Forum: Tværgående Samarbejdsforum Somatik. Tid: 8. maj 2017 kl Regionshuset, mødelokale 8-9 kl Mødelokale 1 kl

Transkript

1 Forum: Tværgående Samarbejdsforum Somatik Tid: 8. maj 2017 kl Regionshuset, mødelokale 8-9 kl Mødelokale 1 kl Deltagere: Se deltagerliste Afbud: Dorthe Berg Rasmussen Mødeleder: Trine Holgersen Referent: Mette Ussing Dato: 23. maj 2017 Brevid: Kvalitet og Udvikling Alléen Sorø Tlf.: Dir.tlf. kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk mu@regionsjaelland.dk Dagsorden for møde i Tværgående samarbejdsforum somatik 1. Godkendelse af dagsorden Punkt. 6 udgår og sættes på dagsordenen til næste møde. 2. Godkendelse af referat Referat godkendt uden bemærkninger 3. Opgavevækst på genoptræningsområdet KORA har i 2016 udgivet rapport om udviklingen i antallet af genoptræningsplaner. Jf. rapporten er der stor forskel på, i hvilket omfang sygehuse visiterer patienter til genoptræning efter sundhedslovens 140. På de sygehuse, hvor der bliver visiteret flest, er der op til otte gang større sandsynlighed for, at der bliver udarbejdet en genoptræningsplan efter visse konkrete operationer, sammenlignet med de sygehuse, hvor der bliver visiteret færrest. Analysen har endvidere set på, hvor mange genoptræningsplaner landets 98 kommuner modtager. Og ligesom for regionerne og sygehusene er der også her betydelig variation i antallet af genoptræningsplaner, både i forhold til det samlede antal genoptræningsplaner og i forhold til fordelingen på almindelige og specialiserede Side 1

2 genoptræningsplaner. Rapporten forholder sig ikke til et rette niveau for antal genoptræningsplaner. Drøftelse på baggrund af rapportens resultater blev udskudt fra sidste møde, idet drøftelsen ønskes udvidet til en temadrøftelse. Formandskabet for BOP er inviteret som oplægsholdere om, hvad er op og ned på GOPområdet med udgangspunkt i lovgivning. Herudover inviteres relevante repræsentanter for træningsområdet i henholdsvis kommuner og på sygehusene. TSS-repræsentanter er selv ansvarlige for at invitere fra egen organisation (1 deltager/organisation) Der ønskes en drøftelse af kapacitet på tværs af sektorer samt alternative tilgange i træningssamarbejdet. Følgende data, der kan kvalificere drøftelsen søges afdækket til mødet. (Alle deltagere bidrager): - Antal GOP ændringer? Link til e-sundhed - Indikation for GOP ændringer? - Udfordringer set fra kommunalt perspektiv Indstilling: - TSS og repræsentanter fra træningsområde på sygehuse og i kommuner drøfter oplægget. - På baggrund af drøftelsen peger TSS på opmærksomhedspunkter til videre opfølgning - TSS udpeger ansvarlige tovholdere for den videre opfølgning. Behandling af punkt 3 TSS tager orienteringen til efterretning. TSS vil have som opmærksomhedspunkt, at der er forskellig praksis hvordan gør vi det så ens for patienterne som fagligt anbefalet og organisatorisk muligt? Ved behov, løftes opgavevækst på genoptræningsområdet i sundhedsfaglige råd, TSS og SAM. TSS sikrer implementering af flowdiagram. Det aftales, at både Sygehusene og kommunerne udpeger en tovholder for genoptræningsområdet med henblik på at følge udviklingen på området. Opfølgning vedr. dette på næste møde. 4. Implementering af forløbsprogrammer - status Formandskabet har på baggrund af de fremsendte forslag til repræsentanter i de faglige følgegrupper sammensat grupperne. Oversigt over grupperne er vedlagt som bilag. Videre proces Jf. tids-og handplanen for implementering af forløbsprogrammerne skulle der i 4. kvartal være en drøftelse i de 4 Kommunale Samarbejdsfora for Somatik (KSSer): Holbæk, Nykøbing F, Næstved-Slagelse-Ringsted og Roskilde-Køge om følgende: Det lokale ansvar for implementering af det reviderede forløbsprogram. Behovet for eventuel central understøttelse til lokale, fælles eller interne implementeringsaktiviteter. Afholdelse af fælles temadag for de fire forløbsprogrammer Side 2

3 Udpegning af lokal tovholder. Da Resultatet af drøftelserne indgår i planlægningen af den videre implementeringsproces i den tværgående faglige følgegruppe for forløbsprogrammerne er det vigtigt, at resultatet af drøftelserne fremsendes til den regionale tovholder for processen, Tine Stasiak, tinest@regionsjaelland.dk Første møde i de faglige følgegrupper er jf. tidsplanen afholdt 1. kvartal Den koordinerende følgegrupper holder møde i juni Indstilling: - Orientering om udpegning tages til efterretning. - Orientering fra kickoffmøde for faglige følgegrupper - Status på tilbagemeldinger fra KSS-drøftelserne forelægges på mødet. - TSS godkender kommissorier for de tværgående følgegrupper og den koordinerende følgegruppe, se bilag. Behandling af punkt 4. Udpegning af repræsentanter til faglige følgegrupper tages til efterretning TSS anbefaler Webbaseret implementering der rammer flest muligt: En kort filmpræsentation om hvert forløbsprogram og en fælles film, der forklarer: o Hvad forløbsprogrammer er o Hvor de findes o Hvordan der arbejdes med dem o Og hvordan de revideres Sekretariatet v/karen Buur undersøger mulighed for at udarbejde film til brug ved implementering. Det anbefales, at afsatte midler til implementering af forløbsprogrammer benyttes til produktion af film Der foreslås endvidere et link til de Praktiserende Læger via Praksisinfo. TSS godkender kommissorierne med følgende bemærkninger: Kommissorie til faglige følgegrupper, den kordinerende følgegruppe samt faglig følgegruppe for kræft, skærpes i forhold til tovholders rolle samt tilbagemelding fra faglige følgegrupper til koordinerende følgegruppe. Kommissorierne sendes til Formandskabet samt Esben Frederiksen til endelig godkendelse. Reviderede kommissorier er vedhæftet. 5. Implementering af Forløbsprogram for borgere med demens Marianne M. Jensen, næstformand for demensstyregruppen, er inviteret til at præsentere forløbsprogrammet samt gruppens oplæg til implementeringsaktiviteter. Indstilling: - TSS drøfter oplægget Side 3

4 - TSS giver anbefalinger til organisatorisk placering af Forløbsprogrammer for borgere med demens Behandling af punkt 5. Vedhæftet slides. Orientering om forløbsprogram og udkast til fælles skolebænk er taget til efterretning TSS tilslutter sig, at arbejdet med demensforløbsprogrammet fastholdes i selvstændig organisation i modsætning til øvrige forløbsprogrammer. Vigtigt at TSS og Demensstyregruppe besøger hinanden og hinandens programmer. 6. Opfølgning på drøftelse om det lokale tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde På mødet i TSS i november 2016 orienterede SUH om, hvordan der arbejdes systematisk med UTH i det tværsektorielle samarbejde. Med udgangspunkt i de mønstre, der identificeres i UTH erne arbejder arbejdsgruppe bestående af riskmanagers med udvikling af konkrete løsninger, der udbredes til hele organisationen. Øvrige KSS erne er interesserede i at få del i den viden og de erfaringer, der er gjort i KSS- SUH. KSS-SUH præsenterer erfaringer og løsninger jf. ovenstående, der kan være til gavn for øvrige KSS er. Indstilling: - TSS drøfter oplæg og identificerer fokusområder - TSS anbefaler fælles indsatser i KSS ernes på baggrund af de identificerede fokusområder Punktet udgår og sættes på dagsordenen til næste møde. 7. DÆMP-Rapporten Folketinget besluttede i 2011 at sætte særlig fokus på den ældre medicinske patient. Et af initiativerne var styrkelse af sammenhæng i og koordination af patientforløbene med særligt fokus på den svækkede ældre medicinske patient understøttet bl.a. af fælles kvalitetsudviklingsarbejde om det gode forløb. Som model for det fælles kvalitetsudviklingsarbejde gennemførtes i 2014 den første undersøgelse af kommunikation og samarbejde om den ældre medicinske patient i Region Sjælland. Det fælles kvalitetsudviklingsarbejde er forankret i sundhedsaftalearbejdet. Konkret tager to af de politisk aftalte pejlemærker afsæt i dette arbejde: Udviklingen af kvalitet i samarbejdet er baseret på konkret viden med udgangspunkt i den nationale indsats om den ældre medicinske patient og Vores kommunikation foregår elektronisk, relevant og rettidigt. I 2016 er undersøgelsen af kommunikation og samarbejde gentaget som led i det fortsatte kvalitetsudviklingsarbejde, konkret med det formål at undersøge udviklingen på området sammenlignet med PDF Side 4

5 DÆMP aftalen er behandlet i SAM den og videre i SKU den Indstillingen herfra er, at TSS og KSS erne melder tilbage til SAM, hvordan der arbejdes med rapportens anbefalinger. Indstilling: - Rapporten forelægges til drøftelse - TSS prioriterer indsatser blandt rapportens anbefalinger Behandling af punkt 7 Slides vedhæftet Rapporten tages til efterretning. Det bemærkes, at der er et e-learning-program, der er under udvikling i forhold til anvendelse af TSM. Dette afprøves og implementeres. TSS følger udviklingen. TSS prioriterer blandt DÆMP-rapportens anbefalinger de indsatser, der er mest kritiske i forhold til patientsikkerhed: Opdatering af indlæggelsesrapport Manglende systematik i anvendelse af kommunikationsstandarder Kommunikation ved udskrivelse Anvendelse af korrespondancemeddelelser Medicinering specielt med fokus på overgange mellem sektorerne Anvendelse og adgange FMK Der aftales, at kommentarer/supplerende i.f.t. ovenstående punkter, kan sendes til Mette Ussing inden 14 dage. 8. Afgørelser fra afklaringsudvalg Til orientering og videreformidling. Udgår. Sættes på dagsorden til næste møde i TSS 9. Orientering ved formandskabet Udgår 10. Gensidig orientering herunder nyt fra KSS erne Udgår Side 5

6 11. Evt. Udgår Formand Tilstede Næstformand Trine Hedegaard Holgersen Dorthe Berg Rasmussen Vicedirektør Sundhedschef (næstformand TSS) Næstved, Slagelse og Ringsted Næstved Kommune Afb. Almen praksis: Hanne Fly Camilla Høegh- Guldberg PLO Sjælland Praktiserende læge Kommunerne: Regionen: Sundhedschef Køge Kommune Grethe Breinhild Ældre- og Sundhedschef Lolland Kommune Esben Frederiksen Sundhedschef Odsherred Kommune Camilla Hove Lund Sundhed og Træning Holbæk Kommune Søren Wollesen Social og Sundhed Sorø Kommune Mona Van Gaever Sundheds- og omsorgschene Ringsted Kommu- Larsen Mette Olander Social og Sundhedschef Roskilde Kommune Tina Mørk Social, Sundhed og Ældre Stevns Kommune chef Marianne Kristensen Ældrechef Slagelse Kommune Janne Lorenzen Leder af sundhedsstabemune Kalundborg Kom- Susanne Johansen Ældrechef Vordingborg Kommune Bente Gaardhøj Johansen/Bibi Bestillerchef Solrød Kommune Ask- lund (8. maj) Gete Bjerring Centerchef Lejre Kommune Tina Norking Centerchef Faxe Kommune Mai-Britt Hagbert Centerchef Guldborgsund Kommune Martin Nordentoft Centerchef for sundhed Greve Kommune og pleje Susanne Lønborg Friis Vicedirektør Roskilde og Køge sygehuse Aase Bjerring Vicedirektør Holbæk Sygehus Vicedirektør Nykøbing F. Syge- Afb Afb Afb. Afb Side 6

7 hus Sekretariat: Mette Ussing Konsulent Regionshuset Karen Buur Specialkonsulent Regionshuset Lisbeth broberg Det fælleskommunale sundhedssekretariat Side 7

8 KOMMISSORIUM Faglig følgegruppe forløbsprogram for KOL Ledelsesmæssig forankring Forløbsprogrammerne er ledelsesmæssigt forankret i sundhedsaftalens tværgående samarbejdsorganisation, Tværgående Samarbejdsforum for Somatik (TSS), og TSS har det fælles ledelsesmæssige ansvar for forløbsprogrammerne for KOL, kroniske hjertesygdomme, type 2 Diabetes Mellitus, patienter med rygproblemer samt palliation og rehabilitering for kræftramte. TSS varetager alle fælles beslutninger vedrørende forløbsprogrammernes livscyklus, undtagen hvis det handler om opgaveflytning mellem sektorerne eller ændringer i økonomien i samarbejdet. Disse ting behandles i Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) efter indstilling fra TSS. TSS beslutter de fælles spor og indsatsområder for arbejdet med forløbsprogrammerne. Medlemmer til følgegrupper udpeges via TSS. Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) er ansvarlig for at følge implementering af forløbsprogrammerne, håndtere lokale problematikker og orientere TSS og følgegruppe ved afvigelser. Dato: 23. maj 2017 Kvalitet og Udvikling KU Sund Alléen Sorø Direkte tlf.: tinest@regionsjaelland.dk Motivation og baggrund Arbejdet med forløbsprogrammet omfatter fem overordnede opgaver: 1. Udarbejdelse/revision 2. Implementering 3. Monitorering af sammenhæng på tværs af sektorerne inden for følgende tre kvalitetsdimensioner: organisatorisk, klinisk/faglig og borgeroplevet kvalitet 4. Opfølgning og eventuel justering 5. Klargøring til hovedrevision Efter gennemført revision af forløbsprogrammet i 2016 er der behov for, at faglige eksperter sikrer løbende opdatering af forløbsprogrammet ved at følge og rapportere den nyeste viden - på forskningsniveau såvel som på best practise niveau - til TSS. Formål Formålet med den faglige følgegruppe er at følge, om forløbsprogrammet til enhver tid er opdateret og anvendeligt. Opgaver og leverancer Det reviderede forløbsprogram skal godkendes af Sundhedskoordinationsudvalget. Faglig følgegruppe skal forberede gennemgående revision af forløbsprogrammet i samme kadence som indgåelse af ny sundhedsaftale, dvs hvert 4. år. Hertil suppleres gruppen med yderligere medlemmer. Side 1

9 Faglig følgegruppe skal udarbejde relevante kvalitetsindikatorer for forløbsprogrammet på de krævede områder til brug for den Koordinerende Følgegruppes arbejde. Faglig følgegruppe vurderer løbende behovet for justeringer i forløbsprogrammet. o o o Faglig følgegruppe følger løbende ændringer i love, nationale eller regionale retningslinjer o.l. som kan tænkes at have indflydelse på elementer i forløbsprogrammet i forhold til borgeres behandling og pleje, hjælpemidler, genoptræning eller rehabilitering. Faglig følgegruppe følger og indrapporterer forekomst af best practise de steder, hvor der er forskelle inden for regionen, som kan medføre a) ulige behandling og pleje, genoptræning eller rehabilitering af borgere eller b) ændringer i eksisterende opgavedeling mellem sundhedsaftalens parter såvel ressourcemæssigt som økonomisk. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Mindre justeringer af teknisk karakter i forløbsprogrammet sørger følgegruppen sker hurtigst muligt i dokumentet på hjemmesiden. Med teknisk karakter menes ændringer, som ikke skønnes at ville medføre økonomiske eller ressourcemæssige ændringer i forhold til gældende aftale. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. TSS repræsentant vurderer om rapporterede ændringer skal viderebringes til TSS. Afgrænsning af opgaver Ansvaret for implementering og koordinering af implementering ligger ikke hos faglig følgegruppe, men hos TSS og KSS. Koordinerende følgegruppe understøtter dette arbejde på tværs af programmet. Når faglig følgegruppe har indrapporteret ændringer med mulige konsekvenser for forløbsprogrammet til TSS, er det ikke faglig følgegruppes ansvar at implementere ændringerne. Faglig følgegruppe skal indsamle viden om de forskellige måder forløbsprogrammet praktiseres på i forskellige dele af regionen inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering. Dette kan ske ved at fagprofessionelle i de forskellige virksomhedsområder, som bliver opmærksom på fejl/ændringer/unøjagtigheder, selv retter henvendelse til faglig følgegruppe om dette. Gruppens sammensætning TSS udpeger medlemmerne af Faglig følgegruppe, så medlemmerne har de fornødne kompetencer inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering i forhold til det udvalgte forløbsprogram. Faglig følgegruppe kan ad hoc selv supplere med relevante deltagere, hvis der skønnes behov for yderligere kompetencer. Organisering Faglig følgegruppe indrapporterer betydende ændringer til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Faglig følgegruppe vælger blandt sine medlemmer en tovholder, som repræsenterer faglig følgegruppe i den koordinerende følgegruppe, ikke en sektor. Tovholderen er ansvarlig for at Side 2

10 faglige følgegruppe mødes og fungerer efter hensigten. Tovholderen skal rapportere til den koordinerende følgegruppe, når der er ændringer og udfordringer af betydning. Tidsramme Faglig følgegruppe opererer inden for den til enhver tid gældende sundhedsaftale. Faglig følgegruppe afholder møder efter behov. Der holdes dog som minimum ét møde i faglig følgegruppe om året. Økonomi/ressourcer Sekretariatsbetjening, udgifter til møder og evt. transport afholdes af faglig følgegruppes medlemmers egen organisation. Evaluering Faglig følgegruppe evaluerer formål og opgaveopfyldelse 1-2 gang i hver sundhedsaftaleperiode. Afrapportering sker til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Side 3

11 KOMMISSORIUM Faglig følgegruppe forløbsprogram for patienter med rygproblemer Ledelsesmæssig forankring Forløbsprogrammerne er ledelsesmæssigt forankret i sundhedsaftalens tværgående samarbejdsorganisation, Tværgående Samarbejdsforum for Somatik (TSS), og TSS har det fælles ledelsesmæssige ansvar for forløbsprogrammerne for KOL, kroniske hjertesygdomme, type 2 Diabetes Mellitus, patienter med rygproblemer samt palliation og rehabilitering for kræftramte. TSS varetager alle fælles beslutninger vedrørende forløbsprogrammernes livscyklus, undtagen hvis det handler om opgaveflytning mellem sektorerne eller ændringer i økonomien i samarbejdet. Disse ting behandles i Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) efter indstilling fra TSS. TSS beslutter de fælles spor og indsatsområder for arbejdet med forløbsprogrammerne. Medlemmer til følgegrupper udpeges via TSS. Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) er ansvarlig for at følge implementering af forløbsprogrammerne, håndtere lokale problematikker og orientere TSS og følgegruppe ved afvigelser. Dato: 23. maj 2017 Kvalitet og Udvikling KU Sund Alléen Sorø Direkte tlf.: tinest@regionsjaelland.dk Motivation og baggrund Arbejdet med forløbsprogrammet omfatter fem overordnede opgaver: 1. Udarbejdelse/revision 2. Implementering 3. Monitorering af sammenhæng på tværs af sektorerne inden for følgende tre kvalitetsdimensioner: organisatorisk, klinisk/faglig og borgeroplevet kvalitet 4. Opfølgning og eventuel justering 5. Klargøring til hovedrevision Efter gennemført revision af forløbsprogrammet i 2016 er der behov for, at faglige eksperter sikrer løbende opdatering af forløbsprogrammet ved at følge og rapportere den nyeste viden - på forskningsniveau såvel som på best practise niveau - til TSS. Formål Formålet med den faglige følgegruppe er at følge, om forløbsprogrammet til enhver tid er opdateret og anvendeligt. Opgaver og leverancer Det reviderede forløbsprogram skal godkendes af Sundhedskoordinationsudvalget. Faglig følgegruppe skal forberede gennemgående revision af forløbsprogrammet i samme kadence som indgåelse af ny sundhedsaftale, dvs hvert 4. år. Hertil suppleres gruppen med yderligere medlemmer. Side 1

12 Faglig følgegruppe skal udarbejde relevante kvalitetsindikatorer for forløbsprogrammet på de krævede områder til brug for den Koordinerende Følgegruppes arbejde. Faglig følgegruppe vurderer løbende behovet for justeringer i forløbsprogrammet. o o o Faglig følgegruppe følger løbende ændringer i love, nationale eller regionale retningslinjer o.l. som kan tænkes at have indflydelse på elementer i forløbsprogrammet i forhold til borgeres behandling og pleje, hjælpemidler, genoptræning eller rehabilitering. Faglig følgegruppe følger og indrapporterer forekomst af best practise de steder, hvor der er forskelle inden for regionen, som kan medføre a) ulige behandling og pleje, genoptræning eller rehabilitering af borgere eller b) ændringer i eksisterende opgavedeling mellem sundhedsaftalens parter såvel ressourcemæssigt som økonomisk. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Mindre justeringer af teknisk karakter i forløbsprogrammet sørger følgegruppen sker hurtigst muligt i dokumentet på hjemmesiden. Med teknisk karakter menes ændringer, som ikke skønnes at ville medføre økonomiske eller ressourcemæssige ændringer i forhold til gældende aftale. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. TSS repræsentant vurderer om rapporterede ændringer skal viderebringes til TSS. Afgrænsning af opgaver Ansvaret for implementering og koordinering af implementering ligger ikke hos faglig følgegruppe, men hos TSS og KSS. Koordinerende følgegruppe understøtter dette arbejde på tværs af programmet. Når faglig følgegruppe har indrapporteret ændringer med mulige konsekvenser for forløbsprogrammet til TSS, er det ikke faglig følgegruppes ansvar at implementere ændringerne. Faglig følgegruppe skal indsamle viden om de forskellige måder forløbsprogrammet praktiseres på i forskellige dele af regionen inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering. Dette kan ske ved at fagprofessionelle i de forskellige virksomhedsområder, som bliver opmærksom på fejl/ændringer/unøjagtigheder, selv retter henvendelse til faglig følgegruppe om dette. Gruppens sammensætning TSS udpeger medlemmerne af Faglig følgegruppe, så medlemmerne har de fornødne kompetencer inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering i forhold til det udvalgte forløbsprogram. Faglig følgegruppe kan ad hoc selv supplere med relevante deltagere, hvis der skønnes behov for yderligere kompetencer. Organisering Faglig følgegruppe indrapporterer betydende ændringer til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Side 2

13 Faglig følgegruppe vælger blandt sine medlemmer en tovholder, som repræsenterer faglig følgegruppe i den koordinerende følgegruppe, ikke en sektor. Tovholderen er ansvarlig for at faglige følgegruppe mødes og fungerer efter hensigten. Tovholderen skal rapportere til den koordinerende følgegruppe, når der er ændringer og udfordringer af betydning. Tidsramme Faglig følgegruppe opererer inden for den til enhver tid gældende sundhedsaftale. Faglig følgegruppe afholder møder efter behov. Der holdes dog som minimum ét møde i faglig følgegruppe om året. Økonomi/ressourcer Sekretariatsbetjening, udgifter til møder og evt. transport afholdes af faglig følgegruppes medlemmers egen organisation. Evaluering Faglig følgegruppe evaluerer formål og opgaveopfyldelse 1-2 gang i hver sundhedsaftaleperiode. Afrapportering sker til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Side 3

14 KOMMISSORIUM Faglig følgegruppe forløbsprogram for Type 2 Diabetes Mellitus Ledelsesmæssig forankring Forløbsprogrammerne er ledelsesmæssigt forankret i sundhedsaftalens tværgående samarbejdsorganisation, Tværgående Samarbejdsforum for Somatik (TSS), og TSS har det fælles ledelsesmæssige ansvar for forløbsprogrammerne for KOL, kroniske hjertesygdomme, type 2 Diabetes Mellitus, patienter med rygproblemer samt palliation og rehabilitering for kræftramte. TSS varetager alle fælles beslutninger vedrørende forløbsprogrammernes livscyklus, undtagen hvis det handler om opgaveflytning mellem sektorerne eller ændringer i økonomien i samarbejdet. Disse ting behandles i Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) efter indstilling fra TSS. TSS beslutter de fælles spor og indsatsområder for arbejdet med forløbsprogrammerne. Medlemmer til følgegrupper udpeges via TSS. Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) er ansvarlig for at følge implementering af forløbsprogrammerne, håndtere lokale problematikker og orientere TSS og følgegruppe ved afvigelser. Dato: 23. maj 2017 Kvalitet og Udvikling KU Sund Alléen Sorø Direkte tlf.: tinest@regionsjaelland.dk Motivation og baggrund Arbejdet med forløbsprogrammet omfatter fem overordnede opgaver: 1. Udarbejdelse/revision 2. Implementering 3. Monitorering af sammenhæng på tværs af sektorerne inden for følgende tre kvalitetsdimensioner: organisatorisk, klinisk/faglig og borgeroplevet kvalitet 4. Opfølgning og eventuel justering 5. Klargøring til hovedrevision Efter gennemført revision af forløbsprogrammet i 2016 er der behov for, at faglige eksperter sikrer løbende opdatering af forløbsprogrammet ved at følge og rapportere den nyeste viden - på forskningsniveau såvel som på best practise niveau - til TSS. Formål Formålet med den faglige følgegruppe er at følge, om forløbsprogrammet til enhver tid er opdateret og anvendeligt. Opgaver og leverancer Det reviderede forløbsprogram skal godkendes af Sundhedskoordinationsudvalget. Faglig følgegruppe skal forberede gennemgående revision af forløbsprogrammet i samme kadence som indgåelse af ny sundhedsaftale, dvs hvert 4. år. Hertil suppleres gruppen med yderligere medlemmer. Side 1

15 Faglig følgegruppe skal udarbejde relevante kvalitetsindikatorer for forløbsprogrammet på de krævede områder til brug for den Koordinerende Følgegruppes arbejde. Faglig følgegruppe vurderer løbende behovet for justeringer i forløbsprogrammet. o o o Faglig følgegruppe følger løbende ændringer i love, nationale eller regionale retningslinjer o.l. som kan tænkes at have indflydelse på elementer i forløbsprogrammet i forhold til borgeres behandling og pleje, hjælpemidler, genoptræning eller rehabilitering. Faglig følgegruppe følger og indrapporterer forekomst af best practise de steder, hvor der er forskelle inden for regionen, som kan medføre a) ulige behandling og pleje, genoptræning eller rehabilitering af borgere eller b) ændringer i eksisterende opgavedeling mellem sundhedsaftalens parter såvel ressourcemæssigt som økonomisk. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Mindre justeringer af teknisk karakter i forløbsprogrammet sørger følgegruppen sker hurtigst muligt i dokumentet på hjemmesiden. Med teknisk karakter menes ændringer, som ikke skønnes at ville medføre økonomiske eller ressourcemæssige ændringer i forhold til gældende aftale. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. TSS repræsentant vurderer om rapporterede ændringer skal viderebringes til TSS. Afgrænsning af opgaver Ansvaret for implementering og koordinering af implementering ligger ikke hos faglig følgegruppe, men hos TSS og KSS. Koordinerende følgegruppe understøtter dette arbejde på tværs af programmet. Når faglig følgegruppe har indrapporteret ændringer med mulige konsekvenser for forløbsprogrammet til TSS, er det ikke faglig følgegruppes ansvar at implementere ændringerne. Faglig følgegruppe skal indsamle viden om de forskellige måder forløbsprogrammet praktiseres på i forskellige dele af regionen inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering. Dette kan ske ved at fagprofessionelle i de forskellige virksomhedsområder, som bliver opmærksom på fejl/ændringer/unøjagtigheder, selv retter henvendelse til faglig følgegruppe om dette. Gruppens sammensætning TSS udpeger medlemmerne af Faglig følgegruppe, så medlemmerne har de fornødne kompetencer inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering i forhold til det udvalgte forløbsprogram. Faglig følgegruppe kan ad hoc selv supplere med relevante deltagere, hvis der skønnes behov for yderligere kompetencer. Organisering Faglig følgegruppe indrapporterer betydende ændringer til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Side 2

16 Faglig følgegruppe vælger blandt sine medlemmer en tovholder, som repræsenterer faglig følgegruppe i den koordinerende følgegruppe, ikke en sektor. Tovholderen er ansvarlig for at faglige følgegruppe mødes og fungerer efter hensigten. Tovholderen skal rapportere til den koordinerende følgegruppe, når der er ændringer og udfordringer af betydning. Tidsramme Faglig følgegruppe opererer inden for den til enhver tid gældende sundhedsaftale. Faglig følgegruppe afholder møder efter behov. Der holdes dog som minimum ét møde i faglig følgegruppe om året. Økonomi/ressourcer Sekretariatsbetjening, udgifter til møder og evt. transport afholdes af faglig følgegruppes medlemmers egen organisation. Evaluering Faglig følgegruppe evaluerer formål og opgaveopfyldelse 1-2 gang i hver sundhedsaftaleperiode. Afrapportering sker til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Side 3

17 KOMMISSORIUM Faglig følgegruppe forløbsprogram for kroniske hjertesygdomme Ledelsesmæssig forankring Forløbsprogrammerne er ledelsesmæssigt forankret i sundhedsaftalens tværgående samarbejdsorganisation, Tværgående Samarbejdsforum for Somatik (TSS), og TSS har det fælles ledelsesmæssige ansvar for forløbsprogrammerne for KOL, kroniske hjertesygdomme, type 2 Diabetes Mellitus, patienter med rygproblemer samt palliation og rehabilitering for kræftramte. TSS varetager alle fælles beslutninger vedrørende forløbsprogrammernes livscyklus, undtagen hvis det handler om opgaveflytning mellem sektorerne eller ændringer i økonomien i samarbejdet. Disse ting behandles i Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) efter indstilling fra TSS. TSS beslutter de fælles spor og indsatsområder for arbejdet med forløbsprogrammerne. Medlemmer til følgegrupper udpeges via TSS. Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) er ansvarlig for at følge implementering af forløbsprogrammerne, håndtere lokale problematikker og orientere TSS og følgegruppe ved afvigelser. Dato: 23. maj 2017 Kvalitet og Udvikling KU Sund Alléen Sorø Direkte tlf.: tinest@regionsjaelland.dk Motivation og baggrund Arbejdet med forløbsprogrammet omfatter fem overordnede opgaver: 1. Udarbejdelse/revision 2. Implementering 3. Monitorering af sammenhæng på tværs af sektorerne inden for følgende tre kvalitetsdimensioner: organisatorisk, klinisk/faglig og borgeroplevet kvalitet 4. Opfølgning og eventuel justering 5. Klargøring til hovedrevision Efter gennemført revision af forløbsprogrammet i 2016 er der behov for, at faglige eksperter sikrer løbende opdatering af forløbsprogrammet ved at følge og rapportere den nyeste viden - på forskningsniveau såvel som på best practise niveau - til TSS. Formål Formålet med den faglige følgegruppe er at følge, om forløbsprogrammet til enhver tid er opdateret og anvendeligt. Opgaver og leverancer Det reviderede forløbsprogram skal godkendes af Sundhedskoordinationsudvalget. Faglig følgegruppe skal forberede gennemgående revision af forløbsprogrammet i samme kadence som indgåelse af ny sundhedsaftale, dvs hvert 4. år. Hertil suppleres gruppen med yderligere medlemmer. Side 1

18 Faglig følgegruppe skal udarbejde relevante kvalitetsindikatorer for forløbsprogrammet på de krævede områder til brug for den Koordinerende følgegruppes arbejde. Faglig følgegruppe vurderer løbende behovet for justeringer i forløbsprogrammet. o o o Faglig følgegruppe følger løbende ændringer i love, nationale eller regionale retningslinjer o.l. som kan tænkes at have indflydelse på elementer i forløbsprogrammet i forhold til borgeres behandling og pleje, hjælpemidler, genoptræning eller rehabilitering. Faglig følgegruppe følger og indrapporterer forekomst af best practise de steder, hvor der er forskelle inden for regionen, som kan medføre a) ulige behandling og pleje, genoptræning eller rehabilitering af borgere eller b) ændringer i eksisterende opgavedeling mellem sundhedsaftalens parter såvel ressourcemæssigt som økonomisk. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Mindre justeringer af teknisk karakter i forløbsprogrammet sørger følgegruppen sker hurtigst muligt i dokumentet på hjemmesiden. Med teknisk karakter menes ændringer, som ikke skønnes at ville medføre økonomiske eller ressourcemæssige ændringer i forhold til gældende aftale. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. TSS repræsentant vurderer om rapporterede ændringer skal viderebringes til TSS. Afgrænsning af opgaver Ansvaret for implementering og koordinering af implementering ligger ikke hos faglig følgegruppe, men hos TSS og KSS. Koordinerende følgegruppe understøtter dette arbejde på tværs af programmet. Når faglig følgegruppe har indrapporteret ændringer med mulige konsekvenser for forløbsprogrammet til TSS, er det ikke faglig følgegruppes ansvar at implementere ændringerne. Faglig følgegruppe skal indsamle viden om de forskellige måder forløbsprogrammet praktiseres på i forskellige dele af regionen inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering. Dette kan ske ved at fagprofessionelle i de forskellige virksomhedsområder, som bliver opmærksom på fejl/ændringer/unøjagtigheder, selv retter henvendelse til faglig følgegruppe om dette. Gruppens sammensætning TSS udpeger medlemmerne af Faglig følgegruppe, så medlemmerne har de fornødne kompetencer inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering i forhold til det udvalgte forløbsprogram. Faglig følgegruppe kan ad hoc selv supplere med relevante deltagere, hvis der skønnes behov for yderligere kompetencer. Organisering Faglig følgegruppe indrapporterer betydende ændringer til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Side 2

19 Faglig følgegruppe vælger blandt sine medlemmer en tovholder, som repræsenterer faglig følgegruppe i den koordinerende følgegruppe, ikke en sektor. Tovholderen er ansvarlig for at faglige følgegruppe mødes og fungerer efter hensigten. Tovholderen skal rapportere til den koordinerende følgegruppe, når der er ændringer og udfordringer af betydning. Tidsramme Faglig følgegruppe opererer inden for den til enhver tid gældende sundhedsaftale. Faglig følgegruppe afholder møder efter behov. Der holdes dog som minimum ét møde i faglig følgegruppe om året. Økonomi/ressourcer Sekretariatsbetjening, udgifter til møder og evt. transport afholdes af faglig følgegruppes medlemmers egen organisation. Evaluering Faglig følgegruppe evaluerer formål og opgaveopfyldelse 1-2 gang i hver sundhedsaftaleperiode. Afrapportering sker til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Side 3

20 KOMMISSORIUM Faglig følgegruppe forløbsprogram for palliation og rehabilitering for kræftramte Ledelsesmæssig forankring Forløbsprogrammerne er ledelsesmæssigt forankret i sundhedsaftalens tværgående samarbejdsorganisation, Tværgående Samarbejdsforum for Somatik (TSS), og TSS har det fælles ledelsesmæssige ansvar for forløbsprogrammerne for KOL, kroniske hjertesygdomme, type 2 Diabetes Mellitus, patienter med rygproblemer samt palliation og rehabilitering for kræftramte. TSS varetager alle fælles beslutninger vedrørende forløbsprogrammernes livscyklus, undtagen hvis det handler om opgaveflytning mellem sektorerne eller ændringer i økonomien i samarbejdet. Disse ting behandles i Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) efter indstilling fra TSS. TSS beslutter de fælles spor og indsatsområder for arbejdet med forløbsprogrammerne. Medlemmer til følgegrupper udpeges via TSS. Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) er ansvarlig for at følge implementering af forløbsprogrammerne, håndtere lokale problematikker og orientere TSS og følgegruppe ved afvigelser. Dato: 23. maj 2017 Kvalitet og Udvikling KU Sund Alléen Sorø Direkte tlf.: tinest@regionsjaelland.dk Motivation og baggrund Forløbsprogrammet er nationalt og revideres nationalt. Der behov for, at faglige eksperter følger implementeringen og bidrager til den koordinerede implementering af forløbsprogrammer. Formål Formålet med den faglige følgegruppe er at følge, om forløbsprogrammet til enhver tid er opdateret og anvendeligt Opgaver og leverancer Faglig følgegruppe skal udarbejde relevante kvalitetsindikatorer for forløbsprogrammet på de krævede områder til brug for den Koordinerende Følgegruppes arbejde. Faglig følgegruppe følger løbende ændringer i love, nationale eller regionale retningslinjer o.l. som kan tænkes at have indflydelse på elementer i forløbsprogrammet i forhold til borgeres behandling og pleje, hjælpemidler, genoptræning eller rehabilitering. Faglig følgegruppe følger og indrapporterer forekomst af best practise de steder, hvor der er forskelle inden for regionen, som kan medføre a) ulige behandling og pleje, genoptræning eller rehabilitering af borgere eller b) ændringer i eksisterende opgavedeling mellem sundhedsaftalens parter såvel ressource- Side 1

21 mæssigt som økonomisk. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Mindre justeringer af teknisk karakter i forløbsprogrammet sørger følgegruppen sker hurtigst muligt i dokumentet på hjemmesiden. Dette gælder for justeringer, som ikke skønnes at ville medføre økonomiske eller ressourcemæssige ændringer i forhold til gældende aftale. Der indrapporteres til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. TSS-repræsentanten vurderer om rapporterede ændringer skal viderebringes til TSS. Afgrænsning af opgaver Ansvaret for implementering og koordinering af implementering ligger ikke hos faglig følgegruppe, men hos TSS og KSS. Koordinerende følgegruppe understøtter dette arbejde på tværs af programmet. Når faglig følgegruppe har indrapporteret ændringer med mulige konsekvenser for forløbsprogrammet til TSS, er det ikke faglig følgegruppes ansvar at implementere ændringerne. Faglig følgegruppe skal indsamle viden om de forskellige måder forløbsprogrammet praktiseres på i forskellige dele af regionen inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering. Dette kan ske ved at fagprofessionelle i de forskellige virksomhedsområder, som bliver opmærksom på fejl/ændringer/unøjagtigheder, selv retter henvendelse til faglig følgegruppe om dette. Gruppens sammensætning TSS udpeger medlemmerne af Faglig følgegruppe, så medlemmerne har de fornødne kompetencer inden for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering i forhold til det udvalgte forløbsprogram. Faglig følgegruppe kan ad hoc selv supplere med relevante deltagere, hvis der skønnes behov for yderligere kompetencer. Organisering Faglig følgegruppe indrapporterer betydende ændringer til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Faglig følgegruppe vælger blandt sine medlemmer en tovholder, som repræsenterer faglig følgegruppe i den koordinerende følgegruppe, ikke en sektor. Tovholderen er ansvarlig for at faglige følgegruppe mødes og fungerer efter hensigten. Tovholderen skal rapportere til den koordinerende følgegruppe, når der er ændringer og udfordringer af betydning. Tidsramme Faglig følgegruppe opererer inden for den til enhver tid gældende sundhedsaftale. Faglig følgegruppe afholder møder efter behov. Der holdes dog som minimum ét møde i faglig følgegruppe om året. Økonomi/ressourcer Sekretariatsbetjening, udgifter til møder og evt. transport afholdes af faglig følgegruppes medlemmers egen organisation. Side 2

22 Evaluering Faglig følgegruppe evaluerer formål og opgaveopfyldelse 1-2 gang i hver sundhedsaftaleperiode. Afrapportering sker til programlederen, der viderebringer til TSS repræsentant i Koordinerende følgegruppe. Side 3

23 KOMMISSORIUM Koordinerende følgegruppe for forløbsprogrammer i Region Sjælland Ledelsesmæssig forankring Forløbsprogrammerne er ledelsesmæssigt forankret i sundhedsaftalens tværgående samarbejdsorganisation, Tværgående Samarbejdsforum for Somatik (TSS), og TSS har det fælles ledelsesmæssige ansvar for forløbsprogrammerne for KOL, kroniske hjertesygdomme, type 2 Diabetes Mellitus, patienter med rygproblemer samt palliation og rehabilitering for kræftramte. TSS varetager alle fælles beslutninger vedrørende forløbsprogrammernes livscyklus, undtagen hvis det handler om opgaveflytning mellem sektorerne eller ændringer i økonomien i samarbejdet. Disse ting behandles i Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) efter indstilling fra TSS. TSS beslutter de fælles spor og indsatsområder for arbejdet med forløbsprogrammerne. Medlemmer til følgegrupper udpeges via TSS. Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS) er ansvarlig for at følge implementering af forløbsprogrammerne, håndtere lokale problematikker og orientere TSS og følgegruppe ved afvigelser. Dato: 23. maj 2017 Kvalitet og Udvikling KU Sund Alléen Sorø Direkte tlf.: tinest@regionsjaelland.dk Motivation og baggrund Arbejdet med forløbsprogrammet omfatter fem overordnede opgaver: 1. Udarbejdelse/revision 2. Implementering 3. Monitorering af sammenhæng på tværs af sektorerne inden for følgende tre kvalitetsdimensioner: organisatorisk, klinisk/faglig og borgeroplevet kvalitet 4. Opfølgning og eventuel justering 5. Klargøring til hovedrevision Efter gennemført revision af de fire somatiske forløbsprogrammer i 2016 er der behov for, at der foregår en koordineret implementeringsindsats af ændringerne i alle involverede virksomhedsområder, samt behov for at monitoreringen foregår samlet. Formål Formålet med den koordinerende følgegruppe er: At koordinere at implementeringen af forløbsprogrammer sker ensartet på tværs af programmerne og fælles på tværs af almen praksis, kommuner og sygehuse i hele Region Sjælland. At understøtte at forløbsprogrammerne efterleves på en ensartet måde i forhold til borgerne. At monitorere forløbsprogrammerne i forhold til udvalgte indikatorer. Side 1

24 Opgaver og leverancer 1) Koordinerende følgegruppe udarbejder plan for implementeringsaktiviteter med start og løbende opfølgningsaktiviteter. 2) Koordinerende følgegruppe er tovholder på udarbejdelsen af fælles understøttende værktøjer til brug for samlet implementering af de reviderede forløbsprogrammer. Parterne i samarbejdet kan rådføre sig med følgegruppen i relation til implementeringsopgaver. 3) Koordinerende følgegruppe er ansvarlig for samlet monitorering af forløbsprogrammerne. 4) Koordinerende følgegruppe udarbejder beslutningsgrundlag for sager til TSS. 5) Koordinerende følgegruppe laver oplæg til plan for hovedrevision i forbindelse med ny sundhedsaftale. Gruppens sammensætning Medlemmer i den koordinerende følgegruppe udgøres af tovholderne fra de faglige følgegrupper forløbsprogrammer, en repræsentant for TSS samt programleder for forløbsprogrammer. Eventuelt tilføjes et medlem med særlige kompetencer inden for monitorering. Organisering Koordinerende følgegruppe opererer inden for den til enhver tid gældende sundhedsaftale. Koordinerende følgegruppe indrapporterer til TSS, som er ledelsesmæssigt ansvarlige for forløbsprogrammerne og deres implementering. Programleders rolle i Koordinerende følgegruppe er at sikre, at der koordineres på tværs i samarbejde med tovholderne for de enkelte forløbsprogrammer. TSS-repræsentantens rolle i Koordinerende følgegruppe er at repræsentere TSS synspunkter, at træffe beslutninger på vegne af TSS og at vurdere behov for sagsbehandling i TSS. Programleder og TSS-repræsentanten er i fællesskab ansvarlige for fremdriften af den Koordinerende følgegruppes arbejde. Gruppen fastlægger i øvrigt selv sin forretningsorden og er selv ansvarlig for sekretariatsbetjening. Tidsramme Koordinerende følgegruppe afholder tre møder om året samt efter behov. Økonomi/ressourcer Udgifter til møder og evt. transport afholdes af faglig følgegruppes medlemmers egen organisation. Evaluering Koordinerende følgegruppe evaluerer formål og opgaveopfyldelse 1-2 gange i hver sundhedsaftaleperiode. Side 2

25 DÆMP medicin 2016 Den svækkede ældre medicinske patient

26 De overordnede resultater Forløb fordelt på kommune Forløb fordelt på sygehuse 0 Nykøbing F. Næstved Køge Roskilde Slagelse Holbæk

27 Antal De overordnede resultater Forløb fordelt på afd Antal forløb på afdelingsniveau

28 1.0 Har sygehuset modtaget indlæggelsesrapport? Fokusområde 1 Indlæggelsesrapporten Ja Nej Bedre end Er indlæggelsesrapporten manuelt opdateret? Lidt bedre end DÆMP kirurgi ja nej

29 Fokusområde 1 Indlæggelsesrapporten Opdaterede indlæggelsesrapporter/kommune

30 Fokusområde 1 Indlæggelsesrapporten Kontaktoplysninger i indlæggelsesrapport % 62% 39% 38% 1.2 Er relevante afsenderoplysninger udfyldt? (fx adresse og telefonnummer til kommunen) Er pårørendes navn og telefonnummer oplyst? ja nej Ved ikke 19% 56% 24% 1.4 Er pårørende informeret om aktuelle indlæggelse? 100,0 80,0 Bedre end 2014 Kontaktoplysninger i indlæggelsesrapport % 81% 60,0 40,0 20,0 0,0 47% 41% 17% 12% 12% 12% 7% 1.4 Kontaktperson udf. 1.5 Pårørende oplyst 1.6 Pårørende info. om indl. Ja Nej Ikke besvaret

31 Fokusområde 1 Kvalitetsparameter Indlæggelsesrapporten 1 Oplysninger om syge-/hjemmepleje og funktionsevner % 24% 1.5 Er det oplyst om borger får sygepleje i kommunen? 81% 9% 13% 6% 1.6 Er det oplyst om borger får hjemmepleje i kommunen? 46% 18% 36% 1.11 Er feltet Funktionsevner udfyldt med relevante oplysninger i forhold til patientens habituelle tilstand? Bedre end 2014 Ja Nej Borger får ikke syge-/hjemmepleje fra kommunen Funktionsevner ikke vurderet (9)...bortset fra funktionsevnevurdering 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 52% Oplysninger om syge-/hjemmepleje og funktionsevner % 64% 22% 24% 13% 14% 17% 12% 11% 12% 1.7 Sygepleje 1.8 Hjemmepleje 1.13 Funk.-evner habituel tilstand Ja Nej Nej, ikke relevant Ikke besvaret

32 Fokusområde 1 Indlæggelsesrapporten Oplysninger vedr. medicinering Får borger medicin? Er der kendt cave? Ja Nej Ikke oplyst/feltet er ikke udfyldt Dosisdispensering og medicinansvar 2016 Aktuel medicin 1 - er ikke fyldestgørende opfyldt! Dosisdispensering og medicinansvar Er det oplyst, om borger får dosisdispenseret medicin? 1.9 Er det oplyst, om kommunen er ansvarlig for patientens medicinadministration? 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0, Dosisdispenseret medicin udf Medicinansvar udf. Ja Nej Ja Nej Nej, ikke relevant Ikke besvaret

33 Fokusområde 1 Indlæggelsesrapporten Supplerende kontakt fra sygehus til kommune Fremgår det i patientjournalen, at der har været yderligere kontakt til kommunen i forbindelse med indlæggelsen? Ja 1.13c Blev korrespondancemeddelelse besvaret med manuelt opdateret indlæggelsesrapport? Nej b Hvordan foregik kontakten? 4 2 Korrespondancen på vej

34 Fokusområde 1 Indlæggelsesrapporten Oplæg til anbefalinger Stamdata opdateres Indlæggelsesrapport opdateres manuelt fokus på modtagers behov hvad er der sket op til aktuel indlæggelse Udvikle fælles standard over eks. de fem ting, sygehuset har brug for at vide og omvendt fremfor funktionsevnevurdering

35 Fokusområde 2 Den gode henvisning Indlæggelsesmåde og modtaget henvisninger Hvordan er indlæggelsen af patienten foregået? 2.2 Har sygehuset modtaget en henvisning? Akut Planlagt Ja Nej 10 8 Akutte indlæggelser og modtaget henvisninger Akut indlæggelse 2.1 Sygehus har modtaget henvisning ja Nej Ikke besvaret

36 ja Nej Ikke besvaret Fokusområde 2 Den gode henvisning Indhold i henvisning (38 forløb) Indhold i henvisning (ud af 43 aktuelle forløb) (2014) Ja Nej Forbedring på 3 ud af 4 parametre 2

37 Fokusområde 2 Den gode henvisning 2.5a Hvis feltet kliniske oplysninger ikke er fyldestgørende udfyldt hvad mangler? (flere krydser) Cave Anamnese Undersøgelsesresultater Aktuel medicin Negativ udvikling på 3 ud af 4 parametre - Medicin kan måske forklares med FMK Hvis feltet kliniske oplysninger ikke er fyldestgørende udfyldt hvad mangler? (flere krydser) 2014 Cave Anamnese Us.-resultater Aktuel medicin

38 3.1 Har kommunen modtaget plejeforløbsplan? Fokusområde 3 Plejeforløbsplanen Ja Nej 3.1a Er der kvitteret for plejeforløbsplan med korrespondancemeddelelse? Stigning fra 64% i 2014 til 85% i ja nej

39 Fokusområde 3 Plejeforløbsplanen Plejeforløbsplan - Er feltet udfyldt? Afsenderoplysninger? 3.3 Udskrivnings- /færdigbehandlingsdato? 3.4 Årsag til aktuel indlæggelse? 3.5 Indlæggelsesforløb? Ja Nej Feltet mangler 10 Plejeforløbsplan Feltet udfyldt? Fald på 3 ud af 4 parametre Kontaktperson udf. 3.3 Udskr.- /færdigbeh. dato udf. 3.4 Årsag til indl. udf. 3.5 Forventet indl.- forløb udf. Ja Nej Ikke besvaret

40 3.6 Er feltet smitterisiko udfyldt? 2016 Fokusområde 3 Plejeforløbsplanen Ja Nej (svar nej, hvis feltet mangler) 3.6 Smitterisiko udf ,0 80,0 60,0 Stigning fra 20 % i 2014 til 50 % i ,0 20,0 0,0 Ja Nej Feltet mangler

41 Fokusområde 3 Plejeforløbsplanen Er der under yderligere koordinering, svaret på behov for ændringer på bolig? 3.9 Hjælpemidler skal aftales? 3.10 Genoptræning? 3.11 Hjemmesygepleje? 3.12 Medicinadministration? Ja Nej Er der under yderligere koordinering, svaret på behov for Mindre fald på 4 ud af 5 parametre Ændringer i bolig udf. 3.9 Hjælpemidler udf Behov for genopt. udf Behov for hj.-sygepl. udf Behov for medicin-adm. udf. Ja Nej Ikke besvaret

42 Fokusområde 3 Plejeforløbsplanen 3.13 Er feltet forventede funktionsevner ved udskrivning relevant udfyldt Funk.-evner ved udskr. udf ,0 8 Stigning på 10 % i 80,0 vurderet funktionsevne 6 60,0 4 40,0 2 20,0 Ja Nej Funktionsevner ikke vurderet (9) 0,0 Ja Nej Ikke vurderet

43 Fokusområde 3 Plejeforløbsplanen Oplæg til anbefalinger Plejeforløbsplaner udarbejdes og sendes Udvikle fælles standard over eks. de fem ting, kommunen har brug for at vide, hvornår og omvendt fremfor funktionsevnevurdering

44 Fokusområde 4 Udskrivningsrapport Kommunen har modtaget oplysninger omhandlende patientens udskrivelse Kommunen har modtaget oplysninger omhandlende patientens udskrivelse I 10 forløb er der IKKE givet besked om udskrivelse!

45 Fokusområde 4 Udskrivningsrapport Udskrivningsrapport Fald på betydende parametre 8 6 Udskrivningsrapport Ja Nej Ikke relevant Feltet mangler Ja Nej Ikke relevant Ikke besvaret

46 Fokusområde 4 Udskrivningsrapport Funktionsevnevurdering og aftaler Funktionsevner ved udskrivning 4.10 Hjælpemidler/behandlingsredskaber beskrevet aftaler? 4.18 Kost første døgn? ja nej Funktionsevner ikke vurderet/ikke relevant 10 8 Funktionsevnevurdering og aftaler 2014 Fald på betydende parametre Funktionsevner angivet med talscore? Hjælpemidler/behandlingsredskaber udfyldt? Kost første døgn efter udskrivning aftalt? Ja Nej Ikke relevant

47 10 8 Fokusområde 4 Udskrivningsrapport Samarbejde om medicin 2016 Samarbejde om medicin for nedadgående FMK??? Medicin "ny/ændringer" udfyldt? 4.14 Medsendt medicin (til og med) udfyldt? 4.15 Recept til apotek udfyldt? ja nej ikke relevant 4.16 Aftaler om afhentning/udbringning af medicin? 4.17 Dosisdispensering genbestilt? 4.19 Borger har fået en udskrift af den opdaterede medicinliste? Samarbejde om medicin Medicin "ny/ændringer" udfyldt? Medsendt medicin udfyldt? Recept til apotek udfyldt? Aftale om afhentning/udbringning udfyldt? Dosisdispensering genbestilt udfyldt? Dok. at opdateret medicinliste er udleveret? Ja Nej Ikke relevant ikke besvaret

48 Fokusområde 3 Udskrivningsrapport Oplæg til anbefalinger Udskrivningsrapport udarbejdes og sendes Udvikle fælles standard over eks. de fem ting, kommunen har brug for at vide, hvornår og omvendt fremfor funktionsevnevurdering Opmærksomhed på overlevering også efter korte indlæggelse eks. i Akutafdelinger

49 Fokusområde 5 Epikrise Indhold i epikrise Oplysninger om diagnose(r)? 5.4 Oplysninger om årsag til indlæggelse? 5.5 Resumé af forløbet fyldestgørende beskrevet? Ja Nej 10 Uændret høj målopfyldelse Indhold i epikrise Diagnose 6.5 Årsag til henvisning 6.6 Resume Ja Nej Ikke besvaret Ikke behov for genoptr. Ikke relevant

50 Medicin i eprikrisen 2016 Fokusområde 5 Epikrise Markant fald fra Patienten som partner? Er den aktuelle medicin beskrevet? 5.6a Præciseret hvem som har det videre ansvar for patientens medicinering? Ja Nej Opfølgning efter udskrivning 2016 Opfølgning efter udskrivning Fremgår det i epikrisen hvilke informationer der er givet til patienten? 5.8 Er almen praksis orienteret om, hvis der er "ikke afsluttede undersøgelser"? ja nej/fremgår ikke Ikke relevant 5.9 Er efterbehandlingsplan fyldestgørende udfyldt i epikrisen (art og præcisering af, hvor, hvem og hvornår)? Information til pt. 6.9 Praksis orient. om "ikke afslut. us." 6.10 Efterbeh. udfyldt Ja Nej Ikke besvaret Ikke relevant

51 Oplæg til anbefalinger Det anbefales, at der fortsat er fokus på at inddrage borgeren i egen behandling og som led i dette, at orientere borgeren om forløbet. Samtidig har det betydning for egen læges opfølgning at vide, i hvilket omfang borgeren er orienteret. Eprikrisen med borgeren hjem Med afsæt i at epikrisen skal danne grundlag for den videre behandling og egen læges kontakt med borgeren efter indlæggelse, anbefales det, at der fortsat arbejdes hen mod en systematik, så relevante oplysninger videregives. Input fra praksis sektor Fokusområde 5 Epikrise

52 Aksetitel Aksetitel Aksetitel Aksetitel Kommunernes vurdering af samarbejde og sammenhæng Dårligt Mindre godt Godt Meget godt Oplevelse af samarbejde og sammenhæng i forløb med SUH Køge Antal Stevns Solrød Køge Greve Faxe Oplevelse af samarbejde og sammenhæng i forløb med Slagelse sygehus Dårligt Mindre godt Godt Meget godt Oplevelse af samarbejde og sammenhæng i forløb med SUH Roskilde Antal Stevns Solrød Roskilde Ringsted Lejre Greve Oplevelse af samarbejde og sammenhæng i forløb med Næstved sygehus Dårligt Mindre godt Godt Meget godt Antal Sorø Slagelse Ringsted Næstved Kalundborg Faxe Dårligt Mindre godt Godt Meget godt Antal Vordingborg Ringsted Næstved Faxe

53 Aksetitel Aksetitel Kommunernes vurdering af samarbejde og sammenhæng Oplevelse af samarbejde og sammenhæng i forløb med NFS Dårligt Mindre godt Godt Meget godt Antal Vordingborg Lolland Guldborgsund Oplevelse af samarbejde og sammenhæng i forløb med Holbæk sygehus Dårligt Mindre godt Godt Meget godt Antal Sorø Solrød Roskilde Ringsted Odsherred Lejre Køge Kalundborg Greve

54 Kommunernes vurdering af samarbejde og sammenhæng alle forløb Vurdering af samarbejde og sammenhæng med sygehuse, alle forløb K ø g e 6% 6 26% 9% R o s k i l d e 15% 54% 31% S l a g e l s e 26% 51% 18% 5% N æ s t v e d H o l b æ k 6% 75% 19% N y k ø b i n g F. 16% 72% 12% Meget godt Godt Mindre godt Dårligt

55 Aksetitel Aksetitel Sygehusenes vurdering af samarbejde og sammenhæng Sygehusenes vurdering af forløb MEGET GODT Sygehusenes vurdering af forløb GODT Sorø Slagelse Roskilde Ringsted Vordingborg Stevns Sorø Solrød Slagelse Roskilde Ringsted Næstved Lolland Lejre Guldborgsund Odsherred Næstved Lolland Lejre Køge Kalundborg Guldborgsund Faxe Antal Greve Faxe Antal Holbæk Slagelse Roskilde Køge Næstved Nykøbing F. Holbæk Slagelse Roskilde Køge Næstved Nykøbing F.

56 Aksetitel Aksetitel Sygehusenes vurdering af samarbejde og sammenhæng Sygehusenes vurdering af forløb MINDRE GODT Sygehusenes vurdering af forløb DÅRLIGT Vordingborg Stevns Sorø Stevns Solrød Solrød Slagelse Roskilde Ringsted Odsherred Næstved Lolland Lejre Køge Kalundborg Ringsted Antal Holbæk Slagelse Roskilde Køge Næstved Nykøbing F Antal Holbæk Slagelse Roskilde Køge Næstved Nykøbing F.

57 Aksetitel Aksetitel Sygehusenes vurdering af samarbejde og sammenhæng Sygehusenes vurdering af forløb MINDRE GODT Sygehusenes vurdering af forløb DÅRLIGT Vordingborg Stevns Sorø Stevns Solrød Solrød Slagelse Roskilde Ringsted Odsherred Næstved Lolland Lejre Køge Kalundborg Ringsted Antal Holbæk Slagelse Roskilde Køge Næstved Nykøbing F Antal Holbæk Slagelse Roskilde Køge Næstved Nykøbing F.

58 Sygehusenes vurdering af samarbejde og sammenhæng alle forløb Vurdering af samarbejde og sammenhæng med kommunerne, alle forløb R o s k i l d e G r e v e K ø g e N æ s t v e d S t e v n s S l a g e l s e S o l r ø d F a x e R i n g s t e d L e j r e 45% 45% 9% V o r d i n g b o r g G u l d b o r g s u n d 9 1 S o r ø 10 K a l u n d b o r g 2 8 O d s h e r r e d 4 6 L o l l a n d 9 1 Meget godt Godt Mindre godt Dårligt

59 Den særligt svækkede medicinske patient Region Sjælland Opsamling og plan for det videre forløb Interessant at undersøge de samarbejder, hvor det går godt Opmærksomhed på akutafdelingernes brug af standarderne der henvises fortsat til 24-timers reglen Ikke samarbejdet med de medicinske afdelinger der er problemet, men akutafd., der ofte sender hjem uden at der gives besked til kommunerne Plan Fremsendelse af DÆMP rapport til TSS og KSS er oplæg til handling Dæmp rapport med handleplan behandles i Sundhedskoordinationsudvalget

60 Forløbsprogram for demens Ved Marianne Mouritsen Jensen Næstformand i den tværsektorielle Demens styregruppe.

61 Den Tværsektorielle Demensstyregruppe. Styregruppens sammensætning afspejler en intention om at samle alle hovedinteressenter i demensopsporing, udredning, behandling, rehabilitering og pleje i Region Sjælland. Formand for styregruppen er vicedirektør Søren Rask Bredkjær, Psykiatrien. Sekretær er den regionale koordinator/faglige sekretær. Herudover deltager: 1 repræsentant for almen praksis. (Udpeges blandt praksiskonsulenterne for geriatri og neurologi samt psykiatri af praksiskoordinatorerne) 4 kommunale lederrepræsentanter 1 for hvert af de 4 KSS er. (Udpeges af kommunerne via det fælleskommunale sundhedssekretariat i Greve) 2 kommunale faglige repræsentanter demenskonsulenter eller demenskoordinatorer (Udpeges af og blandt kommunale medlemmer af Region Sjællands Demensnet værk) 1 ledelsesrepræsentant fra hvert af de 3 specialer geriatri, neurologi og ældrepsykiatri (Udpeges af de respektive Sundhedsfaglige Råd) 1 repræsentant fra Kvalitet og Udvikling i Region Sjælland 1 repræsentant fra Alzheimerforeningen 1 repræsentant fra Regionsældrerådet

62 Den tværsektorielle demens styregruppe. Vicedirektør Søren Rask Bredkjær, Psykiatrien i Region Sjælland (formand) Ledelsesrepræsentanter: KSS Roskilde: Centerleder Marianne Mouritsen Jensen, Greve Kommune (næstformand) KSS Holbæk: Afdelingsleder Anette Rise, Center for Omsorg og Sundhed, Odsherred Kommune KSS Slagelse: Distriktschef Sonja Müller, Næstved Kommune KSS Nykøbing F.: Ældre og Sundhedschef Grete Breinhild, Lolland Faglige repræsentanter: Demenskonsulent Liza Brinks, Guldborgsund Kommune Demenskonsulent Birgitte Meisner, Kalundborg Kommune Praktiserende læge Anne Marie Bak, Hvalsø, Praksiskonsulent for neurologi, Roskilde Sygehus SFR Ledende oversygeplejerske Sussi Heidi Bratbjerg, Afd. for Specialfunktioner SFR Ledende overlæge Jesper Gyllenborg, Neurologisk Afd., Roskilde Sygehus SFR Overlæge Robert Graff de Gergelyffy, Geriatrisk Hukommelsesklinik. Slagelse Sygehus. Alzheimerforeningens regionsrepræsentant Mette Abrahamsen, Vestsjælland Regionsældrerådets repræsentant Kirsten Feld, Roskilde Ældreråd. Karen Buur Kristiansen, KU, Sund, Region Sjælland og Sektretær Mette Ussing, Konsulent, Region Sjælland.

63 Program for mødet. Historik for forløbsprogram for patienter med demens. Drøftelse af det lokale ansvar for implementering af det reviderede forløbsprogram. Drøftelse af behovet for eventuel central understøttelse til lokale, fælles eller interne implementeringsaktiviteter. Udpegning af lokal tovholder.

64 Baggrund for den tværsektorielle Demensstyregruppe. Region Sjælland fik i 2011 statslige midler til at styrke det tværsektorielle demenssamarbejde. Formålet var at sikre den fremtidige forankring og udvikling af samarbejdet på demensområdet mellem primær og sekundær sektor samt mellem social og sundhedsområderne. Region Sjælland og de 17 kommuner udarbejdede i 2011 en handleplan for og vedtog et Forløbsprogram for Demens i Samarbejdet er blevet videreført i henhold til Sundhedsaftalen for

65 Formål. Den Tværsektorielle Demensstyregruppens er det faglige og organisatoriske forankrings punkt for tværsektorielle demensaktiviteter. Styregruppen refererer til Styregruppen for Sundhedssamarbejdet (SAM).

66 Den Tværsektorielle Demensstyregruppe er ansvarlig for: at sikre, at indsatsen i forhold til borgere med demens og deres pårørende sker i henhold til Sundhedsaftalen for Fokus på målene: Mere sundhed til flere Borgeren som partner En borger én plan Et mere integreret og borgernært sundhedsvæsen.

67 Den Tværsektorielle Demensstyregruppe er ansvarlig for: at overvåge og sikre en ensartet kvalitet af demensindsatsen og det tværsektorielle samarbejde omkring personer med demens og deres pårørende. at sikre, at samarbejde, koordinering og kvalitetsudvikling sker ud fra anerkendte nationale/internationale standarder og på basis af tværfaglige overvejelser og derfor medtænker alle relevante forhold vedrørende opsporing, udredning, behandling, pleje, rehabilitering og opfølgning ved demens. at sikre, at demensindsatsen er synlig og tydelig, såvel for personer med demens og deres pårørende i alle faser af et sygdomsforløb.

68 Den Tværsektorielle Demensstyregruppe er ansvarlig for: at sikre en kontinuerlig videreudvikling af det tværsektorielle samarbejde på demens området, herunder implementering og opfølgning på og videreudvikling af Forløbs program for Demens og den vedtagne handleplan. inden for det aktuelle arbejde med sundhedsaftalen og forløbsprogram for demens, at sætte fokus på de områder, der særligt trænger til udvikling i samarbejdet. at igangsætte nye initiativer til udvikling af samarbejdet på demensområdet ved behov

69 Succeskriterier og produkter: Den tværsektorielle demensstyregruppe formulerer en handleplan for årene og formulerer årligt succeskriterier for sit arbejde ud fra formålet med forummet. Styregruppen afrapporterer til SAM en gang årligt.

70 Den Tværsektorielle Demensstyregruppe har ansvaret for: 1. at udarbejde skriftlige oplæg til SAM om: Information om ny viden og konkrete forslag til handlinger, der kan sikre, at samarbejdspartnerne tager højde for denne nye viden. Problemstillinger, som styregruppen får viden om, og som skal løses i tværsektorielt regi for at forbedre forholdene for personer med demens og deres pårørende. Emner af konkret og principiel betydning, som styregruppen har drøftet.

71 Den Tværsektorielle Demensstyregruppe har ansvaret for: 2. at sende spørgsmål af principiel karakter til udtalelse/afklaring i de tværgående samarbejdsfora for hhv. psykiatri og somatik (TSP og TSS) og i det regionale demens netværk. (Via referater fra de regionale og de kommunale samarbejdsfora samt demensnetværket kan demensstyregruppen følge med i de tværgående/regionale, de lokale og de faglige drøftelser.) 3. at sikre relevant kompetenceudvikling i sektorerne, og aftaler en plan for dette, jf. de rammer der er for dette (Tværsektoriel Skolebænk).

72 Forslag til at der udarbejdes lokale implementerings planer Aftale om fælles aktiviteter på tværs af sektorer, herunder behov for tværsektoriel kompetenceudvikling. Plan for udrulning til almen praksis. Aftale om, hvornår den enkelte kommune og det enkelte sygehus har implementeret programmet. Tidspunkter for status til TDS.

73 Forslag til at der gennemføres lokale implementeringsplaner Torvholder sikre at den lokalt aftalte plan iværksættes.

74 Afholde 4 halvdagskonferencer Præsentation af forløbsprogram for demens 2015 Et fælles fagligt indlæg Workshops: Opsporing af demens Behandling og forskning BPSD forebyggelse og behandling Demens og delir Uddannelsesmuligheder Konferencerne afholdes på sygehusene: Roskilde, Slagelse, Holbæk og Nykøbing F. Planlægning af tid, sted, forplejning, program, foredragsholder, mv. sker i samarbejde med det enkelte KSS/KSP.

75 Kompetenceudviklingskatalog Forslag til Demens Skolebænk på Tværs Kompetenceudvikling for alle fra generalist til specialist.

76 ender egen rolle og ansvar i samarbejdet. Kan arbejde personcentreret og med proaktiv og rehabiliterende tilgang Ikke relevant for jobfunktionen Er på bar bund Er på vej Rimelig sikker Kan oplære andre

77 Afrunding. Hvad mangler vi at drøfte? Nogen spørgsmål? Kommende plan for implementeringen af forløbsprogrammet for demens. Tak for I dag.

78 Samarbejdet om genoptræning og rehabilitering TSS Benedicte Rostock og Trine Madsen Formandskabet i BOP

79 Hvad er genoptræning? Tidsbestemt og målrettet Træning af kroppens funktioner og træning af aktiviteter rettet mod bevægeapparatet og aktivitetsbegrænsninger Varetages primært af autoriserede sundhedspersoner Kan være en del af bredere rehabiliteringsindsats

80 Hvad er rehabilitering? Tidsbestemt og målrettet Række af indsatser med fælles formål bedst mulige funktionsevne, bredt defineret Tæt koordinering mellem indsatserne Varetages af sundhedsprofessionelle og andre f.eks. Jobcentermedarbejdere, misbrugskonsulenter

81 Genoptræning og rehabilitering et overblik

82

83 Genoptræningsplan anvendes til alle niveauer alm. rehab. Revideret elektronisk G GOP fra MED com oktober Ved rehabilitering på specialiseret niveau skal pattientens samlede funktionsevne og patientens samlede behov for rehabiliteringsindsatser beskrives. Typisk en interdisciplinær opgave i samarbejde med kommunalt regi. Patienten skal have udleveret G GOP ved udskrivning. Kommunen og egen læge skal have tilsendt G GOP. Ved genoptræning på specialiseret niveau skal genoptrænende sgh. ha tilsendt G GOP. Ved kombination genoptræning på specialiseret niveau og efterfølgende almen genoptræning: fortsat 2 G GOP i region Sjælland. Frit valg af genoptræningssted for patienter.

84 Hvordan er status for feltet? Fordelingen ml. almen og specialiseret ligger godt samlet set. Kommunerne i region Sjælland har den laveste gennemsnitlige ventetid i landet. Jf. Sundhedsaftalen igangsættes almen genoptræning inden for 7 dage efter modtagelse af G GOP For sent sendte G GOP. Mål for udlevering er vanskeligt at måle i dagligdagen og vanskeligt at praktisere altid pga. tempoet i indlæggelserne. G GOP sendes ofte(st) med dipo. Rehab. på specialiseret niveau: Nationalt tal for 2016: 320 ptt. Forventning: I Reg. Sj.: 31 ptt. Almen genoptræning: i i 2007 (e Sundhed) Genoptr. Specialiseret: i 2016, 9 % i 2007 (SST.), 23 % Der er ikke sensationshistorier i dagspressen eller klagesager til region/kommuner om mangler ved genoptræning. Der er et godt samarbejde sgh kommuner.

85 Forbedringspotentialer? Ledelsesmæssigt fokus på at implementere Sundhedsaftalen ledelsesmæssig handlekraft tværsektorielt (KORA) ) Øget fokus regionalt/kommunalt på data om genoptræning Samarbejde om at opnå ensartede vilkår til ensartede patienter i hele regionen og i forhold til Hovedstaden Udvikle og indføre innovative, teknologiske løsninger tværsektorielt, f.eks. Booking på tværs og fælles databaseregistrering. Tværsektoriel kompetenceudvikling Udbygge tillid, samarbejdsrelationer og forbedringskultur i og mellem de to sektorer (f.eks. job bytte)

86 Organisering af samarbejdet om Sundhedsaftalen