Patienten i eget hjem. Solvejg Henneberg Pedersen Ledende overlæge Geriatrisk afdeling Roskilde

Transkript

1 Patienten i eget hjem Solvejg Henneberg Pedersen Ledende overlæge Geriatrisk afdeling Roskilde

2 Program for workshoppen 1. Hanna Vestenaa og Sara Fokdal, FUI projektet i Region Sjælland 2. Else Marie Damsgaard, Professor, dr.med, Geriatrisk afdeling, Århus, vinder af den gyldne skalpel i Carsten Hendriksen, Overlæge, dr.med., Afdelingen for sammenhængende patientforløb, Bispebjerg Hospital.

3 Baggrunden er velkendt Flere ældre danskere Flere patienter med kroniske sygdomme Flere patienter med flere samtidige kroniske sygdomme Kortere indlæggelser Mere er udlagt i kommunen For alvor patienten i eget hjem

4 Store udfordringer, der kalder på nye løsninger

5 Hvad har man afprøvet Følge hjem ordning (Gentofte Hospital) Opfølgende hjemmebesøg (FUI) Udgående hospital (Frederiksberg Hospital) Hospital i hjemmet (Århus) Geriatrisk team (Roskilde) Opfølgende telefonsamtaler

6 Følge Hjem Team - Gentofte Formål Formålet med undersøgelsen var at vurdere, om en tværfaglig og tværsektoriel følge-hjemordning til ældre medicinske patienter kunne opkvalificere udskrivningsforløbet, øge patienternes tryghed samt reducere risikoen for efterfølgende genindlæggelse. Metode Undersøgelsen er gennemført som et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie i samarbejde mellem Gentofte Hospital, Medicinsk Afdeling C, Geriatrisk Funktion og Gentofte-, Lyngby-Taarbæk- og Søllerød Kommune. Undersøgelsen er foretaget i perioden maj 2005 til december Patienter, som blev randomiseret til interventionsgruppen, blev under indlæggelsen vurderet af personale fra Følge-hjem Team (FHT), i forhold til funktionsniveauet, behovet for hjælpemidler og sociale ydelser. Ved udskrivelsen blev medicinskema, epikrise, recepter og doseringsæsker gennemgået for patienterne i interventionsgruppen. På udskrivelsesdagen blev patienten fulgt fra afdelingen til eget hjem af en eller to fra FHT. I hjemmet blev medicin, fysiske funktioner, hjælpemidler samt behov for supplering af sociale ydelser gennemgået med patienten. Ved behovfor tiltag blev relevant personale i primær sektor kontaktet. I dagene umiddelbart efter udskrivelsen var der, ved behov, mulighed for at aflægge opfølgende besøg hos patienten. Her kunne der foretages yderligere gennemgang af medicin, instruktion i hjælpemidler, i øvelsesprogram eller kortvarig træning i hjemmet. Patienter fra kontrolgruppen blev udskrevet efter hospitalets vanlige procedurer. Registrering af effektmål blev udført ved et opfølgende besøg hos begge grupper 12 uger efter udskrivelsen. Materiale Undersøgelsen inkluderede 558 patienter på 80 år og derover; 268 i interventionsgruppen og 290 i kontrolgruppen. Resultater Undersøgelsen har vist, at risikoen for genindlæggelse er signifikant lavere blandt de patienter som er blevet fulgt hjem af FHT (69 i interventionsgruppen mod 104 i kontrolgruppen (p<0,01)), og at tiden fra udskrivelse til en eventuel genindlæggelse desuden udskydes (p<0,02). Det samlede antal 3 genindlæggelsesdage blandt patienterne i interventionsgruppen er 1119 dage mod 1480 dage i kontrolgruppen. Risiko for død i den undersøgte periode er lavere for patienter i interventionsgruppen, men der er ikke signifikant forskel i hastigheden hvormed patienterne dør. Forbrug af sociale ydelser (hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler) samt fysisk funktion, selvvurderet helbred og selvvurderet funktion er ens i de to grupper 12 uger efter udskrivelsen. Undersøgelsen har desuden påvist et betydeligt antal utilsigtede hændelser vedrørende patienternes medicin ved udskrivelsen. Disse fund blev tidligt i undersøgelsen meddelt hospitalets direktion og afdelingsledelser. Efterfølgende er forskellige procedurer blevet ændret på området. Undersøgelsen har således været medvirkende til optimering af medicinhåndteringen i overgangen mellem hospital og hjem. Som led i vurdering af patienter og personales holdning til tilbuddet om hjemfølgning er der udført en spørgeskemaundersøgelse, der viser en overbevisende tilfredshed med ordningen blandt såvel patienter som involveret personale på hospitalet og de tre kommuner. Konklusion Hjemfølgning af ældre medicinske patienter kan forebygge genindlæggelser samt sikre en optimering og fastholdelse af medicineringen i overgangen fra hospitalet til eget hjem. Patienterne oplever desuden stor tryghed og tilfredshed ved hjemfølgning fra hospitalet. De gunstige resultater er opnået til trods for, at der ikke er registreret forskelle i tildelingen af sociale ydelser mellem grupperne. Anbefaling Undersøgelsens positive resultat bør føre til, at ordningen videreføres og implementeres andre steder i landet, tilpasset lokale forhold.

7 Følge Hjem Team - Gentofte Formål Formålet med undersøgelsen var at vurdere, om en tværfaglig og tværsektoriel følge-hjemordning til ældre medicinske patienter kunne opkvalificere udskrivningsforløbet, øge patienternes tryghed samt reducere risikoen for efterfølgende genindlæggelse. Metode Undersøgelsen er gennemført som et randomiseret, kontrolleret interventionsstudie i samarbejde mellem Gentofte Hospital, Medicinsk Afdeling C, Geriatrisk Funktion og Gentofte-, Lyngby-Taarbæk- og Søllerød Kommune. Undersøgelsen foretaget i Formålet perioden maj 2005 til december med Patienter, undersøgelsen som blev randomiseret til interventionsgruppen, var at blev under vurdere, indlæggelsen vurderet af personale fra Følge-hjem Team (FHT), i forhold til funktionsniveauet, behovet for hjælpemidler og sociale ydelser. Ved udskrivelsen blev medicinskema, epikrise, recepter doseringsæsker gennemgået for patienterne i interventionsgruppen. På udskrivelsesdagen blev patienten fulgt fra afdelingen til eget hjem af en eller to fra FHT. I hjemmet blev medicin, fysiske funktioner, om hjælpemidler en samt tværfaglig behov for supplering af sociale og ydelser tværsektoriel gennemgået med patienten. Ved behovfor følge-hjem- tiltag blev relevant personale i primær sektor kontaktet. I dagene umiddelbart efter udskrivelsen var der, ved behov, mulighed for at aflægge opfølgende besøg hos patienten. Her kunne der foretages yderligere gennemgang af medicin, instruktion i hjælpemidler, i øvelsesprogram eller kortvarig træning i hjemmet. Patienter fra kontrolgruppen blev udskrevet efter hospitalets vanlige procedurer. Registrering af ordning effektmål blev udført ved til et opfølgende ældre besøg hos medicinske begge grupper 12 uger efter udskrivelsen. patienter kunne Materiale Undersøgelsen inkluderede 558 patienter på 80 år og derover; 268 i interventionsgruppen og 290 i kontrolgruppen. Resultater Undersøgelsen har vist, at risikoen for genindlæggelse er signifikant lavere blandt de patienter som er blevet fulgt hjem af FHT (69 i interventionsgruppen mod 104 i kontrolgruppen (p<0,01)), og at tiden fra udskrivelse til en eventuel genindlæggelse desuden udskydes (p<0,02). Det samlede antal 3 genindlæggelsesdage blandt patienterne i interventionsgruppen er 1119 dage mod 1480 dage i kontrolgruppen. -opkvalificere Risiko for død i den undersøgte periode udskrivningsforløbet, er lavere for patienter i interventionsgruppen, men der er ikke signifikant forskel i hastigheden hvormed patienterne dør. Forbrug af sociale ydelser (hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler) samt fysisk funktion, selvvurderet helbred og selvvurderet funktion er ens i de to grupper 12 uger efter udskrivelsen. Undersøgelsen har desuden påvist et betydeligt antal utilsigtede hændelser vedrørende patienternes medicin ved udskrivelsen. Disse fund blev tidligt i undersøgelsen meddelt hospitalets direktion og afdelingsledelser. Efterfølgende er forskellige procedurer blevet ændret på området. Undersøgelsen har således været medvirkende til optimering af medicinhåndteringen i overgangen mellem hospital og hjem. Som led i vurdering af patienter og personales holdning til tilbuddet om hjemfølgning er der udført en spørgeskemaundersøgelse, -øge der viser en overbevisende patienternes tilfredshed med ordningen tryghed blandt såvel patienter som involveret personale på hospitalet og de tre kommuner. Konklusion Hjemfølgning af ældre medicinske patienter kan forebygge genindlæggelser samt sikre en optimering og fastholdelse af medicineringen i overgangen fra hospitalet til eget hjem. Patienterne oplever desuden stor tryghed og tilfredshed ved hjemfølgning fra hospitalet. De gunstige resultater er opnået til trods for, at der ikke er registreret forskelle i tildelingen af sociale ydelser mellem grupperne. Anbefaling -reducere risikoen for genindlæggelse. Undersøgelsens positive resultat bør føre til, at ordningen videreføres og implementeres andre steder i landet, tilpasset lokale forhold. RCT

8 Følge Hjem Team - Gentofte Risikoen for genindlæggelse er lavere (69 i interventionsgruppen mod 104 i kontrolgruppen (p<0,01)) Tiden fra udskrivelse til en eventuel genindlæggelse udskydes (p<0,02). Det samlede antal genindlæggelsesdage er lavere (1119 dage mod 1480 dage i kontrolgruppen). Risiko for død er lavere Tilfredshed med ordningen blandt patienter og personale på sygehus og kommune. Ikke forskel i tildeling af sociale ydelser

9 Udgående hospital -Frederiksberg 2 Erfarne sygeplejersker i Akut Modtagelsen Kan rekvireres akut af primær sektor læge/ hjemmepleje/plejehjem Kan give væske i hjemmet, tage blodprøver konferere bagud med AMA læger Udgående hospital blev rekvireret i stedet for vagtlæge Behandling blev forsinket

10 Udgående hospital -Frederiksberg 2 Erfarne sygeplejersker i Akut Modtagelsen Kan rekvireres akut af primær sektor læge/ hjemmepleje/plejehjem Kan give væske i hjemmet, tage blodprøver konferere bagud med AMA læger Udgående hospital blev rekvireret i stedet for vagtlæge Behandling blev forsinket Stratificering er vigtig

11 Kan det betale sig at forebygge indlæggelser? Evidens fra Odense Geriatrisk afdeling

12 MTV rapport Odense Udgående hospital kan forebygge indlæggelser men er økonomi-ineffektivt Ugeskr Laeger May 28;169(22): [Geriatric home visits can prevent hospitalisation of subacute patients but is time-consuming. A randomised study] [Article in Danish] Matzen LE, Foged L, Pedersen P, Wengle K, Andersen-Ranberg K. Odense Universitetshospital, Geriatrisk Afdeling G, Odense C. lars.matzen@ouh.fyns-amt.dk Abstract AIM: To study if geriatric home visits could prevent hospital admittance of geriatric patients referred subacute by general practitioners. MATERIALS AND METHODS: Patients were randomised to first contact by geriatric home visit (n=59), or to subacute admittance to a geriatric ward (n=43), median age 79.0 and 82.5 years, women 64% and 72%, Barthel-index 755 and 770 and MMSE 24,0 and 23,0. Only 30% of the total number of subacute referred patients were included. RESULTS: 53% (31/59) randomised to home visits were not admitted to hospital, 17% (10/59) were admitted at the first home visit and 12% (7/59) within the first 7 days. Patients admitted within the first 7 days were more often single, 84% (n=16/19) as compared to 52% (16/31) of those not admitted. The time used on home visits was on average 122 min, including 23 min (19%) for transportation. Among the 43 patients randomised to subacute admittance 16% (7/43) were sent home within 24 hours, and of these 73% were seen in the outpatient clinic, 26% (11/42) were sent home on day 2-7 and of these 27% were seen in the outpatient clinic. The overall median time in contact with the geriatric department was 27.1 days (n=59) in the home visit group and 15.0 days (n=43) in the admitted group (p<0.05). There were no significant differences in patient satisfaction or self-rated health. The average time used by the municipality for home service was reduced to 15 min/day in patients sent to hospital (p<0.01) and increased to 44 min/day in patients not admitted (p<0.05). CONCLUSION: Hospital admittance was avoided by geriatric home visits. However, time consumption was high. The municipality costs increased for non-admitted patients. The overall time in contact with the geriatric department was shortest for admitted patients.

13 MTV rapport Odense Udgående hospital kan forebygge indlæggelser men er økonomi-ineffektivt RCT Ugeskr Laeger May 28;169(22): [Geriatric home visits can prevent hospitalisation of subacute patients but is time-consuming. A randomised study] [Article in Danish] Matzen LE, Foged L, Pedersen P, Wengle K, Andersen-Ranberg K. Odense Universitetshospital, Geriatrisk Afdeling G, Odense C. lars.matzen@ouh.fyns-amt.dk Abstract Patienter henvist til subakut indlæggelse AIM: To study if geriatric home visits could prevent hospital admittance of geriatric patients referred subacute by general practitioners. MATERIALS AND METHODS: Patients were randomised to first contact by geriatric home visit (n=59), or blev to subacute randomiseret admittance to a geriatric ward til (n=43), median age 79.0 and 82.5 years, women 64% and 72%, Barthel-index 755 and 770 and MMSE 24,0 and 23,0. Only 30% of the total number of subacute referred patients were included. RESULTS: 53% (31/59) randomised to home visits were not admitted to hospital, 17% (10/59) were admitted at the first home visit and 12% (7/59) within the first 7 days. Patients admitted within the first 7 days were more often single, 84% enten (n=16/19) as hjemmebesøg compared to 52% (16/31) of those af not geriatrisk admitted. The time used team on home visits was on average 122 min, including 23 min (19%) for transportation. Among the 43 patients randomised to subacute admittance 16% (7/43) were sent home within 24 hours, and of these 73% were seen in the outpatient clinic, 26% (11/42) were sent home on day 2-7 and of these 27% were seen in the outpatient clinic. The overall median time in contact with the geriatric department was 27.1 days (n=59) in the home visit group and 15.0 days (n=43) in the admitted group (p<0.05). There were no significant eller differences subakut in patient indlæggelse satisfaction or self-rated health.. The average time used by the municipality for home service was reduced to 15 min/day in patients sent to hospital (p<0.01) and increased to 44 min/day in patients not admitted (p<0.05). CONCLUSION: Hospital admittance was avoided by geriatric home visits. However, time consumption was high. The municipality costs increased for non-admitted patients. The overall time in contact with the geriatric department was shortest for admitted patients.

14 MTV rapport Odense Udgående hospital kan forebygge indlæggelser men er økonomi-ineffektivt Konklusion: Ugeskr Laeger May 28;169(22): [Geriatric home visits can prevent hospitalisation of subacute patients but is time-consuming. A randomised study] [Article in Danish] Matzen Hospital LE, Foged L, indlæggelser Pedersen P, Wengle K, Andersen-Ranberg blev forebygget K. af Odense Universitetshospital, Geriatrisk Afdeling G, Odense C. lars.matzen@ouh.fyns-amt.dk Abstract geriatriske hjemmebesøg, men det kostede meget AIM: To study if geriatric home visits could prevent hospital admittance of geriatric patients referred subacute by general tid practitioners. MATERIALS AND METHODS: Patients were randomised to first contact by geriatric home visit (n=59), or to subacute admittance to a geriatric ward (n=43), median age 79.0 and 82.5 years, women 64% and 72%, Barthel-index 755 and 770 and MMSE 24,0 and 23,0. Only 30% of the total number of subacute referred patients were included. RESULTS: 53% (31/59) randomised to home visits were not admitted to hospital, 17% (10/59) were admitted at the first home visit and 12% (7/59) within the first 7 days. Patients admitted within the first 7 days were more often single, 84% (n=16/19) as compared to 52% (16/31) of those not admitted. The time used on home visits was on average 122 Udgifterne min, including 23 min for (19%) for kommunen transportation. Among steg the 43 patients for randomised de patienter, to subacute admittance der 16% (7/43) were sent home within 24 hours, and of these 73% were seen in the outpatient clinic, 26% (11/42) were sent home on ikke day 2-7 and blev of these indlagt. 27% were seen in the outpatient clinic. The overall median time in contact with the geriatric department was 27.1 days (n=59) in the home visit group and 15.0 days (n=43) in the admitted group (p<0.05). There were no significant differences in patient satisfaction or self-rated health. The average time used by the municipality for home service was reduced to 15 min/day in patients sent to hospital (p<0.01) and increased to 44 min/day in patients not admitted (p<0.05). CONCLUSION: Hospital admittance was avoided by geriatric home visits. However, time consumption was high. The municipality costs increased for non-admitted patients. The overall time in contact with the geriatric department was shortest for admitted patients. Samlet blev der brugt mere tid i kontakt med den geriatriske afdeling for de patienter, der ikke blev indlagt.

15 MTV rapport Odense Udgående hospital kan forebygge indlæggelser men er økonomi-ineffektivt Konklusion: Ugeskr Laeger May 28;169(22): [Geriatric home visits can prevent hospitalisation of subacute patients but is time-consuming. A randomised study] [Article in Danish] Matzen Hospital LE, Foged L, indlæggelser Pedersen P, Wengle K, Andersen-Ranberg blev forebygget K. af Odense Universitetshospital, Geriatrisk Afdeling G, Odense C. lars.matzen@ouh.fyns-amt.dk Abstract geriatriske hjemmebesøg, men det kostede meget AIM: To study if geriatric home visits could prevent hospital admittance of geriatric patients referred subacute by general tid practitioners. MATERIALS AND METHODS: Patients were randomised to first contact by geriatric home visit (n=59), or to subacute admittance to a geriatric ward (n=43), median age 79.0 and 82.5 years, women 64% and 72%, Barthel-index 755 and 770 and MMSE 24,0 and 23,0. Only 30% of the total number of subacute referred patients were included. RESULTS: 53% (31/59) randomised to home visits were not admitted to hospital, 17% (10/59) were admitted at the first home visit and 12% (7/59) within the first 7 days. Patients admitted within the first 7 days were more often single, 84% (n=16/19) as compared to 52% (16/31) of those not admitted. The time used on home visits was on average 122 Udgifterne min, including 23 min for (19%) for kommunen transportation. Among steg the 43 patients for randomised de patienter, to subacute admittance der 16% (7/43) were sent home within 24 hours, and of these 73% were seen in the outpatient clinic, 26% (11/42) were sent home on ikke day 2-7 and blev of these indlagt. 27% were seen in the outpatient clinic. The overall median time in contact with the geriatric department was 27.1 days (n=59) in the home visit group and 15.0 days (n=43) in the admitted group (p<0.05). There were no significant differences in patient satisfaction or self-rated health. The average time used by the municipality for home service was reduced to 15 min/day in patients sent to hospital (p<0.01) and increased to 44 min/day in patients not admitted (p<0.05). CONCLUSION: Hospital admittance was avoided by geriatric home visits. However, time consumption was high. The municipality costs increased for non-admitted patients. The overall time in contact with the geriatric department was shortest for admitted patients. Samlet blev der brugt mindre tid i kontakt med den geriatriske afdeling for de patienter, der blev indlagt. Evidens er vigtig

16 Nye løsninger i Region Sjælland Telemedicin Dermatologisk afdeling Roskilde Planmøder (Roskilde sygehus, Lejre og Stevns) Demens - én indgang (Geriatri, Neurologi, Psykiatri) Udgående teams/hospital/ambulatorier geriatriske teams, ældrepsykiatriske teams Kommunen på sygehuset udskrivningsvisitatorer Følge hjem Opfølgende hjemmebesøg

17 Geriatrisk team Roskilde Tilser patienter i hjemmet Deltager i planmøder på egne patienter Tilser patienter i hjemmet Før indlæggelsen Under indlæggelsen Efter indlæggelsen Forløbskoordinator Sammenhængende patientforløb Følge hjem

18 Hold hjulet i gang December 2011

19 Udskrivningskoordinatorer Liggedage Januar April Juli Okt ober December 2011

20 Synergi, når kommune og sygehus tænker kreativt sammen

21 Patienten i eget hjem Kræver nytænkning Skal være god faglig kvalitet Kræver korrekt visitation/stratificering Vi skal bruge ressourcerne rigtigt Kræver kvalitetssikring/evidens

22 Tak for opmærksomheden