Frederiksberg Kommune. Sundheds og Omsorgsafdelingen

Transkript

1 2013 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen SKÆRPET UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HJEMMET LOTTE KOCHS VEJ FREDERIKSBERG VED FORSTANDER CHARLOTTE ANDREASEN [ Tilsynet er udført d. 3. juli 2013 af Kirsten Bech og Lisbet Reuter, Sundheds og Omsorgsafdelingen.]

2 Baggrund for opfølgende, skærpet tilsyn Dette tilsyn er aflagt som det 4. opfølgende uanmeldte skærpede tilsyn, idet Frederiksberg Kommunes Sundheds og Omsorgsudvalg er bekymret over den mangelfulde dokumentation på OK-Hjemmet Lotte, og over, at OK-Hjemmet Lotte ikke har bragt disse forhold i orden. Opfølgning og efterlevelse på Embedslægens krav i forbindelse med tilsyn juli 2012 har ligeledes vist sig at være mangelfuld. Frederiksberg Kommunes tilsyn har ved det 1., 2. og 3. opfølgende uanmeldte skærpede tilsyn konstateret fejl og mangler i forbindelse med medicinhåndteringen. Frederiksberg Kommune har i 2011, 2012 og 2013 modtaget handleplaner på baggrund af det kommunale tilsyns indskærpelser, men OK-Hjemmet Lottes opfølgning har vist sig at være mangelfuld. Opfølgning og efterlevelse på Embedslægens krav i forbindelse med tilsyn juli 2012 har ligeledes vist sig at være mangelfuld. Da der er tale om mange og gentagne indskærpelser, vurderer Sundheds og Omsorgsudvalget d. 19. november 2012, at det er nødvendigt at foretage opfølgende, skærpet tilsyn. Dette 4. uanmeldte kommunale skærpede tilsyn har til formål at sikre, at OK-Hjemmet Lotte har fulgt op på indskærpelser konstateret ved de kommunale uanmeldte tilsyn i 2011 og 2012 samt de opfølgende skærpede tilsyn i 2012 og 2013 OK-Hjemmet Lotte efterlever Embedslægens krav ved tilsynet juli 2012 Det 1. opfølgende uanmeldte skærpede tilsyn blev aflagt d. 6. december 2012, hvor tilsynet konkluderede, at der ikke i tilstrækkelig grad var rettet op på fejl og mangler konstateret ved det kommunale uanmeldte tilsyn i 2011 og Frederiksberg Kommune besluttede derfor, at foretage fornyet opfølgende skærpet tilsyn efter senest 3 måneder. Det 2. opfølgende uanmeldte skærpede tilsyn blev aflagt d. 21. januar 2013, hvor tilsynet konkluderede, at der fortsat ikke i tilstrækkelig grad var rettet op på fejl og mangler konstateret ved det kommunale uanmeldte tilsyn i 2011 og 2012 samt det opfølgende, uanmeldte skærpede tilsyn d. 6. december Omfanget af konstaterede fejl og mangler ved medicinhåndtering var øget væsentlig i forhold til 1. opfølgende, skærpede tilsyn. Flere fejl og mangler er gentagelser fra det sundhedsfaglige tilsyn fra Embedslægen i 2012 samt det 1. og 2. opfølgende, uanmeldte skærpede kommunale tilsyn og det kommunale uanmeldte tilsyn i Frederiksberg Kommune besluttede derfor igen at foretage fornyet opfølgende skærpet tilsyn efter senest 3 måneder. Det 3. opfølgende uanmeldte skærpede tilsyn blev aflagt d. 28. og 29. maj 2013, hvor tilsynet konkluderede, at der fortsat ikke i tilstrækkelig grad var rettet op på fejl og mangler konstateret ved det kommunale uanmeldte tilsyn i 2011 og 2012 samt det opfølgende, uanmeldte skærpede december 2012 og januar Omfanget af konstaterede fejl og mangler i de sygeplejefaglige optegnelser var øget i antal i forhold til 2. opfølgende, skærpede tilsyn. Også i forhold til, at der blev foretaget færre stikprøver ved det aktuelle tilsyn. 2

3 Tilsynet vurderede, at der var risiko for fejlmedicinering i 2 af 5 stikprøver og tilsynet konstaterede, at i 1 af 5 stikprøver var beboeren blevet fejlmedicineret. Frederiksberg Kommune besluttede derfor igen at foretage fornyet opfølgende skærpet tilsyn om senest 2 måneder. Dette er 4. opfølgende uanmeldte skærpede tilsyn. Tilsynet har til formål at følge op på det 3. opfølgende, skærpede tilsyn, som blev aflagt maj Ved dette tilsyn er der fortsat skærpet fokus på dokumentation, skriftlige instrukser og medicinhåndtering hos 5 beboere. Metode Tilsynet har indledningsvis talt med forstander Charlotte Andreasen og dennes souschef. Efterfølgende har forstanderen, souschefen og medarbejderen, der er ansvarlig for sygeplejefaglig dokumentation og medicin, modtaget en mundtlig tilbagemelding på tilsynsresultatet, dette også med henblik på læring. Tilsynet er foretaget som et administrativt tilsyn. Der indgår derfor ikke interviews med beboere og medarbejdere. Ved gennemgang af dokumentation og medicinhåndtering er medarbejdere, der er ansvarlige for henholdsvis sygeplejefaglig dokumentation og medicin ikke tilstede. Ved tilsynet er der foretaget kontrol hos 5 af plejehjemmets aktuelt 20 beboere. 1 af 5 stikprøver, der indgik i det opfølgende, skærpede tilsyn maj 2013, indgår i det aktuelle tilsyn. Stikprøverne er tilfældigt udvalgt forud for tilsynet. Foruden dokumentation og medicinhåndtering er der fulgt op på udarbejdede instrukser, som er obligatoriske på plejehjem i henhold til Sundhedsstyrelsen. Tilsynet følger i denne afrapportering ikke Konceptet for tilsyn på hjemmehjælpsområdet i Frederiksberg Kommune. Resultatet af tilsynet Sundhedsfaglig dokumentation På OK-Hjemmet Lotte dokumenteres de sygeplejefaglige optegnelser fortsat ikke elektronisk. Samtlige beboeres medicinskemaer foreligger aktuelt elektronisk. Medicinskemaerne printes og opbevares i ringbind. Der anvendes primært manuelt doseret medicin i doseringsæsker. Doseringen sker efter de printede medicinskemaer. Tilsynet indskærper på baggrund af fundene, at ledelsen sikrer, at nedenstående efterleves Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger" Resultat af stikprøver 3

4 Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser: I 3 af 5 stikprøver er de problemområder, der er angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning fortsat ikke beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation, fx hud og slimhinder. I 2 af 5 stikprøver fremgår fortsat dokumentation af personlige data på notat ark tilhørende fremmed institution. I 2 af 5 stikprøver er der fortsat ikke fulgt op på planlagt pleje og behandling. Fx virkning af pnmedicin. I 2 af 5 stikprøver fremstår dokumentationen fortsat ikke ajourført, fx henvises der til handleplan, der ikke er udarbejdet. I 1 af 5 stikprøver er der fortsat ikke oprettet handleplan ved komplekse plejeforhold, fx vægttab. I 1 af 5 stikprøver er der ikke overensstemmelse mellem Sundhedskort og Stamdata hvad angår cpr.nummer. I 2 af 5 stikprøver fremgår det ikke, at der er foretaget en vurdering af beboerens risiko for udvikling af tryksår. I 1 af 5 stikprøver er fremgår beboerens navn ikke anført enslydende på de sygeplejefaglige optegnelser Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger": I 1 af 5 stikprøver er der fortsat ikke dokumentation for informeret samtykke til kontakt fx Frederiksberg Kommune,visitationen. Tilsynet har gennemgået dokumentation af medicinordinationer, doseret medicin samt aktuel medicinbeholdning. Plejehjemmet anvender medicin doseret i doseringsæsker af medarbejdere. Tilsynet indskærper på baggrund af fundene, at ledelsen sikrer, at nedenstående efterleves Vejledning om korrekt medicinhåndtering Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om korrekt medicinhåndtering. I 5 af 5 stikprøver fremgår det fortsat ikke af medicinskemaet om medicinen er doseret i doseringsæsker eller dosisdispenseret, hvilket det skal gøre. I 2 af 5 stikprøver er der fortsat ikke overensstemmelse mellem den lægeordinerede medicin og den anførte medicin på henholdsvis elektronisk og printede medicinskema, fx salve Locoid, hvilket der skal være. I 3 af 5 stikprøver er der fortsat ikke overensstemmelse mellem medicinens handelsnavn på henholdsvis elektronisk og printede medicinskema, fx tbl. Metomylan, hvilket der skal være. I 1 af 5 stikprøver opbevares aktuel medicin fortsat ikke adskilt fra ikke aktuel medicin, hvilket det skal. I 3 af 5 stikprøver er der fortsat ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin, hvad angår medicinens art - fx tabletter, enterotabletter, hvilket der skal være. 4

5 I 1 af 5 stikprøver fremgår der ikke navn og indikation på medicinbeholder fx inhall. Airomir, hvilket det skal. I 3 af 5 stikprøver er der ikke overensstemmelse mellem medicinskema og labels på medicinbeholder vedr. behandlingsindikationen fx tbl. Furix, hvilket der skal være. I 1 af 5 stikprøver har beboeren fået udleveret pn-medicin, dokumenteret på printet skema. Dette fremgår fortsat ikke af elektronisk medicinskema, hvilket det skal. I 1 af 5 stikprøver fremgår det fortsat ikke tydeligt af medicinskema, på hvilke dage/datoer medicinen skal indtages og hvor meget medicin beboeren skal have pr. døgndosis, fx tbl. Eltroxin, hvilket det skal gøre. I 1 af 5 stikprøver fremgår det fortsat ikke, på hvilket tidspunkt pn-medicinen er indtaget, hvilket det skal gøre I 1 af 5 stikprøver er ikke aktuel medicin ikke tydeligt mærket Ikke aktuel, hvilket det skal være. På baggrund af tilsynets fund oplyser forstanderen ved tilsynet, at OK-Hjemmet vil iværksætte følgende tiltag, at OK-Hjemmet Lotte gennemfører et et-strenget elektronisk medicinskema fra midten af juli måned. PN-medicinskemaet afskaffes, således at der dokumenteres i daglige notater, når der gives PN-medicin. at OK-Hjemmet Lotte afprøver pilotprojekt med dosisdispenseret medicin, for at afhjælpe doseringsfejl grundet manuelt doseret medicin. I løbet af august og september måned vil 5 beboere overgå til dosisdispensering. Hvis dette forløber tilfredsstillende vil de øvrige beboere, hvis det er muligt, overgå til dosisdispensering inden udgangen af at medicinansvarligt personale på OK-Hjemmet Lotte sendes på kursus i Medicinadministration og Kvalitet i medicinhåndtering inden udgangen af at KMD Care fremskyndes, således at OK-Hjemmet Lotte kan ibrugtage systemet primo september Skriftlige instrukser Ifølge aftale med forstanderen skal de obligatoriske instrukser, for plejehjem i henhold til Sundhedsstyrelsen, fremsendes elektronisk til tilsynet. Tilsynet har modtaget og gennemgået nedenstående instrukser: Personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling Personalets opgaver i forbindelse med smitsom sygdom Føring, opbevaring og adgang til de sygeplejefaglige optegnelser Medicinhåndtering De fremsendte skriftlige instrukser efterlever Sundhedsstyrelsens krav. 5

6 Vurdering Omfanget af konstaterede fejl og mangler i de sygeplejefaglige optegnelser er færre i antal i forhold til 3. opfølgende, skærpede tilsyn. De konstaterede fejl og mangler er gentagelser fra det kommunale uanmeldte tilsyn i 2011 og 2012 samt det 1., 2. og 3. opfølgende, uanmeldte skærpede tilsyn. Omfanget af konstaterede fejl og mangler i dokumentationen af medicinordinationerne er færre i forhold til 3. opfølgende, skærpede tilsyn. De konstaterede fejl og mangler er gentagelser fra det sundhedsfaglige tilsyn fra Embedslægen i 2012 samt det 1., 2. og 3. opfølgende, uanmeldte skærpede tilsyn. Tilsynet vurderer, at der er risiko for fejlmedicinering i 1 af 5 stikprøver. Jf. konceptet Uanmeldt kommunalt tilsyn på plejehjem er der principielt ikke tale om alvorlige fejl vedr. dokumentationen. Konceptet indeholder fra 2011 ikke tilsyn på medicinområdet. Grundet omfanget af fejl og mangler i medicinhåndteringen, vurderer tilsynet alligevel, at det kategoriseres som Alvorlige fejl og mangler. Konklusion Tilsynet konkluderer, at omfanget af konstaterede fejl og mangler er færre i antal i forhold til 3. opfølgende, skærpede tilsyn. Der fortsat ikke i tilstrækkelig grad er rettet op på fejl og mangler konstateret ved det kommunale uanmeldte tilsyn i 2011 og 2012 samt det opfølgende, uanmeldte skærpede tilsyn d. 6. december 2012, 21. januar 2013 og 28. maj Det er tilsynets vurdering, at den nytiltrådte forstander vil arbejde konstruktivt og målrettet for at imødekomme de krav, som Frederiksberg kommune har nævnt ved det 3. opfølgende uanmeldte skærpede tilsyn. Tilsynet indskærper fortsat, at OK-Hjemmet Lotte efterkommer de krav, som Frederiksberg Kommune har angivet, således at OK-Hjemmet Lotte efterlever Sundhedsstyrelsens regler for de sundhedsmæssige forhold. Forstanderen på OK-Hjemmet Lotte har på baggrund af tilsynsresultatet fra det 3. opfølgende, skærpede tilsyn, fremsendt en handleplan, som indeholder en række tiltag, der skal iværksættes for at imødekomme de anbefalinger tilsynet er kommet med. Frederiksberg Kommune vil på den baggrund først foretage fornyet opfølgende skærpet tilsyn om 4 måneder, ifølge aftale med Sundheds- og omsorgschefen. Dette tilsyn skal foruden opfølgning på den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering, aflægges efter konceptet for uanmeldt kommunalt tilsyn på plejehjem. Dette bevirker, at der også skal indgå interview med beboere og medarbejdere. Antallet af stikprøver øges fra 3, som konceptet foreskriver, til 5 stikprøver. 6

7 Anbefalinger Anbefalinger til OK-Hjemmet Lotte at ledelsen ved egenkontrol, i samarbejde med medarbejdere, der er ansvarlige for henholdsvis sygeplejefaglig dokumentation og medicin, gennemgår den sygeplejefaglige dokumentation og medicinhåndtering at ledelsen prioriterer en fokuseret faglig indsats på al faglig dokumentation at ledelsen underviser, oplærer og vejleder medarbejderne i sundhedsfaglig dokumentation og brugen heraf at ledelsen prioriterer ajourføring på konstaterede fejl og mangler af al dokumentation at ledelsen prioriterer at fremskynde implementeringen af elektronisk journalisering i KMD Care Tilsynet anerkender, at OK-Hjemmet Lotte tager initiativ til at lade den manuelle ophældning af medicin blive erstattet af maskinel dosispakning. Der er mange fordele ved at bruge dosispakket medicin, fx større sikkerhed ved selve ophældningen, bedre overblik over medicineringen samt frigørelse af tid til egentlige sygeplejefaglige opgaver på OK-Hjemmet Lotte. 7