet ved høj faglig kvalitet, borgerens medindflydelse, patientsikkerhed samt effektiv kommunikation. Dette skal ske ved, at parterne er gensidigt forpligtiget til at sikre: Klare aftaler med mål og opfølgning Opgaverne løses på laveste effektive omkostningsniveau Tidlig dialog i planforløb, hvor tværsektoriel indsats er central Fælles ramme for tværsektorielt samarbejde om rehabilitering Samarbejde omkring tidlig udredning og opfølgning af børn Overvejende elektronisk kommunikation mellem sygehuse, psykiatri, kommuner og praksissektoren fra 2014 Konkret følges området på følgende parametre: At alle patienter udskrives, når de er færdigbehandlede 23

24 Specielt for voksenpsykiatrien At der er lavet aftaler om tiden efter udskrivning. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) (hvis ja til spm. 22) At patienten er tilfreds med de aftaler, der er lavet om tiden efter udskrivning. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 A i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At der er samarbejde mellem de forskellige steder, som patienten har kontakt med om sin sygdom. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 25 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) (hvis ja til spm. 25). At patienten er tilfreds med samarbejdet mellem stederne. Der opnås en målopfyldelse (spørgsmål 25 A i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) Specielt for børne- og ungdomspsykiatrien At patienter behandlet i ambulatorier var tilfredse med netværksmøder/konferencer, hvor der var flere tilstede ud over personalet, f.eks. fra skole, PPR, sagsbehandler, praktiserende læge m.v.?" Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 11 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At patienter i dag- og døgnafsnit var tilfredse med netværksmøder/konferencer, hvor der var flere tilstede ud over personalet, f.eks. fra skole, PPR, sagsbehandler, praktiserende læge m.v.?" Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 14 i den Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter behandlet i ambulatorier var tilfredse med samarbejdet mellem de forskellige offentlige steder. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 20 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter i dag- og døgnafsnit var tilfredse med samarbejdet mellem de forskellige offentlige steder. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 21 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter behandlet i ambulatorier oplever tilstrækkelige tilbud i det sociale system, skole/uddannelsessystemet, psykiatrien m.v. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 21 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) At forældre til patienter i dag- og døgnafsnit oplever tilstrækkelige tilbud i det sociale system, skole/uddannelsessystemet, psykiatrien m.v. Der opnås en stigende målopfyldelse (spørgsmål 22 i den Landsdækkende pårørendetilfredshedsundersøgelse) 3. Handling - Sygehuspsykiatrien 3.1. Generelt Sygehuspsykiatrien skal varetage opgaver som udredning/undersøgelse, diagnostisk, behandling og pleje samt specialiseret forebyggelse og rehabilitering ved psykiatriske sygdomme. Behandlingen tilbydes både som ambulante ydelser i distriktspsykiatrien og skadestuen samt som indlæggelse på sengeafsnit. Det er sygehuspsykiatriens opgave at varetage den behandling, hvor patientens behandlingsbehov er kompliceret, og/eller der er behov for en tværfaglig indsats. Brugeren af sygehuspsykiatrien skal sikres afgørende bestemmelse over sit behandlingsforløb, og pårørende skal inddrages i det omfang, brugeren ønsker det. Den udvidede undersøgelses- og behandlingsret i både børne- og ungdomspsykiatrien samt voksenpsykiatrien giver borgere ret til at lade sig behandle på et privat sygehus eller klinik, som 24

25 Danske Regioner har en aftale med, hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder efter henvisning. Den udvidede ret til undersøgelse og behandling bevirker, at en privat leverandør af sygehusydelser kan indgå som del af samarbejdet. Private leverandører er forpligtet af sundhedsaftalerne mellem patienters bopælskommune og bopælsregion. Herunder fx krav til udskrivnings- og koordinationsplaner. For en uddybende beskrivelse af den tværsektorielle opgavefordeling henvises til afsnit 1. Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Dobbeltdiagnosepatienter For dobbeltdiagnosepatienter med alkoholmisbrug varetages den samlede behandling mod alkoholmisbruget af behandlingspsykiatrien, når patienten er i psykiatrisk behandling. Alkoholmisbrugere afruses på somatisk afdeling, hvis afrusningen er somatisk kompliceret. For stofmisbrugere gælder samme regler som for patienter med alkoholmisbrug, idet stofmisbrugere uden dobbeltdiagnose behandles i det kommunale misbrugssystem, mens dobbeltdiagnosepatienter behandles i behandlingspsykiatrisk regi vedrørende misbrug i akutfase. For yderligere oplysninger vedrørende opgavefordeling i forhold til behandling af misbrug se Aftale om mennesker med misbrug i værktøjskassen under Indlæggelse og udskrivning Børn og unge Psykiatrien skal efter en konkret vurdering, underrette kommunen, hvis et barn/en ung har særlige behov. Dette skal ske enten telefonisk, i brevform, via speciallægeerklæring eller på et koordinerende møde. For specifikke forhold vedrørende børn og unge henvises til afsnit 2. Børne- og ungeområdet i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Konsulentbistand/uddannelse/supervision I regionen er der iværksat konkrete aftaler mellem praktiserende læger og behandlingspsykiatrien om shared-care (delt omsorg) vedrørende behandling af ikke-psykotiske lidelser med henblik på at yde supervision, rådgivning og uddannelse, således at de praktiserende læger i større omfang kan varetage behandlingen af disse lidelser. Oplysning om shared-care sker via praksiskoordinatorer, samarbejdsmøder, Sundhedskoordinationsudvalg og de lokale samarbejdsfora Børn af psykisk syge For en beskrivelse af opgavefordelingen med hensyn til børn af psykisk syge henvises til afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser. 4. Handling Kommune 4.1. Generelt Kommunen skal sikre en klar og enkel adgang til det offentlige system, idet det alene er kommunen, der har myndigheds- og finansieringsansvaret for de kommunale tilbud. Det betyder, at kommunen er forpligtet til at udføre opgaver vedrørende etablering, drift og udvikling af sociale støtteordninger, bo-, aktivitets- og træningstilbud, beskæftigelse, 25

26 uddannelse, omsorg, pleje, sygdomsforebyggelse, sundhedsfremme, netværksdannelse, rehabilitering og lignende i henhold til gældende lovgivning for området. Den kommunale behandling omfatter endvidere behandling i forhold til misbrugsproblematikker. Kommunerne skal sikre en målrettet undervisning af børn og voksne, jf. folkeskolelovens bestemmelser. For en uddybende beskrivelse af den tværsektorielle opgavefordeling henvises til afsnit 1. Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Børn og unge Kommunerne skal sikre en vurdering af behov for en særlig indsats i familier, hvor der er børn med særlige behov, og det er kommunerne, der har initiativpligt i forhold til at iværksætte indsatsen over for børnene. Det er en kommunal opgave at foretage en undersøgelse af familiens forhold, hvis der indkommer oplysninger, der peger i retning af, at der er behov for omsorg og støtte. Kommunen er ligeledes forpligtet til at iværksætte en foranstaltning over for barnet/den unge, hvis det skønnes nødvendigt. En sådan vurdering af mulige initiativer skal også finde sted sideløbende med en eventuel udredning i børne- og ungdomspsykiatrien. Kommunen har pligt til at tilbyde specialundervisning og specialpædagogisk bistand. Hvis kommunen er blevet informeret af sygehuspsykiatrien om, at der er henvist til et privat aftalesygehus er kommunen herefter forpligtet til at foretage den fornødne vurdering af barnets/den unges/familiens samlede ressourcer og behov. For yderligere forhold vedrørende børn og unge henvises til afsnit 2. Børne- og ungeområdet i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser Misbrugsbehandling Kommunen har både myndigheds-, forsynings- og finansieringsansvaret for at tilbyde vederlagsfri behandling for stof- og alkoholmisbrug. Det er kommunen, der har ansvaret for at varetage visitationen til disse behandlingstilbud. Kommunen har både ansvaret for den lægelige og den sociale behandling på begge misbrugsområder. For dobbeltdiagnosepatienter har kommunen ansvaret for behandling af alkohol- eller stofmisbrug efter, at en person har afsluttet sin behandling i psykiatrien Børn af psykisk syge For en beskrivelse af opgavefordelingen med hensyn til børn af psykisk syge henvises til afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser. 5. Handling praksissektoren Privatpraktiserende læge har en gennemgående rolle overfor patienten/borgeren. Hvor patientens behandlingsbehov ikke er kompliceret, eller der ikke er behov for en tværfaglig indsats, varetages behandlingen i almen praksis af praktiserende læger, praktiserende psykiatere og praktiserende psykologer. 26

27 6. Fælles forpligtigelser 6.1. Rehabilitering I forbindelse med udskrivning skal konkrete behov for rehabilitering drøftes mellem sygehuspsykiatrien og kommunen. Konkrete behov skal indarbejdes i udskrivningsaftaler/koordinationaftaler/handle-behandlingsplaner. Der vil blive arbejdet videre med en konkretisering af samarbejdet til den fælles værktøjskasse Raske børn af psykisk syge forældre Ved kontakt med en psykisk syg person har både sygehuset, kommunen og praksissektoren pligt til at undersøge, om den pågældende person har børn i hjemmet og pligt til at iværksætte nødvendige initiativer, samt sikre nødvendig information til relevante samarbejdspartnere Oversigt over relevante tilbud Den enkelte kommune og regionen udarbejder en samlet beskrivelse af tilbuddene og ansvarsfordelingen, herunder drifts- og myndighedsansvar, på området. Formålet med beskrivelserne er at sikre et højt informationsniveau om hinandens tilbud og fagområder til forebyggelse af tvivl, samt at gøre det nemmere at etablere et kontinuerligt og helhedsorienteret forløb for personen med sindslidelse. De kommunale tilbud fremgår af den enkelte kommunes hjemmeside. Psykiatriens tilbud fremgår af regionens hjemmeside ( eller Relevante dele af informationen udgives i Sundhedsmagasinet. Psykiatriens og kommunernes tilbud vedrørende sundhedsfremme og forebyggelse skal fremgå af SOFT på Psykiatrisk Informationscenter (PsykInfo) Region Sjælland tilbyder information og rådgivning om sindslidelse og psykiatri. PsykInfo har løbende en række offentlige arrangementer og særlige tilbud til patienter, pårørende, fagpersoner, uddannelsesinstitutioner m.m. Tilbuddene kan findes på regionens hjemmeside: PsykInfo Det skal sikres, at patienten/borgeren kan få et print af de relevante oplysninger og får formidlet disse af vedkommendes tovholder i kommunen eller primærbehandler i regionen. Kvalitetsstandarderne for de kommunale tilbud er tilgængelig via de nævnte hjemmesider. Trykt informationsmateriale om forskellige tilbud, findes hos fx praktiserende læger, brugerorganisationer, Borger-information, på biblioteker og PsykInfo-steder. Sammenlignelig brugerinformation kan ses på Kommunale og regionale specialtilbud samt tilbud til ældre fremgår af tilbudsportalen, Der gennemføres forsøg med anvendelse af nye teknologiske løsninger, herunder telemedicin og telekonferencer Samarbejde med kriminalforsorgen Begge parter har et medansvar for at inddrage Kriminalforsorgen i opgaveløsningen, når det drejer sig om en person med sindslidelse, der er idømt en foranstaltning. 27

28 6.5. Psykoedukation Parterne skal sikre, at der foreligger en tydelig opgavefordeling i forhold til psykoedukation/ patientundervisning til patienter og pårørende, herunder social færdighedstræning. Ved behov for opfølgning på initiativer iværksat i Psykiatrien som led i behandlingen, skal der indgås konkrete aftaler med kommunen. Psykiatriens og kommunernes tilbud fremgår af SOFT (Sundheds- og forebyggelsestilbud) på (beskrevet under indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse ) 6.6 Konsulentstøtte, supervision, uddannelse I samarbejdsstrukturen på sundhedsaftaleområdet sikres et gensidigt kendskab til mulighed for konsulentstøtte, supervision, uddannelse og samarbejde mellem kommune, region og almen praksis. Et fokusområde for parterne i det tværsektorielle samarbejde er iværksættelse af initiativer, der styrker en fælles kompetenceudvikling. Parterne skal arbejde på at anvende erfaringer fra igangværende og planlagte projekter på tværs af regionen. 6.7 Information mellem social og sundhedsfaglige samarbejdsparter Det er af afgørende betydning, for det tværsektorielle samarbejde, at der er indgået klare aftaler om hvordan information mellem parterne skal formidles, herunder aftaler om procedurer, telefonnumre, træffetider, akutfunktioner og lignende. Se i værktøjskassen under Mennesker med sindslidelser afsnit 3. Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre for de overordnede principper og afsnit 5 for Kontaktoplysninger. 6.8 Udviklingsprojekter Der er på en række områder iværksat udviklingsprojekter, hvor et væsentligt formål er at optimere og kvalitetsudvikle det tværsektorielle samarbejde. Det drejer sig fx om særlige indsatser i forhold til personer med sindslidelse i langvarige sygdomsforløb ( kronikerprojekter ), samarbejdet mellem politi, de sociale myndigheder og psykiatrien (PSPsamarbejdet), projekter vedrørende dobbeltdiagnosepatienter, medicineringsprocedurer og projekter på børne- og ungeområdet. Intentionen er, at projekterne skal understøtte videndeling og læring på tværs af regionen, og iværksættelse af nye projekter vil ske som en dynamisk proces tilpasset de konkrete behov. 28

29 Indsatsområdet Træning 1. Målgruppe Indsatsområdet omfatter alle patienter, både børn og voksne, der efter udskrivning fra hospital har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning. Aftalen omfatter patienter, som har modtaget behandling på et offentligt sygehus, og patienter, som har modtaget offentligt finansieret behandling på privatklinik/privathospital, f.eks. som led i det udvidede frie sygehusvalg, samt patienter, der har modtaget behandling for egen regning og derefter er henvist til et offentligt sygehus til vurdering af genoptræningsbehov. 2. Formål Det overordnede formål er at sikre effektive og sammenhængende genoptræningsforløb af høj kvalitet og koordination af kapaciteten, så genoptræning kan ske uden unødig ventetid for patienter, som efter en hospitalsindlæggelse har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Derudover skal borgerens frie valg af genoptræningssted sikres gennem vejledning om genoptræningstilbud, der kan benyttes. Aftalen medvirker til at sikre klarhed over, hvem der er ansvarlig for at levere genoptræningen. Etablering af sammenhængende genoptræningsforløb kræver en effektiv it-understøttet kommunikation mellem hospital, kommune og praksis, på tværs af sektorgrænser. Ligeledes skal patientens dialog med de forskellige aktører sikres gennem en kontaktpersonordning. Der er behov for at udvikle en fælles ramme for tværsektorielt samarbejde vedrørende rehabilitering i forhold til en række områder, primært målrettet kronikerindsats, kræft, psykisk syge og erhvervet hjerneskade. Rammen skal ud over sundhedsindsatser indtænke indsatser fra andre relevante områder, herunder socialområdet, beskæftigelse og specialundervisning. 3. Mål: At sikre klar og tydelig arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til levering af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus At sikre korrekt og rettidig kommunikation mellem kommunen, almen praksis og hospitalet i forbindelse med udskrivning fra sygehus for patienter med et genoptræningsbehov, herunder fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning At sikre tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens vejledning om det frie valg af genoptræningssted At sikre en løbende planlægning og styring af kapaciteten af genoptræningstilbud i regionen og kommunerne, så genoptræningen kan påbegyndes hurtigst muligt efter udskrivning fra sygehuset At træningsområdet indgår i udviklingen af en bredere rehabiliteringsindsats 4. Indsatsen 1. Arbejdsdeling Kommunen varetager al ambulant genoptræning, som den efter sundhedsloven har myndighedsopgaven for. Eneste undtagelse er Specialiseret genoptræning, der ifølge loven skal varetages på et sygehus. 1.1 Afklaring af ambulant behandling/specialiseret genoptræning/almindelig genoptræning. 29

30 Der er udarbejdet vejledende katalog, hvor der er enighed mellem Region og Kommune om fordeling og om ventetider. Fælleskatalog over genoptræningsopgaver i kommune og region kan ses på regionens hjemmeside Kataloget revideres løbende af Genoptræningsgruppen. 1.2 Beskrivelse af genoptræningstilbud De bilaterale sundhedsaftaler skal indeholde en beskrivelse af den enkelte kommunes genoptræningstilbud. 1.3 Befordring Kommunen har myndighedsansvaret for genoptræning og således også betalingsforpligtelsen. Jf. Sundhedsloven af 13/7/2010 Kap. 53 og 80;Vejledning om træning i kommuner og regioner 2009 Kap. 10. Ved behov for transport til specialiseret genoptræning meddeler sygehuset tid og sted til kommunens kontaktsted, der sørger for bestilling. 1.4 Hjemmebesøg Hjemmebesøg som led i forberedelserne af udskrivning er som udgangspunkt alene kommunens opgave. Efter nærmere aftale kan sygehuset deltage i disse hjemmebesøg. Hjemmebesøg som led i udredningen eller den akutte genoptræning er en del af behandlingen under indlæggelse og alene sygehusets opgave. Efter aftale kan kommunerne deltage i disse hjemmebesøg. Den administrative styregruppe har udarbejdet Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning, som ligger på regionens hjemmeside og i værktøjskassen afsnit Tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser Der udarbejdes tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser, herunder evt. anbefaling af fælles test, til understøttelse af kataloget i det omfang der er behov. Forløbsbeskrivelserne vil indgå i de overordnede forløbsprogrammer, efterhånden som de udarbejdes. 2. Kommunikation mellem sektorerne 2.1 Genoptræningsplan Sygehuset har ansvar for at udarbejde genoptræningsplan på de patienter, der efter kontakt med sygehuset har et lægefagligt begrundet behov for genoptræning. Genoptræningsplanen skal udleveres til patienten ved udskrivelsen og samme dag sendes elektronisk eller faxes til kontaktstedet i kommunen. Ved specialiseret genoptræning sendes genoptræningsplanen også til sygehuset. Genoptræningsplanen sendes altid elektronisk til egen læge. Før videresendelse af genoptræningsplan indhentes accept fra patienten. Når en patient overgår fra specialiseret genoptræning på sygehuset til genoptræning i kommunen, skal der udarbejdes ny genoptræningsplan, der skal registreres med kode for kommunal genoptræning. Genoptræningsplanen består af et fortrykt skema med følgende punkter: 1. Type af genoptræningsplan. Det angives, om det er en: 30

31 Almindelig genoptræningsplan Specialiseret genoptræningsplan Egentræningsgenoptræningsplan (hvis der kun er tale om egentræning, sendes planen kun ud, hvis patienten modtager plejerelateret hjælp af kommunen). Patienten skal udstyres med nødvendig instruktion om egen træning. 2. En beskrivelse af patientens funktionsevne umiddelbart forud for den hændelse/sygdom, der førte til den aktuelle sygdomsbehandling. Herunder beskrivelse af patientens habituelle funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. 3. En beskrivelse af patientens funktionsevne på udskrivelsestidspunktet. Herunder patientens aktuelle funktionsevne, i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der inddrager såvel patientens ressourcer som begrænsninger. 4. En beskrivelse af patientens genoptræningsbehov på udskrivelsestidspunktet. Beskrivelsen skal indeholde en præcisering af, hvilke begrænsninger i patientens funktionsevne, herunder hvilke funktionsnedsættelser samt aktivitet og deltagelsesbegrænsning, som genoptræningen skal rettes imod. 5. Angive det seneste tidspunkt for bopælskommunens første kontakt til patienten, med henblik på genoptræningsforløb. 6. Oplysning om hvordan bopælsregionen og bopælskommunen kan kontaktes. 7. Behandlingsdiagnose 8. Operationsbeskrivelse 9. Navn og kontaktoplysninger på henvisende læge 10. Navn og kontaktoplysninger på terapeut på sygehuset 11. Behandlende afdeling/ambulatoriums mailadresse 12. Angivelse af evt. behov for kørsel ved specialiseret genoptræning 13. Eventuelle specielle restriktioner 14. Eventuelt aftalt kontroltid. Hvis genoptræningsplanen er mangelfuldt udfyldt, kan genoptræningsplanen returneres til en af regionens 3 kontaktpersoner. Kontaktoplysninger findes på regionens hjemmeside. Sagen skal behandles umiddelbart. Elektronisk genoptræningsplan forventes at være udrullet primo Kontaktsted Kommunen skal have et kontaktsted, hvor henvendelser kan ske hverdage mellem kl Ambulatoriet har en mail, hvor kommunerne kan henvende sig uden for ambulatoriets telefontid med henblik på at blive kontaktet senest efterfølgende hverdag. Afdelingens/ambulatoriets mail angives på genoptræningsplanen. Mailens emne skal være: Genoptræningskontakt. 2.3 Ambulatorietider Terapeuter i kommunen, der behandler patienter efter genoptræningsplan, kan ved at kontakte ambulatoriet enten komme i kontakt med patientens henvisende læge eller booke ambulatorietider på sygehusene ved behov. Lægen kan efterfølgende kontakte terapeuten med henblik på yderligere afklaring. De kommunale terapeuter udarbejder statusnotat, og kontrolnotat sendes retur til kommunen. 31

32 2.4 Ambulatoriekontrol Ved de aftalte kontroller kan de kommunale terapeuter udarbejde statusnotat, som medgives patienten til kontrol. I disse tilfælde sendes kontrolnotat retur til kommunen. 2.5 Afslutningsnotat De kommunale terapeuter sender afslutningsnotat til den praktiserende læge. 2.6 Kontaktperson vedr. genoptræning Patienten informeres på sygehuset via patientens genoptræningsplan om kontaktpersonordningen vedr. genoptræning. I genoptræningsplanen står navn og telefonnummer på patientens kontaktperson vedr. genoptræningen på sygehuset samt et telefonnummer til det kontaktsted vedr. genoptræning i kommunen, som genoptræningsplanen skal sendes til. Ved første henvendelse fra kommunen til patienten skal patienten have udleveret navn og telefonnummer på sin kommunale kontaktperson vedr. genoptræning. Den effektive kommunikation og sundhedsfaglige dialog om det enkelte patientforløb på tværs af sektorer og institutioner varetages af de enkelte sundhedsfaglige personer, der er involverede i udarbejdelse af genoptræningsplanen og /eller i selve genoptræningen. Kontaktpersonordningen er beskrevet i en vejledning, som ligger på internettet og kan udskrives til patienten. Se: "Vejledning om kontaktpersonordning". Vejledningen kan ses i værktøjskassen afsnit Rehabiliteringskontakt Der arbejdes videre med dette punkt. 3. Vejledning om det frie valg af genoptræningssted 3.1 Sundhed.dk Der etableres fælles information fra Region Sjælland og Kommunerne på Sundhed.dk. 3.2 Hjemmesider De kommunale hjemmesider og Region Sjællands hjemmeside skal indeholde information om regler og muligheder. 3.3 Information ved udskrivelse Patienten skal ved udlevering af genoptræningsplan mundtligt og skriftligt informeres om, at genoptræning er omfattet af reglerne om frit valg. Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for specialiseret genoptræning, skal sygehuset orientere om egne og andre sygehuses genoptræningstilbud. Herunder at: patienten har ret til frit valg mellem sygehusenes tilbud vedrørende specialiseret genoptræning andre sygehuses genoptræningsafdelinger kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter Er der jf. afsnit 2.1. tale om en plan for almen genoptræning, skal sygehuset orientere om, at det påhviler bopælskommunen ved første kontakt at orientere om egne og andre kommuners genoptræningstilbud. Bopælskommunen orienterer herunder om at: patienten har ret til at vælge mellem de tilbud, bopælskommunen har oprettet ved egne 32

33 institutioner eller aftalt med tredje part patienten har ret til at vælge genoptræningstilbud på andre kommuners institutioner - dog ikke andre kommuners aftaler med tredjepart en kommunes genoptræningsinstitution kan af kapacitetsmæssige årsager afvise at modtage fritvalgspatienter 4. Løbende planlægning og styring af kapaciteten 4.1 Kontakt Senest 3 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontaktes patienten af kommunen eller det sygehus, der har ansvaret for den videre genoptræning, med henblik på det videre forløb. 4.2 Genoptrænings start Starttidspunkt for genoptræning afhænger af diagnose og patientens funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse, der er beskrevet i genoptræningsplanen. De maksimale ventetider beskrevet i Fælleskataloget på diagnose/gruppe-niveau skal følges. Ventetiden starter fra kommunen kontakter patienten. 0 ugers ventetid betyder, at patientens genoptræning starter hurtigst muligt - senest igangsat på 5. hverdag efter kommunen kontakter patienten. I særlige tilfælde hvor sygehuset skønner, at genoptræningens start skal starte straks efter udskrivningen, kontakter sygehuset kommunen direkte pr. telefon, så genoptræningsstarttidspunkt er aftalt ved udskrivning. Funktionsevne i relation til kropsfunktion, aktivitet og deltagelse er beskrevet i genoptræningsplan. 4.3 Afklaring af akutte specifikke tvivlstilfælde Der udpeges en person fra det kommunale område og en person fra det regionale område, der sammen afklarer tvivlstilfælde. Se afsnit 3. Kommissorium for afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedrørende genoptræning i værktøjskassen. I ikke-akutte men principielle tvivlstilfælde vedrørende genoptræningsplaner kan afklaringsudvalget kontaktes. Se regionens hjemmeside: "Afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedr. genoptræning" 4.4 Faglig udvikling og planlægning Det er sygehusterapiernes ansvar at informere/videregive faglige ændringer/udviklinger inden for behandlingstilbud på sygehusene. Der arbejdes på mulighederne for samarbejde omkring praktik, uddannelse og kvalitetsudviklingsprojekter 4.5 Opfølgning og justering Der er etableret en træningsgruppe, som består af repræsentanter for kommuner, regionen og almen praksis. Gruppen skal bl.a. løbende drøfte behovet for og arbejde med kapacitetsjustering. Se det følgende afsnit 5. Opfølgning på aftalen De regionale samarbejdsfora omkring geografisk opdelte kommuner og sygehuse arbejder ligeledes med opfølgning og justering af kapacitet (se afsnit 2 og 3 i værktøjskassen under Det generelle, Sundhedsaftalen udviklings- og samarbejdsorganisationen ) 33

34 5. Opfølgning på aftalen 5.1 Registrering Følgende punkter skal løbende registreres af den udførende institution: Obligatoriske grundoplysninger: Indberettende institution Patientens cpr. nr. Patientens bopælskommune Fritvalgspatient Ydelser: Dato for udførte genoptræningsydelser Procedurekode for den enkelte genoptræningsydelse De enkelte kommuner vælger selv, om de ønsker at anvende tillægskoder. Det anbefales, at kommunerne indberetter over eget omsorgssystem, alternativt via SEI. 5.2 Kvalitetssikring Den faglige udviklingsgruppe på træningsområdet overvåger og sikrer kvaliteten tværsektorielt. 5.3 Træningsgruppen Der er etableret en træningsgruppe, som består af repræsentanter for kommuner, regionen og almen praksis. Træningsgruppen refererer til den administrative styregruppe vedr. sundhedsaftaler. Gruppen har følgende opgaver: at sikre og udvikle det forsatte samarbejde mellem kommuner, region og almen praksis på træningsområdet, så borgerens tarv kommer i første række at følge implementeringen af sundhedsaftalen vedr. træningsområdet og evalueringen af samme at sikre lettilgængelig information på internettet om kontaktsteder i kommunerne og på sygehusene at sikre at samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling sker ud fra anerkendte nationale/ internationale standarder Træningsgruppen kan sende spørgsmål af principiel karakter til udtalelse/afklaring i de regionale samarbejdsfora for de tre somatiske sygehusområder samt psykiatrien. Via referater fra de regionale samarbejdsfora kan Træningsgruppen følge med i de lokale drøftelser. Træningsgruppen tager emner op af konkret og principiel betydning, drøfter dem med henblik på evt. forelæggelse for den administrative styregruppe til beslutning. Træningsgruppen skal orientere den administrative styregruppe omkring, hvordan aftalen vedrørende genoptræning fungerer, samt lave oplæg til næste generation af sundhedsaftale. Gruppen skal desuden fungere som styregruppe i forhold til de efterfølgende emner, således at gruppen drøfter emnerne, aftaler eventuelle tiltag og nedsætter arbejdsgrupper, der arbejder med følgende: Metoder 34

35 Logistik Kommunikation Kapacitet Jobudveksling Faglig udvikling Indikatorer Forløbsbeskrivelser Træningsgruppen fastsætter selv sin mødekadence, dog afholdes som minimum møder fire gange årligt. 6. Opfølgning Udviklingsgruppen følger med: Antallet af genoptræningsplaner Fordelingen mellem specialiserede og almene genoptræningsplaner Registrerede genoptræningsplaner i landspatientregistret sammenholdt med antallet registreret i kommunerne Implementering og udvikling af den elektroniske genoptræningsplan En del af opfølgningen på genoptræningsområdet foregår som led i den samlede opfølgning på sundhedsaftalen. Hertil kan anvendes for genoptræningen følgende parametre: Er der taget stilling til udarbejdelse af genoptræningsplan? Er borgeren kontaktet senest tre dage efter myndighedens modtagelse af genoptræningsplan? Er kriterierne for tildeling af specialiseret genoptræning opfyldt? Er genoptræningsplanen registreret korrekt? Ved hjemmebesøg, er proceduren vedr. hjemmebesøg da fulgt? Er der afsendt slutstatus til egen læge? Er genoptræningsplanen afsendt samme dag, som patienten blev udskrevet? Er genoptræningsplanen udleveret ved udskrivelsen? 35

36 Indsatsområdet Behandlingsredskaber og hjælpemidler Dette afsnit er den administrative udmøntning af vejledningens krav til indhold i sundhedsaftalen for behandlingsredskaber og hjælpemidler 1. Målgrupper Den primære målgruppe er borgere og patienter, såvel børn som voksne. Den sekundære målgruppe er samarbejdspartnere i region, kommune, private behandlingssteder og leverandører. 2. Formål Formålet med indsatsområdet for behandlingsredskaber og hjælpemidler er, at borgeren får det rette behandlingsredskab eller hjælpemiddel på det korrekte tidspunkt. Det er endvidere formålet, at samarbejdet fremmes gennem præcisering af arbejdsdeling og bedst mulig fælles forståelse af lovgivningen på området. 3. Værdier for samarbejdet Borgeren sættes i centrum. Borgeren skal opleve, at der er service og smidighed i formidlingen af behandlingsredskaber og hjælpemidler. Borgere i Region Sjælland skal opleve en ensartet formidling af behandlingsredskaber og hjælpemidler ved udskrivning fra sygehus. I samarbejdet skal der lægges vægt på borgere med særlige behov. Det kan f.eks. være patienter med hurtigt fremadskridende eller svære kroniske lidelser og børn, som har sygdom eller handicaps. Der skal gives information til borgeren om, hvilken service der kan forventes, herunder om der er egenbetaling samt regler for tilbagelevering af behandlingsredskaber og hjælpemidler. 4. Ansvar og arbejdsdeling mellem region og kommuner De overordnede principper for arbejdsdeling mellem region og kommuner vedr. behandlingsredskaber og hjælpemidler er følgende: Regionen har ansvar for: - Hjælpemidler til brug i en midlertidig periode. - Apparatur og behandlingsredskaber, som led i behandlingen. Kommunerne har ansvaret for: - Hjælpemidler til varigt brug. - Boligindretninger ved varigt behov. - Nødvendige arbejdsredskaber i hjemmet til brug for kommunalt ansatte og deres arbejdsmiljø. I Afklaringsskemaet, afsnit 1 i værktøjskassen gives en oversigt over arbejdsdelingen mellem region, kommune og egen læge/speciallæge. Skemaet beskriver, hvem der har ansvar for at vurdere og levere hjælpemidler, og behandlingsredskaber/ apparatur - og om borgeren selv skal afholde udgiften. Afklaringsskemaet er suppleret med en præcisering i punkterne

37 4.1. Instruktion m.m. og borgerens kontaktsted Den myndighed, som udleverer behandlingsredskaber og hjælpemidler har ansvar for, at borgeren er instrueret i korrekt anvendelse. Dette omfatter også afprøvning, tilpasning, reparation, transport og opfølgning. Ved udlån skal borgeren have udleveret oplysninger om, hvor man skal henvende sig vedr. anvendelse, reparation og returnering af det konkrete behandlingsredskab og/eller hjælpemiddel Levering og kapacitet Den myndighed, der er ansvarlig for at forsyne borgeren med behandlingsredskaber og hjælpemidler skal sikre, at kapaciteten på eget hjælpemiddeldepot er således, at disse er til rådighed for borgeren ved udskrivelsen. Oversigter over levering af behandlingsredskaber og hjælpemidler er nærmere beskrevet i følgende afsnit i værktøjskassen: I afsnit 2 Apparatur/behandlingsredskaber til varigt brug fra sygehus. I afsnit 3 Udlevering af hjælpemidler i en midlertidig periode fra sygehus. I afsnit 4 Udlån af hjælpemidler til varigt brug herunder arbejdsredskaber til kommunalt ansatte Samarbejde og dialog I afsnit 5 Rammer for samarbejde og dialog er beskrevet den dialog og de rammer, som er aftalt mellem kommuner, sygehus og almen praksis for, at borgeren oplever god service og sammenhæng i formidlingen af behandlingsredskaber og hjælpemidler. 5. Tvivlsspørgsmål Udgangspunktet ved tvivlsspørgsmål er: Borgeren sættes i centrum. Kommune og sygehus skal i dialog afklare tvivlsspørgsmål og tvister om betalingsspørgsmål uden at borgeren berøres, eks. i de lokale tværsektorielle samarbejdsfora. Såfremt man ikke kan blive enige kan der rettes henvendelse til afklaringsudvalget for området: mr@regionsjaelland.dk. Udvalget afgørelser kan findes på regionens hjemmeside: "Hjælpemiddelområdet 37

38 Indsatsområdet Sundhedsfremme og forebyggelse Udfordringerne omkring den patientrettede forebyggelse er sat meget højt på dagsordenen for samarbejdet mellem kommunerne, Region Sjælland og almen praksis. I den politiske del af sundhedsaftalen er derfor anført en række ambitiøse og konkrete mål for samarbejdet om den patientrettede forebyggelse i den kommende aftaleperiode. Dette afsnit er den administrative udmøntning af de politiske mål og bekendtgørelsens krav til indhold i sundhedsaftalen for indsatsområdet Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse. 1. Udfordringer Der forventes en stigning i antal borgere med kroniske sygdomme og sygdom relateret til livsstil og levevilkår. Region Sjælland har i denne sammenhæng særlige udfordringer. I de kommende år er der således lagt op til øget pres på hele sundhedsområdet - også på baggrund af den demografiske udvikling med flere ældre. 2. Mål At kommunen og Regionen leverer forebyggelsesindsatser, vi i dag ved har effekt overfor de otte folkesygdomme med størst indflydelse på borgernes helbred. Folkesygdommene er nævnt i Regeringens sundhedsprogram Sund hele livet. At borgere med forebyggelsesbehov identificeres og modtager sundheds- og forebyggelsestilbud, der lever op til nyeste viden og baseres på faglig evidens, såfremt denne er tilgængelig. At der på forebyggelsesområder, hvor metodeudvikling stadig er nødvendig, dokumenteres metoder og effekter. At sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatserne er velkoordineret, så kommunen, region og praktiserende læger fungerer i et effektivt samarbejde med klare aftaler og sikker kommunikation. 3. Handling Region Sygehusene opsporer og identificerer patienter med forebyggelsesbehov og starter forebyggelsesindsatsen i det omfang, den har betydning for behandlingen. Patienterne oplyses om og motiveres til at deltage i relevante sundheds- og forebyggelsestilbud i kommunalt regi på det rette tidspunkt i deres behandlingsforløb. Regionen yder effektiv rådgivning til både kommunen og praktiserende læger i forbindelse med forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatser. Praktiserende læge Lægen identificerer patienter med behov for forebyggelse og sundhedsfremme samt motiverer disse til videre forløb i kommunalt, regionalt eller privat regi på det rette tidspunkt i behandlingsforløbet. Kommune Kommunen fremmer sundhed og forebygger sygdom gennem tæt samarbejde internt i kommunen og med regionen samt de praktiserende læger. 38

39 Kommunen tilbyder borgere med behov for sundhedsfremme- og forebyggelse et tilbud, der kan hjælpe og motivere borgerne til et sundere liv. Eksterne aktører Der samarbejdes med patientforeninger, frivillige foreninger og private aktører i hverdagen og i forbindelse med kampagner på sundheds- og forebyggelsesområdet. Fokusområder På forebyggelsesområdet er der i denne periode særligt fokus på: a) Sundheds- og Forebyggelsestilbud b) Lighed i sundhed c) Børn og unge d) Ældre e) Mennesker med kronisk sygdom f) Styrket indsats på kræftområdet Disse områder er i det efterfølgende beskrevet med fokus på, hvem der gør hvad i snitfladerne mellem region, praktiserende læge og kommune. a. Sundheds- og Forebyggelsestilbud Udfordringer Det er mellem aftaleparterne en tværgående udfordring, at borgerne får relevante tilbud på det rigtige tidspunkt. Rettidige tilbud er af væsentlig betydning for opnåelse af maksimal effekt. Sammenhæng mellem de regionale og kommunale sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud forudsætter fælles kendskab til og overblik over de indsatser, der foregår i henholdsvis kommune, praksissektor og sygehus. Unødige overlap skal undgås. Årsager til folkesygdommene er mange. En del skyldes levevilkår og risikoadfærd forbundet med eksempelvis rygning, usund kost, for stort alkoholforbrug og fysisk inaktivitet. Det er generelt forbundet med store udfordringer at hjælpe borgerne til at ændre adfærd. Mål At alle borgere, som har behov for sundhedsfremme- og forebyggelsestilbud får relevante tilbud. At alle regionale og kommunale Sundheds- Og ForebyggelsesTilbud ligger på sundhed.dk under navnet SOFT og kan printes ud ved patientens kontakt med sundhedspersoner på sygehuse, hos praktiserende læge og i kommunen. Informationerne er opdateret og nemt tilgængelige. At alle Sundhedsfaglige aktører på tværs af sektorer kender til sundhed.dk s SOFT-side. At alle borgere skal kunne finde information om relevante tilbud, der passer til dem på relevante medier. At borgerne ryger mindre, holder sig indenfor Sundhedsstyrelsens genstandsgrænser, spiser sundere og er mere fysisk aktive. Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. 39

40 b. Lighed i sundhed Udfordringer Borgere med få ressourcer fx borgere, der har kort eller ingen uddannelse og lav indkomst har relativt flere sundhedsproblemer og sygdomstilstande end resten af befolkningen. I en socialt belastet hverdag kan sundhedsråd og livsstilsforandringer forekomme ligegyldige eller uoverskuelige. Den sociale ulighed i sundhed er et problem for den enkelte borger, der risikerer dårlig livskvalitet og kort levetid men uligheden er også et af de væsentligste sundhedsøkonomiske problemer på tværs af primær og sekundær sektor. Det er derfor nødvendigt med et stadigt fokus på borger- og patientrettet forebyggelse til socialt udsatte. Mål At der er lighed i adgangen til og brugen af de sundheds- og serviceydelser, der leveres af sygehus, praktiserende læge og kommune. At der er fokus på at udvikle tilbud, der er tilpasset borgere, der af sociale og biologiske årsager ikke kan profitere af de generelle tilbud. At indsatser medvirker til at styrke de personlige ressourcer og egenomsorg. At der er fokus på tidlig opsporing og på hurtig henvisning til relevant tilbud i regi af sygehus, praktiserende læge og/eller kommune. Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. c. Børn og unge Udfordringer Generelt Indsatsen over for børn og unge er et led i kommunens og regionens generelle forebyggende arbejde. Tidligere havde børn og unges helbredsproblemer en anderledes karakter. I dag har især psykosomatiske sygdomme og trivselsmæssige problemer en mere fremtrædende plads. Blandt andet viser der sig behov for indsatser målrettet fysisk inaktivitet, overvægt, rygning, alkohol, stoffer, hudkræft og ulykker etc. Behovet for en sundhedspædagogisk indsats og for en tværsektoriel og tværfaglig indsats er øget betydelig. Med Sundhedslovens bestemmelser om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge sættes der fokus på at få løst disse opgaver. Det er tvingende nødvendigt med tæt kommunikation mellem parterne i sektorerne og et godt kendskab til mulig kommunikation inden for gældende lovgivning. Underretningspligt I følge Serviceloven har offentligt ansatte pligt til at underrette kommunen, hvis man får mistanke om, at der er børn eller unge, der har behov for omsorg og støtte. Der skal udarbejdes en underretning, også selv om man er vidende om, at andre instanser har udfærdiget en. Sårbare gravide og familier Den sårbare gravide og den sårbare familie er områder, hvor der er behov for tæt samarbejde mellem sygehus, almen praksis og kommune. Gruppen af sårbare gravide er bred, idet der ofte er flere faktorer, der gør den gravide sårbar - f.eks. misbrug, fysiske helbredsproblemer, adfærdsmæssige forhold, sociale forhold og familiære forhold (Se aftalen omkring sårbare gravide og sårbare familier i værktøjskassen, afsnit 9 under Indlæggelse og udskrivning). 40

41 Mål At alle parter medvirker til, at der ydes en koordineret, effektiv og tidlig indsats i forhold til børn og unge, herunder også børn og unge, der har ophold i dag- eller døgninstitutioner via en koordinere indsats imellem kommune, region og praktiserende læge, herunder også en inddragelse af forældrene. Derved skabes et fælles fagligt grundlag, som sikrer overensstemmelse i rådgivningen fra alle parter. At medarbejdere hos de tre aftaleparter har kendskab til gældende lovgivning vedrørende underretningspligt og viden om, hvor den enkelte fagperson kan finde oplysning om og hjælp til, hvordan en underretning konkret udfærdiges (Se aftale omkring sårbare gravide og sårbare familier). At medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser til børn og unge, har kendskab til de generelle sundhedsfremmende og forebyggende lovpligtige tilbud for børn og børnefamilier. At medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser til gravide, børn og unge, ved hvordan de kan iværksætte støtteforanstaltninger i respekt for den sårbare gravides og/eller sårbare families behov (Se aftalen omkring sårbare gravide og sårbare familier). At alle parter medvirker til, at der sker en harmonisering, udvikling og kvalitetssikring af samarbejdet mellem region, sygehus, praktiserende læge og kommune omhandlende arbejdet med den sårbare gravide og/eller sårbare familie (Se aftalen omkring sårbare gravide og sårbare familier). Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. d. Ældre Udfordringer Ældre har et stor træk på sundhedsydelser fra sygehusvæsnet, praktiserende læger og hjemmepleje mv. og antallet af ældre stiger fortsat over de kommende år. Fald Faldulykker er den hyppigste ulykkesårsag i aldersgruppen 65+. Ældre, der falder, har i dag et stort træk på sygehuse, almen praksis og kommunale tilbud i form af indlæggelser skadestuebesøg, ambulante efterbehandlinger og genoptræning, opfølgning hos praktiserende læge og undertiden varigt behov for personlig hjælp og pleje. Det er veldokumenteret, at faldforebyggelse har en positiv effekt på såvel sygelighed, dødelighed og økonomi. Hvert hoftebrud koster kr. (i 2009 kroner). Der er skønsmæssigt blandt de 65+ årige i Danmark knap årlige indlæggelser som følge af fald. Internationale undersøgelser har vist, at hyppigheden af fald kan begrænses betydeligt, hvis der gennemføres en multifaktoriel vurdering og efterfølgende intervention. Demens Gruppen af demente domineres af ældre over 65 år. Blandt de over 65-årige er den skønnede incidens 1200 nye tilfælde om året i Region Sjælland. Mistanken om demens rejses ofte af 41

42 personer i den ældres nærmiljø i forbindelse med ændringer i adfærd og/eller funktioner. Et tæt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde forlænger tiden i eget hjem for denne gruppe af ældre. De ældre, som ikke er i stand til at deltage i et udredningsforløb i et ambulatorium eller under en indlæggelse, ender ofte med en akut indlæggelse, der kunne undgås ved besøg af et behandlerteam. D-vitaminmangel D-vitaminmangel er hyppigt blandt ældre, idet evnen til selv at producere D-vitamin reduceres med % fra 20 års-niveauet. Dette fører til svage knogler hos de ældre. Da symptomerne kan være vage, er D-vitaminmangel ofte overset, men manglen let at behandle. Medicin Fokus på medicin og medicinhåndtering kan forbygge dårlig trivsel og sygdom, unødvendige indlæggelser, dødsfald samt være økonomisk besparende for samfundet. Undersøgelser viser, at der i forbindelse med ældres medicinindtag sker mange fejl, som følge af at mange ældre ikke efterlever ordinationerne, tager deres medicin uregelmæssigt eller aldrig. Utilsigtede lægemiddelhændelser er skyld i 6-14 % af alle hospitalsindlæggelser i Danmark årligt, koster vores samfund ca. 8 milliarder årligt og er sandsynligvis den fjerde hyppigste dødsårsag i Danmark. Forhøjet blodtryk Forhøjet blodtryk er en af de alvorligste risikofaktorer for udvikling af hjertekredsløbssygdomme, herunder blodprop i hjernen og hjerneblødning. WHO vurderer, at op mod 60 % af alle blodpropper i hjernen og hjerneblødninger kan tilskrives for højt blodtryk. På årsbasis rammes mere end personer her i landet af en blodprop eller blødning i hjernen. Det er muligt at forebygge et meget stort antal af sådanne tilfælde ved at opdage og behandle forhøjet blodtryk. I Danmark er der mere end 1 million voksne, der har for højt blodtryk, men kun omkring halvdelen ved det. Mål At ældre opnår høj livskvalitet og højere levealder, og at de er i stand til at klare sig med mindst mulig hjælp fra Region, Praktiserende læge og Kommune. At der opnås færre faldulykker og etableres en fælles indsats i forhold til forebyggelse af fald ud fra 8 anbefalinger til forebyggelse af ældres faldulykker den gode kommunale model Publikation fra Sund By Netværket 2010, der indeholder en model for implementering. At der opnås et fald i antallet af ældre med D-vitaminmangel At alle medarbejdere hos de tre aftaleparter, som varetager indsatser for borgere der tager medicin (herunder håndkøbsmedicin), medvirker til at identificere og reducere potentielle lægemiddelrelaterede problemer samt opsporer ældre, som har sygdomme eller lidelser, som kan forebygges eller helbredes med lægemidler. At alle ældre medicinbrugere hvert år får tilbud om medicingennemgang ved egen læge. At der sker koordineret forebyggelse af forhøjet blodtryk, og dermed at der sker et fald i hjerneblødninger og blodpropper blandt ældre. At medarbejdere hos de tre aftaleparter, i deres daglige møde med ældre, medvirker til at øge de ældres viden om, hvorvidt de har et normalt eller et forhøjet blodtryk samt medvirker til at øge de ældres viden om, hvad forhøjet blodtryk er, og hvilke konsekvenser forhøjet blodtryk kan have. At samarbejde mellem Region, Praktiserende læge og Kommune tager hensyn til den enkelte borgers situation, og overgangen fungerer, så borgeren er tryg og i størst muligt omfang kan klare sig selv. 42

43 Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. e. Mennesker med kronisk sygdom Udfordringer Sundhedsstyrelsen vurderede i 2005, at ca. 1/3 af alle danskere lider af en eller flere kroniske sygdomme, og med et stigende antal ældre i de kommende år samt stigende antal nye behandlingsformer vil antallet af mennesker med kronisk sygdom stige i mange år frem. Samtidigt vurderede Sundhedsstyrelsen, at samme gruppe af patienter lægger beslag på % af alle de ressourcer, der anvendes i sundhedsvæsenet. Det bliver svært at sikre både kvalitet og værdighed samt økonomi. Mål Alle mennesker med kronisk sygdom modtager en behandling og, hvor det er relevant, pleje af høj kvalitet og med værdighed samtidig med, at omkostningerne til tilbuddene reduceres. Overgange mellem sektorer fungerer smidigt, så borgeren oplever sit forløb som et samlet hele. Relevant information er opdateret og let tilgængelig for både borger og sundhedspersonale i alle sektorer. Alle borgere med kronisk sygdom skal kunne modtage: relevante tilbud om forebyggelse tilbud om patientuddannelse behandlingsforløb som forebygger genindlæggelser Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. f. Styrket indsats på kræftområdet Udfordringer Efter de to tidligere kræftplaner i 2000 og 2005 er der sket meget på kræftområdet, bl.a. introduktion af pakkeforløb for kræft og samling af kræftudredning og kræftbehandling på færre enheder. Fokus har primært været på forbedring af den kliniske kræftbehandling og på reduktion af ventetid til udredning og behandling. Styrket indsats på kræftområdet et sundhedsfagligt oplæg 2010 er Sundhedsstyrelsens sundhedsfaglige oplæg til den Kræftplan III ministeren for Sundhed og Forebyggelse i 2009 besluttede skulle udarbejdes. Styrket indsats på kræftområdet skal bidrage til en øget helhedsindsats på kræftområdet og fokuserer på hele patientforløbet fra forebyggelse til bedret livskvalitet efter kræftbehandling. Anbefalingerne dækker således mange forskellige indsatsområder, der går på tværs af sektorer og faggrupper. Hovedtemaer er: 43

44 Borgerrettet forebyggelse og sundhedsfremme Tidlig opsporing og diagnostik Rehabilitering, senfølger og opfølgning Palliation Brugerinddragelse Derudover sættes der fokus på uddannelse og kompetenceudvikling, dokumentation og monitorering samt forskning, udvikling og innovation. Anbefalingerne i oplægget skal ses samlet, men Sundhedsstyrelsen har valgt at udpege følgende hovedanbefalinger: Der bør satses på tidlig opsporing af kræft. Der bør satses på et nationalt tværfagligt og tværsektorielt forløbsprogram omfattende rehabilitering, senfølger, opfølgning og palliation for kræftpatienter. Der bør satses på forebyggelse af kræft. Der bør satses på styrkelse af uddannelsen af de involverede aktører på kræftområdet. Der bør satses på øget patientinddragelse i kræftforløbet. Det skal bemærkes, at oplægget endnu ikke er politisk vedtaget. Målgrupper Målgruppen for forebyggelse og sundhedsfremme er alle borgere i Region Sjælland, men anbefalingerne fokuserer specielt på børn og unge samt udsatte voksne. Derudover er målgruppen borgere med mistanke om kræftsygdom og kræftpatienter og overlevere. Formål At ændre befolkningens livsstil, så risikoadfærd, der kan lede til kræft, reduceres. At bidrage til at kræft opdages tidligere ved at øge befolkningens viden og sikre hurtig adgang til diagnostik. At sikre alle kræftpatienter relevante, tilpassede og sammenhængende forløb, herunder tilbud om rehabilitering, opfølgning på senfølger og palliation. Mål Målene for de 5 hovedtemaer er: At andelen af rygere fortsat reduceres, og at rygestart hos unge reduceres med 50 % over en periode på 5 år. At overlevelsen af kræftsygdom forbedres med 10 % over en ti-årig periode. At alle kræftpatienter og overlevere afhængig af deres behov skal have et tilpasset og tilstrækkeligt tilbud om rehabilitering og opfølgning. At alle kræftpatienter afhængig af deres behov får et tilpasset og tilstrækkeligt tilbud om lindring og støtte. At alle kræftpatienter systematisk bliver inddraget i deres egne behandlingsforløb på alle tidspunkter i patientforløbet. Handling Handlinger, som aftaleparterne udfører m.h.p. målopfyldelse er nærmere beskrevet i afsnittet Handlinger på fokusområderne i værktøjskassen. 44

45 Videndeling og kommunikation Udfordringer Med kommunernes voksende rolle i sundhedsarbejdet vokser også behovet for sammenhæng på tværs af sektorielle skel. Regionens viden, kompetencer og erfaring skal kunne bruges i kommunerne og hos de praktiserende læger. Det er en uendelig udfordring at følge med i, hvad rådgivningsbehovet er og efterkomme det. Mål Regionens, kommunens og ansatte i privat praksis har relevant viden om forebyggelse og om, hvad der foregår i de andre sektorer. Nye behandlings- og plejerutiner kommunikeres klart ud til relevante aktører i andre sektorer i god tid inden de træder i kraft. Nyeste faglige viden og kompetencer er tilgængelige i det omfang, der er behov, så alle opgaver løses med baggrund i evidensbaseret viden. Sundhedsfaglige aktører ved, hvem de skal kontakte i de andre sektorer i forbindelse med udførelsen af deres arbejde. Der skal sikres gensidig information om sundhedsfremme- og forebyggelsestiltag via relevante fora. Handling Regionens rådgivningsforpligtigelse Region Sjælland yder rådgivning til kommuner i forhold til den patient- og borgerrettede forebyggelse, kvalitets- og metodeudvikling samt evaluering. Forebyggelses- og sundhedsfremmenetværk Regionen varetager sekretariatsbistand for Fagligt Netværk om sundhedsfremme og forebyggelse i Region Sjælland på tværs af institutioner, kommuner og faggrupper. Overvågning Sundhedsprofil og nøgletal Region Sjælland forpligter sig til, i forbindelse med sundhedsplanlægningen, at bidrage til overvågning af sundhedstilstanden i regionen som helhed såvel som i de enkelte kommuner. Regionen udarbejder sundhedsprofiler, som planlægningsværktøj for regionen og kommunerne. Regionen arbejder sammen med kommunerne om indsamling, PR og formidling af resultater. Regionen ejer de indkommende sundhedsdata. Kommunerne og forskere kan få udleveret data efter individuel aftale ved henvendelse til kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk. Den tværsektorielle datagruppe under sundhedsaftalerne udarbejder årlige nøgletalsrapporter. Det er muligt at henvende sig til denne gruppe med forslag til hvilke tal, der skal med i rapporterne. Overvågningen af regionens sundhedstilstand kan danne baggrund for særlige fælles indsatsområder, hvor regionen har det overordnede rådgivningsansvar overfor kommunerne. Kompetenceudvikling Regionens kompetenceudvikling er beskrevet i den generelle del af denne sundhedsaftale. Kommunen kan kontakte Team Forebyggelse med ønsker om kompetenceudvikling indenfor sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet. Evaluering og evidens 45

46 Regionen indsamler og formidler erfaringer med kommunernes og sygehusenes sundhedsfremme- og forebyggelsesindsatser under forudsætning af, at kommunerne og sygehusene selv indsender evalueringer. Evalueringerne lægges på regionens hjemmeside eller kronikerportalen, hvor kommunerne vil få adgang til egne og andres evalueringer samt andet relevant materiale. Regionen deltager i internationale projekter, som bidrager til metodeudvikling indenfor sundhedsfremme og forebyggelse, fx Coast Alive, et EU interregionalt projekt, som opretter en internationalt tilgængelig værktøjskasse med best practices indenfor sundhedsfremmemetoder, der kan fremme borgeres benyttelse af vandre- og cykleaktiviteter samt fremme af små og middelstore virksomheder i relation til det etablerede Nordsø-rutenet m.m. Temadage Regionen afholder temadage om aktuelle sundheds- og forebyggelsesemner efter behov. Hygiejne Regionen rådgiver og afholder kurser på hygiejneområdet efter behov. I et fælles projekt med kommunerne administrerer regionen en MRSA-enhed, som kan rådgive kommunerne og kompetenceudvikle medarbejderne indenfor hygiejne på MRSA-området. Region Sjællands Team Forebyggelse Regionen kan kontaktes angående sundhed og forebyggelse via Team Forebyggelse på mail: forebyggelse@regsj.dk. Forebyggelsesgruppen Udover de opgaver, der gælder for alle følge- og udviklingsgrupperne i sundhedsaftaleorganisationen arbejder den tværsektorielle forebyggelsesgruppe med, at: Drøfte sundheds- og forebyggelsestilbuddenes omfang og art i forhold til borgernes behov og sundhedsvæsenets kapacitet med henblik på eventuel justering indenfor de givne rammer Koordinere det formaliserede samarbejde i de forebyggende og sundhedsfremmende faglige netværk i regionen om koordinering og kvalitetsudvikling ud fra anerkendte nationale/ internationale standarder (Forebyggelsesnetværket - Netværk for patientuddannelsen Lær at leve med kronisk sygdom ) Følge og kvalitetssikre tilbuddene på sundhed.dks SOFT-hjemmeside (Sundheds- Og ForebyggelsesTilbud) Følge udviklingen i regionens udviklingsprojekter indenfor forebyggelsesområdet med henblik på implementering af nye ideer fra projekterne (fx fyrtårnsprojekter og kronikerpuljeprojekter), så de gode ideer ikke forsvinder, når projektperioderne udløber. Udarbejde forslag til udviklingsprojekter, der har til overordnet formål at udvikle en strategisk ramme for en fælles indsats omkring sundhedsfremme og forebyggelse i Region Sjælland, kommunerne i regionen og praksissektoren Følge udviklingen og implementeringen af forløbsprogrammer med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser i forbindelse med de nye forløb 46

47 Følge udviklingen af forskning på området, sundhedsprofilen, lokale evalueringer og erfaringer samt sikre videndeling, så alle aftaleparterne kan drage nytte af den nye viden Opfølgning på Indsatsområdet I forbindelse med den samlede evaluering af denne sundhedsaftale bør følgende spørgsmål indenfor sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet besvares: 1. Er der på sygehuset foretaget en vurdering af behov for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme i forhold til kost, rygning, alkohol- og stofmisbrug samt fysisk inaktivitet i alle patientforløb? 2. Tilbydes der systematisk sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme på baggrund af identificerede behov af aftaleparterne? 3. Ligger alle sundheds- og forebyggelsestilbud fra kommune og region på sundhed.dk målrettet fagprofessionelle, og er de opdateret? 4. Kan kommunen tilbyde sundhedsfremmende og forebyggende indsatser i forhold til rygning, alkohol og det at leve med kronisk sygdom? Begreber og definitioner Det fremgår af nedenstående definitioner af de mange beslægtede begreber, at der er et betydeligt overlap mellem borgerrettet og patientrettet forebyggelse. Det samme gælder for sundhedsfremme, som indgår som en væsentlig del af både borgerrettet og patientrettet forebyggelse. Sundhed WHO: Sundhed er en tilstand af fuldstændig fysisk, psykisk og socialt velbefindende og ikke blot fravær af sygdom eller svækkelse. Sundhedsstyrelsen: tilstand hos et individ der vurderes som værende fri for negativ følge af fysisk eller mental forstyrrelse hos individet Sundhedsfremme Sundhedsstyrelsen: Sundhedsrelateret aktivitet, der søger at fremme den enkeltes sundhed og folkesundheden ved at skabe rammer og muligheder for at mobilisere patienters og andre borgeres ressourcer og handlekompetence. Forebyggelse Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, 2002 definerer sygdomsforebyggelse: "Indsatser/ydelser, der har til formål at forhindre at sygdom opstår og/eller forværres". Primær forebyggelse har til formål at hindre sygdom, psykosociale problemer eller ulykker i at opstå (f.eks. vaccination) Sekundær forebyggelse har til formål at opspore og begrænse sygdomme og risikofaktorer tidligst muligt (f.eks. screening for sygdomme) Tertiær forebyggelse har til formål at bremse tilbagefald af sygdom og forhindre udvikling og forværring af kroniske tilstande, herunder fysisk og psykosocial funktionsnedsættelse (f.eks. sårbehandling). Borgerrettet forebyggelse Borgere, som samlet målgruppe, omfatter både raske personer, personer med de første tegn på sygdom eller personer i særlig risiko for sygdomsudvikling samt personer med sygdomme. Den borgerrettede forebyggelse omfatter alle borgere uanset helbredstilstand og har således som målgruppe ikke kun raske personer. 47

48 Patientrettet forebyggelse Rapporten Gruppebaserede patientuddannelser i regioner og kommuner fastslår, at en patient er en borger med en lægediagnosticeret diagnose. Det betyder, at der skal foreligge en diagnose eller et lægediagnosticeret helbredsproblem, der kan påvirkes positivt gennem patientrettet forebyggelse. Forebyggelsen indgår dermed i et samlet behandlingsforløb i modsætning til den borgerrettede forebyggelse. 48

49 Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, videndeling, opfølgning på samt læring af utilsigtede hændelser (uth) i forbindelse med sektorovergange. Rapporteringerne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) skal medvirke til at identificere indsatsområder, mønstre og tendenser og efterfølgende tiltag til forbedring af patientsikkerheden og øget kvalitet. Formålet med indsatsområdet er at beskrive: Arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til modtagelse og analyse af uth, som er relateret til sektorovergange, og som er rapporteret til DPSD. Hvordan parterne sikrer en koordineret læring af tværsektorielle uth, herunder opfølgning på de resultater, som måtte opstå på baggrund af analysearbejdet. Hvordan parterne sikrer, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og formidling af viden mellem sygehus, praksissektoren og kommunen samt øvrige relevante aktører, herunder apotekssektoren og det præhospitale område. Hvordan parterne følger op på aftalen herunder forslag til implementeringsinitiativer. 2. Definition Utilsigtede hændelser: Er hændelser der ikke skyldes patientens sygdom er skadevoldende eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/ sundhedsfaglig virksomhed eller forekommer i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler (primært med henblik på apotekerne) Utilsigtede hændelser i sektorovergange: Aftalen håndterer den type af utilsigtede hændelser, der relaterer sig til sektorovergange: Uth er opstået i samarbejdet, hvor begge sektorer er involveret og rapporteret af en af sektorerne. Hændelsen er af sådan en karakter, at den umiddelbart kan skabe læring og forbedring af patientsikkerheden i en eller begge sektorer. Definition af primærsektoren i forhold til hvem der er omfattet af rapporteringspligten: Ved primærsektoren forstås i denne sammenhæng de dele af sundhedsvæsenet og socialvæsenet, der er patientens primære kontakt ved sygdom eller som samarbejder på lavest mulige omsorgsniveau med patientens primære kontakt, dvs. almen praksis, speciallægepraksis, hjemmesygeplejen, sundhedsplejen, fysioterapi, kiropraktor, socialpsykiatriske bosteder, andre behandlingsinstitutioner og apoteket. (se Rapportering af utilsigtede hændelser i primærsektoren - Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2006) 3. Arbejdsdeling og opgavebeskrivelse Begge sektorer opretter en risikomanager- og sagsbehandlerfunktion. Sager skal være afsluttet i DPSD senest 90 dage efter de er rapporteret. 49

50 Opgaver for risikomanagerfunktionen: Det er risikomanagerfunktionens opgave at analysere løbende rapporterede uth med henblik på at finde mønstre i de rapporterede hændelser. Risikomanagerfunktionen udarbejder handlingsplaner med henblik på forebyggelse af risikoområder og analyserer alvorlige uth dybdegående. Herudover gennemfører risikomanagerfunktionen løbende analyse af kendte patientsikkerheds-problematikker. DPSD sagsbehandlerfunktionen (i teksten også benævnt sagsbehandlerfunktionen): DPSD sagsbehandlerfunktionen har kompetence til at sagsbehandle rapporterede uth i DPSD. Sagsbehandleren kan systematisk udskrive anonymiserede lister med rapporterne til ledelsen og indgå i det forebyggende patientsikkerhedsarbejde i afdelingen/enheden. Ovenstående opgaver kan være fordelt på en eller flere personer alt efter den valgte organisering. 4. Sagsbehandling af utilsigtede hændelser i sektorovergange Grundlaget for etableringen af en tværsektoriel samarbejdsstruktur om uth i sektorovergange er, at parterne internt organiserer sig på en måde således, at de hver især kan varetage opgaven med rapportering, tværsektoriel analyse, opfølgning og læring. Den initiale sagsbehandling af tværsektorielle uth foretages af den part, hvor hændelsen er konstateret og rapporteret til DPSD. o Risikomanagerfunktionen fra det sygehus, der er impliceret i hændelsen, varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle uth for regionen, evt. med støtte fra den regionale risikomanagerfunktion. o Den regionale risikomanagerfunktion varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser, hvor primærsektor (se definition i foregående afsnit) er part i hændelsen. o Risikomanager- eller sagsbehandlerfunktionen fra den kommune, der er impliceret i hændelsen, varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle uth for kommunen, evt. med støtte fra den regionale risikomanagerfunktion. Ved uth, der sker i den ene sektor, men rapporteres i den anden sektor, fx en hændelse der er sket under indlæggelse, men som konstateres i kommunen efter udskrivelsen, og som ikke har relation til sektorskiftet, betragtes ikke som en tværsektoriel hændelse. Ansvaret for opfølgning på hændelsen påhviler den sektor, hvor hændelsen er forekommet, i det beskrevne tilfælde på sygehuset. Den initiale sagsbehandler sørger for videresendelse til relevant sektor. Ved tvivl om hvem, der skal sagsbehandle hændelsen, afgøres dette af den lokale ledelse, hvor hændelsen er rapporteret. Samarbejdsstrukturen er illustreret i flow diagrammet Samarbejdet om UTH i værktøjskassen. 5. Analyse af UTH i sektorovergange Sektorovergangshændelser sagsbehandles i fællesskab mellem de sektorer, der er involveret. Risikomanagerfunktionen, hvortil den utilsigtede hændelse er rapporteret, tager kontakt til risikomanagerfunktionen i den eller de sektorer, der er involveret. Sammen vurderer de alvorlighedsgraden af hændelsen: 50

51 1: Uth i sektorovergange med alvorligt udfald eller potentielt alvorligt udfald: Patienten har fået varige mén eller er død som følge af hændelsen 2: Uth i sektorovergange med ikke alvorligt udfald eller nærved hændelser Ad.1: Uth i sektorovergange med alvorligt udfald eller potentielt alvorligt udfald Risikomanagerfunktionen fra sygehusene eller regionen har i fællesskab med den pågældende kommune en dialog om, hvorvidt der bør udarbejdes en systemanalyse. Som udgangspunkt bør der kun udarbejdes en analyse, hvor det giver mening, dvs. hvor det forventes at kunne skabe læring i de involverede sektorer. Ved hændelser, der potentielt kunne have medført død eller varige mén, eller hændelser som er af mere principiel karakter, kan risikomanagerfunktionen i kommune og region i fællesskab blive enige om, at der udarbejdes en analyse. Såfremt der opstår uenighed om, hvorvidt der skal udarbejdes en systemanalyse, er det den lokale ledelse hvortil hændelsen er rapporteret, der tager beslutning om dette. Såfremt der måtte opstå en akut situation, som kræver øjeblikkelig handling, er det ligeledes den lokale ledelse hvortil hændelsen er rapporteret, der træffer beslutningen. Udpegning af medlemmer til tværgående analyser: Ledelsen for de involverede sektorer udpeger, i samarbejde med risikomanagerfunktionen, deltagere til analysegruppen (ønskede medarbejderfunktioner) og sørger desuden for, at analysegruppen har relevante ledelses- og beslutningskompetencer, så handleplanen kan implementeres umiddelbart. Opgaver: De nedsatte analysegrupper skal i fællesskab analysere, iværksætte handling og skabe mulighed for læring. Risikomanagerfunktionen, (der hvor hændelsen er sket), indsamler, i samarbejde med de involverede parter, svarene fra de forskellige sektorer vedr. mødeplanlægningen og andet skriftligt materiale i forbindelse med analysen. Valg af analysemetode sker i fællesskab mellem de involverede risikomanagerfunktioner, og for alle sager gælder, at den risikomanagerfunktion, der er sagsbehandler i databasen, skal sørge for, at sagen afsluttes i databasen. Risikomanagerfunktionerne fra hhv. region og kommune er hver især ansvarlige for at orientere egen ledelse om den planlagte analyse. Resultater af analysen: Af hensyn til kvaliteten af analysen, skal analysen gennemføres snarest muligt efter, at hændelsen er rapporteret. Sagen skal desuden være afsluttet i DPSD senest 90 dage efter rapportering. Analysen skal munde ud i en handleplan, der indeholder en specificering af, hvad der skal til, for at handleplanen kan betragtes som implementeret. Det er de enkelte enheder i de relevante sektorers ansvar at implementere handleplanen, men risikomanagerfunktionerne fra hhv. region og kommune følger løbende implementeringsgraden af handleplanerne i egen organisation. Anonymiserede resuméer af systemanalyser deles via Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe (se nedenfor), og udsendes desuden til relevante interessenter af risikomanagerfunktionen. Ad. 2: Uth i sektorovergange med ikke alvorligt udfald eller nærved hændelser Hændelser, der ikke har et alvorligt eller potentielt alvorligt udfald, indeholder ofte et betydeligt læringspotentiale til forbedring af kvalitet og patientsikkerhed. Disse hændelser kan analyseres enkeltvis eller indgå i aggregerede analyser. Parterne gør hinanden opmærksom på, hvor der forekommer et læringspotentiale og aftaler de hensigtsmæssige analyser for at realisere dette 51

52 potentiale. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe orienteres og modtager ved hvert møde anonymiserede resuméer af gennemførte analyser. 6. Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe For at sikre videndeling og spredning etableres en tværsektoriel patientsikkerhedsgruppe. Den tværsektorielle organisering skal medvirke til at sikre, at viden formidles til aktører i egen organisation og til andre aktører, det være sig sygehuse, ydere i praksissektoren og kommuner. Viden vil blive genereret mange steder i systemet. Der skal sikres en spredning af viden både vertikalt og horisontalt i de enkelte kommuner og på tværs mellem kommuner, praksissektor og hospitaler. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe. Formålet med gruppen er: Videndeling: o Læring o Igangsættelse af forebyggende initiativer i kommuner og i region Opfølgning Komme med forslag til igangsættelse af systemanalyser Evaluering af såvel samarbejdsstrukturen som de iværksatte initiativer Medlemmer Medlemmer udpeges af de enkelte interessenter. Umiddelbart foreslås følgende sammensætning: Den regionale risikomanagerfunktion Risikomanagerfunktionen fra hhv. Sygehus Nord, Sygehus Syd og Psykiatrien Risikomanagerfunktion, der repræsenterer hver kommune Risikomanagerfunktionen fra det præhospitale område (f.eks. ambulancetjenesten) Den regionale risikomanagerfunktion samt en kommunal repræsentant udgør formandskabet i gruppen. Gruppen kan efter behov inddrage andre personer; gerne klinikere i ad hoc-grupper eller i gruppen. Mødefrekvens: Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe mødes cirka hver anden måned i starten af perioden. Herefter vurderes det om fx en kadence på fire gange årligt vil være tilfredsstillende. Første møde afholdes i november 2010, næste møde i januar Sekretariat: Den regionale risikomanagerfunktion varetager sekretariatsbetjeningen af gruppen, herunder vedligeholdelse af mailliste for gruppen. Opgaver: Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe drøfter sager af principiel eller alvorlig karakter. Relevant information uddrages af det analysearbejde, som foretages i de nedsatte analysegrupper. Informationen formidles bredt til de øvrige parter i sundhedsvæsenet med henblik på læring. Gruppen kan på baggrund af analyser komme med forslag til fælles initiativer. Gruppen kan foretage analyser af mønstre og tendenser på såvel alvorlige som ikke alvorlige utilsigtede hændelser med henblik på læring. Mellem møderne i netværket formidler de enkelte analysegrupper resultater og iværksatte initiativer via en mailingliste, som sekretariatet vedligeholder. 52

53 Med henblik på videnspredning til andre dele af sundhedsvæsenet i regionen, udarbejder Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe løbende rapporter/ pjecer, som indeholder et læringsperspektiv. Stoffet formidles til Den Administrative Styregruppe samt relevante samarbejdsfora. Gruppen kan nedsætte ad hoc-grupper efter behov. Gruppen kan foreslå, at der afholdes konferencer/ seminarer mv., hvis det findes relevant. Sekretariatet varetager den praktiske del heraf. Det er Den Administrative Styregruppe, der tager beslutning om gennemførsel af forslag, når forslaget medfører et ressourceforbrug ud over det aftalte. Nedenstående viser organisationen: Den Administrative Styregruppe Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Regionale Risikomanagerfunktion Risikomanagerfunktion fra sygehusvæsenet Risikomanagerfunktion fra kommunerne 7. Monitorering af samarbejdet Monitorering omfatter: Antal rapporter om tværsektorielle hændelser Antal anonyme rapporter Antal rapporter om mønstre og tendenser i rapporterede hændelser Antal systemanalyser Oversigt over gennemførte handlingsplaner Det vides, at der p.t. indrapporteres ca. 10 % af alle hændelser i sygehussektoren, hvorfor DPSD er usystematiske data. Data bør derfor suppleres af viden fra andre proaktive patientsikkerhedstiltag og viden fra andre regioner og lande. Data opgøres halvårligt og forelægges Den Administrative Styregruppe for sundhedsaftalerne samt relevante samarbejdsfora. Samtidig vil iværksatte initiativer og forslag til implementering fremgå af rapporterne. 8. Fokusområder For at understøtte en proaktiv sikkerhedskultur, der er kendetegnet ved, at utilsigtede hændelser opsøges og forebygges, inden de sker, kan der arbejdes med fokusområder. Forslag til konkrete fokusområder beskrives af den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe. Udviklingen indenfor udvalgte fokusområder følges og monitoreres i fx 12 måneder, hvorefter indsatsen evalueres og eventuelle nye fokusområder fastlægges. Hermed understøttes en 53

54 proaktiv indsats i forhold til områder, som der er evidens for udgør en særlig risiko for patienterne eksempelvis medicinering og kommunikation mellem sektorerne. 54

55 Lovgivningsmæssige rammer og referencer Indlæggelse og udskrivelse Følgende love og bekendtgørelser har betydning for udmøntningen af indsatsområde 1 generelt: Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse af oplysninger med eller uden patientens samtykke: Sundhedslovens 238, stk. 1, 2 og 3 vedr. færdigbehandlede patienter: Sundhedslovens 119 og 120 vedr. Forebyggelse og sundhedsfremme og Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge: Servicelovens 108 om botilbud: Love og bekendtgørelser i forhold til sårbare grupper Demente: Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien (LBK nr af 01/11/2006): Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (BEK nr. 665 af 14/9/1998): Værgemålsloven (LBK nr af 20/08/2007): Lov om magtanvendelse i forhold til serviceloven for voksne: BEK nr. 688 af 21/06/2010: Sårbare gravide og sårbare familier: Servicelovens kapitel 27 vedr. underretning (LBK nr af 26/09/2007): Vejledning om sundhedspersoners underretningspligt over for kommuner (VEJ nr af 18/04/2006): Bekendtgørelse om underretningspligt over for kommunen efter lov om social service (BEK nr af 30/11/2007): Vejledning om etablering af regionale familieambulatorier (VEJ nr. 48 af 30/06/2009): Vejledning om lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (VEJ nr. 10 af 20/02/2007): Skrivelse om orientering om ændring af lov om social service og lov omtilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (Forbedret indsats for udsatte børn og unge samt tilbageholdelse af gravide stofmisbrugere) (SKR nr af 04/06/2007): Bekendtgørelse om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (BEK nr. 101 af 20/02/2008): Bekendtgørelse af lov om tilbageholdelse af stofmisbrugere i behandling (LBK nr. 170 af 22/02/2010): Mennesker med misbrug: Sundhedslovens kapitel 40 vedr. behandling for alkoholmisbrug (LBK nr. 95 af 07/02/2008): 55

56 Sundhedslovens kapitel 41 vedr. lægelig behandling af stofmisbrug (LBK nr. 95 af 07/02/2008): Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling (VEJ nr. 42 af 01/07/2007): Lov om retssikkerhed ved foranstaltningens anvendelse af tvangsindgreb og oplysningspligter (LOV nr. 442 af 09/06/2004): Tvangsindgreb og retsikkerhedsloven (SKR nr af 02/02/2007): Bekendtgørelse af lov om retssikkerhed og administration på det sociale område (LBK nr af 10/12/2009): Mennesker med sindslidelser Sundhedslovens 1-6 vedr. sundhedsvæsenets formål og opgaver Sundhedslovens 41, stk. 1, 2 og 3 vedr. videregivelse af oplysninger med eller uden patientens samtykke Sundhedslovens kapitel 40 vedr. behandling for alkoholmisbrug (LBK nr. 95 af 07/02/2008) Sundhedslovens kapitel 41 vedr. lægelig behandling af stofmisbrug (LBK nr. 95 af 07/02/2008) Sundhedslovens 87, kap. 20 a vedr. udvidet ret til undersøgelse og behandling af psykisk børn og unge Sundhedslovens 87, kap. 20 b vedr. udvidet ret til behandling for psykisk syge voksne Sundhedslovens 119 og 120 vedr. Forebyggelse og sundhedsfremme og Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Sundhedslovens 238, stk. 1, 2 og 3 vedr. færdigbehandlede patienter Psykiatrilovens 3, stk. 4 og stk. 5, udarbejdelse af udskrivningsaftale, alternativt en koordinationsplan i de tilfælde, hvor patienten ikke selv vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale. Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (BEK nr. 665 af 14/9/1998) Lov om retssikkerhed ved foranstaltningens anvendelse af tvangsindgreb og oplysningspligter (LOV nr. 442 af 09/06/2004) Servicelovens 50 vedr. iværksættelse af børnefaglig undersøgelse mhp. vurdering af hjælpeforanstaltninger. Servicelovens 52 vedr. iværksættelse af hjælpeforanstaltninger Serviceloven 83 - Støtte eget hjem (praktisk bistand i hjemmet/hjemmehjælp) 1) personlig hjælp og pleje, 2) hjælp eller støtte til nødvendige praktiske opgaver i hjemmet og 3) madservice Serviceloven, 85 Bostøtte - Støtte i eget hjem (pædagogisk støtte). Hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Serviceloven 99 - SKP opsøgende (socialpsykiatri Odsherred og Misbrugsteamet). Tilbud om en støtte- og kontaktperson til personer med sindslidelser, til personer med et stof- eller alkoholmisbrug og til personer med særlige sociale problemer, som ikke har eller ikke kan opholde sig i egen bolig. Serviceloven Beskæftigelse beskyttet beskæftigelse. Beskyttet beskæftigelse til 56

57 personer under folkepensionsalderen, jf. 1 a i lov om social pension, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer ikke kan opnå eller fastholde beskæftigelse på normale vilkår på arbejdsmarkedet, og som ikke kan benytte tilbud efter anden lovgivning. Serviceloven Væresteder/aktivering aktivitets- og samværstilbud. Aktivitetsog samværstilbud til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer til opretholdelse eller forbedring af personlige færdigheder eller af livsvilkårene. Serviceloven Botilbud midlertidig. Midlertidigt ophold i boformer til personer, som på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer har behov for det. Servicelovens Botilbud længerevarende.ophold i boformer, der er egnet til længerevarende ophold, til personer, som på grund af betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne har behov for omfattende hjælp til almindelige, daglige funktioner eller pleje, omsorg eller behandling, og som ikke kan få dækket disse behov på anden vis. Servicelovens 109 kvindekrisecentre m.v. Midlertidigt ophold i boformer til kvinder, som har været udsat for vold, trusler om vold eller tilsvarende krise i relation til familieeller samlivsforhold. Kvinderne kan være ledsaget af børn, og de modtager under opholdet omsorg og støtte. Servicelovens 110 Forsorgshjem m.v.midlertidigt ophold i boformer til personer med særlige sociale problemer, som ikke har eller ikke kan opholde sig i egen bolig, og som har behov for botilbud og for tilbud om aktiverende støtte, omsorg og efterfølgende hjælp. Servicelovens 140 vedr. udarbejdelse af handleplaner når hjælpeforanstaltninger er besluttet Servicelovens 141- Handleplaner. Ved hjælp til personer under folkepensionsalderen, jf. 1 a i lov om social pension, efter afsnit V, skal kommunalbestyrelsen som led i indsatsen skønne, om det er hensigtsmæssigt at tilbyde at udarbejde en handleplan for indsatsen, jf. dog stk. 2. Ved denne vurdering skal der tages hensyn til borgerens ønske om en handleplan samt karakteren og omfanget af indsatsen. Servicelovens 153. Offentlige ansattes pligt til at underrette kommunen om børn og unge der har behov for særlig støtte Bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogisk bistand (BEK nr af 15/12/2005) Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om folkeskolens specialundervisning og anden specialpædagogiske bistand (BEK nr. 588 af 24/06/2009) Bekendtgørelse om folkeskolens specialpædagogiske bistand til børn, der endnu ikke har påbegyndt skolegangen (BEK nr. 356 af 24/04/2006) Træning Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningssted efter udskrivning fra sygehus (2006), Sundhedsloven 84, 140 og 251. Hjælpemidler Opgavefordelingen mellem kommuner og region på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler er reguleret ved Sundhedsloven, herunder Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet nr. 149 af 21. december 2006, Lov om social service, og Arbejdsmiljøloven. Forebyggelse 57

58 Efter sundhedsloven 3 er sundhedsfremme- og forebyggelsestiltag, herunder den patientrettede forebyggelse, et delt ansvar mellem region og kommune. Efter sundhedsloven 119 har kommunalbestyrelsen ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne, at skabe rammer for en sund levevis, samt etablere forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne, og regionen skal tilbyde patientrettet forebyggelse i sygehusvæsenet og i praksissektoren samt rådgivning i forhold til kommunens samlede indsats. Efter sundhedsloven har kommunen ansvar for de forebyggende sundhedsydelser til børn og unge. Efter sundhedsloven 141 og 142 tilbyder kommunen alkoholbehandling til alkoholmisbrugere og lægelig behandling for stofmisbrug. Serviceloven 153, Underretningspligt. Efter Serviceloven 79 a skal kommunalbestyrelsen tilbyde borgere, der er fyldt 75 år og bor i kommunen, et årligt hjemmebesøg. Kommunalbestyrelsen kan vælge at undtage de borgere fra ordningen, der både modtager ydelsen personlig pleje og praktisk bistand efter Serviceloven 83. Referencer Sund hele livet - de nationale mål og strategier. Regeringen Sundhedsstyrelsens Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed Gruppebaserede patientuddannelser i regioner og kommuner. MUUSMANN Research & Consulting. Danske Regioner Sundhed i kommunen nye opgaver og muligheder. Sundhedsstyrelsen Sundhedsfremme i teori og praksis. Torben K. Jensen, Tommy J. Johnsen. Ringkøbing Amt Helbredets mysterium. Aron Antonovsky. København Sundhedsbegreber i psykosocial praksis. Ole Dreier. Philosophia Sundhedsstyrelsens begrebsbase: Kronisk Sygdom Patient, sundhedsvæsen og samfund. Sundhedsstyrelsen bsprogrammer/links%20til%20publikationer/kronikerrapporter/kronisk_sygdom_patient_sundhed svaesen_samfund.ashx Forløbsprogrammer for kronisk sygdom : Sundhedsaftale omkring sårbare gravide og sårbare familier. Sundhedsstyrelsen, Forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, Sundhedsstyrelsen, Anbefalinger for svangreomsorgen, Farmakologi for sygeplejestuderende Lægemiddellære og akutte forgiftninger / Utilsigtede hændelser Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer om utilsigtede hændelser til forbedring af patientsikkerheden: 58

59 198: Regionsrådet og kommunalbestyrelsen modtager, registrerer og analyserer rapporteringer om utilsigtede hændelser, jf. stk. 2 og 3 til brug for patientsikkerheden og rapporteringer af oplysninger til Sundhedsstyrelsen, jf , stk. 2: En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen. En hændelse, der er forekommet i den kommunale sundhedssektor, jf. afsnit IX, skal dog rapporteres til kommunen. 1. og 2. pkt. finder tilsvarende anvendelse på ambulancebehandlere, apotekere og apotekspersonale. 198 stk. 4: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med en behandling m.v. efter afsnit IV-IX, kapitel 52 eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. 59

60 60

61 Værktøjskassen 61

62 Indholdsfortegnelse til værktøjskassen 1. Kørsel til og fra sygehuset Sundhedsaftalen udviklings- og samarbejdsorganisationen Udviklings- og samarbejdsorganisationen Definitioner Indlæggelse og Udskrivning Samtykke Henvisning fra almen praksis til sygehus Indlæggelse Udskrivning Planlægningskonference Værgemål Indlæggelse af patienter fra 108 sociale botilbud Aftale om Sårbare gravide og sårbare familier Aftale om Mennesker med misbrug Aftale om Mennesker med demens Kommissorium for afklaringsudvalg - indsatsområdet Indlæggelse og udskrivning Inddragelse af samarbejdsparterne i forbindelse med indlæggelsesforløb Børne- og ungeområdet Indsatsen over for raske børn med psykisk syge forældre Information samt koordination af samarbejdet Kontaktoplysninger Procedure for hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning Vejledning om kontaktpersonordning Kommissorium for afklaringsudvalg for akutte specifikke tvivlstilfælde vedr. genoptræning Afklaringsskema Apparatur/behandlingsredskaber til varigt brug fra sygehus Udlevering af hjælpemidler i en midlertidig periode fra sygehus Udlån af hjælpemidler fra kommunen til varigt brug i forbindelse med udskrivelse Rammer for samarbejde og dialog Handling indenfor fokusområderne a. Sundheds- og Forebyggelsestilbud Arbejdsdeling vedrørende indsatser i forhold til Kost, Rygning, Alkohol og Motion (KRAM) 116 b. Lighed i sundhed c. Børn og unge d. Ældre e. Mennesker med kronisk sygdom f. Kræft Eksempler på kommunale sundhedsindsatser med lighedsperspektiv Samarbejdet om UTH

63 1. Kørsel til og fra sygehuset Det generelle 63

64 Det generelle 64