Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peritoneale

Transkript

1 Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peritoneale 1. udgave 1999 Den centrale afdeling for sygehushygiejne Statens Serum Institut

2 INDHOLD FORORD INDLEDNING BAGGRUND KOMPLIKATIONER SYMPTOMER PÅ INFEKTION OG DIAGNOSE SYGEHUSERHVERVET KATETERRELATERET INFEKTION NOMENKLATUR PROBLEMETS OMFANG DANSKE ERFARINGER REGISTRERING AF KOMPLIKATIONER FOREBYGGELSE MIKROBIOLOGI PATOGENESE - FREMMEDLEGEMEPROBLEMATIKKEN LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER KILDER TIL INFEKTIONER HOS PATIENTER Huden omkring indstiksstedet Kateterstuds Hæmatogen spredning VALG AF KATETER Katetermateriale Enkel- og flerlumen centrale venekatetre Tunneleret kateter med cuff og total implanterbare intravaskulære enheder Kateter med cuff Total implanterbare intravaskulære enheder Midlinekateter Imprægnerede katetre Elektrisk ladede katetre KATETRETS PLACERING ASEPTISK TEKNIK Operationsstue/sengestue Håndhygiejne 25 2

3 INDHOLD Personalets påklædning Huddesinfektion Afdækning HÅRFJERNELSE FORBINDING SKIFT AF INFUSIONSSÆT SKIFT AF KATETRE Perifere venekatetre Centrale venekatetre Pulmonale arteriekatetre Perifere arteriekatetre Subkutane kanyler Spinalkatetre og epiduralkatetre INJEKTIONSPORT, NEEDLELESS CONNECTOR OG OBTURATOR INFUSIONSFILTER TRYKMÅLINGSUDSTYR INFUSIONSVÆSKE PRÆPARATION AF INFUSION GENNEMSKYLNING AF INTRAVASKULÆRE KATETRE Perifere katetre Centrale venekatetre Perifere arteriekatetre BLODPRØVETAGNING SPECIALIST TEAM REKOMMANDATIONER PERIFERE VENEKATETRE Valg af kateter Valg af indstikssted Kateteranlæggelse Forbinding Indløbstid for infusionsvæske Indgift af medicin og opsætning af infusionsblandinger Skift af infusionssæt 36 3

4 INDHOLD Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted Skift og omlægning af kateter Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion CENTRALE VENEKATETRE OG PULMONALE ARTERIEKATETRE Valg af kateter Valg af indstikssted Kateteranlæggelse Forbinding Indløbstid for infusionsvæske Indgift af medicin og opsætning af infusionsblandinger Skift af infusionssæt Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted Blodprøvetagning Kateterskift og omlægning Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion CENTRALE VENEKATETRE TIL HÆMODIALYSE Valg af kateter Valg af indstikssted Kateteranlæggelse Efter kateteranlæggelse Forbinding Dialysetilkobling Tilsyn og pleje af kateter og anlæggelsessted Kateterskift og omlægning Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion ARTERIEKATETRE Valg af kateter Valg af indstikssted Kateteranlæggelse Forbinding Indløbstid for flush -væske Skift af tryksæt Tilsyn og pleje af kateter og indstikssted Blodprøvetagning Kateterskift og omlægning Fjernelse af kateter ved mistanke om infektion 45 4

5 INDHOLD 5.5 SUBKUTANEKANYLER Valg af indstikssted Kanyleanlæggelse Indløbstid for infusionsvæske Tilsyn og pleje af kanyle og indstikssted Skift af kanyle SPINAL- OG EPIDURALKATETRE Kateteranlæggelse Efter kateteranlæggelse Forbinding Bolus-injektion i katetret Indløbstid for infusionsvæsker Skiftning af infusionssæt og forlængerslanger Skift af filtre Ved tegn på kateterrelateret infektion Lokal (kutan) hudinfektion Svære epidurale infektioner PERITONEALDIALYSEKATETRE BAGGRUND SMITTEVEJE TYPER AF KATETRE Kateter materiale ANTIBIOTIKA PROFYLAKSE KATETERANLÆGGELSE POSTOPERATIV KATETERPLEJE EXIT-SITE PLEJE BRUSEBAD, KARBAD OG SVØMNING STAFYLOKOKBÆRERE BETYDNING AF HYGIEJNISKE FORHOLDSREGLER REKOMMANDATIONER FOR PERITONEALDIALYSEKATETER Valg af kateter Kateteranlæggelse Efter kateteranlæggelse Forbinding Skift af dialysepose Tegn på kateterrelateret infektion Tilsætning af antibiotika til dialysevæsken 54 5

6 INDHOLD OVERSIGT OVER REKOMMANDATION FOR HÅNDHYGIEJNE I RELATION TIL ANLÆGGELSE, PLEJE OG MANIPULATION AF INVASIVE KATETRE 55 OVERSIGT OVER REKOMMANDATIONER FOR HYPPIGHED AF SKIFT AF INVASIVE KATETRE, FORBINDING OG INFUSIONSÆT 56 LITTERATURLISTE 58 STIKORDSREGISTER 67 6

7 FORORD Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre - intravaskulære, epidurale og peritoneale erstatter informationsmaterialet om Forebyggelse af infektioner relateret til brug af intravenøst udstyr fra juni Råd og anvisninger er udvidet til at omhandle alle typer af intravaskulært udstyr, og som noget nyt indeholder bogen hygiejniske rekommandationer for epidural- og peritonealdialysekatetre. I bogens første afsnit beskrives omfanget af kateterrelaterede infektioner såvel nationalt som internationalt. De følgende afsnit indeholder en litteraturgennemgang af de faktorer, der har betydning for opståen af infektioner og forebyggende hygiejniske foranstaltninger gennemgås. Dernæst findes arbejdsgruppens hygiejniske rekommandationer for de enkelte typer af katetre. Rekommandationerne bygger på evidensbaseret viden eller god klinisk praksis, hvor videnskabelige undersøgelse ikke foreligger. Bogen er især rettet til hygiejneudvalg, hygiejnesygeplejersker, kliniske mikrobiologer og hjemmesygeplejersker mhp. tilpasning og ajourføring af hygiejniske retningslinier og metodebøger på sygehusene og i hjemmeplejen. Samarbejdet med Amternes Lægemiddelregistreringskontor I/S har medført en hensigtsmæssig harmonisering af anbefalinger for holdbarhed og indløbstider for infusionsvæsker. 7

8 FORORD Manuskriptet er udarbejdet af en arbejdsgruppe, som har bestået af: Klinisk sygeplejespecialist Tove Buck, Anæstesiologisk intensiv afdeling, Bispebjerg Hospital Amtshygiejnesygeplejerske Conni Ehlert, Sønderborg Sygehus, Sønderjyllands Amt Klinikchef Kirsten Eliasen, Thoraxanæstesiologisk klinik, Rigshospitalet Overlæge, dr. med. Ole Bent Jepsen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut Souschef Helle Jonssen, Dialyseafdelingen, Amtssygehuset i Herlev Overlæge Nikolaj Mortensen, Klinisk mikrobiologisk afdeling, Sundhedsvæsnet, Frederiksborg Amt Reservelæge Janne Nielsen, Sektor for Mikrobiologi, Statens Serum Institut Hygiejnesygeplejerske Marianne Pagh, Centralsygehuset i Slagelse, Vestsjællands Amt Klinisk oversygeplejerske Jette Skiveren, Anæstesiologisk afdeling - Smerteklinikken, Bispebjerg Hospital Hygiejnesygeplejerske Mette Christensen, Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Bogen er redigeret af hygiejnesygeplejerske Mette Christensen. Den centrale afdeling for sygehushygiejne og arbejdsgruppen ønsker at takke alle, der beredvilligt har bistået med hjælp ved udarbejdelsen. 8

9 1. INDLEDNING 1.1 BAGGRUND Brugen af invasive katetre til indgift af medicin og væske samt til indgift eller udtagning af blod er øget gennem de seneste år på grund af store tekniske fremskridt i den medicinske behandling. Katetre anvendes til mange terapeutiske og diagnostiske formål: rehydrering og/eller vedligeholdelse af hydrering transfusion administration af lægemidler hæmodynamisk monitorering blodprøvetagning parenteral ernæring dialyse invasive billeddiagnostiske og terapeutiske procedurer bedøvelse. 1.2 KOMPLIKATIONER Brugen af katetre indebærer en risiko for tilstødende komplikationer. Den alvorligste af disse er bakteriæmi og septikæmi, hvor bakterier eller andre mikroorganismer spredes i blodet. Systemiske komplikationer: Infektioner bakteriæmi septikæmi Lokale komplikationer: Infektioner infektion omkring indstikssted flebitis tunnelinfektion central venetrombose epidural absces peritonitis osteomyelitis i clavicula mediastinitis 9

10 INDLEDNING Andre hudreaktion pga. forbinding eller desinfektionsmidler ikke-infektiøs flebitis hæmothorax, pneumothorax, hydrothorax lungeemboli perforation af centrale kar arrhytmier. 1.3 SYMPTOMER PÅ INFEKTION OG DIAGNOSE Uforklaret feber samt tegn på lokal infektion i relation til katetret eller indstiksstedet giver anledning til mistanke om bakteriæmi eller septikæmi, som kan være forårsaget af mikroorganismer fra den lokale infektion. Spredning af infektionen kan være sket fra katetret via blodet eller, hvad der er sjældent, stamme fra kontamineret infusionsvæske, infusionspose og -slange eller donorblod. Diagnosen bakteriæmi stilles ved gentagne bloddyrkninger og septikæmi tillige ved supplerende kliniske observationer. Følgende definition kan anvendes: Bakteriæmi defineres som (1) tilstedeværelsen af levende mikroorganismer, konstateret i to blodprøver. Septikæmi defineres som (1) tilstedeværelse af levende mikroorganismer, konstateret ved to undersøgelser af blodet og med mindst to af følgende punkter opfyldt: 1) temperatur >38 o C eller temperatur <36 o C 2) tachycardia >90/min 3) tachypnoe >20/min 4) leukocyttal >12 x 10 9 eller <4 x 10 9 /liter 5) >10 9 stavkærnede og metamyelocytter/liter. Ved mistanke om kateterrelateret septikæmi bør katetret fjernes og kateterspidsen sendes til dyrkning ledsaget af to bloddyrkninger, en fra katetret og en fra perifer vene. Vækst af samme mikroorganisme i to af de tre prøver indikerer kateterrelateret septikæmi. Ved centrale venekatetre er det foreslået at underbygge diagnosen ved at trække en børste gennem 10

11 INDLEDNING katetrets inderside og derefter foretage kvantitativ dyrkning af materiale fra børsten. Derved kan udskiftning af katetret udskydes eller undgås (2). Metoden er ny, kun efterprøvet få steder og ikke altid fundet egnet (3). Lokal infektion vil ofte vise sig ved de klassiske tegn på inflammation (rødme, hævelse, varme, ømhed) og pussekretion ved indstiksstedet samt feber. Disse tegn kan mangle, selv om katetret er koloniseret med mikroorganismer. Ved mistanke om lokal infektion podes fra huden omkring indstiksstedet. Hvis det er forsvarligt, fjernes katetret efter forudgående huddesinfektion, og kateterspidsen undersøges for at fastslå infektionens ætiologi for dermed at kunne vejlede ved valg af antibiotika. Undersøgelse af kateterspidsen kan ske i det mikrobiologiske laboratorium ved fx Maki s metode, hvor 5-7 cm af kateterspidsen udrulles på en agarplade. Fund af mere end 15 kolonier kan repræsentere et fokus for en lokal eller systemisk infektion, mens fund af mindre end 15 kolonier anses for forurening af katetret, som kan være sket ved fjernelsen (4). Maki s data viste, at 25 af 250 undersøgte kateterspidser havde flere end 15 kolonier ved udrulning af kateterspidsen, bl.a. fra 4 patienter med kateterrelateret bakteriæmi. Det er foreslået, at dyrkning af spidser fra centrale venekatetre ikke bør foretages rutinemæssigt, men kun ved mistanke om septikæmi udgået fra katetret og/eller ved tegn på lokal infektion (5). Ved mistanke om transfusionsrelateret sepsis bør det anvendte blod sendes til mikrobiologisk undersøgelse. På de enkelte sygehuse findes retningslinier herfor. 1.4 SYGEHUSERHVERVET KATETERRELATERET INFEKTION Infektiøse komplikationer ved brug af katetre er sygehuserhvervede (nosokomielle), hvis infektionen hverken er påvist, beskrevet eller under inkubation på indlæggelsestidspunktet, men viser sig under eller efter indlæggelsen/behandlingen (1). 11

12 INDLEDNING 1.5 NOMENKLATUR I den engelsksprogede litteratur anvendes mange forskellige udtryk for lokal kateterrelateret infektion og kateterrelateret septikæmi: catheterrelated infection, catheter tip colonization, local catheter-related infection, catheter colonization, catheter-related septicemia, catheter-related bloodstream infection, primary catheter sepsis og intravascular device-related blood-stream infection. Definitionerne kan afvige fra den danske norm. Kateterrelateret infektion anvendes i denne bog både om den lokale og den systemiske infektion forårsaget af katetre i blodbanen, i spinal/ epiduralrummet og i peritonæum. 1.6 PROBLEMETS OMFANG Risikoen for bakteriæmi varierer med brugen af forskellige typer af katetre, og hyppigheden af infektiøse komplikationer afhænger af en lang række forskellige faktorer: hos patienten: grundsygdom, immunstatus og hudflora teknikken ved anlæggelsen: valg af indstikssted, personalets erfaring og overholdelse af aseptisk teknik valg af desinfektionsmiddel, katetertype og forbinding liggetid af kateter daglig pleje brud på systemet ved indgift af lægemidler m.m. Risikoen er mindst ved katetre, der ligger i kort tid. Ved katetre, der ligger i lang tid, er risikoen ganske betydelig. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA indsamler løbende data fra amerikanske sygehuse, bl.a. om forekomsten af sygehuserhvervet bakteriæmi ( blood-stream infections ). I perioden fandt man, at forekomsten af blood-stream infection i forbindelse med centrale venekatetre kunne variere fra 4-14 tilfælde per kateterdage. Hyppigheden var højest i brandsårsafdelinger og lavest i almen medicinske eller kirurgiske afdelinger (6). 12

13 INDLEDNING Figur 1 viser en oversigt over risikoen for septikæmi relateret til forskellige typer af intravaskulære katetre. Figur 1. Risiko for septikæmi ved forskellige typer af udstyr til intravaskulær adgang a. Kilde: Maki DG. (7). Anvendt med tilladelse fra udgiveren. Katetertype Rate Variations bredde Korttids katetre (Antal septikæmitilfælde/100 anlæggelser) Perifer i.v. kanyle Butterfly < Perifer i.v. kanyle percutan anlæggelse venefremlægning Arteriekatetre Centrale katetre (uden cuff) 1 Universelle, flerlumen Swan-Ganz Hæmodialyse Langtids/permanente katetre (Antal septikæmitilfælde/100 kateterdage) Perifert anlagt centralt venekateter (Midline) b CVK med cuff (Hickman-Broviac) CVK med subkutan port (Port-a-Cath) a Baseret på data fra nyligt udførte prospektive studier. b Manglende data. Alvoren af komplikationernes art er belyst i en amerikansk opgørelse, som fandt følgende komplikationer efter 102 tilfælde af kateterrelateret bakteriæmi: 12 tilfælde med septisk chok 7 tilfælde med purulent tromboflebitis 13

14 INDLEDNING 5 tilfælde med metastatiske infektioner 2 tilfælde med endocarditis 2 tilfælde med arteritis 12 tilfælde med længerevarende septikæmi (mere end 2 dage efter fjernelsen af kateter). Komplikationerne var hyppigst forårsaget af Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa og Candida eller flere i kombination (8). Ved epidural anæstesi og efterfølgende epidural analgesi fandtes 4 (0,08%) infektioner efter kejsersnit hos patienter (9). Intraspinale katetre anvendt til behandling af kroniske smerter er fundet at have en infektionsfrekvens på 0,6-0,8 per kateterdage (10,11). Ud af 75 intensiv patienter i smertebehandling i gennemsnitlig 4 dage (3,5-5) fandtes 9 (12%) patienter med en lokal infektion, heraf 4 (5,3%) patienter med en infektion relateret til epiduralkatetret (12). 1.7 DANSKE ERFARINGER I 1982 blev der, som en del af et europæisk multicenter projekt, foretaget en opgørelse over komplikationer relateret til intravenøse katetre hos 601 kirurgiske patienter i Danmark. Intravenøst kateter blev anlagt hos 364, heraf centralt venekateter hos 28 (8%). Ud af de 364 patienter konstateredes flebitis hos 35 (10%) og bakteriæmi hos fem (0,8%), heraf en (3,6% af 28) med centralt venekateter (13). I perioden var intravenøse katetre den hyppigste indgangsport for sygehuserhvervet bakteriæmi med S. aureus i Danmark. I 1991 blev der registreret knap 100 tilfælde (14). Et dansk centralsygehus fandt over en 8 måneders periode i 1989 otte tilfælde af kateterrelateret bakteriæmi, svarende til fem tilfælde per kateterdage (5). Ved langtids brug af katetre til parenteral ernæring er kateterrelateret bakteriæmi en alvorlig komplikation. Hyppigheden af denne komplikation er belyst i en dansk undersøgelse omfattende 58 patienter, som gennemsnitlig var i behandling med denne teknik i 36 måneder. Her fandtes i en 12 års periode 0,25-0,28 tilfælde per kateterår (15). 14

15 INDLEDNING Både hæmodialyse og peritonealdialyse er ofte forbundet med infektioner. I 4 danske dialyse centre fandt Zimakoff et al. (16) ved en 3 måneders prospektiv analyse lokal kateterrelateret infektion hos 26 (15%) af 168 hæmodialyse patienter og exit-site eller tunnel infektion hos 22 (17%) af 129 patienter i peritoneal dialyse, i begge grupper hyppigst med S. aureus. For perioden fandtes S. aureus bakteriæmier hos 793 dialyse patienter, heraf >50% relateret til brug af katetre intravaskulært eller til hæmodialyse (17). Peritonitis er den væsentligste komplikation ved kontinuerlig peritonealdialyse, hvor der er fundet en hyppighed på 0,96 episode per behandlingsår, hyppigst med stafylokokker (18). Komplikationer ved brug af epiduralkateter er meddelt fra en undersøgelse i Fyns amt i Ved anvendelse af ca katetre fandtes lokalinfektion hos 53 (1,8%) patienter, og der fandtes meningitis/spinal epidural absces hos 11 (0,37%) patienter (19,20). 1.8 REGISTRERING AF KOMPLIKATIONER Mange undersøgelser har kortlagt risikofaktorer ved brug af katetre for derved at forebygge komplikationerne. En kombination af kliniske data og mikrobiologiske resultater er brugt til at registrere uønskede bivirkninger, som lokal eller systemisk infektion o.a. Registreringerne bør anvendes for at vurdere værdien af forebyggende foranstaltninger og kan indgå som målepunkt i afdelingernes kvalitetsfremmende arbejde. Ved registrering af komplikationer hos patienter med katetre bør det tilstræbes at indsamle data efter standardiserede definitioner, så data om risikoen for uønskede bivirkninger kan sammenlignes. Da brugen af katetre kan variere meget fra afdeling til afdeling, er det bedst at udtrykke forekomsten af bivirkninger i forhold til antal dage patienten har været eksponeret, dvs. det antal dage patienten har haft kateter. Patientgrupperne bør også være sammenlignelige med hensyn til grundsygdom, immunstatus etc. 15

16 INDLEDNING 1.9 FOREBYGGELSE Forebyggelse af infektioner ved brug af katetre tager udgangspunkt i viden om ætiologi, smittekilde og smitteveje. Hudfloraen omkring indstiksstedet er hovedkilden til infektioner i relation til intravaskulære, epidural- og spinalkatetre. Her som i andre sammenhænge spiller antallet af mikroorganismer en stor rolle for infektionens opståen. Kateterstudsen, hvortil slangesættet kobles, diverse haner og injektionsmembraner kan også være indgangsveje til infektion i forbindelse med indgift af lægemidler, blodprøvetagning etc. Mere sjældne smittekilder er infusionsvæsken og hæmatogen spredning. Hygiejniske forholdsregler som håndhygiejne og aseptisk teknik ved kateteranlæggelse, pleje m.v. er vigtige faktorer i forebyggelsen af infektioner relateret til katetret, jævnfør kapitel 4. Fra udlandet foreligger mange vejledninger om forebyggelse af infektioner ved brug af intravaskulære katetre. Fra USA: CDC, 1996 (21), England: Elliot et al, 1994 (22) og Sverige: Nyström, 1998 (23). 16

17 2.0 MIKROBIOLOGI Infektioner relateret til katetre kan forårsages af forskellige mikroorganismer, der koloniserer yder- eller indersiden af katetret. Ved intravaskulære, epidural- og spinalkatetre kan katetrets yderside koloniseres af bakterier fra huden eller hæmatogent, mens katetrets inderside kan koloniseres gennem kateterstuds eller kontamineret infusionsvæske, hvorfra der kan ske spredning. De mikroorganismer, der hyppigst er årsag til kateterrelateret infektion ved intravaskulært og epiduralt/spinalt udstyr, er koagulasenegative stafylokokker, S. aureus eller Candida species (19,21,24,25). Også ved peritonealdialysekatetre er infektionerne hyppigst forårsaget af S. aureus og koagulasenegative stafylokokker, men derudover ses infektioner med Pseudomonas species, corynebakterier, Enterococcus species og svampe (26). Blandt de koagulasenegative stafylokokker er det især Staphylococcus epidermidis, der er årsag til kateterrelateret infektion (24,27). S. epidermidis, der normalt er en harmløs bakterie tilhørende hudens normalflora, kan fremkalde alvorlige infektioner, hvis den indføres i blodbanen. De fleste kateterrelaterede infektioner med S. aureus er indført i blodbanen fra huden, sandsynligvis i forbindelse med anlæggelsen. Også S. aureus er i stand til at adhærere til fibronectin (24,28), som er en del af den biofilm, der ofte forekommer på et intravenøst anlagt kateter. Hvis septikæmien persisterer trods fjernelse af katetret, kan det skyldes, at der er opstået et fokus andet steds i kroppen, fx ved endocarditis (27). Acinetobacter species, Pseudomonas species og Xanthomonas maltophilia er eksempler på gramnegative bakterier, som kan findes i hospitalsmiljøet og lejlighedsvis på huden. Disse bakterier er rapporterede som årsag til kateterrelateret sepsis (22). Enterobacter species, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Serratia marcescens og Pseudomonas species kan give mistanke om kontamineret infusionsvæske eller kontamineret intravaskulært trykmålerudstyr (27). Også almindeligt forekommende hudbakterier som corynebakterier og Bacillus species kan forårsage kateterrelaterede infektioner. Disse bakterier 17

18 2. MIKROBIOLOGI bliver sædvanligvis indført fra huden eller via kateterstudsen (22). Svampe kan også være årsag til kateterrelaterede infektioner. Candida species, især C. albicans og C. parapsilosis, er ansvarlige herfor (22). Traditionelt anses Candida at komme fra patientens egen flora, tilført hæmatogent fra patientens mavetarmkanal (21). Eksogen smitte via kontaminerede væsker, kontamineret udstyr eller koloniserede hænder kan også være årsag til disse infektioner (27). Parenteral ernæring, specielt lipidholdige emulsioner, kan fremskynde væksten af mange bakterier og svampe, fx C. parapsilosis og Malassezia furfur (27). 18

19 3.0 PATOGENESE - FREMMEDLEGEMEPROBLEMATIKKEN Bakterier, der kommer ind i blodbanen, adhærerer til mikroskopiske ujævnheder på kateteroverfladen, således at denne koloniseres, og bakterier frigives evt. til blodbanen med bakteriæmi til følge 1. I forbindelse med kolonisationen af katetret producerer nogle mikroorganismer - især visse koagulasenegative stafylokokker - en ekstracellulær polysakkaridholdig substans kaldet slim. Denne slim udgør en biofilm sammen med bakteriekolonier og vævsproteiner, der er adhærent til kateteroverfladen. Slim menes at have betydning for vedligeholdelse af kolonisationen af katetret, måske ved at hæmme de neutrofile granulocytters evne til fagocytose. Biofilmdannelsen spiller uden tvivl en stor rolle i forbindelse med fremmedlegemeinfektioner, herunder infektioner relateret til katetret, men hvordan det foregår er mere uklart. En teori er, at mikroorganismerne i biofilmen ligger beskyttet mod kroppens egne forsvarsmekanismer (fx granulocytter, makrofager, komplement og antistoffer). En anden teori er, at fremmedlegemet medfører en ren lokal hæmning af immunsystemet ved bl.a. at hæmme de neutrofile granulocytters kemotaksi og baktericide effekt, samt ved at give anledning til en lokaliseret komplement mangel (24,29,30,31). 1 Bakteriers adhæsion foregår ved en direkte binding til kateteroverfladen - dels ved Van der Waals kræfter og hydrofobe bindinger og dels ved binding til diverse vævsproteiner, der få minutter efter kateteranlæggelsen adhærerer til kateteroverfladen. Affiniteten til vævsproteinerne varierer betydeligt blandt de forskellige bakterier. Generelt fremmer fibrinogen, fibronectin og i mindre omfang også laminin adhæsionen til stafylokokker, mens albumin synes at have den modsatte virkning. Hvad angår S. epidermidis mener nogle, at pili-lignende strukturer og et bestemt adhesin har betydning for adhæsionen til plast. Ud over de nævnte proteiner fremmes adhæsionen af S. aureus desuden af thrombospondin, Collagen IV samt Von Willebrand faktor. Selve tilstedeværelsen af fremmedlegemet øger desuden virulensen af S. aureus. 19

20 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER I dette kapitel gennemgås faktorer, der har indflydelse på risikoen for kolonisation af intravaskulære og epiduralkatetre, samt forebyggende hygiejniske foranstaltninger. 4.1 KILDER TIL INFEKTIONER HOS PATIENTER HUDEN OMKRING INDSTIKSSTEDET De fleste kateterrelaterede infektioner opstår ved, at mikroorganismer migrerer fra huden via katetrets indstikssted, langs med ydersiden af katetret og eventuelt koloniserer katetret (19,27,28,32). Figur 2. Potentielle kilder til kontaminering af intravaskulære udstyr. Kilde: Pearson ML. (21) KATETERSTUDS Kateterstudsen er også en kilde til kolonisation af katetret. Mikroorganismer kan introduceres til studsen via patientens egen hud eller personalets hænder. Fra en kontamineret studs kan mikroorganismer migrere langs med katetrets inderside og spredes til blodet (28). Flere undersøgelser bekræfter dette (33,34). Forurening af kateterstudsen har måske særlig betydning som smittekilde, hvis katetret ligger i længere tid (> 30 dage) (21,24), dog kan infektioner udgående fra studsen også forekomme ved kortvarig brug (35). 20

21 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER Kateterstudsens betydning for infektion er fortsat utilstrækkelig belyst, og kolonisation af studsen er ofte forbigående og kan derfor ikke anvendes til at forudsige en kateterrelateret infektion (28) HÆMATOGEN SPREDNING Hæmatogen spredning til katetret fra et fokus andet steds i kroppen, såsom lunger, gastrointestinalkanal eller urinveje, forekommer sjældent (19, 28). 4.2 VALG AF KATETER Valg af intravenøs katetertype afhænger af formål, forventet behov og varighed for kateterisationen KATETERMATERIALE Perifere venekatetre af teflon har vist sig at være forbundet med færre infektioner end katetre fremstillet af polyvinylklorid (PVC) (36). Ved centrale venekatetre anbefales katetre af polyuretan, teflon eller silikone (37) ENKEL- OG FLERLUMEN CENTRALE VENEKATETRE Flerlumen centrale venekatetre, der ofte af klinikerne foretrækkes frem for enkeltlumen katetre, er i flere undersøgelser forbundet med en højere infektionsrisiko (38,39), mens andre undersøgelser ikke finder nogen forskel (40,41). En undersøgelse viser, at ved halvdelen af anlagte tripellumen katetre benyttes kun det ene lumen (42). CDC anbefaler kun at bruge flerlumen centrale venekatetre, når det er væsentligt for behandlingen af patienten (21) TUNNELERET KATETER MED CUFF OG TOTAL IMPLANTERBARE INTRAVASKULÆRE ENHEDER Forventes det, at patienten har behov for intravenøs adgang i mere end 4-8 uger, anbefales (37) det at anlægge et tunneleret kateter med cuff (krave) eller en total implanterbar intravaskulær enhed (fx Port-a-cath). Anvendelsen af disse typer katetre er forbundet med en lavere infektionsrisiko end andre typer centrale venekatetre (se figur 1, kap. 1, afsnit 1.6). 21

22 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER KATETER MED CUFF Broviac- og Hickman-katetre er permanente katetre udstyret med en cuff. Katetret er anlagt via en subkutan tunnel. Cuffen er designet, så den danner en mekanisk barriere, der hindrer mikroorganismer fra huden i at vandre langs katetrets yderside til blodbanen (43). Endvidere er der udviklet en cuff, der er imprægneret med sølv-ioner, og som kan monteres på ethvert centralt venekateter før anlæggelse. Cuffen danner både en mekanisk og en kemisk barriere mod invasion af mikroorganismer på katetrets yderside. Undersøgelser har vist, at cuffen effektivt reducerer såvel kateterkolonisation som kateterrelateret sepsis (43,44). Da cuffen er monteret på katetrets yderside, beskytter den ikke katetrets inderside mod transmission af mikroorganismer fra en kontamineret kateterstuds eller infusionsvæske TOTAL IMPLANTERBARE INTRAVASKULÆRE ENHEDER En total implanterbar intravaskulær enhed (fx Port-a-cath) består af en injektionskapsel og et centralt venekateter. Injektionskapslen, der er tilsluttet et subkutant tunneleret intravenøst kateter, er kirurgisk implanteret i en subkutan lomme på patientens thoraxvæg. Huden udgør således en naturlig barriere mod kontaminering af det implanterede system og er med til at reducere risikoen for infektion. Undersøgelser viser, at infektionsfrekvensen er lavere ved total implanterbare intravaskulære enheder end ved katetre anlagt til langtidsbrug (fx centrale venekatetre) (45). Adgang til injektionskapslen sker gennem huden med en speciel sleben kanyle. Ved behov for intravenøs adgang i flere dage anlægges og fikseres kanylen til brystkassen (46). Anbefalinger for hyppigheden af kanyleskift ved kontiunerlig infusion fremgår ikke af litteraturen, men fra praksis er der erfaring med skift af kanylen med intervaller fra tre til 14 dage MIDLINEKATETER Et midlinekateter er et perifert kateter (7,6-20,3 cm) af silikone eller polyuretan, der anlægges via vena basilica og i skalpvenen hos nyfødte. Undersøgelser viser, at midlinekatetre er forbundet med en lavere forekomst af flebitis end korte perifere venekatetre og med en lavere rate af infektioner end centrale venekatetre (47,48). Der er ingen anbefaling for skift af midlinekateter med mindre patienten har uforklarlig feber eller purulent siven fra indstiksstedet (21,49). 22

23 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER En særlig type af midlinekatetre er lavet af en ny sammensætning af polymerer, som blødgøres og udvides i længde og diameter efter anlæggelsen (47). I forbindelse med anvendelsen af disse katetre (Landmark, Menlo Care; Inc.; Menlo Park, CA) er observeret alvorlige allergiske komplikationer som dyspnø, hypertension og hjertestop (47,49,50) IMPRÆGNEREDE KATETRE Intravenøse katetre imprægneret med antiseptiske eller antibiotiske midler er udviklet for at opnå en kateteroverflade, der er modstandsdygtig overfor kolonisation. Mekanismen bag de imprægnerede katetres modstandsdygtighed er, at midlerne langsomt frigives fra katetrets overflade til omgivende væv og hud. Herved opnås en hæmmende effekt på de mikroorganismer, der findes ved kateterrelaterede infektioner (51,52). Flere forskellige typer katetre med bakteriostatisk effekt er udviklet. Eksempler herpå er bl.a. et særligt type Swan-Ganz kateter, hvor heparin er bundet til katetrets overflade med en kvartær ammoniumforbindelse. Formålet med heparin-bindingen er at reducere risikoen for tromboser. I tillæg opnås en antimikrobiel aktivitet, da den kvartære ammoniumforbindelse virker baktericidt (53). Vedrørende kvartære ammoniumforbindelser henvises til Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren (54). Brug af venekateter imprægneret med klorhexidin og/eller sølvsulfadiazine medfører i flere, men ikke alle undersøgelser, reduktion i forekomsten af flebitis og kateterrelateret infektion (55,56,57). Flere og bedre undersøgelser er påkrævet, før denne type katetre kan tages i brug (58). Antibiotika-imprægnering (fx cefalosporin, minocycline og rifampicin) af katetre reducerer forekomsten af kateterrelateret infektion (59,60,61). Ulempen ved anvendelsen af antibiotika til dette formål er risikoen for øget forekomst af resistente mikroorganismer ELEKTRISK LADEDE KATETRE Elektrisk ladning af overflader på katetre har vist sig at kunne afstøde/afvise eller dræbe mikroorganismer og dermed hindre kolonisation. Det elektriske system hæmmer mikroorganismernes vandring langs både katetrets inder- og yderside (62). Området er fortsat nyt og kræver flere undersøgelser (35). 23

24 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER 4.3 KATETRETS PLACERING Når katetret anlægges, bør områder med sår (herunder brandsår), eksem, femorale områder m.v. så vidt muligt undgås på grund af en øget kolonisation. For perifere katetres vedkommende er der hos voksne mindst risiko for flebitis ved at anlægge et perifert venekateter i patientens hånd og størst risiko ved anlæggelse i underekstremiteterne (21). Anlæggelse af centrale venekatetre i vena subclavia udgør en mindre infektionsrisiko end anlæggelse i vena jugularis eller vena femoralis (21). Årsagen kan være, at fiksering af katetret på hals og i lyske er besværligt, katetret er mere bevægelig og huden mere svedig. Imidlertid fravælges vena subclavia ofte på grund af risiko for at forårsage pneumothorax og øget risiko for trombedannelse. Tunnelering af centrale venekatetre i vena jugularis interna hos patienter i intensiv afdelinger i Frankrig har medført færre infektiøse komplikationer i form af kateterrelaterede bakteriæmier og lokal infektion (63). 4.4 ASEPTISK TEKNIK Mange forfattere (19,25,27,64) anser aseptisk teknik ved anlæggelse af katetre som vigtig i forebyggelsen af kateterrelaterede infektioner OPERATIONSSTUE/SENGESTUE Centrale venekatetre indebærer større risiko for infektion end de kortvarigt liggende perifere katetre. Forholdsreglerne ved centrale venekatetre skal derfor være mere omfattende (21), og anlæggelsen må betragtes på linie med et mindre operativt indgreb. Der er dog ikke belæg for, at centrale venekatetre skal anlægges på en operationsstue, men det anbefales (21) at de læger og sygeplejersker, der er involverede i anlæggelsen, bør træffe lige så omhyggelige forholdsregler for patienten og sig selv som før et operativt indgreb. Det er praksis mange steder, at centrale venekatetre, der skal bruges i lang tid, fx ved intravenøs kemoterapi og dialyse, anlægges på operationsstuen. 24

25 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER HÅNDHYGIEJNE Formålet med en almindelig håndvask (sæbe og vand) og en hygiejnisk hånddesinfektion (uden sæbe og vand, men med sprit tilsat hudplejemiddel) er at forhindre smitteoverførsel via personalets hænder (54). Fingerringe, ure og armbånd umuliggør god håndhygiejne og må ikke bæres under arbejdet. Begreberne håndvask og hånddesinfektion anvendes i denne bog om henholdsvis en almindelig håndvask og en hygiejnisk hånddesinfektion. Håndvask (21) eller hånddesinfektion udføres før anlæggelse, ved manipulation og ved pleje af perifere katetre og kanyler. Ved anlæggelse af centrale venekatetre anbefales det at personalet udfører en hånddesinfektion (27). Før al manipulation og pleje af centrale venekatetre udføres en håndvask eller hånddesinfektion. Før anlæggelsen af epidural- og spinalkatetre gennemfører personalet en hånddesinfektion. Før øvrige procedurer udføres håndvask eller hånddesinfektion. Handsker anvendes med det formål at beskytte patienter og personale mod sygdomsfremkaldende mikroorganismer. Ved anlæggelse af perifere katetre og kanyler anvendes undersøgelseshandsker (21) som personligt værnemiddel. Ved anlæggelse af centrale venekatetre og epiduralkatetre bruges sterile handsker (22,25) PERSONALETS PÅKLÆDNING I litteraturen anbefales det (21,22,64,65), at personalet anvender en steril kittel, maske, operationshue og sterile handsker, når der anlægges centrale venekatetre. Ved anlæggelse af epidural- og spinalkatetre anvendes sterile handsker, operationshue og maske (25) HUDDESINFEKTION Den hyppigste infektionskilde er patientens hudflora. Derfor kan infektionsrisikoen reduceres ved at desinficere patientens hud inden anlæggelse af katetre. Til huddesinfektion anvendes et desinfektionsmiddel med effekt overfor både bakterier og svampe for effektivt at nedsætte kolonisationen omkring indstiksstedet. Det er især vigtigt med et middel, der har effekt overfor 25

26 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER stafylokokker (27,54). Der anbefales et spritholdigt desinfektionsmiddel (70%-85% alkohol), fx Klorhexidinsprit 0,5% eller Jodsprit 2,5% (54). Flere har fundet, at desinfektion med et klorhexidin præparat af huden omkring indstiksstedet reducerer kateterrelaterede infektioner (66). Det anvendes rutinemæssigt i forbindelse med hæmodialyse. Desinfektionsmidlet påføres to gange på indstiksstedet og dets omgivelser med mellemliggende tørring (ca. 2 min.) (54). Det desinficerede område skal udover indstiksstedet udgøre en del af det område, afdækningsstykket tildækker. Dette har vist sig at kunne reducere kateterrelateret septikæmi (22). Når katetret er placeret, skal hudens mikroflora holdes reduceret omkring katetret. Dette sker bedst ved desinfektion omkring indstiksstedet ved skift af forbinding. Da desinfektionsmidlet (Klorhexidinsprit 0,5%) skal have tid til at udøve bakteriedrabet (22,54), skal der være et par minutters tørretid, før forbindingen lægges på. Som supplement til huddesinfektion ved forbindsskifte er forsøgt anvendt antiseptisk salve, fx klorhexidin shuntsalve. Mængden af klorhexidin i shuntsalven er ofte lille og har kun lille effekt over for mikroorganismer. Salven smøres på indstiksstedet ved hvert forbindsskifte. I litteraturen er dette emne sparsomt beskrevet. En af ulemperne ved at benytte salver ved indstiksstedet er den øgede risiko for, at fugt akkumuleres under forbindingen og dermed giver mikroorganismerne gode vækstbetingelser AFDÆKNING Steril afdækning anvendes ved anlæggelse af centrale venekatetre samt epidural- og spinalkatetre. Et stort sterilt hulstykke (fx 80 x 130 cm) placeres over indstiksstedet for at undgå forurening fra patientens omgivelser efter huddesinfektion. Raad et al. (27) anbefaler, at der ved anlæggelse af centrale venekatetre anvendes en helkropsafdækning. 4.5 HÅRFJERNELSE Rasering af huden bør undgås på grund af risiko for hudlæsion og dermed øget risiko for bakteriekolonisation på indstiksstedet (22,54). Er det nødvendigt at fjerne hår forud for kateteranlæggelsen anvendes saks og elklipper. 26

27 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER 4.6 FORBINDING Der anvendes en steril forbinding til at dække indstiksstedet og fiksere katetret. Forbindingen skal ligge så fast, at katetret hindres i at bevæge sig frem og tilbage, idet mikroorganismerne ellers kan bevæge sig subkutant. Dårligt adhærerende forbindinger kan derfor være årsag til infektion, idet de tillader mikroorganismer at nå indstiksstedet. Der må ikke ophobes væske under forbindingen, da fugt er et godt vækstmiljø for mikroorganismer. Udvikling af nye forbindinger med høj permeabilitet vil kunne minimere risikoen for at fugt samles under forbindingen (37). Flere undersøgelser konkluderer dog, at der er en øget risiko for kateterrelaterede infektioner ved både perifere og centrale venekatetre, hvis der anvendes transparente semipermeable forbindinger (67). Andre undersøgelser har ikke fundet nogen forskel i antal af kateterrelaterede infektioner mellem brugen af transparente semipermeable forbindinger og gaze forbindinger (68,69). Begrundelsen for brug af transparente semipermeable forbindinger er, at de fikserer katetret godt, muliggør inspektion af indstiksstedet, tillader patienten at tage bad og kræver færre skift end gaze- og tapeforbindinger (21). Ved perifere katetre anbefales (37) at forbindingen skiftes ved behov, mens forbindinger til centrale venekatetre bør skiftes efter timer (22). En undersøgelse, der sammenligner skifteintervaller for transparente semipermeable forbindinger ved centrale venekatetre hos hæmatologiske patienter, viser, at forbindingerne bør skiftes mindst to gange om ugen, da bakteriekolonisationen på huden ellers øges (70). Ved perifere arteriekatetre anbefaler CDC, at forbindingen skiftes ved behov og når den er fugtig, løs eller snavset. Mermel og kollega anbefaler (71), at forbindingen ved pulmonale arteriekatetre bliver skiftet hver 5. dag. Frekvens for skift af forbinding ved epidural- og spinalkatetre er ikke beskrevet i litteraturen. 27

28 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER 4.7 SKIFT AF INFUSIONSSÆT Anbefalinger fra bl.a. USA og andre steder om hyppighed for skift af infusionssæt og tilkoblinger er i årenes løb ændret i retning af sjældnere skift, medmindre kateterrelaterede komplikationer er mistænkt. På grundlag af tre undersøgelser har den seneste udmelding fra CDC været, at det er både sikkert og økonomisk at bevare infusionssæt og tilkoblinger i 72 timer. Infusionssæt og tilkoblinger, der frakobles systemet, kasseres. En ny undersøgelse (72) har vist, at risikoen for flebitis ikke var større ved skift efter 96 timer end efter 72 timer. Ved epiduralkatetre anbefales (9), at infusionssæt skiftes hver 96. time. Hvis kateter og injektionsstuds findes adskilt anbefales evt. at seponere katetret (9,25). 4.8 SKIFT AF KATETRE PERIFERE VENEKATETRE Undersøgelser har vist, at forekomsten af tromboflebitis og bakteriel kolonisation af katetret øges, når katetret ikke skiftes med passende intervaller. Anbefalet skifteinterval fra CDC er timer. Senere undersøgelser peger dog på, at kateter og infusionssæt uden øget risiko kan ligge i op til 96 timer (72), eller endog at den daglige risiko for komplikationer er konstant i op til 28 dage (73) CENTRALE VENEKATETRE Ved centrale venekatetre er det almen praksis at bevare katetret så længe som muligt (21,37). Opstår der en kateterrelateret infektion, anlægges et nyt kateter på et nyt indstikssted (21,22,37). Centrale venekatetre kan skiftes ved hjælp af en guidewire på det eksisterende anlæggelsessted (21). Formålet med at benytte en guidewire er dels at undgå komplikationer i forbindelse med en ny venepunktur, dels hurtigt at have et nyt kateter på plads (37). Hvorvidt kateterskift over en guidewire øger infektionsrisikoen er ikke afklaret (37). Metoden anbefales ikke, når der er mistanke om kateterrelateret infektion (22) PULMONALE ARTERIEKATETRE Det anbefales at pulmonale arteriekatetre skiftes på eller før 5. dag (21,22,37). 28

29 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER PERIFERE ARTERIEKATETRE Rutinemæssigt skift af perifere arteriekatetre er ikke nødvendigt, så længe indstiksstedet er fri for infektion, og patienten ikke har uforklarlig feber eller andre symptomer på kateterrelateret infektion (21,71) SUBKUTANE KANYLER Subkutane kanyler skiftes efter firmaets anvisning, der ofte er hver 48. time SPINALKATETRE OG EPIDURALKATETRE Ved spinal- og epiduralkatetre er der ingen publicerede undersøgelser af kateterliggetidens betydning for infektion. Ifølge Wang (25) er risikoen for epidural absces minimal, såfremt epidural katetret ligger under to døgn, mens der herefter ikke er entydig korrelation mellem kateterliggetid og risiko for infektion. 4.9 INJEKTIONSPORT, NEEDLELESS CONNECTOR OG OBTURATOR Injektionsporte kan være adgangsvej for mikroorganismer, da de gentagne gange eksponeres for potentielle smittekilder (tape, luft, hænder) (21). For at nedsætte risikoen for kontamination af infusionsvæsken/katetret bør injektionsporten være udformet, så den er mulig at desinficere. Jo flere slanger, diverse haner og injektionsmembraner, der er tilsluttet den intravenøse adgang, jo større er risikoen for kontamination (74). Til brug ved intravenøse katetre er der introduceret needleless connectors med det formål at forebygge stikuheld, at forebygge at studsen (luerlock) ved en fejl forbliver åben, at lette den aseptiske teknik og at reducere den tid, der bruges på manipuleringer med intravenøse tilslutninger (75). Undersøgelser har vist, at disse connectors, når de bruges rigtigt, reducerer antallet af stikuheld (76). Hvorvidt needleless connectors udgør en infektionsrisiko, er der modstridende opfattelser af (77,78). Senest har Brown et al. vist at sandsynligheden for at kontaminere indersiden af perifere og centrale venekatetre minimeres ved korrekt brug af needleless connectors. Som erstatning for at gennemskylle katetret, er der konstrueret en obturator (mandrin) til perifere venekatetre til at holde katetret klar til brug uden brug 29

30 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER af væsker, i perioder hvor infusion eller injektion ikke finder sted. For at undgå kontaminering må en anvendt obturator aldrig genindføres i katetret. Hyppige manipulationer herunder procedurer, der bryder det lukkede system, undgås så vidt muligt (27,28). Dog har en undersøgelse vist, at der ikke er større kontamination i kateterlumen, hvis det brydes hyppigt for at give blod eller intravenøs ernæring, end i det ubrudte system, såfremt brydningen sker aseptisk (79) INFUSIONSFILTER Der er ikke tilstrækkelig dokumentation for, at et infusionsfilter kan forebygge infektioner forbundet med intravenøs infusion og intravenøse katetre (21,80,81,82,83,84). Filtre hindrer bakteriers adgang til blodet gennem indersiden af katetret. Indgangsporten langs katetrets yderside og bakteriers mulighed for adgang til katetrets inderside distalt for filtret hindres ikke. Indstiksstedet er som tidligere omtalt langt den hyppigste indgangsport for kateterrelaterede infektioner (21,27,28). Den væsentligste begrundelse for at anvende infusionsfiltre er, at de hindrer passage af fremmedlegemer af størrelser over 0,22 µm. Hvad angår glas fra ampul, gummimembran fra hætteglas m.m., kan filtret tilbageholde disse partikler, der, hvis de indføres i blodbanen, kan give anledning til fremmedlegemereaktioner og/eller tromboemboliske komplikationer (85). Ulemperne ved brug af filtre er, at de kan blokeres ved indgift af tyktflydende væsker som blod, dextran, lipider og mannitol og derved øge antallet af manipulationer. Det anbefales, at lægemidler gives uden om filtret i akutte situationer. Desuden kan filtre, og især nyanlagte filtre, absorbere medicin, hvilket rummer en risiko for, at patienten underdoseres. Vælger man at anvende filter, skal det placeres så tæt på patienten som muligt, dvs. mellem injektionsporten og det intravenøse kateter. Spinal- og epiduralkatetre kan også forsynes med et filter, hvis hensigt, som ved intravenøse katetre, er at forebygge risikoen for mikrobiel og partikulær kontaminering. Filtrets evne til at mindske forekomsten af epidurale infektioner er ikke endeligt afklaret (25). I litteraturen varierer 30

31 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER anbefalingerne for skift af filtre fra hver 96. time (9) til en gang om måneden (86, 87) TRYKMÅLINGSUDSTYR Trykmålingsudstyr anvendt i forbindelse med arteriekatetre udgør en risiko for kateterrelateret infektion. Årsagen til dette kan dels være at infusionsvæsken kontamineres, og dels mangelfuld dekontaminering af transducerudstyret (21,88). Det anbefales (71), at trykmålingssystemet manipuleres så lidt som muligt, at der foretages håndvask eller hånddesinfektion forud for al manipulation med systemet, at blodprøvetagning via systemet minimeres, at antallet af injektionsporte er få, og at de desinficeres før manipulation (34). Genanvendelig transducer skal steriliseres mellem hver patient, og når tilhørende udstyr skiftes (89). Undersøgelser peger på, at trykmålingsudstyr inkl. flush -væsken med sikkerhed kan anvendes i op til 4 dage (90,91,92) INFUSIONSVÆSKE Kateterrelateret infektion på grund af primær kontamineret infusionsvæske forekommer sjældent. Amternes Lægemiddelregistreringskontor I/S (93) anbefaler, at infusionsvæske til intravaskulær brug, der er fabriksfremstillet eller fremstillet på sygehusapotek, må hænge i 24 timer. Kortere holdbarhedsangivelser på pakninger går forud for dette. Aseptisk teknik er vigtig ved opsætning af infusionen, da infusionsvæsker dels ikke er konserverede, dels er et godt vækstmedium for mikroorganismer, især hvis de indeholder kulhydrat, protein eller fedtstoffer. Kontamineret infusionsvæske som årsag til bakteriæmi skyldes som regel sekundær kontamination af infusionsbeholder og infusionssæt eller af kateter ved manipulation under forberedelse og/eller brug. Ved epidural- og spinalkatetre varierer indløbstiden af infusionsvæsken i praksis fra en til flere dage. Som beskrevet tidligere (kap. 1, afsnit 1.7) påvistes i en undersøgelse fra Fyns amt at der ved ca anvendte 31

32 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER epiduralkatetre var tegn på infektion i godt 2% af tilfældene, heraf var hovedparten af infektioner lokaliseret til indstiksstedet (19). Da der således er en risiko ved brugen af epiduralkatetre, er god hygiejne ved anlæggelse og pleje af stor betydning. Det anbefales derfor at tilstræbe at overholde samme indløbstider for infusionsvæsken ved brug af epiduralkatetre o.l. som ved intravenøse katetre. Patientfordele i form af effektiv smertelindring, også i hjemmet, samt udstyrets udformning sætter dog i praksis grænser herfor PRÆPARATION AF INFUSION Tilsætning af lægemidler til infusionsvæsker bør foregå under aseptiske forhold. Det sikreste er, at tilberedning af infusioner foregår på sygehusapoteket (21). Hvis dette ikke er muligt, bør trænet personale tilberede infusionen under aseptiske forhold i et rent rum og i tilstrækkelig afstand fra håndvaskefaciliteter, så sprøjt herfra undgås. Dette er ikke muligt på en sygestue (94,95). Tilberedning skal ske umiddelbart før anvendelse. Amternes Lægemiddelregistreringskontor I/S anbefaler, at infusionsvæske til intravenøst brug, der er tilsat medicin aseptisk på sengeafdelingen, må hænge i 12 timer (93). Det anbefales at lægemidlerne fortrinsvis tages fra ampuller, der per definition er éndosisbeholdere, og ikke fra hætteglas. Ved anvendelse af glas- og plast-ampuller bør disse først brydes umiddelbart før brug (94). Ampullens hals desinficeres før den brydes. Ved epidural- og spinalkatetre anbefales (25), at der anvendes lægemiddel fra et ubrudt hætteglas eller fra en ampul. Det anbefales at anvende ukonserverede lægemidler. Ukonserverede lægemidler fra hætteglas skal efter anbrud anvendes inden for maksimalt 24 timer. Er lægemidlet mærket med køleskab eller 2-8ºC, skal det opbevares i køleskab også efter anbrud. Øvrige lægemidler opbevares ved stuetemperatur (96). På et svensk hospital er beskrevet en epidemi med 10 tilfælde af hepatitis C overført via blodkontaminerede flerdosis hætteglas. Forureningen af hætteglassene var sandsynligvis opstået ved, at man genanvendte den 32

33 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER samme optrækskanyle til aspiration fra hætteglasset og genbrugte engangssprøjten både til intravenøsinjektion og til aspiration fra hætteglasset, som efterfølgende blev brugt til andre patienter (97). Hætteglassets membran skal desinficeres omhyggeligt før anvendelse. Desinfektionsmidlet skal have tid til at virke. Bruges hætteglasset af flere omgange, øges ikke kun kontaminationsrisikoen, men også mængden af partikler fra membranens overside og fra selve gummimembranen, hvorfra småstykker kan blive bragt ned i hætteglasset. Hvis en infusion skal tilsættes lægemidler af flere omgange, er dette en yderligere kontaminationsrisiko. Årsager til forureningen er kim fra luft, arbejdsflader og hænder. Hånddesinfektion og brug af undersøgelseshandsker er særlig vigtig, da håndvask ikke altid er tilstrækkelig (94) GENNEMSKYLNING AF INTRAVASKULÆRE KATETRE Ved intravaskulære katetre, der ikke anvendes til kontinuerlig infusion, er det praksis med jævne intervaller at skylle katetrets lumen med en heparinopløsning eller isotonisk saltvand. Formålet er at hindre lokal trombedannelse og dermed udviklingen af flebitis (98). Det er i litteraturen et sparsomt beskrevet område uden klare anbefalinger PERIFERE KATETRE Flere undersøgelser tyder på, at sterilt isotonisk NaCl 0,9% er lige så effektivt som heparin mht. at vedligeholde katetrets funktion og at reducere flebitis ved perifere katetre (99,100) CENTRALE VENEKATETRE Ved centrale venekatetre anbefales (22) at katetre, der ikke skylles regelmæssigt, får en heparinlås, som skiftes mindst dagligt for at undgå, at systemet blokerer. En undersøgelse blandt børn med cancer i ambulant behandling sammenligner skylning af centrale venekatetre med henholdsvis heparin 2 gange dagligt eller sterilt isotonisk NaCl 0,9% en gang ugentlig Undersøgelsen viste ingen forskel i antal af blokerede katetre eller andre komplikationer (101). 33

34 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER PERIFERE ARTERIEKATETRE Et litteraturstudie viser, at en kontinuerlig indgift af lavdosis heparin ved et perifert arteriekateter forlænger varigheden af dets funktion, men yderligere undersøgelser er ønsket (100) BLODPRØVETAGNING Manipulationer med intravenøse katetre, bl.a. blodprøvetagning, øger risikoen for infektion (102), hvorfor blodprøvetagning via katetret bør undlades eller begrænses mest muligt. Fordele og ulemper ved udtagning af blodprøver fra katetret bør nøje overvejes. Benyttes katetret hertil, skal proceduren foregå aseptisk som ved al anden manipulation med katetret (21). Lukkede systemer som benyttes ved blodprøvetagning ved fx perifere arteriekatetre er at foretrække. Litteratur, der beskriver og dokumenterer en sikker og korrekt metode til blodprøvetagning via centrale venekatetre, er sparsom (103) SPECIALIST TEAM Mange metoder har været prøvet i forsøget på at nedsætte antallet af kateterrelaterede infektioner. I udlandet er der således flere steder etableret et team bestående af læger og sygeplejersker, som er eksperter i anlæggelse og vedligeholdelse af intravenøse katetre. Dette specielt trænede personale har vist sig at kunne reducere infektioner relateret til katetret effektivt (21,22,27). Dog viser en undersøgelse, at der ingen forskel er i antallet af kateterrelaterede infektioner ved centrale venekatetre når forbindsskifte udføres af henholdsvis et specialist team og sygeplejersker på afdelingen (104). 34

35 5.0 REKOMMANDATIONER Dette kapitel omhandler rekommandationer for intravaskulære katetre, subkutane kanyler samt epidural- og spinalkatetre. 5.1 PERIFERE VENEKATETRE VALG AF KATETER Mindst mulig kateterstørrelse vælges i relation til formål og karforhold. Katetre af teflon eller polyuretan anbefales VALG AF INDSTIKSSTED Vener på overekstremiteterne skal foretrækkes. Vener på ben og i albuebøjning skal i videst mulig omfang undgås. Hos børn anvendes primært vener på hånd, fod eller skalp KATETERANLÆGGELSE Er hårfjernelse nødvendig, skal denne foretages med klipper, saks eller depileringscreme og ikke ved rasering. Håndvask eller hånddesinfektion og non-touch teknik. Undersøgelseshandsker kan anvendes som personligt værnemiddel. Huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5% eller jodsprit 2,5%) to gange før venepunktur. Midlet skal tørre mellem de to påføringer og før venepunktur. Benyttes jodsprit renses huden for jod med alkohol efter kateteranlæggelse. Dato for anlæggelse af kateter dokumenteres FORBINDING Håndvask eller hånddesinfektion før forbindsskifte. Steril tætsluttende forbinding anvendes til fiksation af katetret. Forbindingen skiftes, hvis den er fugtig, løs eller forurenet. Ved forbindsskifte desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) huden. Indstiksstedet må ikke berøres, når forbinding skiftes INDLØBSTID FOR INFUSIONSVÆSKE Infusionsvæske må hænge i 24 timer. Ved infusionsvæske tilsat lægemidler skal infusionen påbegyndes umiddelbart efter opblanding. Ideelt bør infusionsvæske tilsat lægemiddel blandes på sygehusapoteket. Infusionsvæske, tilsat medicin aseptisk på sengeafdelingen må hænge i 12 timer. Infusionsvæske tilsat andre lægemidler på sygehusapoteket må 35

36 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE hænge i 24 timer. Kortere holdbarhedsangivelser på pakningen går forud for dette. Infusionsblandinger indeholdende lipider må hænge i 24 timer under forudsætning af, at blandingen er tilberedt på sygehusapotek. Anbrudstidspunkt for infusionsvæsken dokumenteres INDGIFT AF MEDICIN OG OPSÆTNING AF INFUSIONSBLANDINGER Håndvask eller hånddesinfektion før håndtering af infusionsvæsker, infusionssæt og tilkoblinger. Før indgift af medicin og opsætning af infusionsblandinger desinficeres injektionsport udvendig med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %). Efter injektion desinficeres injektionsporten udvendig med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %) og ny steril prop påsættes. Katetret gennemskylles med isotonisk NaCl 0,9% opløsning efter medicinadministration, eller hvis det ikke benyttes over længere tid. Infusionsblandingen efterses for uklarheder, lækage og holdbarhedsdato. Anbrudstidspunkt for infusionsvæsken dokumenteres SKIFT AF INFUSIONSSÆT Håndvask eller hånddesinfektion før håndtering af infusionssæt og tilkoblinger. Infusionssæt og tilkoblinger skiftes samtidig med kateter, senest efter 72 timer. Infusionssæt anvendt til blod eller blodprodukter skiftes efter endt indløb. Infusionsfilter anbefales ikke som infektionsprofylakse TILSYN OG PLEJE AF KATETER OG INDSTIKSSTED Håndvask eller hånddesinfektion før al kontakt med kateter. Indstiksstedet tilses dagligt. Alternativt kan indstiksstedet palperes igennem forbindingen. Udvikler patienten ømhed svarende til indstiksstedet, feber eller septikæmi, inspiceres indstiksstedet. Kateter, infusionssæt og infusionsvæske fjernes ved tegn på kateterrelateret infektion. Obturator Liggetid max. 24 timer. 36

37 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE Ny steril obturator monteres efter enhver procedure, der medfører, at obturatoren fjernes midlertidig. Er katetret fyldt med blod skylles med NaCl 0,9% før isætning af obturator SKIFT OG OMLÆGNING AF KATETER Kateter skiftes efter 72 timer eller så snart komplikationer observeres. Kateter anlagt uden aseptisk teknik fjernes og omlægges så snart som muligt. Kateter på underekstremitet og i albuebøjning fjernes snarest og nyt anlægges i overekstremitet. Katetret fjernes, når der ikke er brug for det længere FJERNELSE AF KATETER VED MISTANKE OM INFEKTION Ved tegn på infektion fjernes kateter, infusionssæt og -væske og kateterspidsen sendes til dyrkning. Dyrkning foretages efter lokale retningslinier. Huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) inden katetret fjernes og hvis kateterspidsen sendes til dyrkning. Indstiksstedet dækkes med steril forbinding. Stillingtagen til behandling. Der ventes så længe den kliniske situation tillader det med at anlægge nyt kateter. Ved feber i tilslutning til indgift af blodprodukter udføres særlig dyrkning efter lokale retningslinier. 5.2 CENTRALE VENEKATETRE OG PULMONALE ARTERIEKATETRE VALG AF KATETER Katetertype vælges afhængig af den kliniske indikation. Katetre af polyuretan, silikone eller teflon anbefales. Katetre imprægnerede med antibiotika frarådes. Enkeltlumen katetre anbefales frem for flerlumen. Tunnelerede katetre med cuff eller total implanterbare intravaskulære enheder anbefales som permanente katetre ved behov for intravenøs adgang mere end 4-8 uger. 37

38 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE VALG AF INDSTIKSSTED Specielle forhold omkring patienten kan afgøre indstikssted. Hvis valget er frit, anbefales v. subclavia frem for v. jugularis interna eller externa, som igen vælges frem for v. femoralis. Er patienten i AK-behandling anbefales primært v. jugularis externa eller v. jugularis interna. Midlinekatetre kan anlægges i v. basilica eller skalpvene KATETERANLÆGGELSE Permanente katetre anlægges på en operationsstue, hvor hygiejniske retningslinier for operative indgreb følges. Katetre, som skal ligge i en kortere periode, kan anlægges i sengeafdelingen. Hånddesinfektion før anlæggelse af kateter. Sterile handsker, operationshue og maske. Steril kittel benyttes ved anlæggelse af lange katetre, fx Swan-Ganz. Steril afdækning, stort sterilt hulstykke. Huden ved indstiksstedet desinficeres (klorhexidinsprit 0,5% eller jodsprit 2,5%) to gange inden venepunktur. Midlet skal tørre mellem de to påføringer og før punkturen. Benyttes jodsprit renses huden for jod med alkohol efter kateteranlæggelse. Profylaktisk brug af antibiotika frarådes. Ikke permanente katetre sutureres til hud, så de sidder godt. Dato for anlæggelse dokumenteres FORBINDING Forbindsskifte efter 72 timer og når forbindingen er uren, fugtig eller løs. Håndvask eller hånddesinfektion og sterile handsker. Huden omkring indstiksstedet desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) inden anlæggelse af forbinding. Indstiksstedet dækkes med steril tætsluttende forbinding INDLØBSTID FOR INFUSIONSVÆSKE Infusionsvæske må hænge i 24 timer. Infusionen bør påbegyndes umiddelbart efter anbrud. Ideelt bør infusionsvæske tilsat lægemidler blandes på sygehusapoteket. Infusionsvæske tilsat medicin aseptisk på sengeafdelingen, må hænge i 12 timer. Infusionsvæske tilsat andre lægemidler på sygehusapoteket, må hænge i 24 timer. Kortere holdbarhedsangivelser på pakningen går forud for dette. 38

39 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE Infusionsblandinger indeholdende lipider må hænge i 24 timer under forudsætning af, at blandingen er tilberedt på sygehusapotek. Anbrudstidspunkt for infusionsvæsken dokumenteres INDGIFT AF MEDICIN OG OPSÆTNING AF INFUSIONSBLANDINGER Håndvask eller hånddesinfektion før indgift af medicin, samt før håndtering af infusionsvæsker, infusionssæt og tilkoblinger. Før indgift af medicin og opsætning af infusionsblandinger desinficeres injektionsporten udvendig med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%- 85% eller klorhexidinsprit 0,5 %). Efter medicinadministration gennemskylles katetret med isotonisk NaCl 0,9%. Injektionsporten desinficeres udvendig efter injektion med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %) og inden ny steril prop påsættes. Infusionsblandingen tilberedes under aseptiske forhold eller på sygehusapotek. Ved opsætning af infusionsblandinger desinficeres med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %) infusionsporten udvendig. Infusionsblandingen efterses for uklarheder, lækage og holdbarhedsdato. Anbrudstidspunkt for infusionsvæsken dokumenteres SKIFT AF INFUSIONSSÆT Håndvask eller hånddesinfektion før håndtering af infusionssæt og tilkoblinger. Infusionssæt og tilkoblinger skiftes med 72 timers interval. Infusionssæt anvendt til blod eller blodprodukter skiftes efter endt indløb. Infusionsfiltre anbefales ikke som infektionsprofylakse TILSYN OG PLEJE AF KATETER OG INDSTIKSSTED Håndvask eller hånddesinfektion før al kontakt med kateter. Indstiksstedet tilses dagligt enten ved direkte inspektion eller ved palpation gennem den intakte forbinding. Ved infektionstegn svarende til indstiksstedet, feber eller septikæmi, inspiceres indstiksstedet. 39

40 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE BLODPRØVETAGNING Blodprøver udtaget via katetret skal begrænses. Håndvask eller hånddesinfektion samt undersøgelseshandsker. Inden blodprøvetagning desinficeres prøvetagningsporten udvendig med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %). Der aspireres en nødvendig mængde blod, som kasseres. Den nødvendige mængde blod til prøven aspireres. Katetret skylles med isotonisk NaCl 0,9% efter blodprøvetagning. Efter prøvetagning desinficeres prøvetagningsport udvendig med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %) og ny steril prop påsættes. Ved udtagning til bloddyrkning foretrækkes bloddyrkning via venepunktur, evt. samtidige prøver fra venepunktur og kateter. Anvendes kateter desinficeres prøveporten to gange med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %) KATETERSKIFT OG OMLÆGNING Kateter skiftes ikke rutinemæssigt. Kateter kan skiftes over guidewire under aseptiske forhold, hvis det ikke fungerer, og der ikke er tegn på infektion. Pulmonalt arteriekateter (Swan-Ganz) bør fjernes/skiftes inden for 5 døgn. Katetret fjernes så snart, der ikke er brug for det FJERNELSE AF KATETER VED MISTANKE OM INFEKTION Ved tegn på infektion fjernes kateter, infusionssæt og -væske og kateterspidsen sendes til dyrkning. Dyrkning foretages efter lokale retningslinier. Dog kan særlige forhold hos patienten tale for at afvente svar på undersøgelser for andre foci før katetret fjernes. Huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) inden katetret fjernes og hvis CVK-spidsen sendes til dyrkning. Dyrkning foretages efter lokale retningslinier. Indstiksstedet dækkes med steril forbinding. Stillingtagen til behandling. Der ventes så længe den kliniske situation tillader det med at anlægge nyt kateter. Ved behov for nyt CVK, anvendes nyt indstikssted. Ved feber i tilslutning til indgift af blodprodukter udføres særlig dyrkning efter lokale retningslinier. 40

41 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE 5.3. CENTRALE VENEKATETRE TIL HÆMODIALYSE I dette afsnit beskrives specielle forholdsregler ved katetre til hæmodialyse VALG AF KATETER Katetertype vælges afhængig af om det skal anvendes til akut eller permanent hæmodialyse. Til akut hæmodialyse vælges standard dobbeltlumen kateter af polyuretan. Til permanent hæmodialyse vælges dobbeltlumen kateter af silikone med cuff (Permcath). Tripellumen kateter vælges kun, såfremt der ikke er mulighed for alternativ vaskulær adgang til intravenøs indgift af medicin, ernæring osv VALG AF INDSTIKSSTED Ved akut/midlertidig hæmodialyse anbefales af hygiejniske grunde: v. subclavia frem for v. jugularis. V. femoralis bør undgås. Ved permanent/længerevarende hæmodialyse anbefales: v. subclavia KATETERANLÆGGELSE Hånddesinfektion før anlæggelse af kateter. Sterile handsker, operationshue og maske. Steril kittel, steril afdækning, stort sterilt hulstykke. Huden ved indstiksstedet desinficeres (klorhexidinsprit 0,5% eller jodsprit 2,5%) to gange inden venepunktur. Midlet skal tørre mellem de to påføringer og før venepunktur. Benyttes jodsprit renses huden for jod med alkohol efter kateteranlæggelse. Anlæggelse af permanent kateter foretages på operationsstuen, hvor hygiejniske retningslinier for operative indgreb følges EFTER KATETERANLÆGGELSE Katetret fikseres til huden og sutureres, så det sidder godt. Efter afsluttet procedure må katetret ikke føres længere ind i blodbanen. Begge kateter- ben skylles hver med 2 x 10 ml sterilt isotonisk NaCl 0,9% og lukkes med heparin, mængden er oplyst på katetret. Dato for anlæggelse dokumenteres. 41

42 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE FORBINDING Forbindsskifte i forbindelse med hver dialyse eller efter 72 timer, hvis kateter ikke benyttes og når forbindingen er uren, fugtig eller løs. Håndvask eller hånddesinfektion samt sterile handsker. Huden omkring indstiksstedet desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) ved forbindingsanlæggelse. Indstiksstedet dækkes med steril tætsluttende forbinding DIALYSETILKOBLING Kun oplært personale udfører dialysetilkobling. Al manipulation med permanente katetre skal foregå med aseptisk teknik. Håndvask eller hånddesinfektion før al manipulation med katetret. Sterile handsker eller non-touch teknik. Sterilt afdækningsstykke under/omkring kateterstudsen. Infusionsporten desinficeres med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%- 85% eller klorhexidinsprit 0,5 %). Nye sterile propper efter afslutning af proceduren. Vær opmærksom på katetermaterialets tolerance over for anvendt desinfektionsmiddel TILSYN OG PLEJE AF KATETER OG ANLÆGGELSESSTED Manipulation af hæmodialysekatetret bør begrænses, og håndtering bør kun foretages af trænet dialysepersonale. Ved infektionstegn svarende til indstiksstedet, feber eller septikæmi, inspiceres indstiksstedet. Kateter- ben skylles med steril NaCl 0,9% og lukkes med heparin ved hver dialyse. Mængden er oplyst på katetret. Studserne desinficeres forinden med et spritholdigt middel (fx ethanol 70-85% eller klorhexidinsprit 0,5%). Brug af dobbeltlumen hæmodialysekatetre til andre formål (fx administration af blod, parenteral ernæring eller medicin) bør undgås. Ved brusebad tilrådes at beskytte forbindingen med et badeplaster. Karbad frarådes KATETERSKIFT OG OMLÆGNING Kateter skiftes ikke rutinemæssigt. Kateter til akut hæmodialyse kan under aseptiske forhold skiftes over guidewire, hvis det ikke fungerer, og der ikke er tegn på infektion. Katetret fjernes, når der ikke er brug for det. 42

43 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE FJERNELSE AF KATETER VED MISTANKE OM INFEKTION Ved mistanke om infektion fjernes katetret og kateterspidsen sendes til dyrkning. Dyrkning foretages efter lokale retningslinier. Dog kan særlige forhold hos patienten tale for at afvente svar på undersøgelser for andre foci før katetret fjernes. Huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) inden katetret fjernes. Indstiksstedet dækkes med steril forbinding. Stillingtagen til behandling. 5.4 ARTERIEKATETRE VALG AF KATETER Kateter af teflon eller polyuretan anbefales VALG AF INDSTIKSSTED A. radialis foretrækkes frem for a. brachialis, a. axillaris eller a. femoralis KATETERANLÆGGELSE Håndvask eller hånddesinfektion og anvendelse af undersøgelseshandsker. Huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5% eller jodsprit 2,5%) to gange før arteriepunktur. Midlet skal tørre mellem de to påføringer og før punkturen. Benyttes jodsprit renses huden for jod med alkohol efter kateteranlæggelse. Dato for anlæggelse af kateter dokumenteres FORBINDING Håndvask eller hånddesinfektion før forbindsskifte. Undersøgelseshandsker anvendes. Steril tætsluttende forbinding anvendes til fiksation af arteriekateter. Forbindingen skiftes efter 72 timer eller hvis den er fugtig, løs eller forurenet. Ved forbindsskifte desinficeres huden (klorhexidinsprit 0,5%). Indstiksstedet må ikke berøres ved forbindsskifte. 43

44 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE INDLØBSTID FOR FLUSH -VÆSKE Flush -væsken må hænge i 96 timer. Anbrudstidspunktet for infusionsvæsken/ flush -væsken dokumenteres SKIFT AF TRYKSÆT Håndvask eller hånddesinfektion og anvendelse af undersøgelseshandsker. Tryksæt skiftes med højst 96 timers interval, og når katetret skiftes eller omlægges TILSYN OG PLEJE AF KATETER OG INDSTIKSSTED Håndvask eller hånddesinfektion før al kontakt med kateter. Indstiksstedet tilses dagligt. Alternativt kan indstiksstedet palperes igennem forbindingen. Udvikler patienten ømhed ved indstiksstedet, feber eller septikæmi inspiceres indstiksstedet. Katetre, tryksæt og flush-væske fjernes ved tegn på kateterrelateret infektion BLODPRØVETAGNING Håndvask eller hånddesinfektion før kontakt med tre-vejshaner/ sammenkoblinger. Ved blodprøvetagning anvendes undersøgelseshandsker. Prøvetagningsport desinficeres med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %) før blodprøven udtages med steril sprøjte. Prøvetagningsport og kateter gennemskylles med den tilkoblede flush - væske. Efter prøvetagning desinficeres prøvetagningsport med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %) og ny steril prop påsættes. Ved lukkede systemer desinficeres gummimembran før og efter blodprøvetagning med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85% eller klorhexidinsprit 0,5 %) og systemet flushes igennem til synligt blod er spulet væk KATETERSKIFT OG OMLÆGNING Arteriekatetre skiftes ikke rutinemæssigt. Arteriekatetre bør fjernes/omlægges såfremt komplikationer observeres. Arteriekatetre fjernes, så snart der ikke er indikation for at bevare det. 44

45 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE FJERNELSE AF KATETER VED MISTANKE OM INFEKTION Ved tegn på infektion fjernes kateter, infusionssæt og -væske og kateterspidsen sendes til dyrkning. Dyrkning foretages efter lokale retningslinier. Huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) inden katetret fjernes og hvis kateterspidsen sendes til dyrkning. Indstiksstedet dækkes med steril forbinding. Stillingtagen til behandling. Der ventes så længe den kliniske situation tillader det med at anlægge nyt kateter. Ved behov for nyt kateter, anvendes nyt indstikssted. 5.5 SUBKUTANE KANYLER VALG AF INDSTIKSSTED Kanylen placeres hensigtsmæssigt abdominalt, thorakalt eller på overekstremitet KANYLEANLÆGGELSE Håndvask eller hånddesinfektion. Undersøgelseshandsker anvendes som personligt værnemiddel. Huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5% eller jodsprit 2,5%) to gange før anlæggelse. Midlet skal tørre mellem de to påføringer, og før huden perforeres. Benyttes jodsprit renses huden for jod med alkohol efter kanyleanlæggelse. Kanylen fikseres med steril forbinding. Dato for anlæggelse af kanylen dokumenteres INDLØBSTID FOR INFUSIONSVÆSKE Ideelt bør infusionsvæsken blandes på sygehusapoteket. Infusionen bør påbegyndes umiddelbart efter anbrud. Infusionsvæske tilsat medicin aseptisk på sengeafdelingen anvendes inden 24 timer. Infusionsvæske tilsat andre lægemidler på sygehusapoteket kan anvendes op til 5 døgn. Kortere holdbarhedsangivelser på pakningen går forud for denne anbefaling. Ved skift af kanyle skiftes medicinpumpen. Anbrudstidspunkt på infusionsvæsken dokumenteres. 45

46 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE TILSYN OG PLEJE AF KANYLE OG INDSTIKSSTED Håndvask eller hånddesinfektion før al kontakt med kanyle. Indstiksstedet tilses dagligt. Udvikler patienten ømhed ved indstikssted eller feber uden anden grund inspiceres/palperes indstiksstedet. Kateter, infusionssæt og pumpe fjernes ved tegn på kateterrelateret infektion SKIFT AF KANYLE Håndvask eller hånddesinfektion før kontakt med anlagt kanyle og infusionssæt. I praksis skiftes subkutan kanyle og infusionssæt hvert døgn. 5.6 SPINAL- OG EPIDURALKATETRE KATETERANLÆGGELSE Hånddesinfektion før anlæggelse af kateter. Sterile handsker, operationshue og maske. Steril afdækning/hulstykke. Huden ved anlæggelsesstedet desinficeres (klorhexidinsprit 0,5% eller jodsprit 2,5%) to gange. Midlet skal tørre mellem de to påføringer, og før huden perforeres. Benyttes jodsprit renses huden for jod med alkohol efter kateteranlæggelse. Efter anlæggelsen påsættes filter med prop eller infusionsslanger. Såvel filter og infusionssæt som forlængerslanger skal være fyldt med infusionsvæsken. Dato for anlæggelse og placering af katetret dokumenteres EFTER KATETERANLÆGGELSE Katetret fikseres til huden med steril forbinding. Katetret fikseres op langs ryggen, således at filtret fikseres på forsiden af thorax eller rundt omkring livet. Indstiksstedet palperes dagligt mhp. ømhed. Findes kateter og injektionsstuds adskilt indpakkes kateterenden i sterilt gaze (spinalkatetret afklemmes), indtil anæstesiologen har taget stilling til, om fortsat behandling er nødvendig. Seponering af katetret bør overvejes. Når patienten skal i brusebad anlægges badeplaster, således at vand ikke kan nå indstikssted og kateter. 46

47 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE FORBINDING Forbindingen over indstiksstedet skiftes 2 gange om ugen og når den er fugtig, løs eller forurenet. Håndvask eller hånddesinfektion og undersøgelseshandsker benyttes ved forbindsskifte. Huden omkring indstiksstedet desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) ved hvert forbindsskifte. Indstikssted og evt. incisioner af huden ved tunnelering dækkes med steril forbinding. Undgå at berøre indstiksstedet og manipulere med katetret, når forbindingen skiftes BOLUS-INJEKTION I KATETRET Det anbefales at al indgift primært foregår i et lukket system. Håndvask eller hånddesinfektion før proceduren påbegyndes. Ved administration direkte i epidural- eller spinalkatetret injiceres lægemidler via filtrets infusionsport som desinficeres med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85%). (NB! klorhexidin må ikke anvendes, da det virker neurotoksisk). Filterets infusionsport desinficeres udvendig efter bolus-injektion med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%-85%) og inden ny steril prop påsættes INDLØBSTID FOR INFUSIONSVÆSKER Ideelt bør infusionsvæsker tilsat lægemidler blandes på sygehusapoteket. Infusionen bør påbegyndes umiddelbart efter anbrud. Infusionsvæske tilsat medicin aseptisk på sengeafdelingen må hænge i 12 timer. Infusionsvæske tilsat andre lægemidler på sygehusapoteket må hænge i 24 timer. (Se afsnit 4.12) Tidspunkt for opsætning af væske dokumenteres SKIFTNING AF INFUSIONSSÆT OG FORLÆNGERSLANGER Håndvask eller hånddesinfektion før håndtering af infusionssæt og forlængerslanger. Infusionssæt og forlængerslanger skiftes 2 gange om ugen SKIFT AF FILTRE Håndvask eller hånddesinfektion. Filter fyldes med infusionsvæsken inden det påsættes. Følg firmaets anbefaling for skift af filter. 47

48 5.0 REKOMMANDATIONER FOR INTRAVASKULÆRE KATETRE, SUBKUTANE KANYLER SAMT EPIDURAL- OG SPINALKATETRE Brydes det lukkede system, skal filter, infusionssæt og infusionsvæske skiftes VED TEGN PÅ KATETERRELATERET INFEKTION LOKAL (KUTAN) HUDINFEKTION: Symptomerne er lokal rødme, hævelse og ømhed over indstiksstedet og tilstedeværelse af pus langs katetret. Symptomer skal vurderes og kan medføre, at katetret skal fjernes. Før seponering, podes fra indstiksstedet, hvorefter huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%). Kateter fjernes og kateterspids sendes til dyrkning. Dyrkning foretages efter lokale retningslinier. Der tages stilling til evt. bloddyrkning SVÆRE EPIDURALE INFEKTIONER (Spinal epidural absces og/eller meningitis): Symptomerne er rygsmerter, neurologiske udfald og/eller feber. Diagnosen stilles ved almene symptomer, CT- eller MR-scanning samt hæmatologiske og kliniske undersøgelser. Lumbalpunktur bør undlades, idet der er risiko for spredning af infektionen. Behandling: Podning fra indstikssted. Podning foretages efter lokale retningslinier. Huden desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%). Kateter fjernes og kateterspidsen sendes til dyrkning. Dyrkning foretages efter lokale retningslinier. Indstiksstedet dækkes med steril forbinding. Kirurgisk dekompression af medulla og langvarig antibiotika behandling iværksættes. 48

49 6.0 PERITONEALDIALYSEKATETRE I dette kapitel gennemgås faktorer, der har indflydelse på risikoen for kolonisation af peritonealdialysekatetre, samt forebyggende hygiejniske foranstaltninger. 6.1 BAGGRUND CAPD (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) har været anvendt i Danmark siden Inden for de sidste 5 år er der sket fremskridt i udformningen af katetre, og nye design har givet en mere sikker placering af katetret i bughulen og færre infektioner. Dialyseprincippet består af et lukket system bestående af to poser, en med væske indeholdende elektrolytter og en tom. Alle komponenter er sterile og samlet på forhånd. Patienten skal kun tilslutte det lukkede system til sit kateter (105). Systemet giver ifølge Balteau en betydelig mindre risiko for infektioner. Risikoen for peritonitis er ikke ens fordelt hos patienter i CAPD. Patienter, som har haft peritonitis, har en øget risiko for en ny infektion på et senere tidspunkt. En lille minoritet af patienter med CAPD forbliver fri for peritonitis i mange år (106). Tegn og symptomer på peritonitis er uklart dialysat, mavesmerter, ømhed og feber. Hos børn kan det første tegn være temperaturstigning. Symptomer som kvalme, opkastning og diarre kan også være tilstede (106). Infektioner lokaliseret til exit-site (kateter indgang) og tunnelinfektioner ses også hos patienter med CAPD (16). Ved exit-site infektioner ses purulent siven og rødme af huden. Hårdhed og ømhed langs den subkutane tunnel indikerer tunnelinfektion. Infektion er en af de hyppigste årsager til, at katetret må fjernes (107). 6.2 SMITTEVEJE Der findes forskellige ruter for bakteriel invasion til peritonealhulen. Den mest almindelige adgang er via katetret, men også translokation af bakterier fra tarmlumen kan være en mulighed. Diverticulitis, intestinal iskæmi og ulcerøse tarmsygdomme medfører peritoneal kontaminering. Hæmatogen spredning fra et fokus et andet sted i kroppen kan forekomme, ligesom salpingitis kan give anledning til sekundær peritonitis hos kvinder i CAPD. De fleste infektioner forårsages af mikroorganismer fra patientens egen flora (106). 49

50 6.0 PERITONEALDIALYSEKATETRE 6.3 TYPER AF KATETRE Der findes flere forskellige typer af katetre. I Danmark anvender de fleste dialysecentre grisehale katetret (et snoet kateter) med en eller to cuffs KATETER MATERIALE Silikone er det mest anvendte katetermateriale. Intet materiale anvendt til katetre er modstandsdygtigt over for biofilmdannelse (108). 6.4 ANTIBIOTIKA PROFYLAKSE Der er ingen dokumentation for, at profylaktisk antibiotika før kateteranlæggelse forebygger infektion, dog anbefales (108) peroperativ antibiotika profylakse som ved anden fremmedlegemekirurgi. Længerevarende profylakse er ikke anbefalet pga. risiko for resistens udvikling(106). 6.5 KATETERANLÆGGELSE Kateteranlæggelsen skal foregå under strenge aseptiske forhold, uanset hvilken teknik der anvendes (108). Er det nødvendigt at fjerne hår forud for anlæggelsen af katetret anvendes saks eller el-klipper (54). Generelt skal ingen suturer placeres ved exit-site, da denne praksis øger risikoen for exitsite infektion (108). Wilson et al. anbefaler (109), at der ved kateteranlæggelse anvendes transparent semipermeabel forbinding, at exit-site og laparotomisår dækkes med separate forbindinger, og at katetret fikseres med plaster. Forbindingen skal ikke skiftes i flere dage, med mindre der er synlig og stor blødning. Ifølge Gokal et al. (108) er der bevis for, at gaze forbindinger fører til færre infektioner end transparente okklusive forbindinger. 6.6 POSTOPERATIV KATETERPLEJE Det anbefales (108) at bevæge og røre kateter og exit-site mindst muligt, indtil såret og katetertunnelen er helet. 50

51 6.0 PERITONEALDIALYSEKATETRE 6.7 EXIT-SITE PLEJE Wilson anbefaler (109) aseptisk teknik ved forbindsskifte, der skal foregå dagligt. Proceduren forudgås af hånddesinfektion, hvorefter exit-site desinficeres og dækkes med en transparent semipermeabel (okklusiv) forbinding. 6.8 BRUSEBAD, KARBAD OG SVØMNING Ifølge Gokal et al. (108) er der ingen konsensus for, hvornår patienten kan starte med at brusebade efter kateteranlæggelse. Nogle forslår brusebad efter 2 uger, andre at patienten venter, indtil såret er helet; normalt efter 4-8 uger. Efter opheling af såret, må patienten svømme i havet og i klorholdige svømmebade. En form for okklusiv udstyr, fx en kolostomipose, anbefales, mens man er i vandet. Efter svømning skal patienten brusebade, rense exitsite og dække det med en steril forbinding. Patienten skal undgå karbad (108). 6.9 STAFYLOKOKBÆRERE Patienter med peritonealdialysekatetre, der samtidig er næsebærere af S. aureus, har en større risiko for at pådrage sig en kateterrelateret infektion end patienter, der ikke er bærere (16). To undersøgelser viser, at lokalbehandling med regelmæssig applikation af mupirocin salve til patienter i CAPD, som er næsebærere af S. aureus, signifikant reducerer antallet af exit-site infektioner (110, 111). For at forebygge udvikling af resistens bør mupirocin kun anvendes kortvarigt og på veldefinerede indikationer (112) BETYDNING AF HYGIEJNISKE FORHOLDSREGLER En engelsk undersøgelse viser, at en forbedring af de hygiejniske forholdsregler ved anlæggelse af peritonealdialysekatetre og pleje af exitsite nedsætter risikoen for peritonitis og exit-site infektion med S. aureus. I et forsøg på at reducere stafylokok infektioner iværksattes følgende strategi: 51

52 6.0 PERITONEALDIALYSEKATETRE 1) udrydde nasal og perineal S. aureus bærertilstand, 2) anvende steril okklusiv forbinding til at dække exit-site, 3) forbedre aseptisk teknik ved forbindsskifte foretaget af patienten og 4) hindre at forbindingen bliver våd under brug. Ved sammenligning med en tre års periode før interventionen, opnåedes en signifikant øgning af katetrets levetid (katetre fjernet ved 1 år: 13 % vs. 28 %) samtidig med en reduktion i antallet af episoder af peritonitis pga. S. aureus (109). 52

53 7. REKOMMANDATIONER FOR PERITONEALDIALYSEKATETER VALG AF KATETER Snoet kateter ( grisehalekateter ) med enkelt eller dobbelt cuff KATETERANLÆGGELSE Anlæggelse af kateter foregår på operationstue. Kateter og slange fikseres til huden med steril tætsluttende forbinding. Dato for anlæggelse og placering dokumenteres EFTER KATETERANLÆGGELSE Brusebad frarådes indtil huden er helet op omkring katetret (ca. 14 dage), derefter kan brusebad foregå uden beskyttelse. Karbad frarådes kraftigt. Svømning i pool eller hav kræver beskyttelse i form af stomiplade. Kateterslangen anbringes i den tætsluttende pose FORBINDING I de første 2-4 uger efter kateteranlæggelsen skiftes forbindingen af en sygeplejerske. Hånddesinfektion og sterile handsker benyttes. Huden omkring indstiksstedet og kateterstudsen desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) ved hvert forbindsskifte. Indstikssted dækkes med steril forbinding. Forbindingen skiftes hver 2. dag og når den er fugtig, løs eller forurenet. Undgå at berøre indstiksstedet og manipulere med katetret, når forbindingen skiftes. Når huden er helet op omkring katetret kan forbindsskifte i de fleste tilfælde udføres af patienten. Hånddesinfektion før forbindsskifte. Huden omkring indstiksstedet og katetret desinficeres (klorhexidinsprit 0,5%) indefra og udefter i et strøg. Indstiksstedet dækkes med steril tætsluttende forbinding, når huden er tør. Forbindingen skiftes 2-3 gange om ugen, og når den er fugtig, løs eller forurenet. Forbindingen kan fjernes før brusebad. Undgå at røre indstiksstedet og manipulere med katetret, når forbindingen skiftes. 53

54 7. REKOMMANDATIONER FOR PERITONEALDIALYSEKATETER SKIFT AF DIALYSEPOSE Kun oplært personale, patienter eller pårørende udfører skift af dialysepose. Håndvask inden proceduren påbegyndes. Hånddesinfektion umiddelbart før dialysepose på- eller afmonteres kateter. Dialysepose skiftes aseptisk TEGN PÅ KATETERRELATERET INFEKTION Ved tegn på infektion tilses patienten af læge mhp. behandling. Ved tegn på exit-site-infektion podes fra indstiksstedet og forbinding skiftes dagligt. Podning foretages efter lokale retningslinier. Ved tegn på tunnelinfektion fjernes katetret. Ved tegn på peritonitis sendes prøve fra dialysat til dyrkning. Dyrkning foretages efter lokale retningslinier TILSÆTNING AF ANTIBIOTIKA TIL DIALYSEVÆSKEN Den ordinerede mængde antibiotika trækkes op i steril sprøjte. Skift injektionskanyle hver gang. Injektionsstudsen på dialyseposen desinficeres to gange inden injektionsvæsken injiceres med et spritholdigt middel (fx ethanol 70%- 85% eller klorhexidinsprit 0,5 %). 54

55 OVERSIGT OVER REKOMMANDATION FOR HÅNDHYGIEJNE Nedenstående retningslinier gælder uden for operationsafdelingen. Perifere katetre Procedure Håndhygiejne perifere venekatetre anlæggelse håndvask eller arteriekatetre forbindsskift hånddesinfektion subkutane kanyler indgift af medicin undersøgelseshandsker skift af infusionssæt som værnemiddel håndtering af ved risiko for blodsprøjt tilkoblinger etc. (fx anlæggelse og pleje af kateter og blodprøvetagning) indstikssted etc. Centrale katetre Procedure Håndhygiejne centrale venekatetre anlæggelse hånddesinfektion pulmonale arteriekatetre sterile handsker centrale venekatetre til hæmodialyse spinal/epiduralkatetre centrale venekatetre forbindsskift håndvask eller pulmonale arteriekatetre dialyse tilkobling hånddesinfektion centrale venekatetre til sterile handsker hæmodialyse peritoneal dialysekatetre spinal/epiduralkatetre forbindsskift håndvask eller hånddesinfektion undersøgelseshandsker centrale venekatetre indgift af medicin håndvask eller pulmonale arteriekatetre og infusionsvæsker hånddesinfektion centrale venekatetre til skift af infusionssæt undersøgelseshandsker hæmodialyse håndtering af som værnemiddel spinal/epidural katetre tilkoblinger etc. ved risiko for blodsprøjt peritoneal dialysekatetre pleje af kateter (fx blodprøvetagning) og indstikssted etc. peritoneal dialysekatetre skift af dialysepose hånddesinfektion Note: I skemaet anvendes udtrykkene håndvask om en almindelig håndvask med sæbe og vand og hånddesinfektion om en hygiejnisk hånddesinfektion uden sæbe og vand, men med sprit tilsat hudplejemiddel. 55

56 OVERSIGT OVER REKOMMANDATIONER FOR HYPPIGHED AF SKIFT AF INVASIVE KATETRE, FORBINDING OG INFUSIONSÆT Katetertype Kateterskift Forbinding Infusionssæt og slanger Perifere vene- Senest efter Forbindingen skiftes, Infusionssæt og katetre 72 timer. hvis den er fugtig, tilkoblinger skiftes løs eller forurenet. samtidig med kateter, senest efter 72 timer. Infusionssæt anvendt til blod o.l. skiftes efter endt indløb. CVK og Katetret skiftes Forbindsskifte efter Infusionssæt og pulmonale ikke rutine- 72 timer og når tilkoblinger skiftes arterie- mæssigt. Katetret forbindingen er med 72 timers interval. katetre kan skiftes over uren, fugtig eller Infusionssæt anvendt guidewire, hvis løs. til blod o.l. skiftes efter der ikke er tegn endt indløb. på infektion og hvis det ikke fungerer. Pulmonalt arteriekateter bør fjernes /skiftes inden for 5 døgn. CVK til hæmo- Katetret skiftes Forbindsskifte ved dialyse ikke rutine- hver dialyse eller mæssigt. Kan efter 72 timer, hvis skiftes over guide- kateter ikke benyttes wire, hvis der og når forbindingen ikke er tegn på er uren, fugtig eller infektion og hvis løs. det ikke fungerer. Arterie katetre Skiftes ikke Forbindsskifte efter Tryksæt skiftes med rutinemæssigt. 72 timer eller hvis højst 96 timers interval den er fugtig, løs og når katetret skiftes eller forurenet. eller omlægges. Subkutane kanyler I praksis skiftes den subkutane kanyle hvert døgn. 56

57 OVERSIGT OVER REKOMMANDATIONER FOR HYPPIGHED AF SKIFT AF INVASIVE KATETRE, FORBINDING OG INFUSIONSÆT Katetertype Kateterskift Forbinding Infusionssæt og slanger Spinal/ epidural Forbindingen over Infusionssæt og forkatetre indstiksstedet skiftes længerslanger skiftes 2 gange om ugen 2 gange om ugen. og når den er fugtig, løs eller forurenet Brydes det lukkede system, skal filter, infusionssæt og infusionsvæske skiftes. Peritoneal dialyse- I de første 2-4 uger katetre efter anlæggelse af kateter: Forbindingen skiftes hver 2. dag og når den er fugtig, løs eller forurenet. Når huden er helet op: Forbindingen skiftes 2-3 gange om ugen og når den er fugtig, løs eller forurenet. 57

58 LITTERATURLISTE 1 Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Råd & Anvisninger. Definitioner og kodning af Nosokomielle infektioner udgave, side Kite P, Dobbins BM, Wilcox MH, Fawley WN, Kindon AJL, Thomas D, et al.. Evaluation of a novel endoluminal brush method for in situ diagnosis of catheter related sepsis. J Clin Pathol 1997; 50: Heerden PVV, Webb SA, Fong S, Golledge CL, Roberts BL, Thompson WR. Central venous catheters revisited - infection rates and an assessment of the new Fibrin Analysing System brush. Anaesth Intensive Care 1996; 24: 4 Maki DG, Weise CE, Sarafin HW. A semiquantitative culture method for identifying intravenous-catheter-related infection. N Engl Med 1977; 296 (23): Jensen KT. Vurdering af mikrobiel vækst i centralvenekatetre. Konsekvenser af laboratoriefund. Ugeskr Læger 1991; 153 (26): Centers for Disease Control. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) Report, Data Summary from October April 1997, Issued May Am J Infect Control 1997; 25: Maki DG. Infections Caused by Intravascular Devices Used for Infusion Therapy: Pathogenesis, Prevention, and Management. In: Bisno AL, Waldvogel FA, Editors. Infections Associated with Indwelling Medical Devices. 2nd Edition. Washington, D.C. USA: ASM Press, 1994: Arnow PM, Quimosing EM, Beach M. Consequences of Intravascular Catheter Sepsis. Cli Infect Dis 1993; 16: Brooks K, Pasero C, Hubbrad L, Coghlan RH. The risk of infection associated with epidural analgesia. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: Du Pen SL, Peterson DG, Williams A, Bogosian A. Infection during chronic epidural catheterization. Diagnosis and treatment. Anesthesiology 1990, 73: Byers K, Axelrod P, Michael S, Rosen S. Infections complicating tunnelled intraspinal catheter systems used to treat chronic pain. Clin Infect Dis 1995; 21: Darchy B, Forceville X, Bavoux E, Soriot F, Domart Y. Clinical and bacteriologic survey of epidural analgesia in the intensiv care unit. Anesthesiology 1996; 85:

59 LITTERATURLISTE 13 Nyström B, Larsen SO, Dankert J, Daschner F, Greco D, Grönroos P, et al.. Bacteraemia in surgical patients with intravenous devices: A European multicentre incidence study. J Hosp Infect 1983; 4: Espersen F, Rosdahl VT, Frimodt-Møller N, Skinhøj P. Epidemiology of Staphylococcus aureus Bacteremia in Denmark. J Chemother 1994; 6 (4): Rannem T, Ladefoged K, Hegnhøj J, Møller EH, Bruun B, Jarnum S. Catheter-related Sepsis in Long-term Parenteral Nutrition with Broviac Catheters. An Evaluation of Different Disinfectants. Clin Nutr 1990; 9: Zimakoff J, Pedersen FB, Bergen L, Baagø-Nielsen J, Daldorph B, Espersen F, et al. Staphylococcus aureus carriage and infections among patients in four haemo- and peritoneal-dialysis centres in Denmark. J Hosp Infect 1996; 33: Nielsen J Kolmos HJJ, Espersen F. Staphyloccus aureus bacteraemia among patients undergoing dialysis - focus on dialysis catheter-related cases. Nephrol Dial transplant 1998; 13: Hornstrup MK, Nielsen GT, Gahrn-Hansen B, Pedersen FB, Klassen M. Peritonitis hos patienter i kontinuerlig ambulant peritoneal dialyse. Evaluering af cefalothin/cefalexin-monoterapi som initial behandling. Ugeskr Læger 1993; 155: Holt HM, Andersen SS, Gahrn-Hansen B, Siboni K. Infektioner i forbindelse med epidural kateterisation. Ugeskr Læger 199 ; 158 (31): Holt HM, Andersen SS, Gahrn-Hansen B, Siboni K. Infektioner i forbindelse med epidural kateterisation. Ugeskrift Læger 1996; 158 (47): Pearson ML, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17 (7): Elliott TSJ, Faroqui MH, Armstrong RF, & Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. J Hosp Inf 1994; 28: Nyström B. Infartsrelaterade infektioner i blodbanorna. I: Hambraeus A, Holström B, Malmquist H et al, eds. Att förebygga infektioner i vården II. Ett kunskapsunderlag. SoS-rapport 1998: 12. Stockholm: Socialstyrelsen 1998: Sherertz RJ. Pathogenesis of vascular catheter-related infections. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-related-infections, 1st ed. New York: Marcel Dekker; 1997:

60 LITTERATURLISTE 25 Wang L.P., Schmidt J.F. Svære infektioner efter epidurale katetre. Ugeskr Læger 1998; 160: Verbrugh HA. Infections associated with chronic peritoneal dialysis. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-related-infections, 1st ed. New York: Marcel Dekker; 1997: Raad II, Bodey GP. Infectious complications of indwelling vascular catheters. Clin Infect Dis 1992; 15: Nielsen J, Kolmos HJJ, Espersen F. Infektioner relateret til centralvenekatetre. Ugeskr Læger 1996; 158 (6): Høiby N, Espersen F, Fromsgaard A, Giwercman B, Jensen ET, Johansen HK, et al.. Biofilm, fremmedlegemer og kroniske infektioner. Ugeskr Læger 1994; 156: Goldmann DA, Pier GB. Pathogenesis of infections related to intravascular catheterization. Clin Microbiol Rev 1993; 6: Hermann M et al. Fibronectin, fibrinogen, and laminin act as mediators of adherence of clinical staphylococcal isolates to foreign material. J Infect Dis 1988; 158: Egebo K, Toft P., Jakobsen CJ. Contamination of central venous catheters. The skin insertion wound is major source of contamination. J Hosp Infect 1996; 32: Sitges-Serra A, Liñares J, Pérez JL, Jaurrieta E, Lorente L. A randomized trial on the effect of tubing change on hub contamination and catheter sepsis during parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1985; 9: Salzman MB, Isenberg HD, Shapiro JF, Lipsitz PJ, Rubin LG. A prospective study of the catheter hub as the portal of entry for microorganisms causing catheter-related sepsis in neonates. J Infect Dis 1993:167; Elliott TSJ. Catheter-associated infections: new developments in prevention. In: Burchardi H, Ed. Current Topics in Intensive Care London : WB Saunders Co Ltd, 1997: Sheth NK, Franson TR, Rose HD, Buckmire FLA, Cooper JA, Sohnle PG. Colonization of bacteria on polyvinyl chloride and teflon intravascular catheters in hospitalized patients. J Clin Microbiol 1983; 18: Jansen B. Current approaches to the prevention of catheter-related infections. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-relatedinfections, 1st ed. New York: Marcel Dekker; 1997: Yeung C. Infection rate for single lumen v. triple lumen subclavian catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1988; 9:

61 LITTERATURLISTE 39 Clark-Christoff N. Use of triple-lumen subclavian catheters for administration of total parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16: Farkas J.C. Single- versus triple-lumen central catheter-related sepsis: Aprospective randomized study in a critically ill population. Am J Med 1992; 93: Goetz AM, Wangener MM, Miller JM, Muder RR. Risk of infection due to central venous catheters. Effect of site of placement and catheter type. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19: Lee BL, Buckner RN, Sharp MD. Do multi-lumen catheters increase central venous catheter sepsis compared to single-lumen catheters? J Trauma 1988; 28: Maki DG, Cobb L, Garman JK, Shapiro JM, Ringer M, Helgerson RB. An attachable silver-impregnated cuff for prevention of infection with central venous catheters: A prospective randomized multicenter trial. Am J Med 1988: 85; Babycos CR, Barrocas A, Webb WR. A prospective randomized trial comparing the silver-impregnated collagen cuff with the bedside tunneled subclavian catheter. J Parenter Enteral Nutr 1993: 17; Groeger JS, Lucas AB, Coit D, LaQuaglia M, Brown AE, Turnbull a et al.. et al. A prospective, randomized evaluation of the effect of silver impregnated subcutaneous cuffs for preventing tunneled chronic venous access catheter infections in cancer patients. Ann Surgery 1993: 218; Toltzis P. Current issues in central venous catheter infection. Annu Rev Med 1990; 41: Maki DG. Reactions associated with midline catheters for intravenous access. Ann Intern Med 1995; 123: Harwood IR, Green LM, Kozakowski-Kock JA, Rasor JS. New peripherally inserted midline catheter: A better alternative for intravenous antibiotic therapy in patients with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1992; 12: Mermel LA; Parenteau S, Tow SM. The risk of midline catheterization in hospitalized patients. Ann Intern Med 1995; 123: Brias G. Adverse reactions to elastomeric intravenous catheters in adolescents with cystic fibrosis. Lancet 1993; 342: Schierholz JM, Lucas LJ; Rump A, Pulver G. Efficacy of silver-coated medical devices. J Hosp Infect 1998; 40:

62 LITTERATURLISTE 52 Veenstra DL, Saint S, Saha S, Lumley T, Sullivan SD. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection. JAMA 1999; 281 (3): Mermel LA, Stolz SM, Maki DG. Surface antimicrobial activity of heparin-bonded and antiseptic-impregnated vascular catheters. J Infect Dis 1993:167; Den centrale afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, 6. udgave Sherertz RJ, Stephens JL, Marosok RD, Carruth WA, Rich Ah, Hampton KD et al.. The risk of peripheral vein phlebitis associated with chlorhexidine-coated catheters: A randomized, double-blind trail. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: Logghe C, Ossel CV, Ezzedine H, Wauters G, Haxhe JJ. Evaluation of chlorhexidine and silver-sulfadiazine impregnated central venous catheters for the prevention of bloodstream infection in leukaemic patients: A randomized controlled trial. J Hosp Infect 1997: 37; Ciresi DL, Albrecht RM, Volkers PA, Scholten DJ. Failure of antiseptic bonding to prevent central venous catheter-related infection and sepsis. Am Surg 1996: 62; Maki DG, Stolz SM, Wheeler S, Mermel LA. Prevention of central venous catheter-related bloodstream infection by use of an antisepticimpregnated catheter. Ann Intern Med 1997: 127; Kamal GD, Pfaller MA, Rempe LE, Jebson PJR. Reduced intravascular catheter infection by antibiotic bonding. JAMA 1991: 265; Raad II, Darouiche R, Dupuis J, Abi-Said D, Gabrielli A, Hachem R, et al.. Central venous catheters coated with minocycline and rifampin for the prevention of catheter-related colonization and bloodstream infections. Ann Intern Med 1997: 127; Darouiche RO, Raad II, Heard SO et al. A comparison og two antimicrobial-impregnated central venous catheters. N Engl J Med 1999; 340: Crocker IC, Liu WK, Byrne OP, Elliott TS. A novel electrical method for the prevention of microbial colonization of intravascular cannulae. J Hosp Infect 1992: 22; Timsit JF, Sebille V, Farkas JC, Misset B, Martin JB, Chevret S, Carlet J. Effect of subcutaneous tunneling on internal jugular catheterrelated sepsis in critically ill patients. JAMA 1996; 276:

63 LITTERATURLISTE 64 Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, Suleiman N, Hill LA, Bruso PA et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: Maki DG. Yes, Virginia, aseptic technique is very important: Maximal barrier precautions during insertion reduce the risk of central venous catheter-related bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1994; 15: 66 Maki DG, Ringer M, Alvarado CJ. Prospective randomised trial of povidone-iodine, alcohol, and chlorhexidine for prevention of infection associated with central venous and arterial catheters. Lancet 1991; 338: Hoffmann KK, Weber DJ, Samsa GP, Rutala WA. Transparent polyurethane film as intravenous catheter dressing. JAMA 1992; 267: Maki DG, Stolz S, Wheeler S, Mermel LA. A prospective, randomized trial of gauze and two polyurethane dressings for site care of pulmonary artery catheters: Implications for catheter management. Crit Care Med 1994; 22: Brandt B, DePalma J, Irwin M, Shogan J, Luke JF. Comparison of central venous catheter dressings in bone marrow transplant recipients. Oncol Nurs Forum 1996; 23: Engervall P, Ringertz S, Hagman E, Skogman K, Björkholm M. Change of central venous catheter dressings twice a week is superior to once a week in patients with hæmological malignacies. J Hosp Infect 1995; 29: Mermel LA, Maki DG. Infectious complications of Swan-Ganz pulmonary artery catheters and peripheral arterial catheters. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-related-infections, 1st ed. New York: Marcel Dekker; 1997: Lai KK. Safty of proloning peripheral cannula and IV tubing use from 72 hours to 96 hours. Am J Infect Control 1998; 26: Bergenzer T, Conen D, Sakmann P, Widmer AF. Is routine replacement of peripheral intravenous catheters necessary? Arch Intern Med 1998; 26: Brismar B, Malmborg AS, Nyström B, Strandberg Å. Bacterial contamination of intravenous cannula injection ports and stopcocks. Clin Nutr 1984; 3: Brown JD, Moss HA, Elliot TSJ. The potential for catheter microbial contamination from a needleless connector. J Hosp Infect 1997; 36:

64 LITTERATURLISTE 76 Yassi A, McGill ML, Khokhar JB. Efficacy and cost-effectiveness of a needlelees intravenous access system. Am J Infect Control 1995; 23: Danzig LE, Short LJ, Collins K, Mahoney M, Sepe S, Bland L et al.. Bloodstreaminfections associated with a needleless intravenous infusion system in patients receiving home infusion therapy. JAMA 1995; 273: 78 Adams KS, Zehrer CL, Thomas W. Comparison of a needleless system with conventional heparin locks. Am J Infect Control 1993; 21: Egebo K, Toft P, Christensen EF, Steensen P, Jakobsen CJ. Contamination of central venous catheters: Use of infusion-lines does not increase catheter-contamination. J Hosp Infect 1994; 26: Falchuk KH, Peterson L, McNeil BJ. Microparticulateinduced phlebitis. N Engl J Med 1985; 312: Allcutt DA, Lort D, McCollum CN. Final inline filtration for intravenous infusions: A prospective hospital study. Br J Surg 1983; 70: Bach A, Böttiger BW. Microfilter in Rahmen der Infusionstherapie. Möglichkeiten und Probleme bei der Retention mikrobieller und partikulärer Verunreinigungen. Zentralblatt Chir 1994; 119: Böttiger BW, Bach A. Einsatz von Mikrofiltern im Rahmen der Infusionstherapie. Infusionsther Transfusionsmed 1994; 21: Geiss HK, Batzer A, Sonntag HG. Untersuchung zur Keimrückhaltung von In-line - Infusionsfiltern in der Intensiv Medizin. Hyg Med 1992; (17): Winding O. Partikler i væsker til parenteral brug. Ugeskr Læger 1986; 26: De Cicco M, Matovic M, Castellani GT, Basaglia G, Santini G, Pup CD et al.. Time-dependent efficacy of bacterial filters and infections risk in long-term epidural catheterization. Anesthesiology 1995; 82: Nitescu P, Sjöberg M, Appelgren L, Curelaru I. Complications of intrathecal opioids and bupivacaine in the treatmeant of refractory cancer pain. Clin J Pain 1995; 11: Gahrn-Hansen B., Alstrup P., Dessau R., Fuursted K., Knudsen A., Olsen H. et al. Outbreak of infection with Achromobacter xylosixidans from contaminated intravascular pressure transducer. J Hosp Infect 1988; 12:

65 LITTERATURLISTE 89 Mermel LA, Maki DG. Epidemic bloodstream infections from hemodynamic pressure monitoring: Signs of the times. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10: Ducharme FM, Gauthier M, Lacroix J, lafleur L. Incidence of infection related to arterial catheterization in children: A prospective study. Crit Care Med 1988; 16: Luskin RL, Weinstein RA, Nathan C, Chamberlin WH, Kabins SA. Extended use of disposable pressure transducers. JAMA 1986; 255: O Malley MK, Rhame FS, Cerra FB, McComb RC. Value of routine pressure monitoring system changes after 72 hours of continuous use. Crit Care Med 1994; 22: Amternes lægemiddelregistreringskontor I/S. Håndtering og brug af SAD-infusionsvæsker og koncentrater, 3. udgave, Stoklasek B, Breuer M, Aspöck C, Koller W, Rotter M. Kontaminationsrisikoen beim Zuspritzen von Medikamenten zu Infusionslösungen. Hyg Med 1997; 9: Koerner RJ, Morgan S, Ford M, Orr KE, McComb JM, Gould FK. Outbreak of gramnegative septicaemia caused by contaminated continous infusions prepared in a non-clinical area. J Hosp Inf 1997; 36: Sygehusapotekerne i Danmark Widell Anders, Christensson B, Wiebe T, Schalén C, Hansson HB, Allandér T et al.. Epidemiologic and molecular investigation of outbreaks of hepatitis C virus infection on a pediatric oncology service. Ann Intern med 1999; 130: Elliot TSJ, Tebbs SE. Prevention of central venous catheter-related infection. J Hosp Infect 1998; 40: Ashton J, Gibson V, Summers S. Effect of heparin versus solution on intermittent infusion device irrigation. Heart Lung 1990; 6: Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA, Andrew M. Benefit of heparin in peripheral venous and arterial catheters: Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 1998; 316: Smith S, Dawson S, Hennessey R; Andrew M. Maintenance of the patency of indwelling central venous catheters: Is heparin necessary? Am Pediatr Hematolo Oncolo 1991; 13: Lucas JW, Berger AM, Fitzgerald A, Winfield B. Nosocomial infections in patients with central catheters. J Intraven Nurs 1992; 15:

66 LITTERATURLISTE 103 Keller CA. Methods of drawing blood samples through central venous catheters in pediatric patients undergoing bone marrow transplant: Results of a national survey. Oncol Nurs Forum 1994; 21: Abi-Said D, Raad I, Umphrey J, Gonzalez V, Richardson D, Marts K et al. Infusion therapy team and dressing changes of central venous catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20 (2): Balteau PR, Peluso FP, Coles GA, Michel C, Mignon FM, Tranaeus AP. Design and testing of the Baxter integrated disconnect systems (IDS). Perit Dial Int 1991; 11: Verbrugh H.A. Infections associated with chronic peritoneal dialysis. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-related-infections, 1st ed. New York: Marcel Dekker; Piraino B. A review of Staphylococcus aureus exit-site and tunnel infections in peritoneal dialysis patients. Am J Kidney Dis 1990; XVI: Gokal R, Ash SR, Helfrich GB, Holmes CJ, Joffe P, Nichols WK. Peritoneal catheters and exit-site practices: Toward optimum peritoneal access. Perit Dial Int 1993; 13: Wilson APR, Scott GM, Lewis C, Neild G, Rudge C. Audit of infection in continuous ambulatory peritoneal dialysis. J Hosp Infect 1994; 28: Pérez-Fontán M, Garcia-Falcon T, Rosales M et al. Treatment of Staphylococcus aureus nasal carriers in continuous ambulatory peritoneal dialysis with mupirocin: Long-term results. Am J Kidney Dis 1993: 22: Bending M, Mellotte G, Hashmin C, Coles GA. Morgan JD, Ashman R. et al. Nasal mupirocin prevents Staphylococcus aureus carriage exit-site infection during peritoneal dialysis. J Am Soc Nephrol 1996; 7: Kolmos HJ. Bærere af Staphylococcus aureus som kilde til hospitalsinfektioner; Epidemiologiske og profylaktiske aspekter. Ugeskr Læger 1999; 16:

67 STIKORDSREGISTER Acinetobacter species, 17 Afdækning, 26; 38; 41; 46 Anlæggelse af katetre afdækning, 26 aseptisk teknik, 24 huddesinfektion, 25 håndhygiejne, 25 hårfjernelse, 26 operationsstuer/sengestuer, 24 personalets påklædning, 25 Arteriekatetre, 13; 27; 29; 34; 43; 55; 56 anlæggelse, 43 blodprøvetagning, 44 fjernelse af kateter, 45 forbinding, 43 indløbstid for flush -væske, 44 indstikssted, 43 kateterskift, 44 skift af tryksæt, 44 tilsyn og pleje, 44 valg af kateter, 43 Aseptisk teknik, 12; 16; 24; 31; 50; 52 Bacillus species, 17 Bakteriæmi, 9; 10; 12; 13; 14; 19; 31 Biofilm, 17; 15 Blodprøvetagning, 34; 40; 44 C. albicans, 18 C. parapsilosis, 18 Candida, 14; 17; 18 Centrale venekatetre, 10; 21; 22; 24; 25; 26; 28; 29; 33; 34; 37; 41; 55; 56 Centrale venekatetre og pulmonale arteriekatetre, 55; 56 anlæggelse, 38 blodprøvetagning, 40 fjernelse af kateter, 40 forbinding, 38 indgift af medicin, 39 indløbstid for infusionsvæske, 38 indstikssted, 38 kateterskift, 40 skift af infusionssæt, 39 tilsyn og pleje, 39 valg af kateter, 37 Centrale venekatetre til hæmodialyse, 55; 56 anlæggelse, 41 dialysetilkobling, 42 fjernelse af kateter, 43 forbinding, 42 indstikssted, 41 omlægning, 42 tilsyn og pleje, 42 valg af kateter, 41 Corynebakterier, 17 Cuff, 21; 22; 37; 50; 53 Elektrisk ladede katetre, 23 Enkeltlumen katetre, 21 Enterobacter species, 17 Enterococcus species, 17 Epidural absces, 9; 15; 29; 48 Epidural- og spinalkatetre se spinal- og epiduralkatetre Escherichia coli, 17 Exit-site infektion 15; 49; 51; 54 Flerlumen centrale venekatetre, 21 Flush -væske, 31; 44 Forbinding, 12; 27; 35; 37; 38; 40; 43; 45; 47; 50; 52; 56 Forebyggelse af infektioner, 16 Fremmed-legemeinfektioner, 19 67

68 STIKORDSREGISTER Gennemskylning af intravaskulære katetre, 33 Handsker, 25 sterile handsker, 25; 38; 41; 46; 53; 56 undersøgelseshandsker, 25; 33; 40; 44; 47; 56 Huddesinfektion, 25 Hæmatogen spredning, 21; 49 Hæmodialyse, 15 Hånddesinfektion, 25; 31; 55; Håndvask, 25; 31; 33; 55 Hårfjernelse, 26 Imprægnerede katetre, 23 Indstikssted, 9; 12; 20; 28; 55 Infusionsfiltre, 30; 36; 39; 46 Infusionssæt skift, 28 Infusionsvæske, 10; 17; 22; 31; 32 Injektionsporte, 29 Katetermateriale, 21 Kateterstudsen, 16; 17; 20 Katetertype, 12; 21 Katetrets placering, 24 Kittel, 25; 38; 41 Klebsiella pneumoniae, 17 Koagulasenegative stafylokokker, 17; 19 Komplikationer lokale, 9 systemiske, 9 Lokal infektion, 10; 11; 15; 24 Lægemidler, 9; 12; 16; 32 Malassezia furfur, 18 Maske, 25; 38; 41; 46 Meningitis, 15; 48 Midlinekatetre, 22; 38 Needleless connectors, 29 Nosokomielle infektion, 11 Obturator, 29; 36 Operationshue, 25; 38; 41; 41 Parenteral ernæring, 9; 14; 42 Perifere arteriekatetre, se arteriekatetre Perifere venekatetre, 21; 22; 28; 29; 35; 55; 56 anlæggelse, 35 fjernelse af kateter, 37 forbinding, 35 indgift af medicin, 36 indløbstid for infusionsvæske, 35 indstikssted, 35 skift af infusionsæt, 36 skift og omlægning, 37 tilsyn og pleje, 36 valg af kateter, 35 Peritonealdialyse, 15; 17 Peritonealdialysekateter antibiotika profylakse, 50 antibiotika til dialysevæsken, 54 brusebad, karbad og svømning, 51 exit-site pleje, 51 forbinding, 53 hygiejniske forholdsregler, 53 kateter anlæggelse, 50; 53 katetermateriale, 50 kateterrelateret infektion, 54 postoperativ kateterpleje, 50 skift af dialysepose, 54 smitteveje, 49 stafylokokbærere, 51 68

69 STIKORDSREGISTER typer af kateter, 50 valg af kateter, 53 Peritonitis, 9; 15; 49; 51; 54 Permanente katetre, 13; 22; 37; 42 Pseudomonas aeruginosa, 14 Pseudomonas species, 17 Pulmonale arteriekatetre, 28; 37; 55; 56 se centrale venekatetre og pulmonale arteriekatetre Septikæmi, 9; 10; 11; 12; 13; 26 Serratia marcescens, 17 Skift af katetre, 28; 37; 40; 42; 44; 46; 56 Specialist team, 34 Spinal- og epiduralkatetre, 15; 16; 17; 25; 26; 28; 29; 31; 55; 56 anlæggelse, 46 bolus-injektion, 47 filter, 30; 47 forbinding, 47 indløbstid for infusionsvæsker, 47 kateterrelateret infektion, 48 skift af infusionsæt, 47 Staphylococcus aureus, 14; 15; 17; 19; 51; 52 Staphylococcus epidermidis, 17; 19 Subkutane kanyler, 29; 45; 55; 56 anlæggelse, 45 indløbstid for infusionsvæske, 45 indstikssted, 45 skift af kanyle, 46 tilsyn og pleje, 46 Svampe, 18; 25 Total implanterbar intravaskulær, 21; 22 Transfusionsrelateret sepsis, 11 Tromboflebitis, 13; 28 Trykmålingsudstyr, 31; 44 Tunnelinfektion, 9; 49; 54 Xanthomonas maltophilia, 17 69

70 4.0 LITTERATUR GENNEMGANG AF FAKTORER AF BETYDNING FOR OPSTÅEN AF INFEKTIONER Gældende fra 01. februar 2002 J.nr Rettelsesblad til Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre intravaskulære, epidurale og peritoneale 4.13 PRÆPARATION AF INFUSION side afsnit sidste sætning rettes til: Amternes Lægemiddelregistreringskontor I/S og Sygehus Apotekerne i Danmark anbefaler, at infusionsvæske til intravenøst brug, der er tilsat medicin aseptisk på sengeafdelingen, må hænge i 24 timer (93). LITTERATURLISTE side 65 kilde nr. 93 rettes til: Sygehus Apotekerne i Danmark Holdbarhed efter anbrud for sterile lægemidler.

71 5.0 REKOMMANDATIONER Gældende fra 01. januar 2002 J.nr Rettelsesblad til Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre intravaskulære, epidurale og peritoneale 5.1 PERIFERE VENEKATETRE INDLØBSTID FOR INFUSIONSVÆSKER pind nr. 3 rettes til: Ideelt bør infusionsvæske tilsat lægemiddel blandes på sygehusapoteket. Infusionsvæske, tilsat medicin på sygehusapoteket eller aseptisk på sengeafdelingen, må hænge i højst 24 timer. Kortere holdbarhedsangivelse på pakning går forud for dette SKIFT AF INFUSIONSSÆT pind nr. 3 rettes til: Infusionssæt anvendt til blod eller blodprodukter skiftes inden for højst 24 timer SKIFT OG OMLÆGNING AF KATETER pind nr. 2 rettes til: Kateter anlagt uden aseptisk teknik fjernes og omlægges inden for 24 timer. 5.2 CENTRALE VENEKATETRE OG PULMONALE ARTERIEKATETRE INDLØBSTID FOR INFUSIONSVÆSKER pind nr. 3 rettes til: Ideelt bør infusionsvæske tilsat lægemiddel blandes på sygehusapoteket. Infusionsvæske, tilsat medicin på sygehusapoteket eller aseptisk på sengeafdelingen, må hænge i højst 24 timer. Kortere holdbarhedsangivelse på pakning går forud for dette SKIFT AF INFUSIONSSÆT pind nr. 3 rettes til: Infusionssæt anvendt til blod eller blodprodukter skiftes inden for højst 24 timer.