Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup

Transkript

1 Koncern Plan og Udvikling Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning Kongens Vænge Hillerød Til regionsrådet Opgang Blok B Telefon Direkte Web Journal nr.: Ref.: Hanne Susan Rasmussen Dato: 20. juni 20 Foreløbig redegørelse om medicinforbrug på Psykiatrisk Center Glostrup Der har den seneste uge været medieomtale af en række forhold på Psykiatrisk Center (PC) Glostrup vedrørende medicineringspraksis og samarbejdsproblemer. Nedenfor gives en foreløbig redegørelse af sagen. Medicinforbruget At behandle en svært psykotisk patient med akut beroligende medicin er mindre indgribende end at fiksere patienten, som i mange tilfælde kunne blive alternativet. En hurtig og effektiv medicinsk intervention kan ligeledes forebygge anvendelsen af tvang. De to lægemidler, som er i søgelyset er midazolam, som er et benzodiazepin (beroligende middel) og olanzapin, som er et antipsykotikum. Begge lægemidler anvendes i den akutte behandling af psykotiske patienter. Benzodiazepiner er på grund af den beroligende effekt meget velegnet i den psykiatriske behandling, mens midazolam er begrænset til patienter med svær psykotisk uro. Olanzapin er det mest anvendte antipsykotikum i akutfasebehandlingen af patienter med kendt skizofreni, og det formodes netop at være i den akutte behandling, at medicinering i doser over det anbefalede niveau har fundet sted. Dette undersøges pt. Den første fælles vejledning for behandling af akutte psykotiske tilstande blev udarbejdet i 2007 af en ekspertgruppe under Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri, og er i meget høj grad baseret på den internationale evidens på området. Det blev anbefalet, at anvende benzodiazepinerne midazolam og lorazepam til beroligelse af patienter med svær psykotisk uro. I løbet af 2010 ophørte produktionen af lorazepam til injektionsbrug, og på PC Glostrup blev det besluttet at gå tilbage til vejledningen fra 2007 og anvende midazolam, og der blev udarbejdet en lokal instruks. Midazolam blev taget i klinisk anvendelse igen på PC Glostrup 26. august 20. Som følge af positive erfaringer har Region Hovedstadens Psykiatri besluttet, at brugen af midazolam skal udbredes til hele psykiatrien. Der har været nedsat en arbejds-

2 gruppe, som har revideret den fælles vejledning for behandlingen af akut psykotisk uro, således at personalet instrueres i anvendelsen af bl.a. midazolam. I forlængelse af den nuværende debat undersøges forbruget af midazolam nu på alle centre. I forbindelse med en anonym henvendelse blev det endvidere besluttet at sammenligne forbruget af olanzapin på PC Glostrup med en stikprøve på fire andre sammenlignelige centre PC Hvidovre, PC København, PC Nordsjælland og PC Ballerup. Det fremgik, at der var givet doser væsentligt over det anbefalede på PC Glostrup, PC Hvidovre, PC København og PC Nordsjælland. På baggrund af sammenligningen og som følge af sagens komplekse karakter besluttede direktionen at iværksætte en drøftelse af medicineringspraksis i de relevante faglige og ledelsesmæssige fora i Region Hovedstadens Psykiatri. De drøftelser var under planlægning, da embedslægen den 8. juni 20 meddelte tilsynsbesøg den. juni 20. Direktionen har den 15. juni 20 indskærpet over for samtlige centre, at de anbefalede doser i medicinvejledningerne skal overholdes. Et internt notat, som refereres i pressen i dag den 20. juni 20, vedlægges denne redegørelse. Ledelsen hvem vidste hvad hvornår Region Hovedstadens Psykiatri har gennem flere år systematisk overvåget indkøbet af medicin på alle centre, og der har været tæt dialog med alle ledelser om forbruget. Det har ikke med de tilgængelige monitoreringsværktøjer været muligt for direktionen at afdække, at der er sket en uhensigtsmæssig medicinering. Det er således heller ikke muligt at redegøre for, hvor længe det kan have stået på. På centerniveau afholdes årlige dialogmøder mellem direktion, centerledelse og repræsentanter fra Psykiatriens Lægemiddelkomité. Der gennemføres årligt audits på alle centre, hvor formålet er at kvalificere behandlingspraksis og lægemiddelanvendelsen. Der foretages stikprøver i de elektroniske medicinjournaler (EPM). Med den store og vedvarende indsats har psykiatrien haft fuld kontrol i forhold til den overordnede udvikling i lægemiddelanvendelsen, men de beskrevne overvågningsprocedurer har ikke på systematisk vis kunnet afdække, i hvilke doser lægemidlerne ordineres. På baggrund af en anonym henvendelse den 16. marts 20 blev der iværksat en grundig undersøgelse af doseringen af olanzapin på PC Glostrup, som viste, at de maksimale anbefalede doser blev overskredet i et omfang, som var uacceptabelt. Dette medførte en indskærpelse i anvendelsen af psykofarmakologiske lægemidler generelt og specielt for olanzapin. Direktionen har tidligere modtaget henvendelser vedrørende PC Glostrup, og de spørgsmål, som er blevet rejst, er blevet undersøgt og besvaret. Koncerndirektionen blev orienteret samme dag den 16. marts 20 pr. mail om den anonyme henvendelse og orienteret om, at forholdene ville blive undersøgt nærmere. Side 2

3 Embedslægen gennemførte den. juni 20 et tilsynsbesøg på Psykiatrisk Center Glostrup. Den 13. juni 20 blev det mellem Sundhedsstyrelsen og Psykiatrisk Center Glostrup aftalt, at brugen af Midazolam blev indstilles på centret, indtil embedslægen har afsluttet sin undersøgelse. Der var ikke tale om et påbud fra Sundhedsstyrelsen, men om en aftale mellem parterne. Psykiatridirektionen blev den 13. juni 20 orienteret om aftalen, og det blev samme dag besluttet, at samtlige psykiatriske centre indstiller brugen af Midazolam indtil videre. Koncerndirektionen blev samme dag den 13. juni 20 orienteret telefonisk om aftalen. Regionspolitikerne har ikke været orienteret om forholdene for brug af medicin på Psykiatrisk Center Glostrup. Fremadrettede initiativer Der vil blive udarbejdet en ny vejledning om akutbehandling, som vil blive fulgt op af et uddannelsesprogram for anvendelsen af midazolam, herunder en beskrivelse af, hvilke faglige kompetencer, der kræves af læger og plejepersonale for at kunne varetage behandling og observation. Efter Sundhedsstyrelsens tilsynsbesøg er det besluttet, at anvendelsen af en række antipsykotiske præparater herunder olanzapin samt det beroligende middel midazolam på alle psykiatriske centre ligeledes skal kortlægges, og der pågår aktuelt en undersøgelse af dette. Samtidig foretages en opfølgende undersøgelse af behandlingsdoserne på PC Glostrup, der skal afdække om indskærpelsen af olanzapinanvendelsen har ændret den medicinske praksis på centret. Psykiatridirektionen har desuden nedsat en task-force af erfarne klinikere og eksperter der skal analysere de data der kommer ud af undersøgelserne, med henblik på at komme med evt. anbefalinger til ændringer af vejledninger på området. De omtalte undersøgelser forløber parallelt med Sundhedsstyrelsens undersøgelse. Direktionen betragter sagen som alvorlig og har som følge af dét iværksat de omtalte undersøgelser. Sundhedsstyrelsens redegørelse afventes nu med henblik på at vurdere, om der skal iværksættes yderligere tiltag. Personalehenvendelser I forbindelse med mediedækningen af sagen er der også blevet beskrevet en række samarbejdsproblemer. I perioden fra 2009 til nu har der været uoverensstemmelser mellem centerledelsen og nogle medarbejdere på centret, primært af samarbejds- og Side 3

4 ledelsesmæssig karakter. Henvendelserne er blevet håndteret på centerniveau, og direktionen er blevet orienteret. Direktionen og centerledelsen har været i løbende dialog om de samarbejds- og ledelsesmæssige problemstillinger, der er blevet rejst. Direktionen har taget problemerne alvorligt og har i den forbindelse givet centerledelsen flere henstillinger. PC Glostrups TrivselOP viser et gennemsnitligt resultat både, hvad angår fysisk og psykisk arbejdsmiljø. Det er dog relevant at sætte fokus på den sociale kapital, og der er derfor iværksat opfølgende initiativer og handleplaner på udvalgte områder. Resultaterne af 360-graders lederevaluering gav desuden anledning til særlig opmærksomhed vedrørende opfattelsen af ledelsen. Direktionen besluttede i samråd med centerledelsen at iværksætte en konsulentundersøgelse for at afdække, hvad kritikken i henvendelserne vedr. samarbejde og ledelse mere præcist handlede om, og hvad der kunne gøres ved det. Konsulentundersøgelsen resulterede i en rapport i januar i år med flere løsningsforslag, som nu er blevet sat i værk. Der er bl.a. fokus på social kapital, udvikling og supervision af centerledelsen, seminar/temamøder for ledergruppen m.m. Personaleomsætning på PC Glostrup Det fremgår af mediedækningen, at Psykiatrisk Center Glostrup mangler læger. Af nedenstående oversigt ses antallet af læger pr og pr samt antallet af fratrådte overlæger og yngre læger i perioden 1. juni juni 20 Antal overlæger 15,3 16,7 Antal yngre læger 27,5 26,2 Fratrådte overlæger i perioden 5 Fratrådte yngre læger i perioden 3 Underrapportering af utilsigtede hændelser Det har i forbindelse med sagen været problematiseret, om der skete en tilstrækkelig rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) fra PC Glostrup og psykiatrien. Dette er bl.a. problematiseret i en anonym henvendelse fra en ansat fra PC Frederiksberg, om Psykiatrisk udrykningstjenestes medicinering af en patient i forbindelse med indlæggelse. Der har været tvivl om, hvorvidt den konkrete sag er indberettet som utilsigtet hændelse. Det kan bekræftes, at det er den. Der er udarbejdet en oversigt over de samlede utilsigtede hændelser i psykiatrien i perioden 1. juli marts 20. Opgørelsen er udarbejdet for Region Hovedstadens Psykiatri for voksenpsykiatri på Glostrup matriklen. Der er ikke tegn på, at der på Glostrup skulle være problemer med rapporteringen af utilsigtede hændelser sammenlignet med den samlede psykiatri, jf. nedenstående figu- Side 4

5 rer. Dette gælder også i forhold til antallet af indberetninger for medicin og andelen af alvorlige fejl. UTH pr sengedage Antal pr sengedage 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 jul a ug sep okt n ov dec jan feb m ar Psykiatri Center Glostrup Rapporterede medicinske fejl pr sengedage Antal pr sengedage 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 jul a ug sep okt n ov dec jan feb m ar Psykiatri Center Glostrup Det skal bemærkes, at et stigende antal rapporterede utilsigtede hændelser skal betragtes som udtryk for en positiv udvikling. Ligesom for lægemiddelbivirkninger er der en underrapportering af utilsigtede hændelser. Størrelsen af underrapporteringen er ukendt. Region Hovedstaden understøtter rapporteringskultur på flere forskellige planer herunder uddannelse af lokale patientsikkerhedskoordinatorer, risikomanagere i alle virksomheder, brug af patientsikkerhedsrunder og løbende vurderinger af antallet af utilsigtede hændelser. Side 5

6 Afslutning Afslutningsvis gøres der opmærksom på, at der vil komme en fyldestgørende redegørelse med udgangspunkt i de iværksatte interne undersøgelser for hele sagen om medicinering på Psykiatrisk Center Glostrup. Resultaterne for undersøgelsen om præparaterne olanzapin og midazolam forventes at foreligger i løbet af et par uger. Der vil endvidere blive svaret på de stillede politiker spørgsmål. Endelig afventes den igangværende undersøgelse af forholdene på Psykiatrisk Center- Glostrup fra embedslægerne under Sundhedsstyrelsen. Side 6