1. Kræft. Dette kapitel fortæller, om kræft set med lægens øjne ikke biologens om symptomer om behandling. Kræft

Transkript

1 1. Kræft Dette kapitel fortæller, om kræft set med lægens øjne ikke biologens om symptomer om behandling Hvis denne bog var skrevet for tyve år siden, kunne man næsten sige, at dette første kapitel ville være udtømmende. Det drejer sig om, hvordan man forstår kræft som en sygdom i kroppen. Og sådan vil de fleste læger stadigvæk beskrive kræft, og derfor har vi valgt at bringe en ultrakort gennemgang af kræft set med lægens øjne. Men den biologiske viden er næsten eksploderet, og det er de sidste tyve års viden, der har gjort det nødvendigt at skrive bogens øvrige kapitler kræftens biologi. Kræft på celleplan Figur 1.1 er en stærkt forenklet tegning, der forsøger at vise, hvordan kræft udvikler sig. Forestil dig, at tegningen viser indersiden af et af vore hulrum, f.eks. tyktarmen. De små ensartede celler helt til venstre i billedet er epitelceller, der forer indersiden af hulrummet (tarmen). Basalmembranen adskiller epitelet fra det underliggende bindevæv, hvor blodkarrene løber. Tegningen viser, hvordan en muteret celle, der deler sig for ofte, danner for mange celler (hyperplasi). Denne tilstand er relativt almindelig og viser sig som en lille knude et eller andet sted en godartet knude, som måske bare forsvinder igen eller bliver siddende uden at genere. Hvis den bliver større, kan den genere. Hvis man går til læge med sådan en knude, vil han tage en lille prøve af vævet, en såkaldt biopsi, som han vil undersøge i mikroskopet. Hvis cellerne ser normale ud, men der blot er for mange af dem, er diagnosen en godartet knude (hyperplasi), og den behøver ikke at blive behandlet. Sådanne godartede knuder fjerner man kun, hvis de generer på den ene eller anden måde. F.eks. kan de i tarmen give afføringsgener som diarré eller forstoppelse i ansigtet kan de virke kosmetisk generende. De godartede knuder kan i princippet opstå overalt i legemet. Hvis cellerne i mikroskopet har ændret udseende og ikke længere ser normale ud, vil lægen kalde det dysplasi eller Figur 1.1. Udviklingen fra mutation til kræftsvulst. 1) Kræft begynder med, at nogle celler blandt de normale celler undergår en genetisk forandring (mutation), som får dem til at formere sig (de normale celler er i hviletilstand). 2) De berørte celler og deres efterkommere fortsætter med at se normale ud, men de formerer sig for ofte det kaldes hyperplasi (hyper = over, plasi = dannelse). Senere muterer en ud af en million af disse celler, så kontrollen af væksten bliver yderligere forstyrret. 3) Ud over at formere sig for meget får afkommet af disse celler en unormal form og indbyrdes placering kaldet dysplasi (dys = dårlig). Efter et stykke tid sker der endnu en mutation, som påvirker cellernes opførsel 4) De berørte celler bliver stadig mere unormale i vækst og udseende. Hvis kræftsvulsten endnu ikke er brudt gennem grænserne mellem de forskellige væv, bliver den kaldt for cancer in situ (in = i, situs = beliggenhed). Senere vil nogle celler gennemgå nye mutationer. 5) Hvis de genetiske ændringer tillader svulsten at vokse ud i det underliggende væv (invadere det) og sende celler ind i blod- og lymfekar, er svulsten blevet ondartet der er opstået kræft (invasiv cancer). Kræftcellerne har tendens til at etablere nye svulster (metastaser) i hele kroppen. Kræft 7

2 forstadier til kræft. Sker der yderligere ændringer, uden at svulsten er brudt gennem grænsen til det underliggende væv, kaldes det cancer in situ det er den latinske betegnelse for kræft, der er forblevet på stedet. Der er meget at vinde ved at kunne sætte tidligt ind med behandling. Hvis lægen finder forstadierne eller de kræftceller, der er blevet på plads, kan patienten kureres ved, at man fjerner alle de berørte celler (hele knuden) + lidt af det raske væv rundt om for at være sikker på, at der ikke har gemt sig et par begyndende kræftsvulster i området. Hele ideen bag screening er at finde forstadier, så man kan komme til at behandle så tidligt, at man undgår, at kræften opstår. Eller at man finder så tidlige stadier af kræft, at behandlingen bliver meget mere skånsom, fordi der kun skal fjernes et lille stykke, og fordi kræften ikke er begyndt at vokse ind i vigtige organer eller blodkar. For som man ser på den sidste del af tegningen, kan kræftcellerne begynde at vokse ned igennem basalmembranen det kaldes invasiv cancer. På den måde kan kræften vokse ind i andre organer. Derved fortrænger den raske celler og ødelægger deres funktioner. Kræftcellerne kan også nå et blodkar eller lymfekar og på den måde blive sendt ud i hele kroppen via blod- og/eller lymfebanerne og senere slå sig ned i helt andre organer, f.eks. lunger, knogler, lever, hjerne og lymfeknuder altså et helt andet sted end der, hvor kræften opstod. Celler, der har revet sig løs fra den oprindelige kræftknude, kaldes metastaser det græske ord for omflytning. Selve spredningsprocessen kaldes metastasering. Men det er stadig den oprindelige kræft f.eks. brystkræft patienten har, selvom metastaserne sidder i knoglerne eller andre steder. Screening Screening betyder at teste for noget unormalt, som man ikke forventer at fejle eller ikke har reageret på. Der er mange kriterier, som skal være opfyldt, før det er en god ide at screene for en sygdom. F.eks. at det skal være en sygdom, der har et vist omfang i samfundet. Der skal være en accepteret behandling og undersøgelsesmetode, sygdommen skal kunne findes i et latent eller sygdomsfrit stadie, og økonomien skal sammenholdes med andre samfundsøkonomiske problemer. Endelig skal det være en kontinuerlig proces og ikke en engangsforeteelse. Når det drejer sig om kræft, er fordelen ved screeening, at behandlingen er mere effektiv og mindre belastende, jo mindre udbredt sygdommen er. Hvis screening kan afsløre sygdommen, før den er brudt gennem basalmembranen (stadie 1-4 på figur 1.1, side 7), er et mindre kirurgisk indgreb nok til at gøre patienten rask. Hvis sygdommen først opdages, når den er vokset ind i andet væv eller metastaseret til andre organer, vil der ske meget større skader, eller måske kan det slet ikke lade sig gøre at operere. Så må man i stedet forsøge kemoterapi og/ eller stråler. Symptomer Det kan altså være et symptom på kræft, at det organ, som kræftcellerne vokser i, holder op med at fungere eller bliver forstyrret. Det kan f.eks. ytre sig som gulsot (ødelagte leverceller) eller synsforstyrrelser (ødelagte hjerneceller). Hvis kræftcellerne vokser ind i nerver, giver det smerter. Hvis de vokser ind i blodkar, kan der opstå blødning. Andre steder kan man se svulsten (på huden) eller mærke den (f.eks. i brystet eller i en lymfeknude). En svulst kan ofte ses på et røntgenbillede eller ultralydsscanning eller CT-scanning. En svulst kan vokse ind i et hulrum og virke som en stopklods for det, der skal passere. I tarmen kan det give diarré eller forstoppelse. Det er vigtigt at understrege, at næsten alt, der kan være symptom på kræft, ligeså godt kan være symptom på noget andet, men at det er vigtigt at få symptomerne undersøgt, så man kan slippe mistanken eller blive behandlet, hvis der er tale om kræft. Behandling Så længe kræftcellerne ikke er vokset gennem basalmembranen eller har spredt sig til andre dele af kroppen, kan man blive helbredt med kirurgi. For en sikkerheds skyld giver man i nogle tilfælde strålebehandling på et område omkring svulsten for at være sikker på, at der ikke ligger nogle få celler tilbage, der kan føre til en ny svulst. Man kan nemlig strålebehandle et større område uden at genere de raske celler alt for meget og på den måde behandle steder, hvor man gerne vil bevare de raske celler. Et eksempel er brystkræft, hvor man kun fjerner knuden og ikke hele brystet. Her vil man for en sikkerheds skyld bestråle det resterende brystvæv. Kemoterapi (cellegift) er oftest en væske, som man fører ind i en åre. Herved kommer cellegiften ud i alle væv ved hjælp af kroppens eget transportsystem karsystemet. Hvis kræften har bredt sig, er kemoterapi en velegnet behandlingsform. Hvis man har en mistanke om, at enkelte kræftceller kan være smuttet ud i kroppen, bruger man også kemoterapi. Stråleterapi er velegnet de steder, hvor man ikke kan undvære det væv, som kræften vokser i (f.eks. hjernen), og steder, hvor det kosmetisk vil være en fordel at bevare så meget oprindeligt væv som muligt. Men de forskellige kræftformer reagerer ikke ens på de forskellige behandlinger, og derfor er det kun nogle kræftformer, der kan behandles med stråler, og kun nogle med kemoterapi. 8 Bogen om kræft

3 Symptomer Så længe en kræftknude er helt lille, vil den ikke give symptomer. Men når den begynder at vokse, kan der opstå smerter, fordi den kan trykke på et andet organ eller på en nerve. Den kan også vokse ind i et hulrum, f.eks. i luftrøret, hvor den vil føles som et fremmedlegeme og kan medføre hoste, hæshed eller blive grobund for infektioner. En kræftknude kan også stoppe for en naturlig passage, f.eks. i tyktarmen, spiserøret eller galdegangene, og dermed give ændret afføring, forstoppelse, diarré, opkastninger eller gulsot. Når der dannes nyt væv, f.eks. en kræftknude, dannes der også mange nye blodkar, og de kommer let til at bløde, men kræftknuden kan også vokse ind i eksisterende blodkar og dermed medføre blødning. Symptomer på kræft kan være: Knude Smerter Blødning Træthed Vægttab Infektioner Hævede lymfeknuder Vær opmærksom på kroppens signaler Symptomerne afhænger af det organ, kræften opstår i, og hvilke andre organer, den berører. F.eks. kan det være tegn på kræft, hvis et sår ikke vil hele, eller hvis hudpletter klør eller ændrer farve og form. Mange symptomer kan være tegn på kræft, men ofte er de tegn på harmløse sygdomme. Men hvis f.eks. hosten, infektionerne, forstoppelsen eller diarréen bliver ved, er det vigtigt at blive undersøgt. Hvis der er god plads rundt om kræftknuden, vil man først kunne mærke symptomer på et sent tidspunkt. Det er tilfældet ved bl.a. kræft i æggestokkene, mens kræft i hjernen meget hurtigt giver symptomer, fordi svulsten trykker på andre dele af hjernen. Ved testikel- og brystkræft kan man føle knuden direkte med fingrene. Det er klogt at være opmærksom på kroppens signaler og søge læge ved mistanke om kræft. Jo tidligere en kræftsygdom opdages, jo lettere og mere skånsom er den at behandle. Hvordan man stiller diagnosen kræft Den genteknologiske revolution har gjort det muligt for forskerne at undersøge kræftcellerne indeni og specielt at undersøge kræftcellernes DNA. Det viser sig, at kræft er en DNA-sygdom, forstået på den måde, at det er fejl i kræftcellernes DNA, der gør en celle til en kræftcelle. Her i bogen vil vi beskrive de fejl, den enkelte celle skal have for at være en kræftcelle. Lægernes viden om kræft er baseret på erfaring når celler, der er taget fra et bestemt sted, ser ud på en bestemt måde, er der tale om den bestemte kræfttype, der er bedst erfaring med at behandle på den og den måde. Lægen afgør, om der er tale om kræft, hvilken type der er tale om, og hvor langt kræftsygdommen er udviklet. Diagnosen fører så til, at patienten kan behandles bedst muligt. I virkelighedens verden kan man ikke stille diagnosen ved at se på, hvilke fejl der er i kræftcellerne. I stedet ser man på cellerne i en vævsprøve og sammenligner med normale celler fra samme væv. Hvis cellerne har visse karakteristika, er der tale om kræft. Cellekarakteristika: Kernerne er ofte forstørrede, og kerne/cytoplasmaforholdet er øget Et stort kernelegeme (evt. flere) Kernerne har ofte øget kromatin (cellekernens farvbare substans: DNA og histoner) med groft, uregelmæssigt kromatinnetværk Variation i form og størrelse af kerner og celler (polymorfi) Mange mitoser Ofte abnorme mitoser (multipolare, asymmetriske), hvorved der dannes tumorkæmpeceller Sjældnere ændres cytoplasma Vævskarakteristika: Cellernes polaritet er nedsat eller ophævet, dvs. evnen til at lejre sig normalt i forhold til hinanden og evt. basalmembraner Normale strukturer er ophævet (anaplasi) Invasiv vækst (det vigtigste malignitetskriterium) Nekrose (forandringer, der opstår ved celle- og vævsdød) Kliniske karakteristika: Recidivtendens (recidiv: nyt anfald af samme sygdom, efter at sygdommen er overstået) Metastaser Dødeligt forløb Fortsættes... Kræft 9

4 Det er ikke altid, at alle kriterier er til stede, og det er ikke altid, at et eller måske flere af kriterierne er ensbetydende med, at der er tale om cancer. Jo mere en svulst ligner det oprindelige væv, jo højere differentieret (nuanceret) siger man, den er, mens man kalder den anaplastisk (omdannet), når ligheden med det oprindelige væv er gået tabt. Der lægges mest vægt på vævsdifferentiering, fordi den bedre end cellekarakteristika fortæller os, hvordan sygdommen vil reagere på en behandling og dermed hvordan prognosen vil være. Det er altså ikke den enkelte celle, der har kræft i klinisk betydning. Kræft er en samling af mange celler, der har givet anledning til en svulst, som gror inde i kroppen. Alligevel vil vi i denne biologibog omtale den enkelte celle som en kræftcelle eller en spirende kræftcelle for derigennem at lette forståelsen. Kræftbehandling Kræft behandles først og fremmest med kirurgi, stråler og kemoterapi. Disse behandlingsformer kan stå alene, men oftest anvendes de i forskellige kombinationer på forskellige stadier af sygdommen. Også hormoner og antihormoner benyttes i kræftbehandling. Kirurgi Kirurgi fjerner en kræftknude ved operation. Langt de fleste kræftpatienter behandles med kirurgi. Hvis kræftknuden er afgrænset og lokaliseret (det vil sige, at den ikke er begyndt at sprede sig), kan en operation kurere kræftsygdommen. Problemet er, at man ikke kan se, om der er nogle enkelte kræftceller tilbage i det omkringliggende væv, så man er nødt til at fjerne en sikkerhedszone i det raske væv. Herved kan man komme til at ødelægge raske organer, ligesom kræftknuden kan have ødelagt vigtigt, sundt væv ved at vokse ind i det. Bivirkninger ved en sådan operation kan være, at det går ud over udseende, førlighed eller kroppens funktioner. Ved de fleste kræftformer vil operation være den bedste behandling. Enten alene eller kombineret med kemoterapi og/eller strålebehandling. Hvis kræftknuden sidder i eller ved livsvigtige organer, kan man ikke operere. Hvis kræften har spredt sig (metastaseret), er operation ikke en tilstrækkelig behandling. Så må den suppleres med f.eks. kemoterapi og strålebehandling. Leukæmi er kræft i blodet og derfor i sagens natur spredt i hele kroppen. Leukæmi kan ikke opereres, men kan behandles med kemoterapi og transplantation. Strålebehandling Strålebehandling er en lokal behandling, der bliver givet omkring eller på kræftknuden eller på metastaser. Strålebehandling slår celler ihjel på det sted, hvor man retter strålen. Rask væv heler bedre efter strålebehandling end kræftvæv, så med strålebehandling kan man bevare vigtige strukturer rundt om kræftcellerne. Derfor kan strålebehandling også benyttes mod spredte kræftceller, der sidder på steder, hvor operation ikke er mulig. Nogle kræftformer reagerer bedre på stråling end andre. Livmoderhalskræft og kræft i strubehovedet er eksempler på kræftformer, der kan behandles godt med stråler. Stråler kan ødelægge mikroskopiske øer af kræftceller i væv, der ser raskt ud. Derfor giver man stråler efter en brystbevarende operation for at være sikker på, at der ikke er kræftceller tilbage. Rask væv kan dog også blive ødelagt af stråler, så brugen begrænses af, hvor store doser patienten kan tåle. Bivirkninger efter strålebehandling kan være akutte eller sene. De akutte skyldes skader på celler, der deler sig hurtigt som f.eks. hår-, knoglemarvs- og tarmceller. Symptomerne er afhængige af, hvilke celler der bliver ramt, f.eks. hårtab, blodmangel, diarré. Disse gener er oftest forbigående i modsætning til de sene skader, der skyldes dannelse af arvæv i det bestrålede område, og som kan give alvorlige komplikationer i vigtige organer. Kemoterapi Kemoterapi, som man også kalder cytostatika (cyto = celle, statikos = standsning) sendes rundt i hele kroppen for at "støvsuge" enkelte kræftceller, der har spredt sig fra den oprindelige kræftknude. Man bruger også kemo ved de kræftformer, som af natur er spredt (leukæmi). Kemo er stoffer, som især rammer celler, der deler sig. Derfor anvender man også kemoterapi for at udrydde kræftceller, der eventuelt er smuttet ud i kroppen. Stofferne får kræftcellerne til at begå selvmord. Giften når ud i alle kroppens dele, og kemoterapi er derfor velegnet ved kræftformer, som er spredt, eller som man erfaringsmæssigt ved, plejer at sprede sig. Kemo kan ikke skelne mellem raske og syge celler, og derfor påvirker de også raske celler, der ofte deler sig som f.eks. hår eller knoglemarv. Det er grunden til, at mange patienter taber håret under en kemokur. Der findes mange forskellige cytostatika, og nogle af bivirkningerne er fælles for alle midler, mens nogle kun opstår ved enkelte. Som ved strålebehandling kan der være både akutte og sene bivirkninger. De akutte svarer nogenlunde til dem, der kan ses efter strålebehandling. Kvalme og opkastninger er hyppige og meget generende bivirkninger, men der er efterhånden kommet effektiv medicin, som nedsætter kvalmen. Der er også øget risiko for infektioner. Af sene bivirkninger kan man bl.a. nævne risikoen for ikke at kunne få børn. Kemoterapi har god effekt på f.eks. brystkræft og leukæmi, men ikke alle typer kræftceller bliver påvirket nok. Hertil kommer, at doser, der er tilstrækkeligt store til at slå kræftcellerne helt ihjel, vil ødelægge livsvigtige, raske celler. Derfor 10 Bogen om kræft

5 vil det i nogle tilfælde komme på tale at give så store doser cellegift, at ikke bare kræftcellerne, men også patientens knoglemarv bliver slået ihjel. Den kan erstattes ved knoglemarvstransplantation med marv fra en donor eller med ens egen marv, som er blevet taget ud inden kemoterapien. Hormonbehandling Hormonbehandling består ofte i at ophæve den naturlig hormonpåvirkning, som kan have indflydelse på udviklingen af nogle kræftformer. Mange kræftceller bliver påvirket af hormoner. Det gælder især kræftceller i bryst, blærehalskirtel og livmoder væv, der normalt styres hormonalt. Princippet i behandlingen er at undgå den hormonpåvirkning, der får kræftceller til at vokse. Man kan stoppe produktionen, f.eks. ved kastration eller bestråling, eller man kan give et antihormon eller andet hormon, som konkurrerer med det rigtige hormon, men som ikke udløser vækst. Tamoxifen er et antiøstrogen, der anvendes mod brystkræft. Bivirkninger svarer lidt til at gå i overgangsalder. Lindrende behandling Der er altid behandlinger at give til en kræftpatient. Den første er den såkaldt kurative behandling, hvor man ønsker at kurere patienten. Hvis det viser sig, at dette ikke kan lade sig gøre, begynder man på en såkaldt palliativ behandling, hvor man fokuserer på livsforlængende, lindrende pleje og behandling for at gøre patientens livskvalitet så god som mulig. Her anvendes både stråler, hormoner og kemoterapi foruden almindelig smertebehandling. Der vil ofte være tale om en glidende overgang mellem kurativ og palliativ behandling, da behandlingsprincipperne er de samme. Psykologisk behandling Mange kræftpatienter har glæde af psykologisk behandling. De kan søge hjælp alene eller deltage i forskellige selvhjælps- eller terapigrupper. Nogle har brug for hjælp til at bearbejde dødsangst og finde livsmod, andre har brug for hjælp til at forberede sig på døden. Mange har stor glæde af at tale med andre, der er i samme situation, og på andre måder forbedre livskvaliteten. Fakta om kliniske forsøg I kliniske forsøg studerer man, hvilken effekt en ny behandlingsmetode har. At forsøgene er kliniske betyder, at man studerer effekten ved at undersøge, hvorledes syge mennesker reagerer på den nye behandlingsmetode. Forsøgene foregår altid i en ordnet rækkefølge (faser), der giver forskerne mulighed for at stille og svare på spørgsmål om den nye behandling. Rækkefølgen er delt op i 4 faser: Fase 1 Er det stadie, hvor man undersøger, om en ny medicin eller en behandlingsmetode er sikker for mennesker og i hvilke doser. Det inkluderer meget få patienter og foregår som regel kun et eller to steder i verden. Fase 2 Bruges til at opnå mere præcis viden om et middel eller en metodes virkning og sikkerhed. Her afgrænser man ofte forsøget til en bestemt kræfttype. Fase 3 Den nye behandlingsmetode sammenlignes med den eksisterende standardbehandling. Fase 3 inkluderer mange patienter og bliver tit udført som lodtrækningsforsøg. Det vil sige, at patienterne trækker et lod, der fortæller, om de skal have standardbehandling eller en ny behandlingsmetode. Fase 4 Behandlingen fortsættes efter markedsføring. Her samler man bl.a. oplysninger om, hvordan behandlingen virker på forskellige grupper af patienter. Man undersøger også, om der opstår bivirkninger efter lang tids brug. Randomized Clinical Trials Nogle forskere bruger begrebet kliniske forsøg synonymt med det engelske udtryk: Randomized Clinical Trials, som er den videnskabelige metode, hvor lodtrækning indgår. Patienterne i forsøget skal opfylde nogle kliniske kriterier, der er fastlagt på forhånd. Patienterne bliver delt i to eller flere grupper ved lodtrækning. Hver gruppe behandles på hver sin måde f.eks. stiller man ny behandling over for gængs behandling eller ny behandling over for placebo. Lægemiddelundersøgelser gennemføres ofte dobbeltblindt, dvs. at hverken patient eller undersøger ved, hvilken behandling patienten får. Der er etiske problemer ved lodtrækning og ved placebo. F.eks. kan patienter, der indgår i et forsøg, ikke vælge den nye af de to behandlingsformer, hvis han eller hun selv tror mest på den de kan kun "vinde" den ved lodtrækning. Det er vigtigt at sikre, at informationen er god, tilstrækkelig og forståelig, og at patienterne føler, at der er tale om et tilbud og ikke et pres. Kræft 11

6