For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge.

Transkript

1 TILMELDINGSBLANKET For børn og unge på Sjælland, der gerne vil deltage i et forskningsprojekt, der hedder Den Danske Biobank for overvægtige børn og unge. Barnets / den unges navn: Klasse: Skole: Hjemme adresse: Telefonnummer til forældre: Mobil: Hjemme: Jeg deltager Jeg deltager ikke Skriv hvis der er datoer eller tidspunkter du absolut IKKE kan på: (husk at undersøgelserne foregår i tidsrummet kl ) Yderligere information findes på skolens intranet. Efter vi har modtaget tilmeldingsblanketten, får hver enkelt deltager brev med tid til undersøgelsen på skolen. 1

2

3 Samtykkeerklæring forældre. (S6) Samtykke fra forældremyndighedens indehaver til deres barns deltagelse i et biomedicinsk forskningsprojekt. Forskningsprojektets titel: Forskningsprojekt. Etablering af referencegrænser for adipocytokiner og CVD markører, fordelinger af gen-polymorfier, samt sikring af biologisk materiale til forskning i livsstilssygdomme i relation til overvægt i barnealderen. Erklæring fra indehaveren af forældremyndigheden: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at give mit samtykke. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden, at min datter/søn mister sine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg giver samtykke til, at (barnets navn), CPR-nr. deltager i forskningsprojektet og til, at hans/hendes biologiske materiale udtages med henblik på opbevaring i en forskningsbiobank. Jeg har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Navnet eller navnene på forældremyndighedens indehaver(e): Dato: Underskrift: Dato: Underskrift: Ønsker De at blive informeret om forskningsprojektets resultat samt eventuelle konsekvenser for Deres barn?: Ja (sæt x) Nej (sæt x) Erklæring fra den forsøgsansvarlige: Jeg erklærer, at forældrene/barnet har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget og har haft mulighed for at stille spørgsmål til mig. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at forældrene kan træffe beslutning om barnets deltagelse i forsøget. Den forsøgsansvarliges navn: børnelæge, lektor, phd Jens-Christian Holm Dato: Underskrift: _ Projektidentifikation: SJ-104 3

4 (S3) Samtykkeerklæring den unge. (der ER fyldt 18 år) Informeret samtykke til deltagelse i et biomedicinsk forskningsprojekt. Forskningsprojektets titel: Forskningsprojekt. Etablering af referencegrænser for adipocytokiner og CVD markører, fordelinger af gen-polymorfier, samt sikring af biologisk materiale til forskning i livsstilssygdomme i relation til overvægt i barnealderen. Erklæring fra forsøgspersonen: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information og jeg ved nok om formål, metode, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg giver samtykke til, at deltage i forskningsprojektet og til, at mit biologiske materiale udtages med henblik på opbevaring i en forskningsbiobank. Jeg har fået en kopi af dette samtykkeark samt en kopi af den skriftlige information om projektet til eget brug. Forsøgspersonens navn: Forsøgspersonens CPR-nummer: Dato: Underskrift: Ønsker De at blive informeret om forskningsprojektets resultat samt eventuelle konsekvenser for Dem?: Ja (sæt x) Nej (sæt x) Erklæring fra den forsøgsansvarlige: Jeg erklærer, at forsøgspersonen har modtaget mundtlig og skriftlig information om forsøget og har haft mulighed for at stille spørgsmål til mig. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information til, at der kan træffes beslutning om deltagelse i forsøget. Den forsøgsansvarliges navn: Børnelæge, lektor, phd Jens-Christian Holm Dato: Underskrift: Projektidentifikation: SJ-104

5 Kære forældre, børn og unge. Tak fordi I har valgt at lade jeres barn deltage i vores forskningsprojekt. Vi vil gerne bede dig/jer om at udfylde SÅ MEGET SOM MULIGT af dette spørgeskema, som skal afleveres til klasselæreren/på skolens kontor sammen med samtykkeerklæring og tilmeldingsblanket. Barnets/den unges CPR-nummer: NAVN: Sæt kryds: Dreng Pige Allergier: Nej Ja, Hvilke Familiens sygehistorie i nedenstående skema: Mor Far Mormor Morfar Farmor Farfar Moster Morbror Faster Farbror Søskende Søskende Andre Andre død Overvægt Fedme-operation Forhøjet blodtryk Sukkersyge Blodprop Forhøjet kolesteroltal (x) ja nej ja nej ja nej ja nej ja nej ja nej Mor: CPR-nr: Højde: cm. Vægt: kg. Stilling: Far: CPR-nr: Højde: cm. Vægt: kg. Stilling: Med henblik på genetiske undersøgelser, bedes I udfylde, om nogle af jeres familiemedlemmer ikke er etnisk danske, og i så fald hvor de kommer fra. Etnicitet: Dansk ja nej Hvis nej, hvilken etnicitet Er/var din mor dansk ja nej Hvis nej, hvilken etnicitet Er/var din far dansk ja nej Hvis nej, hvilken etnicitet Er/var din mormor dansk ja nej Hvis nej, hvilken etnicitet Er/var din morfar dansk ja nej Hvis nej, hvilken etnicitet Er/var din farmor dansk ja nej Hvis nej, hvilken etnicitet Er/var din farfar dansk ja nej Hvis nej, hvilken etnicitet 5

6 Oplysninger om graviditet og fødsel: Du kan ved disse spørgsmål hente oplysninger i Barnets bog, som blev udleveret ved fødslen. Var fødslen normal: Ja Eller opstod der komplikationer hvilke: Hvis barnet blev taget ved kejsersnit, kryds af: Akut kejsersnit Planlagt kejsersnit Blev barnet taget med sugekop I hvilken graviditetsuge blev barnet født? (normalt 40 uger) Uge Fødselsvægt: g. Fødselslængde: cm. Udelukkende ammet til (alder): mdr. Delvist ammet til (alder): Mdr. Ikke ammet Har fulgt Børnevaccinationsprogrammet?: ja nej Antibiotika indenfor 5 første leveår: nej ja, hvornår (alder) Evt. type: Tidligere eller nuværende længerevarende sygdom: Tidligere eller nuværende behandling for overvægt :(Julemærkehjem, Børneafdeling eller lign) Højde og vægt i de 5 første leveår: Oplysninger fra skolesundhedsplejerske, egen læge, egne målinger osv., hvis sådanne findes. Dette er vigtigt for at kunne vurdere udviklingen i vægt både i tidlig barnealder og senere. Alder 3 mdr. 5 mdr. 1 år 2 år 3 år 4 år 5 år Dato Højde Vægt Yderligere Tidligere højde og vægt, gerne så mange målinger som muligt Dato: Højde: Vægt: Dato: Højde: Vægt: Dato: Højde: Vægt: Dato: Højde: Vægt: Dato: Højde: Vægt:

7 Oplysninger om kostvaner: Oplever du dig selv som kræsen? Nej Ja Hvor mange gange om ugen spiser du: Morgenmad: Formiddagsmad: Frokost: Eftermiddagsmad: Aftensmad: Mad før sengetid: Hvor ofte spiser du: Grøntsager/salat. Antal dage pr. uge: Drikkevarer: (Hvor meget?) Fastfood: Antal gange pr. måned Snacking/slik: Antal gange pr. uge. (is, chips, kage, kiks, popcorn mm) Frugt : Stykker frugt pr. uge: Sukkerholdige: Sodavand: liter/uge, Juice: liter/uge Isthe: liter/uge Saft: liter/uge, Kakao: liter/uge Light produkter: Sodavand: liter/uge, Juice: liter/uge Isthe: liter/uge Saft: liter/uge, Kakao: liter/uge Mælk (liter/uge) Skummet Mini Let Sød Aktiviteter Fysisk aktivitet (organiseret sport): timer/uge Fritidsinteresse/sportsgren: (aerobic, boksning, basketball, badminton, cykling, dans, fodbold, fitness, gymnastik, håndbold, ishockey, karate, løb, ridning, svømning, tennis) Anden fysisk aktivitet (hjemme/ i skolen: trampolin, leg, løb, dans mm.) timer/uge Cykler til/fra skole: ja nej I alt antal km./dag : Går til/fra skole: ja nej I alt antal km./dag : Kørt til skole: ja nej Hvor mange timer bruger du i gennemsnit om dagen foran en skærm (dette inkluderer ikke tid i skolen eller lektietid) (TV, PC, playstation, tablets osv.)?: Ca.: timer/dag 7

8 Tager du nogen former for fast medicin: Nej, Ja, hvilken: Alkohol: ja nej hvis ja: antal genstande gennemsnitlig per uge: Tobak: Ryger?; ja nej hvis ja: antal cigaretter pr. dag hvis nej: Har du røget tidligere? Ja nej Passiv Ryger far?: ja nej hvis ja: antal cigaretter pr. dag Rygning: Ryger mor?: ja nej hvis ja: antal cigaretter pr. dag Andre rygere i husstanden: ja nej antal cigaretter pr. dag Har mor røget under graviditeten: ja, nej Socialt: Antal ældre hel søskende antal yngre hel søskende tvilling Antal ældre halv søskende antal yngre halv søskende Bor hos: Mor og Far Mor Far lidt hos hver Forældremyndighed: Fælles Mor Far

9 Pubertet: Pubertet har stor indflydelse på både kroppens fedtfordeling og blodets bestanddele. Derfor vil vi bede jer om, at beskrive graden af pubertetsudvikling efter nedenstående skema derhjemme. Dette er fuldstændig anonymt. Dvs. at vi i bussen ser, at skemaet er udfyldt og sætter et klistermærke med et nummer på, således at skemaet fremover har et nummer og ikke jeres navn på. Vi undersøger IKKE for pubertetsudvikling i bussen. For piger: 1. Har du haft din første menstruation? Nej Ja, hvornår? (måned/år) / 2. Kønsbehåringen (Sæt ring om det billede der passer bedst til dig; der skal ses bort fra evt. hårfjernelse/barbering). 3. Størrelse/udvikling af brysterne. (Sæt ring om det billede der passer bedst til dig). Forskellen på stadie IV og V er, om man er færdigudviklet eller ej, og ikke hvorvidt man har store/små bryster, eller om man har meget/lidt kønsbehåring. 9

10

11 Pubertet: Pubertet har stor indflydelse på både kroppens fedtfordeling og blodets bestanddele. Derfor vil vi bede jer om, at beskrive graden af pubertetsudvikling efter nedenstående skema derhjemme. Dette er fuldstændig anonymt. Dvs. at vi i bussen ser, at skemaet er udfyldt og sætter et klistermærke med et nummer på, således at skemaet fremover har et nummer og ikke jeres navn på. Vi undersøger IKKE for pubertetsudvikling i bussen. For drenge: 1. Kønsbehåringen (Sæt ring om det billede der passer bedst til dig; der skal ses bort fra evt. hårfjernelse/barbering). 2. Størrelserne af testiklerne. Testiklerne måles med lineal på den længste led. (Sæt ring om det billede der passer bedst til størrelsen af hver af dine testikler) HØJRE testikel: VENSTRE testikel: 11

12 Mange tak for hjælpen. Du/I vil modtage information på om, hvornår barnet skal have taget blodprøven på skolen. Husk at møde fastende du må altså ikke spise og drikke efter midnat.