Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet. Audit af individuelle genoptræningsplaner 2003

Transkript

1 Ringkjøbing Amt Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Audit af individuelle genoptræningsplaner 00 Else Rose Hjortbak Kvalitetskonsulent Februar 00

2 Indhold Side Resumé Indledning/baggrund Resultatopgørelse Begrundelse for genoptræning Planlagt genoptræning og opfølgende kontrol Funktionsniveau forud for indlæggelse og nuværende funktionsniveau Forventet funktionsniveau efter endt genoptræning Bemærkninger Underskrivelse Supplerende spørgsmål stillet til den interne audit Generelle betragtninger over individuelle genoptræningsplaner Kommentarer fra deltagerne til det at foretage en audit af genoptræningsplaner Hvordan er det gået siden sidste audit Bilag. Audit opgørelse fra intern audit Bilag. Tabeloversigt over ekstern audit Rapport: Audit af Genoptræningsplaner er udarbejdet af Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet i Ringkjøbing Amt, feb. 00 Trykt i Ringkjøbing Amt Kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet, Herning Sygehus, 700 Herning, tlf Kvalitet@ringamt.dk, eller downloades fra Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af

3 Resumé Formålet med denne audit af individuelle genoptræningsplaner er at vurdere udfyldelsen af skemaerne til genoptræningsplaner og vurdere, om de er udformet, så de lever op til vejledning i at udfylde genoptræningsplaner. Denne audit er gennemført ved årsskiftet 00/00. Audit er gennemført af et internt panel bestående af fysioterapeuter og ergoterapeuter ved sygehusene i Ringkjøbing Amt og et eksternt panel bestående af terapeuter og sygeplejersker fra det primærkommunale område. Materialet er individuelle genoptræningsplaner udtrukket repræsentativt fra PAS systemet. 9 af de genoptræningsplaner udgår af undersøgelsen. Mere end halvdelen udgår fordi de ikke var udfyldt ud fra skemaet for individuel genoptræningsplan, men planen var blot skrevet som tekst i journalen; andre planer udgik, fordi de var standardplaner, men var blevet registreret som individuelle og enkelte var udfyldt ud fra gamle skemaer. Intern audit har vurderet alle planer og ekstern audit har vurderet et mindre udpluk heraf. Resultatet viser at udlevering af plan til patient, videregivelse af planen, underskrivelse af både sundhedspersonale og patient er udfyldt i alle planerne. Kontaktpersoner på sygehuset, patientens sygdom, hvilken type og tidspunktet for genoptræning patienten henvises til samt aftaler med kommunen og opfølgende kontrol er udfyldt i omkring ¾ af planerne. Behandlingsvarighed og bemærkninger til planen er påført i ca. havdelen af planerne. Funktionsniveau, mål, plan er vurderet temmelig forskelligt af de to audit. Intern audit vurderer udfyldelsen til mellem 90-00%, hvor ekstern vurderer det påført mellem og 70%. Sproget i planerne er kun i ca. ¾ af planerne forståelige for patienten, og problemet med de resterende er latinske ord og faglige forkortelser. Patientens genoptræning er angivet i ¼ af epikriserne. Auditeringen viste, at der siden sidste audit er sket fremgang indenfor kontakt til sygehuspersonaleog underskrivelse af planer. Sproget og udfyldelse i epikrisen er uændret på ca. ¼ del. Funktionsniveau, mål og plan scorer lavere. Ud fra undersøgelsen kan der peges på flere indsatsområder : Fortsat optimering af registreringspraksis af genoptræningsplaner i PAS-systemet og epikriser Revidering af skemaer til genoptræningsplanerne samt præcisering af definitioner af begreber Bedring af den sproglige fremstilling i planerne Forbedring af kommunikation mellem sygehus og kommune koordineret med den øvrige udskrivningspraksis. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af

4 Indledning /baggrund Efter indførelse af genoptræningsplaner blev det i juni 00 besluttet, at der en gang årligt skulle gennemføres en audit på udfyldelse af genoptræningsplaner. Den første audit blev gennemført i oktober måned 00 af de ledende terapeuter ved de sygehuse i Ringkjøbing Amt. Denne audit blev gennemført ved årsskiftet 00/00 og bestod af en intern audit med fysio- og ergoterapeuter ved de sygehuse samt en ekstern audit som bestod af fysio- og ergoterapeuter og sygeplejersker fra primærkommunerne. Notatet: implementering og dokumentation af genoptræningsplaner indholder eksplicitte kriterier for udfyldelse af genoptræningsplaner. Disse har sammen med skemaet til genoptræningsplaner dannet baggrunden for denne audit. Intern og ekstern audit blev foretaget ud fra samme skabelon, dog med lidt færre spørgsmål til den eksterne audit. Genoptræningsplanerne er udtrukket ud fra PAS systemet ud fra følgende kriterier, at de skal være registreret som individuel genoptræningsplan, der skal være en procentvis fordeling efter antal genoptræningsplaner fra matrikler, afdelinger, indlagte og ambulante patienter fra august måned 00 og bagud. Der er udtrukket genoptræningsplaner til den interne audit: på hvert af de store sygehuse og på hvert af de små sygehuse. Ud af genoptræningsplanerne til intern audit er der udtrukket til den eksterne audit. Resultatopgørelse. 9 af de udtagne genoptræningsplaner bortfalder, fordi der ikke er udarbejdet genoptræningsplan ud fra de vedtagne regler. I journalen står skrevet, at der foreligger en individuel genoptræningsplan, og det er registreret i PAS systemet; men genoptræningen er ikke beskrevet i den vedtagne skemaform. Nogle af disse planer er beskrevet som en plan i journalen (specielt for det kirurgiske område), og der er sendt et brev til patienten indeholdende fremtidigt forventet funktionsniveau samt en plan for genoptræning. Enkelte af de 9 planer var fejlregistreret som individuelle i stedet for som standard, og andre var udfyldt ud fra den tidligere udgave af genoptræningsskemaer. Den efterfølgende opgørelse gælder for de resterende patienter, hvor der er skrevet en individuel genoptræningsplan ud fra det givne skema. Enkelte af disse planer er vurderet uden adgang til journal og epikrise, som ikke var tilgængelig af forskellige årsager. Eftersom intern audit bygger på genoptræningsplaner og ekstern audit bygger på genoptræningsplaner, er der en naturlig usikkerhed i procentsatserne ved optælling af resultater. Ved rimelig overensstemmelse i vurderingerne mellem intern og ekstern audit fremlægges et gennemsnit i resultatopgørelsen. Foreligger der større forskel mellem de to vurderinger, er vurderingerne vist for hver audit. For præcise opgørelser fra de to audit henvises til bilag : dataopgørelse for intern og bilag : dataopgørelse for ekstern audit Auditdeltagerne havde mulighed for at kommentere deres audit svar ganske kort. Disse kommentarer er medtaget under de enkelte kategorier. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af

5 Begrundelse for genoptræning Kontaktlæge, kontaktfysioterapeut, kontaktergoterapeut, egen og ordinerende læge påført planen Patientens sygdom påført planen Diagnose/sygdom skrevet i et sprog der er forståeligt for patienten Bilag,; Tabel 7%-9% 00% % Kommentar: Terapeuter mangler lægelige oplysninger om patienten. Disse oplysninger var beskrevet i den gamle status. Planlagt genoptræning og opfølgende kontrol Hvilken genoptræning patienten skal have og hvor Tidspunktet for igangsættelse at træning Behandlingsvarighed Specifikke aftaler med kommunen Opfølgende kontrol Bilag,; Tabel 90% 70% %. % 7% Kommentarer: I hovedparten er sat eller flere krydser til forskellige former for genoptræning. Forslag: Der mangler en afkrydsningsmulighed, hvis patienten skal fortsætte træningen på et andet sygehus. Forslag til at der under - opfølgning ved sygehusterapeut - indføjes plads til at skrive, om opfølgning foregår ved et hjemmebesøg. Funktionsniveau forud for indlæggelse og nuværende funktionsniveau Funktionsniveau forud for indlæggelsen Funktionsniveau skrevet i et sprog forståeligt for patienten Nuværende funktionsniveau Nuværende funktionsniveau skrevet i et forståeligt sprog for patienten Bilag,; Tabel +. Intern audit 00% % 00% 9% Ekstern audit 7% 7% % % Kommentar: Der er stor forskel i vurderinger af funktionsniveau forud for indlæggelse og det nuværende funktionsniveau. Grunden hertil er, at ekstern audit vurderede, at det skrevne i planen ikke var en beskrivelse af funktionsniveauet ud fra vejledningen i at udfylde genoptræningsplanen. Forslag : funktionsniveau beskrives som f.eks. forflytninger, gangfunktion, ADL. Forslag : præcisering af funktionsniveau i vejledningen og i skemaet som f.eks. forflytninger, gangfunktion, ADL (primær/sekundær/tertiær) og kognitive funktioner. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af

6 Forventet funktionsniveau efter endt genoptræning Mål for genoptræning Mål skrevet i et for patienten forståeligt sprog Plan for genoptræning Plan skrevet i et for patienten forståeligt sprog Bilag,; Tabel Intern audit 9% % 9% 9% Ekstern audit % 7% 7% 79% Kommentar: Forskellene for mål og plan skyldes, at ekstern audit vurderer, at de mål og planer der er beskrevet, ikke opfylder mål og planer ud fra vejledning i at udfylde genoptræningsplanen. For en stor del af genoptræningsplanerne mangler der under rubrikken om plan for genoptræning en tydeligere markering i skemaet af, hvordan, hvor og hvornår genoptræningen skal foregå. Desuden er der usikkerhed på forskellen mellem plan og bemærkninger. Bemærkninger Bemærkninger Bemærkninger påført i et sprog forståeligt for patienten Planen udleveret til patienten Patienten har givet tilladelse til at viderebringe planen Bilag,; Tabel % % 9% 9% Kommentar: Det er ikke et mål, at der skal være bemærkninger i alle tilfælde. Det kan være irrelevant for patienten at påføre bemærkninger. Underskrivelse Plan underskrevet af sundhedspersonale 00% Plan underskrevet af patienten 9% Bilag,; Tabel 7 Grundet anonymisering er underskrivelse kun vurderet at intern audit. Supplerende spørgsmål stillet til den interne audit Er de foreslåede afkrydsningsmuligheder under Planlagt genoptræning dækkende Er de foreslåede afkrydsningsmuligheder under Opfølgende kontrol dækkende Er det påført i epikrisen, hvilken genoptræning patienten skal fortsætte med Bilag,; Tabel : % % % % % % Ikke besvaret % % % Svarene antyder, at svarkategorierne vedrørende planlagt genoptræning og opfølgende kontrol ikke er dækkende. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af

7 Generelle kommentarer fra intern og ekstern audit til selve skemaet Patienten er målgruppe for genoptræningsplanen, men i udfyldelse af planerne skrives der i. person. Det foreslås at du-formen anvendes, hvilket måske vil mindske fagsprog. Det er problematisk med sproglige forkortelser og latinske diagnoser i genoptræningsplanerne, fordi det er uforståeligt for patienten. Det er meget svært med håndskrevne genoptræningsplaner, fordi de er svære at læse. På det fortrykte skema er rubrikkerne grå, hvilket betyder, at det er svært at se, hvad der står, og specielt hvis de fotokopieres. Det anbefales, at teksten står på hvid baggrund. Der efterlyses en ekstra rubrik i skemaet for at kunne oplyse om, der er udleveret hjælpemidler. Generelle betragtninger over individuelle genoptræningsplaner Terapeuterne føler ansvar for genoptræningsplanerne. Terapeuterne skal minde lægerne om at ordinere genoptræning i journalerne. Der er stadig usikkerhed om retningslinierne for, hvornår det er en standardplan, og hvornår der er en individuel plan, der skal laves. Det er svært at skelne mellem genoptræning og vedligeholdelsestræning. Der er et ønske om at genoptræningsplanen også skal kunne bruges, når det drejer sig om vedligeholdelsestræning, som er en kommunal opgave. Det er et stort ønske, at patientens hjemkommune orienteres, når en patient udskrives med en individuel genoptræningsplan. Dette sker ikke altid i dag, selv om patienten skriver under på, at planen må videregives til kommune. Dette suppleres med et ønske om orientering til kommunen, når ældre patienter på over f.eks. 70 år/ eller er svagelige udskrives med en standardplan. Sygehuset opfordres til at være mere omhyggelige i deres vurdering af, om det ældre menneske selv kan træne efter udskrivelse. For mange ældre borgere er det et problem efter udskrivelse at skulle træne i sygehusregi. De bruger ofte en ½ dag eller mere for 0-0 minutters træning. Patienter, som efter udskrivelse fra sygehus først må påbegynde genoptræningen efter et stykke tid, kan blive glemt i systemet. Det kan f.eks. være genoptræning efter et brud med efterfølgende gipsning. Der savnes en mere aktiv kommunikation om disse patienter, så genoptræningen iværksættes på det aftalte tidspunkt. Der bliver sat spørgsmål ved, hvorfor patienter skal betale for praktiserende fysioterapeut, når sygehuset er forpligtet til at yde genoptræning i forbindelse med udskrivelse. Der gives eksempler på, at der til enkelte specialafdelinger i kommuner ikke udarbejdes individuelle genoptræningsplaner til patienter, der udskrives til venteophold. Det medfører, at der investeres mange ressourcer i at tage kontakt til sygehuset og for at få den fornødne information om disse patienters behov. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af

8 Kommentarer fra deltagerne til det at foretage en audit af genoptræningsplaner Deltagere ved begge audit har givet udtryk for at det har været meget givende selv at foretage en audit. Auditdeltagere oplyser: Det har været fint at lave audit på den her måde. Vi har også fundet ud af, at der er behov for at bruge noget tid her hos os på at gennemgå genoptræningsskemaet sammen med alle terapeuterne, så vi kan blive mere enige om, hvad de enkelte felter skal indeholde. Hvordan er det gået siden audit oktober 00? Fremgangsmåden ved de audit har ikke været ens, men det kan konkluderes, at der er sket en positiv udvikling i udfyldelsen af hvilket center, sygehus og afsnit patienten kommer fra. Flere af planerne er underskrevet af henholdsvis sundhedspersonale og patient. Funktionsniveau, mål og plan vurderes lavere i denne audit i forhold til audit fra år 00, dette skyldes sandsynligvis at vejledningen i at udfylde genoptræningsplanerne som vurderingsgrundlag har vægtet mere denne gang. Der har ikke været fremgang i antallet af epikriser med beskrivelse af patientens genoptræningsbehov, det ligger stadig på %. Sproget i genoptræningsplanen skal være forståeligt for patienten, hvilket blev vurderet dårligere ved audit 00/00 end tidligere. Dette kan skyldes, at audit indenfor dette område har været meget mere nuanceret denne gang end ved audit år 00. Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 7 af

9 Bilag. Audit opgørelse fra intern audit. Totalt antal genoptræningsplaner: Tabel Kontaktpersoner Er patientens kontaktlæge påført? Er patientens kontakt fysioterapeut påført? Er patientens kontakt ergoterapeut påført? Er patientens egen læge påført? Er diagnose/sygdom beskrevet? Er sproget forståeligt for patienten? Er den ordinerende læge påført? Tabel Planlagt genoptræning Er der sat x ved den genoptræning, patienten skal have? Er der kun sat X? Er tidspunktet for forventet igangsættelse af træning beskrevet? Er forventet behandlingsvarighed beskrevet? Er det påført, om der er specifikke aftaler med kommunen? Hvis JA, er der da angivet et navn? Er der sat kryds ved opfølgende kontrol? ikke relevante ikke besvaret Tabel Funktionsniveau forud for indlæggelse Er funktionsniveauet forud for indlæggelsen beskrevet? Er funktionsniveauet forud for indlæggelse beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? Tabel Nuværende funktionsniveau Er det nuværende funktionsniveau ( - status ved udskrivelse) beskrevet? Er det nuværende funktionsniveau beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? Tabel Forventet funktionsniveau og plan efter endt genoptræning Er målet for genoptræningen beskrevet? Er målet beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? Er der beskrevet en plan for genoptræning (fx. om det er køkkentræning, funktionstræning etc.)? Er planen for genoptræningen beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af

10 Tabel Bemærkninger Er der påført bemærkninger? Er bemærkningerne beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? Er det påført om planen er udleveret/ikke udleveret til patienten? Er det påført, om pt. har givet tilladelse til, at genoptræningsplanen må videregives/ikke videregives til egen læge/behandlende terapeut/eller kommunen? Tabel 7 Underskrivelse Er det påført om planen er underskrevet af et sundhedspersonale Er det påført om planen er underskrevet af patienten Tabel Supplerende spørgsmål af mere generel karakter Udfyldt ud fra alle, de omhandler mere generel karakter Planlagt genoptræning Er de foreslåede afkrydsningsmuligheder under Planlagt genoptræning dækkende? Planlagt genoptræning Er de foreslåede afkrydsningsmuligheder under Planlagt genoptræning dækkende? Opfølgende kontrol Er de foreslåede afkrydsningsmuligheder under Opfølgende kontrol dækkende? Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 9 af

11 Bilag. Tabeloversigt over ekstern audit. Totalt antal genoptræningsplaner Tabel Diagnose Er diagnose/sygdom beskrevet? Er sproget forståeligt for patienten? Er den ordinerende læge påført? 9 Tabel Planlagt genoptræning Er der sat x ved den genoptræning, patienten skal have? Er der kun sat X? Er tidspunktet for forventet igangsættelse af træning beskrevet? Er forventet behandlingsvarighed beskrevet? Er det påført, om der er specifikke aftaler med kommunen? Hvis JA, er der da angivet et navn? Er der sat kryds ved opfølgende kontrol? Tabel Funktionsniveau forud for indlæggelse Er funktionsniveau forud for indlæggelsen beskrevet? Er funktionsniveauet forud for indlæggelse beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? 0 0 Tabel Nuværende funktionsniveau Er det nuværende funktionsniveau ( - status ved udskrivelse) beskrevet? Er det nuværende funktionsniveau beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? 9 9 Tabel Forventet funktionsniveau og plan efter endt genoptræning Er målet for genoptræningen beskrevet? Er målet beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? Er målet for genoptræningen beskrevet Er der beskrevet en plan for genoptræning (fx. om det er køkkentræning, funktionstræning etc.)? Er planen for genoptræningen beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? 0 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side 0 af

12 Tabel Bemærkninger Er der påført bemærkninger? Er bemærkningerne beskrevet i et sprog, der er forståeligt for patienten? Er det påført om planen er udleveret/ikke udleveret til patienten? Er det påført, om pt. har givet tilladelse til, at genoptræningsplanen må videregives/ikke videregives til egen læge/behandlende terapeut/eller kommunen? 0 7 Kvalitetsafdelingen for Sundhedsvæsenet Side af