Den ældre medicinske patient Sammenhængende patientforløb - den gode indlæggelse og udskrivelse for borgere i Holstebro kommune

Transkript

1 Den ældre medicinske patient Sammenhængende patientforløb - den gode indlæggelse og udskrivelse for borgere i Holstebro kommune Hospitalsenheden Vest

2 Aktuelle problemstillinger Demografisk udvikling Mange akutte indlæggelser af kort varighed trods forebyggende hjemmebesøg Mange genindlæggelser Mange genindlæggelser umiddelbart efter hjemsendelse trods opfølgende hjemmebesøg Mange problemstillinger hos den ældre borger 2

3 Den ældre medicinske patient 3

4 Forebyggende hjemmebesøg 4

5 Genindlæggelser > 67 år 5

6 Genindlæggelse fordelt på antal dage fra udskrivelse til genindlæggelse Kilde: Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008 nye tal fra Sundhedsstyrelsen

7 Geriatriske problemstillinger Aktuel Indlæggelsesårsag Øvrige diagnoser Hjælpemidler/ boligændringer medicin Psykisk/ kognitivt mobilitet Faldepisoder ernæring Socialt: Netværk/ interesser Boligforhold Daglige færdigheder 7

8 Formål Styrke det geriatriske tilbud til indlæggelsestruede ældre patienter Reducere antallet af akutte indlæggelser Omlægge akutte indlæggelser til ambulant diagnosticering og behandling At borgeren, hvor indlæggelse ikke er nødvendig, kan forblive i eget hjem 8

9 Formål Styrke det sammenhængende patientforløb for den ældre medicinske patient Reducere indlæggelsestiden for akutte indlæggelser Reducere antallet af genindlæggelser Større patientsikkerhed Bedre ressourceudnyttelse af både primær- og sekundærsektor Større vidensdeling mellem sektorer 9

10 MÅLGRUPPE Indlæggelsestruede ældre borgere Ældre borgere indlagt på Medicinsk Modtageafsnit 10

11 Målgruppe for indlæggelsestruede borgere Inklusionskriterie Multipatologi Akut nyopstået sygdom Akut forværring i bestående sygdom Multimedicinering Nedsat funktionsniveau fysisk og/eller cerebralt Behov for praktisk og/eller personlig hjælp Eksklusionskriterie Patienter som har sygdom med behov for vurdering/indlæggelse på specialafdeling Patienter med terminalt forløb Patienter indlagt til transfusion KENDT AF HJEMMEPLEJEN 11

12 Målgruppe for indlagte borgere Inklusionskriterie Eksklusionskriterie Multipatologi Akut nyopstået sygdom Akut forværring i bestående sygdom Multimedicinering Nedsat funktionsniveau fysisk og/eller cerebralt Behov for personlig og/eller praktisk hjælp Både borgere kendt af hjemmeplejen som borgere med behov for nyetableret hjælp Patienter som har sygdom med behov for indlæggelse på specialafdeling Patienter med terminalt forløb Patienter indlagt til transfusion 12

13 Indlæggelsestruede borgere i dagtid Subakut medicinsk ambulatorium med tværfaglig intervention og vurdering Medicinsk diagnostik og behandling Funktionsvurdering Vurdering af behov for øget hjælp Vurdering af om en behandling som normalt ville kræve indlæggelse kan foregå i eget hjem, på midlertidig opholdsplads (MTO) eller i plejebolig 13

14 Ved indlæggelsestruede borgere aften/nat og weekend Kommunal sygeplejerske Aflægger besøg hos borgere som er indlæggelsestruede Vurderer i samarbejde med hospital og vagtlæge om Indlæggelse er nødvendig eller om der er Behov for subakut medicinsk vurdering 14

15 Indlagte patienter ved udskrivelsen Vurderes tværfagligt af geriatrisk team med henblik på Diagnosticering og behandling og tidlig udskrivelse herunder Funktionsvurdering Sikre at der sker en glidende overgang ved udskrivelsen af såvel kendte som ukendte borgere i hjemmeplejen Sikre vurdering af behov for opfølgende hjemmebesøg 15

16 Behandling udenfor hospital S.c væsketerapi I.v væsketerapi I.v antibiotikabehandling 16

17 Behandlingsansvar Ved vurdering i subakut ambulatorium og Ved indlæggelse Behandlingsplan udfærdiges Følges i 30 dage incl. ved elektive indlæggelser I dagtid kan geriatrisk team kontaktes ved spørgsmål vedrørende aktuelle behandlingsplan/udskrivelse Aften/nat kontaktes vagtlæge ved akutte henvendelser 17

18 Fordele ved projekt Nedbrydning af grænser mellem region og kommune Fælles forståelse for fælles patientforløb Kommunal sygeplejerske deltager i patientforløb på sygehus og udskriver selv patient Kommunal sygeplejerske følger op med hjemmebesøg samme aften efter udskrivelse og møder op direkte på sygehus til ansvarsoverdragelse på patientforløb Kommunal sygeplejerske kan kontakte geriatrisk sygeplejerske ved behov livline 18

19 Fordele ved projekt Sammensmeltning af 2 kulturer Øget informations overdragelse Direkte information fra hjemmet og ind på sygehus ved indlæggelse eller ambulant besøg Information ved udskrivning direkte ud på kommunalt informationssystem Sygeplejerapport målrettet hjemmesygeplejerskes arbejdsgange og vurderinger Øget medicinsikkerhed i overgangene med direkte træk fra kommunalt system ved indlæggelse 19

20 Fordele ved projekt Øget vidensdeling mellem region og kommune Nye og anderledes løsningsmodeller etableret I kommunalt regi oprettet geriatriske aflastningspladser som der kan visiteres til direkte fra eget hjem eller ved udskrivelse fra sygehus Subakut geriatrisk ambulatorium etableret hvor kommunale splg. døgnet rundt har ret til at booke Sparring mellem kommunal splg. og sygehus omkring patientforløb omkring nyetablerede tiltag (Subcutan væske) 20

21 Fordele ved projekt - fremtid Geriatrisk platform Borgerens elektroniske egen journal Øget vidensdeling med patient Øget vidensdeling med pårørende Borgerens elektroniske journal 21