Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente?

Transkript

1 Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente? 85862_sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

2 85862_sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

3 Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente? En sammenligning mellem den amerikanske forsikringsorganisation Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen Anne Frølich (redaktion), desuden bidrag af: Finn Diderichsen, Ilana Graetz, Joh n Hsu, Allan Krasnik, Mary Reed, Michaela L. Schiøtz, Martin Strandberg-Larsen og Jes Søgaard Syddansk Universitetsforlag 85862_sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

4 Hvad kan det danske sundhedsvæsen lære af Kaiser Permanente? En sammenligning mellem den amerikanske forsikringsorganisation Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen forfatterne og Syddansk Universitetsforlag 2011 Sproglig redigering: Journalist Anne Tortzen Grafisk tilrettelæggelse: Narayana Press Trykt af Narayana Press, Gylling Omslagsfoto: Scanpix Printed in Denmark 2011 ISBN Syddansk Universitetsforlag Campusvej Odense M www. universitypress.dk Mekanisk, fotografisk, elektronisk eller anden mangfoldiggørelse af denne bog er kun tilladt med forlagets tilladelse eller ifølge overenskomst med Copy-Dan 1. udgave, første oplag Udgivet med støtte fra ROCKWOOL FONDEN 85862_sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

5 Indhold 7 Forord 8 Tak Kapitel 1 9 Spot på behandling af kroniske sygdomme inspiration fra Kaiser Permanente Anne Frølich, Finn Diderichsen, Allan Krasnik, Michaela Schiøtz, Martin Strandberg-Larsen og Jes Søgaard Kapitel 2 13 Konklusioner og anbefalinger Kapitel 3 21 Portræt af sundheds organisatio nen Kaiser Permanente Anne Frølich Kapitel 4 37 En sammenligning af Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen på seks centrale punkter Anne Frølich og Michaela L. Schiøtz Kapitel 5 51 Internationale sammen ligninger af sundhedssystemer metodiske overvejelser Michaela L. Schiøtz og Anne Frølich 85862_sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

6 Kapitel 6 61 Sundhedsudgifter i USA, Kaiser Permanente, Danmark, Storbritannien og andre lande Jes Søgaard, Anne Frølich og Allan Krasnik Kapitel 7 77 Kroniske sygdomme: Kan indlæggelser forebygges? Michaela L. Schiøtz Kapitel 8 85 Støtte til egenomsorg i det danske sundhedsvæsen og Kaiser Permanente Michaela L. Schiøtz Kapitel 9 93 Sammenhæng som en hoved udfordring i sundhedsvæsenet: Kan vi lære af Kaiser Permanente? Martin Strandberg-Larsen Kapitel Elektroniske patientjournaler og sammenhængende patientforløb: Erfaringer fra Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen Ilana Graetz, Joh n Hsu og Mary Reed Kapitel Økonomisk organisering og udgiftsstyring i Kaiser Permanente og lignende sundhedsvirksomheder i USA Jes Søgaard, Allan Krasnik og Anne Frølich 133 Forfatterne 85862_sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

7 Forord Rockwool Fonden valgte i 2005 at støtte projektet The Danish Health Care System and Kaiser Permanente, CA, US A comparative study of performance and organization. Projektet blev gennemført i perioden 2005 til Projektet er udført i et tæt samarbejde mellem Afdeling for Sammenhængende Patientforløb, Bispebjerg Universitetshospital og Afdeling for Sundhedstjenesteforskning på Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet samt Dansk Sundhedsinstitut (DSI). De danske forskere har haft et tæt samarbejde med forskere på The Care Management Institute og Division of Research, Kaiser Permanente Oakland, Californien. Der udover har projektet samarbejdet med forskere på University of California, Berkeley, School of Public Health, USA, Morgan Institute for Health Policy, Massachusetts General Hospital, og Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, Boston, MA, USA. Projektet har arbejdet under en juridisk kontrakt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Universitet og Kaiser Permanente. Kontraktens indhold sikrer, at projektets videnskabelige resultater kan offentliggøres i enighed af projektets deltagere. Projektets formål var at identificere organisatoriske faktorer med betydning for høj kvalitet af de sundhedsfaglige ydelser for mennesker med kroniske sygdomme. Projektets videnskabelige metode var at sammenligne de to sundhedssystemer, på henholdsvis, makro-, meso- og mikro-niveauer _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

8 Tak Projektet er muliggjort gennem en donation fra Rockwool Fonden, som blev modtaget i Kontaktperson fra Fondens Programkomite har været professor Eskil Wadensjö, Stockholms Universitet. Fonden takkes for denne støtte _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

9 Kapitel 1 Spot på behandling af kroniske sygdomme inspiration fra Kaiser Permanente Af Anne Frølich, Finn Diderichsen, Allan Krasnik, Michaela Schiøtz, Martin Strandberg-Larsen og Jes Søgaard Det danske sundhedsvæsen har gennem årene været genstand for udbredt stolthed blandt danskere og beundring fra mange internationale iagttagere. Verdens bedste sundhedsvæsen var ofte vores egen fornemmelse. Vores høje middellevetid, de imponerede tilrejsende og de mange tilfredse patienter bekræftede vore formodninger. Vi blev rost for den praktiserende læge som familiens faste holdepunkt, når det gjaldt sundhed og sygdom, gatekeeperen som sikrede henvisning til rette instans ved behov; den fri og lette adgang til kvalificerede sundhedsydelser for hele befolkningen. Vi blev også rost for den overordnede demokratiske styring gennem det politiske system, den faglige kvalitet gennem fine professionelle kompetencer og en retfærdig finansiering gennem et progressivt skattesystem og en begrænset brugerbetaling. Sundhedsvæsenet var en af perlerne i vores velfærdssamfund sammen med vores fine socialsektor og vores velfungerende uddannelsessystem. De seneste årtier har tvivlen dog bredt sig. Den voksende dokumentation har tegnet et billede af et sundhedssystem, som måske alligevel ikke imødekom nutidens behov helt så overbevisende, som man troede: Stagnerende middellevetid, dårlig kræftoverlevelse, manglende kontinuitet i indsatsen for kronisk syge. Langsom implementering af teknologiske landvindinger, af ny forebyggelse og bedre kvalitetssikring. Udlandsrejsende kom hjem som Erasmus Montanus og pegede fingre og fortalte om, hvordan man i Amerika, Frankrig ja, selv i Sverige var i stand til at løse nutidens sundhedsproblemer langt bedre og smartere. Hvad er da sandheden? Har vi en _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

10 velfungerende idealmodel af et sundhedsvæsen, eller bør vi rive ned, hvad ikke kan stå, og opbygge et helt nyt og bedre system? Et skridt i retning af et nyt system blev taget med strukturreformen i Den havde fokus på at optimere de administrative lag i sundhedsvæsenet og gennemførte en ændret opgavefordeling, hvor kommunerne overtog forebyggelsesområdet fra hospitalerne for at styrke nærheden til borgeren. Samtidig indførtes forskellige økonomiske incitamenter med det formål at styrke sammenhængen i sundhedsydelserne. Ændringerne medførte en øget interesse for organiseringen af sundhedsvæsenet og en åbenhed over for at introducere nye organisatoriske modeller. Inspiration fra Kaiser Permanente En gruppe danske forskere fandt det derfor relevant at gennemføre en sammenlignende undersøgelse mellem den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen. Formålet var at se på organisatoriske principper og metoder, der kunne være af interesse for udviklingen af det danske sundhedssystem. Når netop Kaiser Permanente er i fokus her, skyldes det, at international forskning har vist, at denne organisation på et omkostningseffektivt niveau leverer sundhedsydelser af høj kvalitet til mennesker med kroniske sygdomme. Internationale forskere har udpeget en række organisatoriske principper som væsentlige for de gode resultater, nemlig sammenhængende patientforløb, effektiv lægelig ledelse af hospitalerne, brug af elektroniske patientjournaler og ikke mindst konkurrencen med andre sundhedsorganisationer. I denne bog sammenlignes derfor to systemer, som begge trods store forskelle gennem årene har været genstand for betydelig beundring. Et amerikansk, forsikringsbaseret system for et mindre segment af befolkningen og et skandinavisk, skattefinansieret system for et helt land. En sådan sammenligning er naturligvis på mange måder problematisk. Der er tale om to udvalgte systemer med meget forskellige historiske forudsætninger, samfundsmæssige betingelser og økonomiske og kulturelle vilkår. Det er altså et projekt, som handler om at sammenligne ikke fuldt sammenlignelige data, og som kun har mulighed for at tegne et billede ved hjælp af meget brede penselstrøg og nogle udvalgte punktnedslag. Alligevel mener vi, at _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

11 sammenligningen med Kaiser Permanente kan give inspiration til refleksioner over nogle af det danske sundhedsvæsens styrker og svagheder. Som et spejl, der måske på nogle punkter giver et fortegnet billede, men som også kan fremhæve nogle typiske karakteristika. Spot på behandling af kroniske sygdomme Sammenligningen sætter fokus på et af de områder, hvor vi ikke gør det godt nok i dag, nemlig behandlingen af mennesker med kroniske sygdomme. Og det gælder ikke kun Danmark. Den stigende forekomst af kroniske sygdomme er et globalt fænomen, som udfordrer alle sundhedsvæsener. I Danmark sluger behandlingen af kroniske sygdomme ca. 70 pct. af de samlede sundhedsudgifter. Samtidig er det veldokumenteret, at kvaliteten af den behandling og pleje, der tilbydes mennesker med kroniske sygdomme, varierer meget og ikke lever op til standarderne hverken i Danmark eller i andre lande. Samtidig peger en rapport fra Institute of Medicine på, at fundamentale ændringer i sundhedsvæsenernes organisation og struktur er nødvendige for at imødekomme behovene hos mennesker med kroniske sygdomme og dermed opnå en højere kvalitet i sundhedsydelserne (Institute of Medicine 2001). Institute of Medicine er en betydningsfuld og højt estimeret organisation i det amerikanske sundhedsvæsen. Organisationens hovedopgave er at rådgive den amerikanske regering og den private sektor i beslutninger omhandlende sundhed og sundhedsvæsen og understøtte, at beslutninger funderes på den bedste foreliggende viden. Rapporten slår fast, at flere ressourcer ikke i sig selv kan løse problemerne. For opnå en bedre kvalitet i behandlingen skal der i højere grad ske en sammenkædning mellem den evidensbaserede medicin og evidensbaseret organisering og styring af sundhedsvæsenet. Man regner med, at kun cirka halvdelen af de mennesker, der lider af kroniske sygdomme som f.eks. kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), diabetes eller hjertesygdomme, modtager den optimale behandling, pleje og rehabilitering, i Danmark såvel som internationalt. Resultater fra flere videnskabelige undersøgelser i det danske sundhedsvæsen viser, at kun cirka halvdelen af de danskere, der lider af udbredte kroniske sygdomme som type 2-diabetes og kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL), får stillet diagnosen. Eksempelvis har cirka mennesker i _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

12 Danmark fået stillet diagnosen type 2-diabetes (Det Nationale Diabetesregister), men man regner med, at i alt danskere har sygdommen. Det er klart, at når diagnosen ikke stilles eller stilles sent så bliver det vanskeligere at udrede sygdomme og give en behandling, der kan reducere hastigheden for udviklingen af sygdommen og reducere risikoen for udvikling af komplikationer. Der er derfor et stort behov for udvikling på dette område. Læsevejledning Bogen indeholder en række kapitler udarbejdet af forskellige forskere, der formidler de væsentligste konklusioner og anbefalinger fra en række sammenlignende studier af Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen foretaget gennem de sidste fem år. Kapitel 2 indeholder konklusioner og anbefalinger og giver en kort opsummering af bogens vigtigste resultater og pointer. Kapitel 3 tegner et portræt af den amerikanske forsikringsorganisation Kaiser Permanente. I kapitel 4 gennemgås og diskuteres resultater fra det første studie, der sammenlignede Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen, på et overordnet niveau. Her fokuseres bl.a. på omkostninger, kvaliteten af sundhedsydelser, forbrug af sengedage, organisation af sundhedssystemerne, antal sundhedspersoner samt en sammenligning af Kaiser Permanentes medlemmer og den danske befolkning. Kapitel 5 diskuterer de metodiske udfordringer ved internationale sammenligninger af sundhedssystemer. I kapitlerne 6 10 gengives resultater af konkrete studier. Kapitel 6 sætter fokus på økonomien ved at sammenligne udgifterne i Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen, mens kapitlerne 7 10 beskæftiger sig med henholdsvis forekomsten af forebyggelige indlæggelser, egenomsorg, sammenhæng i patientforløb og erfaringerne med brug af elektronisk patientjournal. Endelig runder kapitel 11 bogen af med en beskrivelse af økonomisk organisering og udgiftsstyring i Kaiser Permanente og lignende sundhedsvirksomheder i USA. Det er forfatternes håb, at bogen vil vække til eftertanke og inspiration blandt danske beslutningstagere og sundhedsprofessionelle _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

13 Kapitel 2 Konklusioner og anbefalinger Gennem en række studier har vi sammenlignet Kaiser Permanente (KP) og det danske sundhedsvæsen med fokus på en række områder, hvor KP er kendt for at være langt fremme i udviklingen sammenlignet med andre sundhedssystemer. Det gælder bl.a. organisationens struktur, koordinering og strukturering af sundhedsydelser, patientinddragelse, herunder undervisning og egenomsorg, samt støtte fra veludviklede it-systemer til medlemmer med en eller flere kroniske sygdomme. Målet har været at vurdere, om der også ved sammenligninger med det danske sundhedsvæsen kan identificeres områder, hvor KP kan give inspiration til forbedringer i Danmark. I grove træk viser vores sammenlignende studier, at Kaiser Permanente i Californien betjener en befolkning, som i forhold til den danske er lidt rigere og bedre uddannet, men måske også i lidt højere grad lider af kroniske sygdomme. KP er dog også bedre til at identificere de syge tidligt gennem screening og hurtig diagnostik. Der er betydelig bedre sammenhæng mellem de forskellige former for indsats, bedre opfølgning i form af kontrol og patientstøtte og bedre dokumentation af indsatsen. Den primære sundhedstjeneste og den specialiserede indsats er velintegrerede og stærkt funderede både fagligt og teknologisk, og omfanget af stationære indlæggelser er reduceret til et minimum. Til gengæld er omkostningerne noget højere dels er KP en del af et generelt omkostningstungt sundhedsmarked med høje lønninger og store generelle omkostninger, dels er KP præget af større intensitet og fordyrende elementer i indsatsen over for de mange kronisk syge. Kaiser Permanente har opnået de gode resultater blandt andet gennem etablering af store, tværfaglige medical centers, som kan håndtere de opgaver, der i Danmark er placeret i almen praksis, i kommunale sundhedsforvaltninger og sundhedscentre, hos praktiserende speciallæger og i _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

14 sygehusambulatorier. Arbejdet i KP er understøttet af veldefinerede behandlings- og forløbsprogrammer og baseret på en opsøgende aktivitet, som er med til at sikre, at programelementerne gennemføres som planlagt. Der lægges i KP desuden vægt på udnyttelsen af en integreret informationsteknologi og på dokumentation af kvalitet, og der er udviklet specifikke økonomiske incitamenter til fremme af veldefinerede evidensbaserede kvalitetsmål. Tilsyneladende er der også en historisk betinget faglig kultur hos ledelse og medarbejdere i organisationen, som understøtter disse elementer. Sammenligning på seks præstationsmål Sammenligningen mellem Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen viste, at KP på fem af seks områder, der blev sammenlignet, klarede sig bedre eller tilsvarende, men ikke dårligere end det danske sundhedsvæsen. På denne baggrund konkluderer vi, at det danske sundhedsvæsen kan lære af KP på en række centrale områder. Vi har sammenlignet de to sundhedsvæsener på seks præstationsmål, nemlig omkostninger, kvaliteten af sundhedsydelser, forbrug af sengedage, antallet af sundhedsprofessionelle og socioøkonomiske og helbredsmæssige karakteristika blandt medlemmer i Kaiser Permanente og den danske befolkning. Medlemmerne i KP er yngre, bedre uddannede og tjener mere, men har også en højere dokumenteret forekomst af kroniske sygdomme end den danske befolkning. Resultaterne skal ses på baggrund af forskelle i medlemssammensætningen hos Kaiser Permanente og i den danske befolkning samt forskelle i organiseringen af de to systemer. KP er organiseret til at stå for levering af sundhedsfaglige ydelser til bybefolkninger, hvor det danske sundhedsvæsen er organiseret til et helt lands befolkning. Kaiser Permanente er dyrere end det danske sundhedsvæsen Efter standardiseringer for forskelle i befolkningens sammensætning fremgår det, at KP er væsentligt dyrere per borger/medlem end det danske sundhedsvæsen. Dette forekommer at være en stor omkostningsforskel, men _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

15 skal ses i lyset af, at gennemsnitsamerikaneren bruger dobbelt så mange sundhedskroner årligt som gennemsnitsdanskeren. KP havde ved lancering af forløbsprogrammer i midten af 1990 erne en forventning om, at disse programmer kunne give besparelser i form af primært færre akutindlæggelser samt kortere indlæggelsestider blandt medlemmer med en eller flere kroniske sygdomme og at dette på sigt ville føre til et mindre sundhedsforbrug grundet en forbedret sundhedstilstand i hele medlemspopulationen. Denne forventning er ikke indfriet, idet udgifterne per medlem i de forskellige forløbsprogrammer faktisk er steget. Resultaterne både i det amerikanske sundhedsvæsen og i europæiske sundhedsvæsener tyder ikke på, at der kan opnås besparelser i sundhedsvæsenet ved anvendelse af kronikerprogrammer. Hvorvidt programmerne medfører besparelser i andre dele af den offentlige sektor, herunder social- og arbejdsmarkedsområderne, er ikke afdækket i dette projekt, og det er heller ikke velbelyst i forskningslitteraturen. Se kapitel 6. Samlet førte programmerne til en bedre sundhedstilstand hos de patienter, der indgik i forløbene. Færre sengedage i Kaiser Permanente Forbruget af sengedage ligger cirka to tredjedele lavere i KP end i det danske sundhedsvæsen som følge af både færre indlæggelser og kortere liggetider i KP. Ved sammenligning af forebyggelige indlæggelser lå disse også lavere i KP end i det danske sundhedsvæsen. Det kan formentlig forklares ved en mere udbygget praksissektor i KP samt kraftigere satsning på forebyggelse og tidlig indsats over for kroniske sygdomme. Samtidig skal man se resultaterne i lyset af, at det amerikanske sundhedsvæsen generelt lægger mindre vægt på sygehussektoren end det danske sundhedsvæsen og nordeuropæiske i øvrigt. KP har bevidst designet organisationen til i størst mulig grad at undgå indlæggelser. Tæt samarbejde mellem praksislæger og speciallæger i Kaiser Permanente KP har færre ansatte end det danske sundhedsvæsen, både når det gælder læger og andet sundhedspersonale. Dette tilskrives dels lægernes længere _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

16 arbejdstider i KP, dels en anden arbejdsdeling mellem læger, sygeplejersker og andre faggrupper. Den organisatoriske struktur i KP adskiller sig fra organisationen i det danske sundhedsvæsen på flere områder. Det gælder integrationen mellem praksissektoren og den sekundære sundhedssektor, hvor det danske sundhedssystem baserer sig på tre adskilte og helt forskellige organisationer. I KP er praksissektoren ganske veludbygget og organiseret ud fra medical centres, og i det danske sundhedsvæsen baserer praksissektoren sig på privatpraktiserende læger, i enkeltpersons- eller kompagniskabspraksis, og kommunale sundhedsordninger. Hvad angår den organisatoriske struktur i KP, er det centralt, at praksislæger og specialister arbejder side om side i samme organisation, med fælles økonomiske systemer og grundlæggende ens økonomiske og ikke-økonomiske incitamentsstrukturer og ens organisationskulturer. KP har, i modsætning til det danske sundhedsvæsen, en samlet gennemgående elektronisk patientjournal, der sikrer, at de samme informationer er til stede overalt i organisationen. Fordele ved The Chronic Care Model Efterfølgende har vi gennemført en række sammenligninger på udvalgte områder, der indgår som elementer i den såkaldte Chronic Care-model, for at danne inspiration til forbedringer i det danske sundhedsvæsen. The Chronic Care Model blev først beskrevet af Edward H. Wagner, praktiserende læge og forsker i Seattle i USA. Modellen beskriver en række evidensbaserede sundhedsfaglige indsatser, der støtter implementering af kliniske guidelines særligt for kroniske sygdomme. Her viste det sig, at patienter i Kaiser Permanente fik betydeligt mere støtte til egenomsorg end patienter i det danske sundhedsvæsen. Dette kan tilskrives en behandlingskultur, hvor der er et stort fokus på patientens rolle i deres egen behandling. Den strukturerede tilgang til organiseringen af sundhedsydelser samt den løbende sygdomsmonitorering sikrer i høj grad, at patienterne modtager undervisning i egenomsorg samt en løbende proaktiv indsats. Vi fandt desuden, at praksislæger i Kaiser Permanente i højere grad end danske praktiserende læger oplever at være en del af et sammenhængende sundhedsvæsen. Ved at samle alle sundhedsydelser, der ikke kræver hospitalsindlæggelser, i medicinske centre og samtidig investere i elektroniske patientjournaler og anvende entydige økonomiske incitamenter, har KP _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

17 skabt en organisatorisk struktur og en ledelsesmæssig kultur, der i højere grad end i det danske sundhedsvæsen understøtter sammenhængende patientforløb. I Kaiser Permanente findes desuden veludviklede incitamentsstrukturer for behandlerteams og organisatoriske enheder, når det gælder håndtering af kroniske sygdomme. De økonomiske incitamenter knytter sig til data for kvalitet og patienttilfredshed og udgør 5 10 pct. af lønsummen. Kaiser Permanente og det danske sundhedsvæsen forskellige forudsætninger Når man sammenligner KP og det danske sundhedsvæsen, er det vigtigt at huske, at der er tale om to grundlæggende forskellige sundhedssystemer. KP er én blandt mange private sundhedsordninger (health plans) i det amerikanske sundhedsvæsen, hvor det danske sundhedsvæsen er et nationalt sundhedsvæsen, der tager sig af sundhedsopgaver for hele befolkningen. KP servicerer således borgere, der selv eller via deres arbejdsgiver har valgt denne integrerede sundhedsforsikringsordning, der i en amerikansk kontekst levner begrænsede valgmuligheder for medlemmerne. KP har endvidere en sundhedsfaglig organisering med styring af de enkelte lægers og øvrige sundhedspersoners professionsudøvelse. Sundhedsydelserne er standardiserede, ofte med lille variation i den form, hvori de tilbydes. Dette medfører, at læger og øvrige sundhedspersoner skal følge anbefalingerne i de kliniske guidelines og forløbsprogrammer, som er udarbejdet af KP med repræsentanter for de forskellige faggrupper. KP er i høj grad designet til den form for kontinuitet og koordination, som vi i Danmark i disse år søger inspiration til at gennemføre. Forudsætningerne i Danmark er meget anderledes med forankring i en tradition for fælles, kollektive løsninger af samfundsmæssige problemstillinger, heriblandt indsatsen over for sygdom, som et centralt og højt værdsat element. De oprindelige sygekasser sikrede en kollektiv finansiering af den privatpraktiserende almenlæge, som udgør det ene ben i det danske sundhedsvæsen og næsten uændret blev overført til den offentlige sygesikring i De offentlige sygehuse udgør det andet ben med deres regionale forankring og deres hastigt voksende ambulante, specialiserede funktioner (suppleret af de privatpraktiserende speciallæger i sygesikringsregi). Endelig _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

18 udgør kommunerne det tredje ben med deres sundheds- og ældrepleje og de voksende opgaver vedrørende forebyggelse og rehabilitering nu, efter kommunalreformen, mange steder placeret i særlige sundhedscentre. Dermed er en del af sundhedsindsatsen lagt i samme offentlige regi som den sociale indsats (inklusive ældreomsorgen). Disse historisk betingede, organisatoriske rammer giver nogle muligheder, men også nogle udfordringer for det danske sundhedsvæsen i forhold til Kaiser Permanente. Den universelle dækning og den tætte forbindelse mellem de lokale social- og sundhedsopgaver i kommunerne er nogle værdifulde forudsætninger, som KP mangler. Til gengæld er det i det danske sundhedsvæsen svært at skabe sammenhæng og kontinuitet i indsatsen over for de kronisk syge. De tre ben blev etableret i en tid, hvor opgaverne var anderledes, og de har hver deres organisering, faglige kultur og finansieringsform. Etablering af sammenhæng forudsætter ligesom fælles kvalitetssikring ledelse og styring, interesse og vilje hos alle parter og nogle incitamentsstrukturer og informationsteknologier, som understøtter de fælles overordnede mål. Her kan vi klart lære af Kaiser Permanente men vi kan ikke blot overføre deres delelementer. De skal udvikles og tilpasses de danske forudsætninger, som ikke uden videre kan eller bør ændres. Men nogle af dem kan måske godt. Inspiration til nytænkning i det danske sundhedsvæsen Kunne man f.eks. tænke sig praktiserende læger tilknyttet de kommunale sundhedscentre sammen med grupper af praktiserende speciallæger? Og kunne overenskomsterne med de praktiserende læger understøttet af itsystemer udvides med en række kvalitetsbaserede ydelseselementer, som forudsætter måling af indsatsens kvalitet? Kan andre faggrupper ikke overtage en del af de praktiserende lægers opgaver og give plads til nye typer af aktiviteter? Kan patienter med kronisk sygdom ikke få tilsendt invitationer til kontrolbesøg uden at opleve dette som et paternalistisk overgreb, men derimod som en støtte til håndtering af deres sygdom? Kan opgavefordelingen og samarbejdet mellem de praktiserende læger, sygehusambulatorier og kommunale sundhedscentre ikke gentænkes og revideres med inddragelse _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

19 af professionel kompetenceudvikling, nye former for it og fleksible pakkeforløb for patientgrupper med forskellige forudsætninger? Spørgsmål som disse er allerede en del af den sundhedspolitiske debat i Danmark, men de kan skærpes og videreudvikles med inspiration fra erfaringerne i Kaiser Permanente. Projektet viser også, at der er svagheder og rum for forbedringer i Kaiser Permanente. Det er naturligvis ikke en perfekt model selv ikke med respekt for de særlige præmisser, som kendetegner KP. Men dette komparative projekt er igangsat i Danmark med henblik på at give os stof til forbedring af det danske sundhedsvæsen gennem en mere systematisk, komparativ dokumentation end den, som kan hentes ved studiebesøg. Hvis andre samtidig også kan lære af de værdifulde elementer, som kendetegner vores system, er det jo blot en ekstra gevinst. Anbefalinger Med udgangspunkt i projektets resultater vil vi pege på fire generelle områder, som rummer et betydeligt potentiale, når det gælder forbedring af kvaliteten af sundhedsydelserne i Danmark: 1. Initiativer i det danske sundhedsvæsen, der kan støtte udbygning af praksissektoren med fokus på en forbedret infrastruktur for almen praksis, med det formål at fremme kvaliteten af de sundhedsfaglige ydelser. Vigtige elementer er sammenhæng i patientforløb, inddragelse af patienterne samt patientundervisning førende til øget egenomsorg og dermed reduceret risiko for forværring af sygdommen hos mennesker med kroniske sygdomme og dermed også mindre behov for hospitalsindlæggelser. 2. Initiativer, der kan støtte en løbende overvågning af kvaliteten, hvor det tilstræbes at anvende sammenhængende it-systemer i de tre forskellige sundhedsorganisationer med udveksling af sundhedsdata, der samtidig underbygger aktiv anvendelse af kvalitetsresultater til forbedring af de sundhedsfaglige ydelser. 3. Initiativer, der fremmer et proaktivt, struktureret og organiseret udbud af sundhedsfaglige ydelser med flere strukturerede, opsøgende tilbud om forebyggelse, overvågning og behandling af kronisk syge for at sikre, at alle patienter får de sundhedstilbud, de har behov for _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

20 4. Initiativer, der fremmer støtte til egenomsorg, fra de sundhedsprofessionelles side gennem mere systematisk inddragelse af patientens egne ressourcer. Initiativer, der kan fremme integrationen af sundhedsydelser gennem et forbedret samarbejde mellem sundhedsprofessionelle i almen praksis, hospitaler, hospitalsambulatorier og kommuner, baseret på en øget sammenhæng i både økonomiske og ikke-økonomiske incitamenter i de forskellige sundhedsorganisationer _sundhedsvaesen_r_.indd :21:27

21 Kapitel 3 Portræt af sundhedsorganisationen Kaiser Permanente Af Anne Frølich Kapitlet tegner et portræt af sundhedsorganisationen Kaiser Permanente (KP), der er kendt for veltilrettelagte patientforløb for patienter med kroniske sygdomme. Kapitlet fortæller KP s historie og beskriver nogle af de fremtrædende træk ved organisationen, bl.a. integrationen mellem praksissektoren og den sekundære sundhedssektor, arbejdet med kvalitetssikring og udvikling af evidensbaserede forløbsprogrammer. Kaiser Permanente er det største integrerede sundhedsforsikringssystem i USA. Det amerikanske sundhedsvæsen omfatter cirka 300 millioner borgere og KP er blot en lille spiller. Men en interessant spiller at se nærmere på. I 2008 forsikrede Kaiser Permanente 8,7 millioner medlemmer i ni stater, hvor de cirka 6 millioner bor i Californien (figur 1). WA OR CA ID CO OH GA VA MD DC KP er ud over Californien repræsenteret i følgende otte stater: Colorado, Georgia, Hawaii, Maryland, Ohio, Oregon, Virginia, Washington og District of Columbia. HI Figur 1. Kaiser Permanente forsikrer cirka 8,7 millioner medlemmer og dækker ni stater, der fremgår som farvede stater på USA-kortet. Cirka 6 millioner af de forsikrede medlemmer bor i Californien _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

22 Flere studier har konkluderet, at Kaiser Permanente leverer sundhedsydelser af høj kvalitet på et rimeligt omkostningsmæssigt niveau (Feachem et al. 2002; Lewis et al. 2004). En række forhold i KP har betydning for den høje kvalitet af sundhedsydelser. De vigtigste er effektiv lægelig ledelse af hospitalerne, sammenhængende patientforløb samt anvendelse af den elektroniske patientjournal HealthConnect, der omfatter hele organisationen, det vil sige både hospitaler og praksissektor. Desuden har det stærkt konkurrencebetonede miljø med mange højtkvalificerede sundhedsforsikringsordninger, som KP befinder sig i, vist sig at være centralt for KP s udvikling (Enthoven 2002). Desuden fremhæves det forhold, at de praktiserende læger i KP er partnere og kolleger med specialisterne, som væsentligt for at skabe sammenhængende patientforløb. Lægerne i KP har fokus på sundhedskvalitet og anvender oftere end andre californiske læger care-management-metoder til fremme af kvaliteten (Rittenhouse et al. 2004). De interne kulturelle forhold spiller tilsyneladende en stor rolle for KP s resultater. Betydningen af den elektroniske patientjournal Health Connect beskrives i kapitel 11. Amerikanske sundhedsforsikringer De fleste amerikanere er forsikret gennem private arbejdsgiverbaserede og individuelle forsikringsordninger, der samlet dækker cirka 60 pct. (180 millioner) af befolkningen. Derudover er der to store offentlige forsikringsordninger, Medicare og Medicaid, der forsikrer henholdsvis ældre over 65 år samt handicappede og fattige. Samlet dækker forsikringerne cirka 25 pct. af befolkningen (75 millioner). Cirka 15 pct. af den amerikanske befolkning er ikke forsikrede (45 millioner). Dertil skal tilføjes, at mange amerikanere er underforsikrede. Det vil sige, at de kun er dækket økonomisk til et vist udgiftsniveau. Hvis udgifterne til behandling overstiger forsikringens fastsatte niveau, dækker forsikringen ikke. Når det gælder helt centrale kvalitetsindikatorer som forventet levetid, spædbarnsdødelighed og vaccinationsrater af børn, ligger USA på trods af de meget høje sundhedsomkostninger lavere eller på sammen niveau som lande, der bruger færre ressourcer på deres sundhedsvæsen. Samtidigt er der en stor grad af ulighed i forbruget af sundhedsydelser i den amerikanske befolkning _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

23 Kaiser Permanentes historie: Fokus på forebyggelse Kaiser Permanente blev oprettet i Californien i 1945 i et samarbejde mellem lægen Sidney Garfield og industrimagnaten Henry Kaiser (Smillie 2000). Sundhedsorganisationen var fra begyndelsen baseret på faste ugentlige indbetalinger fra arbejdere til en kollektiv sundhedsforsikringsordning. Garfield fik ideen om at tilbyde arbejderne på de store dæmningsprojekter i Sydcalifornien i 1930 erne en forsikringsordning, hvor de forudbetalte deres sundhedsydelser. Modellen fokuserede på at forebygge sygdom hos de forsikrede arbejdere og så tidligt som muligt at behandle symptomer, inden de nåede at udvikle sig til alvorligere sygdom. Ideen blev kopieret ved flere andre dæmningsprojekter og for de arbejdere, der byggede krigsskibe i Richmond under Anden Verdenskrig. Modellen vakte harme og førte til skarpe reaktioner fra de nationale lægeselskaber, som udelukkede lægerne i KP fra medlemskab og fra ansættelse på lokale hospitaler. Man fandt, at KP var noget, der lignede en kommunistisk organisation. Kaiser blev således tvunget til at oprette hospitaler med egne læger og sygeplejersker (figur 2). Og samtidig blev KP nødt til selv at kunne tilbyde sundhedsydelser både i almen praksis, ambulatorier og hospitaler. Efter krigen organiserede Garfield den nydannede organisation således, at alle læger i Kaiser Permanente blev ansat i organisationer, som havde selvstyre (self-governance), og sådan har det været siden i Permanente Medical Groups. I de følgende år udvidede KP sine engagementer. Organisationen er fortsat overvejende en arbejdsgiverforsikret ordning, hvor arbejdsgiveren gennem forhandlinger med KP tegner kontrakt for sine ansatte med nøje beskrivelse af, hvilke sundhedsydelser der opnås under forsikringen. Et integreret sundhedssystem I dag består Kaiser Permanente af 35 medical centers, hvortil der er tilknyttet en lang række medical offices. Centrene kan bedst beskrives som kombinerede hospitalsambulatorier og lægehuse med veludbyggede laboratorie- og billeddiagnostiske faciliteter, ligesom de oftest også huser et apotek. Centrene har typisk 5 40 læger fra en række lægespecialer, praktiserende læger, interne medicinere, gynækologer og obstetrikere samt børnelæger _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

24 Kaiser Permanente er mere end hospitaler KP er en paraplyorganisation, der omfatter tre elementer: En forsikringsdel, en medical center -del og en hospitalsdel. De tre selvstændige organisationer arbejder tæt sammen og fremstår for offentligheden som én organisation (Porter et al. 2008). Forsikringsdelen, Kaiser Foundation Health Plan, står for opkrævning af forsikringspræmier og tegning af forsikringer med firmaer, med de offentlige forsikringsordninger Medicare og Medicaid samt med enkeltpersoner. Praksissektor-delen, Permanente Medical Groups, består af otte grupper og finansieres med et fast beløb fra KFHP baseret på antallet af medlemmer. Kaiser Foundation Hospitals omfatter hospitalerne i KP og har ansvaret for driften af hospitaler, der også finansieres af Kaiser Foundation Health Plan. Permanente Medical Groups og Kaiser Foundation Hospitals står i fællesskab for at garantere de sundhedsfaglige ydelser til KP s forsikrede medlemmer (Strandberg-Larsen et al. 2008). Members dues Medicare Co-payments, deductibles and others Group/ Individual Contracts Not-for-profit Contracting with Kaiser Foundation Health Plan Hospital Service Agreement Kaiser Foundation Health Plan Financial intermediary Medical Service Agreement For-profit Physicians are paid a salary of which financial incentives constitutes 5 10% Figur 2. Kaiser Permanente er en paraplyorganisation der omfatter tre organisationselementer: en forsikringsdel, en medical center del og en hospitalsdel _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

25 Derudover findes en lang række andre sundhedsprofessionelle: Sygeplejersker, ofte med specialeuddannelser, og fysioterapeuter, ergoterapeuter og psykologer samt personale med korte sundhedsfaglige uddannelser. Centrene ligger sammen med KP s hospitaler, hvilket gør det let at få tilsyn fra hospitalets specialister og indlægge patienter, når det er nødvendigt. Fokus på udvikling: The Care Management Institute og The Garfield Innovation Center Kaiser Permanente har et stærkt fokus på udvikling og ser det som helt centralt at satse på udvikling for at overleve i markedet. The Care Management Institute blev oprettet i 1998 af de otte Permanente Medical Groups i fællesskab. Formålet for The Care Management Institute er løbende at understøtte udviklingen i hele KP-organisationen på grundlag af den bedste kliniske evidens og viden om metoder, der kunne øge effekten af sundhedsydelserne. Viden skulle udvikles til praktisk brug for læger og behandlerteams og skulle danne bro mellem klinisk forskning og klinisk praksis. Udviklingskonceptet bæres i høj grad af medarbejderne i The Care Management Institute og deres tætte samarbejde med KP-regionerne. The Care Management Institute befinder sig tæt på den kliniske hverdag, og det videnskabelige arbejde udgår fra konkrete behov og udføres tæt på praktikerne. The Care Management Institute beskriver, at organisationens forskning beskæftiger sig med at finde svar på de udfordringer, som ledere og klinikere erfarer i deres daglige arbejde med patienterne. Derfor kan de resultater, der skabes, indgå direkte i praktiske kliniske guidelines og forløbsprogrammer, it-systemernes remindere, rekvireringssystemerne samt i de kliniske behandlerteams arbejde. The Care Management Institute står for udvikling og løbende evaluering af forløbsprogrammernes effekt og foretager løbende en kvalitetsvurdering af hele indsatsen for kroniske sygdomme. Instituttet har desuden spillet en central rolle for udviklingen og den efterfølgende implementering af KP s elektroniske patientjournal. The Care Management Institute fokuserer i høj grad på en evidensbaseret udvikling og forskning inden for de store, omkostningstunge og hyppige sygdomme, deriblandt de kroniske sygdomme _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

26 Et levende laboratorium For tre år siden oprettede Kaiser Permanente The Garfied Innovation Center, hvis hovedformål er at sikre innovation og afprøve nye teknologiske metoder i et klinisk forsøgslaboratorium i tæt samarbejde med klinikken. The Garfield Innovation Center er således et levende laboratorium, hvor ideer og løsninger afprøves og testes i omgivelser, der ligner den praktiske klinik. Centeret udfører simulationer fra den kliniske hverdag, f.eks. stuegange, og sygeplejerskernes arbejdsopgaver beskrives og vurderes løbende. Centeret afprøver også nye løsninger, f.eks. monitorering af patienter i hjemmet, og udfører produktudviklinger og evalueringer. Nye teknologier, produkter og håndgreb (manøvrer), der falder positivt ud, testes videre i virkelige patientomgivelser i KP s medical centres og medical offices. Sikring af kvaliteten I det amerikanske sundhedsvæsen foregår der en løbende og formaliseret kontrol med kvaliteten af ydelserne i form af akkreditering. KP s hospitaler gennemgår derfor hvert tredje år en ekstern kontrol og kvalitetssikring af Joint Commission of Healthcare Organizations ( JCAHO). Akkrediteringen kræves for at kunne behandle patienter, der dækkes af de offentlige forsikringsordninger, Medicare og Medicaid, det vil sige patienter over 65 år, handicappede og fattige. Desuden gennemgår KP en frivillig akkreditering fra National Committee for Quality Assurance (NCQA), der særligt fokuserer på sundhedsorganisationer, der arbejder i praksissektoren. Akkre- Akkreditering Akkreditering er en ekstern vurdering af, om organisationen lever op til en række centrale standarder. Vurderingen foregår som en grundig og struktureret proces over fire dage. I USA er det organisationen Joint Commission of Healthcare Organizations ( JCAHO), der står for akkreditering af hospitaler. Akkrediteringen hviler i høj grad på de kvalitetskrav, som kvalitetsindikatorerne, kaldet The Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), kræver i deres standarder _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

27 diteringen hviler i høj grad på de kvalitetskrav, som kvalitetsindikatorerne, kaldet The Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), kræver i deres standarder. Foruden de eksterne bedømmelsesprocedurer har KP også en intern organisation, der gennemfører akkrediteringer i Kaiser Permanente: Medical Directors Quality Review (MDQR). Dette initiativ blev iværksat i 1996 og er videreudviklet siden. Denne akkreditering baserer sig på otte centrale MDQR-standarder. Akkrediteringerne foretages hvert andet år, hvor fire af de otte standarder gennemgås. I akkrediteringen indgår resultater fra KP s egne interne kvalitetsindikatorer udviklet af Care Management Institute for udvalgte kroniske sygdomme. Finansiering af Kaiser Permanente Permanente Medical Groups, det vil sige den del af KP, der ikke er hospitaler, er profit-orienterede organisationer. Hospitalsdelen af KP er ofte nonprofit-organisationer. Dog har KP i flere stater kontrakter med hospitaler, der ikke direkte hører under KP-organisationen, og disse kan meget vel være profit-orienterede hospitaler. KP finansieres dels af medlemmernes betaling, i de fleste tilfælde arbejdsgivere, dels af de offentlige forsikringsordninger, Medicare og Medicaid. Kaiser Permanentes indtægter Medlemsbetaling via arbejdsgiver: 67,5 % Medicare: 22,3 % Medicaid: 3,5 % Egenbetaling fra medlemmerne 6,7 % (Strandberg-Larsen et al. 2008). Kaiser Permanente belønner medarbejderne i deres Medical Groups for at yde god kvalitet pct. af lønsummen afhænger af kvaliteten af den kliniske behandling kombineret med medlemmernes tilfredshed. Med andre ord er de økonomiske incitamenter bundet op på indikatorer for behandlingens kvalitet hos diabetikere kan det f.eks. være niveauet af hæmoglobin A1C (langtidsblodsukkeret) _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

28 Kaiser Permanente trækker på viden om, hvad der virker Et særligt træk ved KP er den systematiske brug af evidensbaserede behandlingsmetoder. Det er velkendt, at behandling af kroniske sygdomme udviser store variationer i Danmark og internationalt (Lange et al. 2007; Hellebek et al. 2002; McGlynn et al. 2003; Wennberg et al. 2008). På trods af at der findes en stor mængde viden om, hvad der virker, i form af klinisk evidens om både diagnose, behandling og rehabilitering af kroniske lidelser, har denne evidens ofte kun påvirket klinisk praksis i ringe grad. Udfordringen er derfor, hvordan den kliniske evidens implementeres i praksis et emne, som har været diskuteret i en del år efterhånden (Cabana et al. 1999; Haines et al. 2002). Meget tyder på, at en sammenkædning af evidensbaseret medicin med evidensbaseret management giver gode resultater. Det kan bl.a. opnås ved at tilbyde patienterne mere viden i forbindelse med behandlingen af deres sygdomme (Shortell et al. 2007). En rapport fra Institute of Medicine konkluderede, at der er behov for fundamentale ændringer i sundhedssektoren, hvis man vil sikre en høj kvalitet i behandlingen af patienter med kroniske lidelser (Institute of Medicine 2001). Publikationen anbefaler evidensbaserede behandlingsforløb og en reorganisering med fokus på praksissektoren, herunder en omfordeling af ressourcerne til praksissektoren for at kunne opfylde patienternes behov. Kaiser Permanente har udviklet strukturerede programmer til behandling af kroniske lidelser, som det er foreslået i chronic care-modellen. Flere elementer integreres, herunder kliniske retningslinjer, sygdomsregistre, brug af behandlingsteams, påmindelser, rapportering af resultater til behandlere samt patientuddannelse (Fireman et al. 2004; Yeh et al. 2010; Frølich et al. 2010). Målet er at sikre, at den kliniske evidens og den evidensbaserede management-praksis fungerer sammen for at understøtte levering af sundhedsydelser af høj kvalitet (Rundall et al. 2007) _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

29 En systematisk indsats for forandring Kaiser Permanentes nye metoder til behandling af kroniske sygdomme og koordinering af behandlingsforløb blev indført Det foregik ved en bevidst og systematisk indsats for at ændre praksis. Der blev fastlagt målsætninger for kvaliteten af sundhedsydelserne, og der blev udviklet en vision for organisationen. Man sørgede for at involvere ledelser og mellemledere fra top til bund. Lægerne definerede og tegnede den medicinske kvalitet. Et højt niveau af innovation i organisationen dannede baggrund for udvikling af kliniske metoder og retningslinjer samt informationsudveksling om praksisser, der fungerede. Budskabet blev spredt af ildsjæle, og kurser i forandringsledelse understøttede processerne. Noget af det vigtigste i hele forandringsprocessen var kontakten til patienterne. Der blev indført call-centre, som fik ansvaret for lave aftaler og planer med patienterne og videreformidle dette til klinikkerne. Det var centralt, at akutmodtagelsen ikke var en dør til hospitalet, og at en akut indlæggelse ikke automatisk førte til en indlæggelse. Desuden ændrede man den forholdsmæssige sammensætning af de forskellige medarbejdergrupper læger, sygeplejersker, sygeplejeassistenter, personale, der varetog uddannelse af patienter, og personale, der fulgte op på patientbehandlinger og kontakter til patienter. Chronic care -modellen Kaiser Permanente har implementeret The Chronic Care Model på dansk Model for behandling af kronisk syge for en række kroniske sygdomme over de sidste 10 år (Bodenheimer et al. 2002; Dudl et al. 2009) (figur 3). Modellen beskriver, hvilke forhold der skal til for at fremme den kliniske kvalitet af behandlingen. Den kliniske viden er beskrevet i guidelines og i forløbsprogrammer, som har til formål at sikre en høj kvalitet i sundhedsydelserne. KP fokuserer på en række udbredte kroniske lidelser, nemlig astma, kroniske smerter, hjertesygdom, depression, diabetes, ældre medicinske patienter og fedme, der alle er forbundet med store omkostninger _sundhedsvaesen_r_.indd :21:28

30 Forløbsprogrammer styrer indsatsen Forløbsprogrammer beskriver en række sundhedsfaglige indsatser, der dels er rettet mod patienten, dels mod personalet. Desuden beskrives de organisatoriske forhold. De indsatser, der retter sig mod patienten, har som mål at styrke patienternes evne til egenomsorg, det vil sige patientens evne til at tage sig af sig selv og sin sygdom. De vigtigste indsatser omfatter patientundervisning, støtte til egenomsorg samt aktiv anvendelse af aktionsplaner. KP lægger stor vægt på egenomsorg, bl.a. ved at undervise patienterne i deres sygdom. Samspillet mellem den aktive patient og behandlerteamet anses for at være centralt for den samlede sundhedsfaglige indsats i KP. Indsatser rettet mod personalet omfatter faglig kompetenceudvikling inden for kroniske sygdomme, læring om teambaseret samarbejde, kommunikation med patienter samt patientundervisning og kvalitetsarbejde. De organisatoriske indsatser drejer sig om at opstille fælles mål for patientbehandling; støtte sammenhængen i patientforløbet; sikre vidensdeling mellem relevante sundhedsorganisationer; indrette organisationen, så den fremmer anvendelse af evidensbaserede forløbsprogrammer, samt anvende relevante it-systemer. Model for behandling af kronisk syge 1. Samfund Ressourcer og politikker 2. Sundhedsvæsen Organisation af sundhedsvæsenet 3. Støtte til patientens egenomsorg 4. Organisering af sundhedsydelserne 5. Beslutningsstøtte 6. Kliniske informationssystemer Udbytterigt samarbejde Forbedrede resultater Improving chronic illness care Figur 3. Model for behandling af kronisk syge _sundhedsvaesen_r_.indd :21:29