SKABELONER TIL TILBUDSGIVERS AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VEDR. EGNETHED (UDVÆLGELSESKRITERIER) IKAST-BRANDE KOMMUNE

Transkript

1 SKABELONER TIL TILBUDSGIVERS AFGIVELSE AF OPLYSNINGER VEDR. EGNETHED (UDVÆLGELSESKRITERIER) IKAST-BRANDE KOMMUNE Udbud af kontrakt om IT-løsning til dagtilbud Offentliggjort den 29. januar 2014

2 Tro og love erklæring om tilbudsgivers personlige forhold Udbudsbetingelsernes afsnit 6 Oplysninger om Tilbudsgiver: Tilbudsgivers navn og selskabsform Tilbudsgivers adresse Tilbudsgivers CVR nr. (eller tilsvarende for udenlandske tilbudsgivere) Tilbudsgivers kontaktperson (navn, tlf. nr. og adresse) Undertegnede virksomhed erklærer hermed, at virksomhedens ubetalte, forfaldne gæld til det offentlige, jf. Lov nr om begrænsning af skyldneres muligheder for at deltage i offentlige udbudsforretninger af 21. december 1994 som ændret ved lovbekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997, 2 stk. 2, på tilbudstidspunktet udgør: Kr. 2, stk. 2: Ved gæld til det offentlige forstås i denne lov, at en Tilbudsgiver ikke har opfyldt sine forpligtelser til at betale skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor Tilbudsgiveren er etableret. Skal alene udfyldes, hvis gælden overstiger kr. (Sæt X) Der er stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger kr. Der vil senest på accepttidspunktet blive stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger kr. Der er med inddrivelsesmyndigheden den (dato) indgået aftale om en afdragsordning. Afdragsordningen er overholdt på tilbudstidspunktet. Ovennævnte oplysninger er afgivet i medfør af 1 i ovennævnte lov. Der gives samtidig samtykke til, at Ordregiveren kan kontrollere ovennævnte oplysninger ved henvendelse til kommunale skattemyndigheder og SKAT inden for et år fra dato.

3 Tro og love erklæring om økonomisk og finansiel kapacitet Udbudsbetingelsernes afsnit 6 Undertegnede virksomhed afgiver hermed oplysninger om virksomhedens økonomiske og finansielle kapacitet og erklærer på tro og love, at de afgivne oplysninger er korrekte. Økonomisk og finansiel kapacitet Regnskabsår 1 Regnskabsår 2 Regnskabsår 3 Samlet omsætning [Angiv regnskabsår] [Angiv regnskabsår] [Angiv regnskabsår] [Angiv samlet [Angiv samlet [Angiv samlet omsætning] omsætning] omsætning]

4 Tro og love erklæring om teknisk kapacitet Udbudsbetingelsernes afsnit 6 Undertegnede virksomhed afgiver hermed oplysninger om virksomhedens tekniske kapacitet og erklærer på tro og love, at de afgivne oplysninger er korrekte. Tilbudsgiveren har nedenfor angivet en referenceliste med beskrivelse af de betydeligste lignende tjenesteydelser, som omfattet af nærværende udbud, som tilbudsgiver har udført i løbet af de seneste 3 år. Teknisk kapacitet Tilbudsgiverens beskrivelse, gerne indeholdende en angivelse af omfang/volumen, kundenavn og sammenlignelighed i forhold til den udbudte kontraktgenstand, jf. udbudsbekendtgørelsen, punkt II.1.5.

5 Tro og love erklæring om konsortiedannelse udbudsbetingelsernes afsnit 6 (udfyldes, såfremt der afgives anmodning om prækvalifikation som en sammenslutning af tilbudsgivere (konsortium)) Nedenstående virksomheder erklærer hermed, at vi indgår i et konsortium, som hæfter solidarisk, ubetinget og direkte for opfyldelse af den udbudte opgaves over for ordregiver, idet vi samtidig udpeger nedenfor anførte deltagende virksomhed til med fuld prokura at repræsentere konsortiet. Vi bekræfter samtidig, at vi vil hæfte solidarisk, ubetinget og direkte med et selskab, som efter eventuel kontrakttildeling måtte blive stiftet med henblik på udførelse af den tildelte opgave. For ovenstående underskrives af konsortiedeltagerne: Konsortiedeltager 1 (Sted og dato) (CVR nr.) Konsortiedeltager 2 (Sted og dato) (CVR nr.) Konsortiedeltager 3 (Sted og dato) (CVR nr.) Følgende deltagende virksomhed i konsortiet har fuld prokura til at repræsentere konsortiet:

6 Tro og love erklæring om underleverandører (udfyldes, såfremt tilbudsgiver ønsker at basere sig på andre enheders økonomiske og finansielle og/eller tekniske formåen, jf. udbudsbetingelsernes afsnit 6) Som underleverandør erklærer vi herved på tro og love, at vi stiller vores ressourcer vedr. teknisk kapacitet samt økonomisk og finansiel kapacitet til rådighed for: [angivelse af tilbudsgivers navn] med henblik på udførelse af den opgave, som er udbudt af Viborg Kommune, Børn- & Ungeforvaltningen, ved udbudsbekendtgørelse offentliggjort den 1. oktober 2012, som offentligt udbud, Kontrakt om IT-løsning til dagtilbud. Sted og dato Underleverandørens underskrift Underleverandørens navn og adresse Underleverandørens CVR-nr.