Vejledning til udarbejdelse af individuelle planer

Transkript

1 Vejledning Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Dokumenttype: Regional vejledning. Anvendelsesområde: Sociale tilbud i Region Hovedstaden Handicap efter 67, 107 og 108 i Serviceloven og 185 b i Lov om almene boliger. Målgruppe: Ledelse og medarbejdere på sociale tilbud i Region Hovedstaden - Handicap Titel: Vejledning til udarbejdelse af individuelle planer. Standard: Kommunikation, Brugerinddragelse og Individuelle planer. Standard # 1, 2 og 3 i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Udarbejdet af: Arbejdsgruppen vedrørende regionale vejledninger under Kvalitetsforum. Nøgleord / Søgeord: Individuelle planer, handleplaner, behandlingsplaner, ønsker, mål, behov, mål, delmål. Godkendt af: Kvalitetsforum i Region Hovedstaden Psykiatri og Handicap. Gældende fra: 1. februar 2010 Revision senest: 1. februar 2012 Revisionsansvarlig: Kvalitetsforum Vejledning til udarbejdelse af individuelle planer Formål Vejledningen skal sikre at brugerens ønsker, mål og behov tilgodeses gennem en målrettet og sammenhængende indsats med afsæt i de kommunale handleplaner. Formålet med vejledningen er desuden at sikre: at arbejdet med individuelle planer foregår kontinuerligt, systematisk og i et samarbejde mellem relevante parter. at fremme medarbejdernes muligheder for at forstå og respektere brugerens udtryksmåder. at fremme medarbejdernes muligheder for at udtrykke sig på en måde som brugeren kan forstå. at brugeren får størst mulig indflydelse på sit eget liv ud fra brugerens ønsker, forudsætninger og behov. Definition af begreber Individuel plan: Brugerens individuelle plan tager udgangspunkt i den kommunalt udarbejdede handleplan (jvf. Lov om Social Service, 140 og 141). Den individuelle plan er en lokalt udarbejdet plan til afklaring og beskrivelse af tilbuddets aftaler og indsats i forhold til brugeren, herunder mål og delmål for det kommende år. Handleanvisninger: Handleanvisninger vedrører det daglige samvær og samarbejde med brugeren og tager udgangspunkt i mål og delmål i den individuelle plan. Handleanvisningerne henvender sig altid til medarbejderne på tilbuddet og anviser hvordan de skal handle i forhold til den enkelte bruger. Handleanvisningerne skal være dokumenteret i den individuelle plan, i en aktivitetsplan eller lignende. Brugeren: I vejledningen anvendes ordet bruger som fællesbetegnelse for bruger, borger, beboer og barnet / den unge. Brugerinddragelse: Alle niveauer fra høringsret over medbestemmelse til selvbestemmelse og regulær brugerstyring. Brugerinddragelse er en forudsætning for at brugeren kan få indflydelse på eget liv. Side 1 af 9

2 Pårørende: Kan være ægtefælle, samlever, forældre, bedsteforældre, søskende eller børn. Det kan også være venner, naboer eller andre, som den enkelte bruger selv betragter som nære pårørende. Ansvarlig Det er ledelsens ansvar, at der udarbejdes individuelle planer for samtlige beboere på tilbuddet. Det er ledelsens ansvar, at der forefindes en lokal skabelon for de individuelle planer, og at skabelonen lever op til kravene skitseret i denne vejledning. Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at holde sig orienteret om handleanvisningerne for den enkelte bruger og at følge dem. Lokale tilføjelser til Ansvarlig: Daglig faglig leder er ansvarlig for at samarbejdsaftalerne evalueres som minimum hver 3. måned og dette er dokumenteret i EKJ Fremgangsmåde Nedenfor beskrives kravene til den individuelle plan som udarbejdes for alle brugere på de sociale tilbud. Det beskrives hvad der som minimum skal indgå i den skabelon for individuelle planer, som det enkelte sociale tilbud ønsker at benytte, samt øvrige præmisser for udarbejdelsen af planerne. Den individuelle plan skal som minimum bygge på følgende afdækninger/overvejelser: Afdækning af kommunikative ressourcer Afdækning af forudsætninger for brugerindflydelse Afdækning af sociale forhold Afdækning af helbredsmæssige forhold Overvejelser om inddragelse af pårørende Skabelonen for de individuelle planer udvælges eller udarbejdes lokalt under hensyntagen til tilbuddets målgruppe. For de sociale tilbud under Region Hovedstaden Psykiatri foretages afdækningerne med henblik på at iværksætte den relevante sundhedsfremmende og rehabiliterende indsats. For nyindflyttede brugere skal den individuelle plan være udarbejdet senest 3 måneder efter indflytning. For nuværende brugere skal der inden det næstkommende møde om den individuelle plan være udarbejdet de afdækninger som beskrives i denne vejledning. Resultatet af afdækningerne skal dokumenteres i den individuelle plan. Resultatet af afdækningerne skal desuden munde ud i handleanvisninger for medarbejderne, som skal dokumenteres i den individuelle plan, i aktivitetsplan eller lignende. Beskrivelse af brugeren Det anbefales at der bruges et anerkendt screeningsværktøj / terminologi til beskrivelsen af brugerens funktionsniveau. Et eksempel på en anerkendt terminologi og metode til beskrivelse af brugerens funktionsevne er ICF ( International Klassifikation af Funktionsevne). Side 2 af 9

3 Afdækning af kommunikative ressourcer Brugerens kommunikative ressourcer skal afdækkes. I afdækningen skal det beskrives hvilke kommunikationsformer brugeren anvender. Afdækningen kan tage udgangspunkt i hvordan brugeren anvender: Tale (herunder andre sprog) Læsning og skrift IT- kommunikationshjælpemidler Tegnsprog, herunder tegn til tale Andre kommunikationsformer, eks. Fotos, AV og konkreter. Afdækningen kan fokusere på følgende forhold, der kan have indflydelse på brugerens kommunikative ressourcer: Neurologiske forhold Funktionsnedsættelse Forhold til omgivelserne Psykisk tilstand Kognitive forhold I skabelonen for den individuelle plan skal fremgå hvilke forhold, der skal indgå i afdækningen. Afdækning af forudsætninger for brugerindflydelse Brugerens forudsætninger for brugerindflydelse skal afdækkes. Afdækningen skal klargøre hvor: brugeren har selvbestemmelse, brugeren har medbestemmelse brugeren kan udtale sig, men ikke har bestemmelsesret. Det skal fremgå, hvordan medarbejderne sætter fokus på anerkendelse og ligeværd i arbejdet med brugeren. Afdækning af sociale forhold Brugerens sociale forhold skal afdækkes. Afdækningen kan omhandle: Familiebaggrund, f.eks. kæreste/ægtefælle, forældre, børn, osv. Venner og bekendte. Arbejde og beskæftigelse, f.eks. praktik, lønnet og ulønnet beskæftigelse osv. Uddannelse, f.eks. uformaliseret uddannelse, skolegang osv. Interesser og aktiviteter, f.eks. hvad brugeren interesserer sig for, mulighederne for at brugeren kan dyrke sine interesser og brugerens færdighed i selv at gennemføre sine aktiviteter. Økonomi, f.eks. hvordan brugerens økonomi administreres, evt. værgeforhold, indtægtsgrundlag, økonomisk råderum osv. Afdækning af helbredsmæssige forhold Brugerens helbredsmæssige forhold skal afdækkes. Afdækningen kan omhandle: Ernæring, f.eks. brugerens opmærksomhed på kost, præferencer i forhold til kost, spiseforstyrrelser, BMI osv. Kropspleje, f.eks. bad, tandhygiejne og evne til egenomsorg Fysisk tilstand, f.eks. kondition, helbredstilstand, lammelser, spasticitet, nedsat muskelstyrke, spinkelhed, balance osv. Døgnrytme Side 3 af 9

4 Somatiske sygdomme og lidelser som f.eks. astma, gigt, allergi, sclerose, dårlige tænder, diabetes osv. Psykiatriske lidelser som f.eks. skizofreni, affektive lidelser, alkoholdemens, psykoser fremkaldt af psykoaktive stoffer, mani og/eller depression osv. Eventuelle hjælpemidler Medicinforbrug, f.eks. brugerens kendskab til sin egen medicin, p.n.-medicin osv. Eventuelt misbrug, f.eks. af alkohol, medicin stoffer osv. Samarbejde med relevante parter og inddragelse af pårørende Den individuelle plan udarbejdes i samarbejde med brugeren og relevante parter. De relevante parter kan blandt andet være: nøglepersoner i brugerens netværk som f.eks. pårørende, værge osv. behandlingsmæssige samarbejdspartnere som f.eks. behandlingsansvarlig læge osv. kommunale samarbejdspartnere som f.eks. tilsynsværge, kriminalforsorgen, advokat osv. For børn og unge skal forældremyndighedsindehaveren inddrages i udarbejdelsen af den individuelle plan. Det skal være gennemskueligt og forudsigeligt for barnet / den unge, hvilke oplysninger der videregives til de pårørende. For voksne brugere er det altid brugeren selv, der bestemmer, i hvor høj grad de pårørende skal inddrages i udarbejdelsen af den individuelle plan. De pårørende er som udgangspunkt brugerens primære netværk. Ofte har de pårørende et indgående kendskab til brugerens ønsker og behov. Pårørende kan derfor være aktive ressourcepersoner, der kan bidrage med vigtig viden og erfaring. Uanset hvor meget brugeren selv eller de pårørende er inddraget i udarbejdelsen af den individuelle plan, ligger behandlingsansvaret altid hos tilbuddet. Det skal dokumenteres i den individuelle plan, hvilke relevante parter den individuelle plan er blevet udarbejdet i samarbejde med. Det skal desuden dokumenteres, hvilke kriterier der er lagt til grund for valget af samarbejdsparter. Mål og delmål i den individuelle plan På baggrund af de forhold der afdækkes og beskrives under den individuelle plans forskellige punkter, opstilles mål og delmål i den individuelle plan. Løbende afklaring og håndtering af ønsker Hvis brugeren udtrykker ønsker og behov, som ikke er indarbejdet i den aktuelle individuelle plan, er tilbuddet forpligtet til at overveje mulighederne for at imødekomme ønsket og eventuelt revidere den individuelle plan. Hvis brugerens ønsker og behov ikke kan imødekommes, skal afslaget begrundes og brugeren skal præsenteres for eventuelle alternativer. Revurdering Ud for hvert enkelt mål i den individuelle plan skal det angives, hvor lang tid der skal gå, før man revurderer målet. De individuelle planer skal vurderes og revideres mindst 1 gang årligt. Side 4 af 9

5 Side 5 af 9

6 Lokale tilføjelser til Fremgangsmåde: Lokal vejledning til udarbejdelse af samarbejdsaftaler til Skovvængets borgere. Samarbejdsaftalen udgøres af følgende elementer: Udredningspakken, funktionsskema C, plan for indsatsområder, samt konkret aftalte delmål og mål. Alt i samarbejde med borgeren. Borgerens kommunikative ressourcer Spørgeskemaerne som henvises til under de enkelte områder findes i Udredningspakke til rehabiliteringsplanen. Neurologiske forhold Tjekliste vedr. bivirkninger ved medikamentel behandling. Tjeklisten bliver udført af borgerens psykiater. Funktionsnedsættelse Spørgeskema: Følelsesmæssige ressourcer. Spørgeskema: Ressourcer og styrker hos patienten/borgeren. Spørgeskema: Tilbagefaldsmønster. Forhold til omgivelserne Spørgeskema: COPE. Spørgsmål om hvordan du klarer problemer, kriser og sorg. Spørgeskema: General Self-Efficacy Scale. Personens tro på sig selv I forskellige situationer. Psykisk tilstand Spørgeskema: Livskvalitet Spørgeskema: Mental Health Recovery Measure (MHRM) Spørgeskema: Selvværd. Spørgeskema: Følelsesmæssige ressourcer. Spørgeskema: Ressourcer og styrker hos patienten/borgeren. Kognitive forhold Spørgeskema: Kognitive forstyrrelser Borgerens forudsætninger for brugerindflydelse Spørgeskema: Empowerment (Ressourcer, muligheder og Kontrol over eget liv) Sociale forhold Familiebaggrund Venner og bekendte Side 6 af 9

7 Arbejde og beskæftigelse Uddannelse Interesser og aktiviteter Økonomi Spørgeskema Sociale forhold CANSAS støttespørgsmål Helbredsmæssige forhold Ernæring og Kost Skovvængets Ernæringspolitik med lokal tilføjelse er udgangspunkt for en ernæringsscreening af den enkelte borger indeholdende højde, vægt og udregning af BMI. Kropspleje CANSAS støttespørgsmål Funktionsniveau og ydelser (Serviceloven 75, jf. 81) Skema C Fysisk tilstand Alle borgere på Skovvænget har tilknyttet en praktiserende læge, som primært ordinerer al vanlig medicin til den enkelte borger. I samarbejde med borgeren og praktiserende læge formidles observationer, symptomer og opfølgning på medicin behandling. Rygning Skovvængets har en rygepolitik, som beskriver fælles reglerne gældende for både relationsmedarbejdere og borgere på Skovvænget. Rygepolitikken tager afsæt i hhv. Lov om røgfri miljøer og Fælles ramme for indførelse af restriktive rygepolitikker for ansatte i Region Hovedstadens Psykiatri. Der afdækkes om borger ryger og ønsker rygestop og/eller motiveres til rygestop. Der tilbydes rygestopkursus. Alkohol Skovvænget har en alkoholpolitik som beskriver fælles reglerne gældende for både relationsmedarbejdere og borgere på Skovvænget. Borgerens muligheder for at blive afhjulpet et evt. alkoholmisbrug foregår i tæt samarbejde med hhv. praktiserende læge og psykiater, som har muligheder for henvisning til behandling.. Motion Skovvænget udarbejder motionsplan til den enkelte borger ud fra følgende tre områder: Tilrettelæggelse af en motionsplan for borgeren hvor Region Hovedstaden Psykiatri vejledning om Fysisk aktivitet i sociale tilbud er integreret. Udførelse af Fysisk aktivitet interview som er bilag til vejledning vedr. fysisk aktivitet. Planlægning og beskrivelse af motionsplan i EKJ. Borgerens funktionsniveau Side 7 af 9

8 Screeningsværktøj til vurdering af borgerens funktionsniveau er: Funktionsniveau og ydelser (Serviceloven 75, jf. 81) Skema C Lokalvejledning på motionsplan til brugere på Skovvænget. Dokumentation Brugerens individuelle plan er registreret i EKJ. Screeningsværktøj til vurdering af borgerens funktionsniveau er: Referencer Den sociale kvalitetsmodel: Kvalitetsforum på Handicaps intranet: Oversigt over møder, projekter og lignende i Kvalitetsforum: Standarder og vejledninger for sociale tilbud i Region Hovedstaden Psykiatri og Region Hovedstaden Handicap: Lokale tilføjelser til standarder og vejledninger: Liste over skabeloner til individuelle planer: Se under Kvalitetsforum på Handicaps intranet: Vejledning om GAF Global Assessment of Functions til brug ved scoring af borgerens psykosociale funktionsniveau: ICF (International Klassifikation af Funktionsevne): o o o o Materiale om kvalitetscirklen, også kendt som PDSA (Plan Do Study Act): ges.htm Side 8 af 9

9 Lokale tilføjelser til Referencer: Udredningspakke findes på Skovvængets intranet Kvalitetscirklen er et redskab, som på systematisk måde kan anvendes som rettesnor for kvalitetsarbejdet. Alle aktører er involveret i samtlige trin i kvalitetscirklen. Nedenfor angives hvert trin i kvalitetscirklen, hvilke aktører, der er ansvarlige: Øget reklame og bed-side forståelse af data. Omsætte data til information - hvad siger data noget om/ hvad kan man konkludere. Side 9 af 9