SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark

Transkript

1 SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark

2 Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle patientforløb Samarbejdsaftalens implementering og opfølgning Grundprincipper for samarbejdet om borger/patientforløb Retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning 3.1 Forløbsoversigter 1 Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse 3.2 Forløbsoversigter 2 Ambulante patientforløb 3.3 Forløbsoversigter 3 Behandlingsforløb under 24 timer 3.4 Forløbsoversigter 4 Behandlingsforløb over 24 timer 3.5 Forløbsoversigter 5 Indsatsen efter udskrivning Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Uddybende beskrivelser af nøglebegreber i de tværsektorielle patientforløb Bilag

3 1. Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle patientforløb 1.

4 1. Formålet med og grundlag for samarbejdsaftalen om tværsektorielle patientforløb 1.1 Mål Målet med denne regionale samarbejdsaftale er at sikre sammenhængende borger/patientforløb imellem sundhedsvæsenets sektorer i Region Syddanmark og dermed opnå højere kvalitet og patienttilfredshed med sundhedsvæsenets ydelser. Borgeren skal opleve sammenhæng i forløbet allerede fra hjemmet, hvor den praktiserende læge kontaktes, over diagnostik og behandling på sygehuset til borgeren er tilbage i hjemmet igen med efterfølgende rehabilitering. Udgangspunktet er den enkeltes behov, således at behandlingen tilbydes, når behovet er der. Samarbejdsaftalen skal styrke samarbejdet mellem almen praksis, kommunerne og sygehusene om den enkelte borger/patient og dennes forløb gennem systemet, og sikre dialog og koordinering parterne imellem og med størst mulig inddragelse af patient og pårørende. 1.2 Gyldighedsområde Samarbejdsaftalen gælder for alle almindeligt forekommende typer af somatiske patientforløb på tværs af sektorerne i Region Syddanmark, uanset diagnose og aldersgruppe. Samarbejdsaftalen beskriver for disse patientforløb krav til samarbejde, kommunikation, patientinformation og kvalitetsmonitorering, især med fokus på forløbets overgange mellem sektorerne. For en række patientgrupper gælder udover denne samarbejdsaftale - særlige krav til samarbejde og koordinering, som findes i særskilte beskrivelser. Her sigtes f.eks. til patientforløbsprogrammer og -beskrivelser for kroniske patientgrupper, samarbejdsordninger om alvorligt syge og døende, samarbejde om geriatriske patienter mv. Såvel denne samarbejdsaftale som specifikke beskrivelser vil kunne findes på den regionale informationsside VisInfoSyd. Samarbejdsaftaler på det psykiatriske område findes i Sundhedsaftalen om Indsatsen for mennesker med sindslidelser : Målgruppe Den umiddelbare målgruppe for samarbejdsaftalen er samtlige fagpersoner inden for det sociale og sundhedsfaglige område, der arbejder i eller i tilknytning til det kommunale og regionale sundhedsvæsen i Region Syddanmark. Det gælder især alment praktiserende læger og vagtlæger, personale i den kommunale plejesektor samt klinisk personale på sygehusene. Men aftalen har også betydning for andre f.eks. ydergrupper i praksis, socialrådgivere i kommuner m.fl. Samarbejdsaftalens slutmålgruppe er selvfølgelig patienterne. 1.4 Ikrafttræden Samarbejdsaftalen træder i kraft den 1. januar 2009 og implementeres frem til medio De hidtil gældende amtslige samarbejdsaftaler bortfalder. 1.5 Forankring i sundhedsaftaler Som den første harmoniserede samarbejdsaftale for hele regionens område er denne samarbejdsaftale indarbejdet i de sundhedsaftaler, der er indgået mellem region og kommuner i Dermed er samarbejdsaftalen forpligtende for de to myndigheder og deres institutioner og aktører. På grund af Sundhedsstyrelsens formkrav til sundhedsaftalerne, indgår de væsentlige dele af denne samarbejdsaftale i omredigeret form i sundhedsaftalerne vedr. udskrivningsforløb og indlæggelsesforløb. 1.6 Udformning Af hensyn til den enklest mulige logiske fremstilling består samarbejdsaftalen af kronologisk opbyggede forløbsbeskrivelser af kommunikation og samarbejde i tre typer behandlingsforløb samt forløbet i primærsektor henholdsvis inden evt. indlæggelse og efter udskrivning. Samarbejdsaftalen omfatter herudover et afsnit med grundprincipper samt uddybninger af en række nøglebegreber i forløbene. Til samarbejdsaftalen knytter sig endvidere retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning, som er udarbejdet i medfør af sundhedsaftalen 2008 om udskrivningsforløb, og udgør et fortolkningsgrundlag for sundhedsaftalen om udskrivningsforløb. Efter høringsfase og behandling i regionsråd og kommunalbestyrelser vil notatet have gyldighed på linje med sundhedsaftalerne.

5 2. Samarbejdsaftalens implementering og opfølgning 2.

6 2. Samarbejdsaftalens implementering og opfølgning 2.1 Implementering af aftalen Det er i såvel kommuner som sygehuse de faglige og administrative ledelsers ansvar at implementere samarbejdsaftalen i deres respektive organisationer. På praksisområdet er det en opgave for praksiskonsulentorganisationen i samarbejde med praksisudvalget. Koordineringen af denne implementeringsopgave imellem det enkelte sygehus og de samarbejdende kommuner og praksis er en opgave for de lokale samordningsfora, som har ansvar for sundhedsaftalernes gennemførelse. Retningslinjerne for fælles udskrivningsplanlægning bygger på, supplerer og uddyber principperne i sundhedsaftalen om udskrivningsforløb, som udmøntes konkret i denne samarbejdsaftale. Den fælles udskrivningsplanlægning implementeres derfor i direkte sammenhæng med implementeringen af den regionale samarbejdsaftale. Til støtte for implementeringen foreligger samarbejdsaftalen i komplet elektronisk form på VisInfoSyd og Region Syddanmarks hjemmeside: Endvidere findes aftalen i skriftlig form i såvel komplet version som en resumé-version ( pjece-udgave ). 2.2 Understøttelse af aftalen ved digital kommunikation For at understøtte sundhedsaftalerne og nærværende samarbejdsaftale har de 22 kommuner, de praktiserende læger i regionen og regionens seks sygehusenheder tiltrådt en fælles it-strategi. It-strategien skal sikre en fælles koordinering af it-understøttelsen af samarbejdet om borger/patientforløbene i Region Syddanmark. Dermed sikres den tværsektorielle it-kommunikation mellem kommuner, praktiserende læger og sygehusene omkring den enkelte borger/patient. I samarbejdsaftalen er konsekvent indarbejdet kommunikation mellem parterne der baseres på it-standarder. I samarbejdsaftalens forløbsbeskrivelser og tilhørende forklaringer af nøglebegreber er anvendelsen af de elektroniske kommunikationsstandarder nærmere beskrevet. 2.3 Kvalitetsmonitorering af samarbejdsaftalen Den regionale samarbejdsaftales funktionalitet og overholdelse monitoreres løbende af sygehusene på grundlag af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Blandt sygehusstandarderne er det især følgende generelle temaer der er af relevans i forhold til samarbejdsaftalen: Henvisning, herunder indhold Koordinering og kontinuitet, herunder samarbejdsaftaler og kontaktpersoner Overdragelse til henholdsvis praksis og kommune Patientinformation og kommunikation Rehabilitering Medicinering Kommunerne i Region Syddanmark vil etablere kvalitetsmonitorering med fokus på koordinering, kontinuitet, indhold og overdragelse. Kommunerne vil indgå i udviklingsarbejde med henblik på at fremme mulighederne for systematisk kvalitetsmonitorering af tværsektorielle patientforløb. Almen praksis vil på sigt blive omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel. Indikatorer for de enkelte standarder samt metoder til monitorering vil blive nærmere defineret i et samarbejde mellem de respektive myndigheders og institutioners kvalitetsorganisationer, idet der bør tilstræbes sammenlignelige monitoreringsresultater. Denne monitorering vil især blive effektiv, når det bliver muligt at følge borger/patientforløb på tværs af sektorerne.

7 Monitorering af kommunikation og information I relation til samarbejdsaftalens forløbsbeskrivelser vil kvalitetsmonitoreringen bl.a. omfatte følgende målepunkter: Indikation for kommunikation mellem praksis og kommune inden indlæggelse Indhold i henvisninger til sygehus (følges af Praksiskonsulentorganisationen) Tidspunkt og indhold i kommunens oplysninger til sygehuset ved indlæggelse Tidspunkt og indhold i sygehusets kommunikation til kommunen inden udskrivning (forløbsplan, færdigbehandlingsvarsel) Indikatorer for udvidet koordinering i forbindelse med udskrivning Tidspunkt og indhold i sygehusets kommunikation til kommunen ved udskrivning (udskrivningsrapport, genoptræningsplan) Tidspunkt og indhold i epikriser (følges af Praksiskonsulentorganisationen) Indikatormålingerne opsamles via de administrative systemer, når det gælder frekvenser og tidspunkter og via audits ifølge Den Danske Kvalitetsmodel, når det gælder indhold. Disse audits vil i første række rette sig mod patientforløb for kronisk syge. For så vidt angår information til patient og pårørende, iværksættes som led i en effektmåling af samarbejdsaftalen patienttilfredshedsundersøgelser med fokus på kvalitet og sammenhæng i patientforløbene i overgangene mellem sektorerne. Sådanne undersøgelser kan indgå i de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser eller iværksættes som lokale undersøgelser. 2.4 Opfølgning og udvikling af samarbejdsaftalen Ifølge sundhedsaftalen om samarbejdsstrukturen er det de lokale samordningsforas opgave bl.a. at sikre gensidig og tidlig information om nye tilbud, driftsændringer mv. at koordinere kapacitet i henholdsvis sygehus- og kommunalt regi at behandle og følge op på resultater af kvalitetsmonitorering af samarbejdet og at behandle fortolkningsspørgsmål Udførelsen af disse opgaver forudsætter, at resultaterne af kvalitetsmonitoreringen samles op i institutionernes kvalitetsorganisationer og behandles samlet i de lokale samordningsfora eller i dertil nedsatte undergrupper. De lokale samordningsfora skal på dette grundlag drøfte nødvendige tilpasninger af drift, arbejdstilrettelæggelse og samarbejdsprocedurer mv. i de enkelte organisationer med henblik på at leve op til samarbejdsaftalen og dens grundprincipper. De lokale samordningsfora vil endvidere have til opgave at evaluere samarbejdsaftalen og overveje forslag til justeringer og opdatering. For at fastholde et løbende fokus på samarbejdsaftalens funktionalitet og overholdelse, skal rapporter over kvalitetsmonitoreringen i henholdsvis kommunalt regi og sygehusregi forelægges de lokale samordningsfora årligt. De lokale samordningsforas dispositioner og forslag med sammendrag af kvalitetsresultaterne indgår i de lokale samordningsforas årlige afrapportering til Sundhedskoordinationsudvalget og de respektive parter. Samarbejdsaftalen gennemgås årligt på grundlag af tilbagemeldingerne fra de lokale samordningsfora. Forslag til tilpasninger vil blive udarbejdet i tværsektoriel sammenhæng og forelægges Sundhedskoordinationsudvalget og de respektive parter til godkendelse. Væsentlige principielle ændringer i samarbejdsaftalen vil medføre behov for revision af sundhedsaftalerne.

8 3. Grundprincipper for samarbejdet om borger/patientforløb 3.

9 3. Grundprincipper for samarbejdet om borger/patientforløb 3.1 Sammenhængende patientforløb Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene imellem sundhedsvæsenets sektorer i Region Syddanmark. Målet er at opnå højere kvalitet i og patienttilfredshed med sundhedsvæsenets ydelser. Borgeren skal opleve sammenhæng i forløbet allerede fra hjemmet, hvor den praktiserende læge kontaktes, over diagnostik og behandling på sygehuset til borgeren er tilbage i hjemmet igen med efterfølgende rehabilitering. Udgangspunktet er den enkeltes behov, således at behandlingen tilbydes, når behovet er der. Dette stiller store krav om kommunikation, fleksibilitet, koordinering og samarbejde på tværs af sektorer. Som borger/patient skal man ikke bekymre sig om, hvordan og hvor behandlingsopgaven løses. Ansvaret for at løse opgaven og koordinere patientforløb er en opgave der skal løses af sygehusene, almen praksis og kommunerne. Samarbejdsaftalen skal styrke samarbejdet mellem almen praksis, kommunerne og sygehusene om den enkelte borger/patient og dennes forløb gennem systemet, og sikre dialog og koordinering parterne imellem og med størst mulig inddragelse af patient og pårørende. Samarbejdsaftalen beskriver for alle faser i de typiske patientforløb, hvordan der samarbejdes og kommunikeres i overgangene mellem sektorerne. 3.2 Indsatsen afpasses efter behovet Af hensyn til en effektiv ressourceudnyttelse inddrager samarbejdsaftalen LEON-princippet, som indebærer, at behandlingen altid skal tilbydes på det laveste effektive omkostningsniveau. Det betyder, at behandlingen varetages på et fagligt korrekt og fuldt forsvarligt niveau, men ikke bør foregå på et højere specialiseringsniveau end hvad der er behandlingsmæssigt og omkostningsmæssigt nødvendigt. Samarbejdsaftalen lægger op til, at dette hensyn spiller ind i alle dele af borger/patientforløbet. I denne sammenhæng betyder LEON-princippet også, at koordineringsarbejdet sektorerne imellem bør afpasses efter det enkelte patientforløbs problemstillinger og kompleksitet. Samarbejdsaftalen sikrer dette hensyn ved at graduere koordineringsindsatsen i forhold til det enkelte borger/patientforløb. 3.3 Udskrivningen begynder ved indlæggelsen Som afslutning på sygehusbehandling skal der sikres en udskrivning, der forebygger genindlæggelser. Dette forudsætter, at sygehuset forbereder patient og evt. pårørende på udskrivningen, forbereder egen læge på opfølgning og efterbehandling samt forbereder kommunen på den nødvendige kommunale indsats for en sikker modtagelse af patienten i hjemmet. I samarbejdsaftalen indgår, at kommunikationen mellem sygehus og kommune indledes allerede ved indlæggelsen, og at den udstrækkes til at omfatte planlægningen af behandlingsforløbet 1. Samarbejdsaftalen sikrer, at kommunen ved de relevante borger/patientforløb holdes orienteret undervejs, herunder især om de krav det enkelte forløb vil stille til den kommunale indsats efter udskrivningen, og er løbende opdateret om ændringer i forløbet som har betydning for kommunens tilrettelæggelse. Samarbejdsaftalen fastslår, at for borger/patienter, der modtager eller skal modtage ydelser efter serviceloven og sundhedsloven, skal enhver udskrivning fra sygehus være aftalt på forhånd mellem sygehuset og kommunen. Parterne er enige om at udskrivning efter endt sygehusbehandling skal ske tidligst muligt under hensyn til patientens tilstand samt sikkerhed og kvalitet i patientforløbet. 1 Sundhedsloven fastsætter følgende: 5. Behandling omfatter efter denne lov undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

10 3.4 Sammenhæng og fleksibilitet gennem dialog Samarbejdsaftalens grundlag er klare aftaler om samarbejde, kommunikation, ansvar og initiativ i borger/ patientforløbene, i kombination med dialog og fleksibilitet i opgaveløsningen til gavn for den enkelte borger/patient. Dialogen mellem de fagpersoner, der er involveret i patientforløbet, er det bærende redskab for samarbejdet. Dialogen skal være løbende og proaktiv, men især sikres omkring de kritiske overgangsfaser. Dialogen skal sikre, at alle parter i fornødent omfang på ethvert tidspunkt er vidende om den hidtidige del af et patientforløb og enige om det videre forløb og opgaverne heri. Dialogen skal foregå mellem de fagpersoner der er involveret i borger/patientforløbet, og kun hvis der ikke kan opnås enighed, bringes spørgsmål til nærmeste ledelsesniveau. 3.5 Borgeren/patienten inddrages Sundhedsloven fastlægger hvilke forhold informationen af patienten skal omfatte, og på hvilken måde den skal overgives. Samarbejdsaftalen angiver rammerne for en del af denne information ved at fastlægge hvornår i patientforløbet, der skal gives bestemte informationer om forløbet, herunder baggrund, planlægning af behandling mv. Det er vigtigt, at denne information overdrages i en dialogbaseret form, hvor patienten kan give udtryk for sine holdninger, og hvor der tages hensyn til patientens tilkendegivelser. Tilsvarende beskriver aftalen, hvornår og hvordan borgeren informeres om de kommunale ydelser i det samlede forløb. Det er kontaktpersonerne i henholdsvis kommune og på sygehus samt patientens egen læge, der forestår informationen, alt efter hvor i patientforløbet man befinder sig. Det er naturligt og i mange tilfælde hensigtsmæssigt, at borgerens nærmeste pårørende eller netværkspersoner får del i informationerne. Dette forudsætter borgerens accept. Sundhedsloven fastslår, at behandling med få undtagelser ikke må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, hvorved forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Hvis der er tale om at videregive oplysninger om et barn eller en ung under 18 år, gælder der ikke tavshedspligt over for forældrene (forældremyndighedens indehaver). Som udgangspunkt skal forældrene aktivt informeres om deres børns forhold. Den årige kan dog selv give samtykke til behandling. Tavshedspligt over for forældrene kan imidlertid være nødvendig, hvis der er afgørende hensyn til barnet og dets forhold til forældrene.

11 3.1 Forløbsoversigter 1 Indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse 3.1

12 1. Kommunikation og samarbejde vedr. indsatsen før evt. ambulant forløb eller indlæggelse Afgrænsning Samarbejde og kommunikation i forbindelse med: Hjemmeplejens forebyggende og opsporende tiltag, Borgerhenvendelser til egen læge/vagtlæge, Kommunikation kommune og praktiserende læge imellem med henblik på evt. fortsat opgavevaretagelse i kommunen eller henvisning til sygehus. 1.1 KOMMUNENS TILTAG OVER FOR BORGERE I RISIKOGRUPPER BORGERE DER IKKE ER I KONTAKT MED KOMMUNEN Forebyggende tiltag i kommunen Med henblik på at forebygge uhensigtsmæssige sygehusindlæggelser kan kommunen iværksætte forebyggende tiltag. Borgeren henvender sig til egen læge eller vagtlæge Borgeren tager ved symptomer mv. kontakt til egen læge i dagtid eller til vagtlæge i vagttiden Opsporing af borgere med muligt potentiale for sygehusindlæggelse Med henblik på at identificere borgere med muligt potentiale for sygehusindlæggelse tidligst muligt, kan kommunen iværksætte en række tiltag. Dette kan f.eks. være: Øget samarbejde og kommunikation mellem de forskellige grupper af medarbejdere, som har at gøre med den enkelte borger. Dette være sig hjemmeplejen, sygeplejersker, terapeuter, praktiserende læge m.fl. Observationer dokumenteres. På den måde kan en ændring i borgerens tilstand identificeres. Med jævne mellemrum evalueres forløb - gode som dårlige - for på den måde at kvalitetsudvikle hjemmeplejens håndtering af borgere med ændring i funktionsevne og deraf risiko for sygehusindlæggelse Egen læge kan foretage et opsøgende hjemmebesøg Egen læge kan tage initiativ til at foretage et opsøgende hjemmebesøg hos ældre medborgere over 75 år. Besøget har et forebyggende sigte. 1.2 KOMMUNENS OBSERVATIONER OG INDSATSER EGEN LÆGE/VAGTLÆGES FØRSTE VURDERING Hjemmeplejen kontakter kommunens sygepleje I de tilfælde, hvor hjemmeplejen observerer ændring i en borgers tilstand, kontaktes en af kommunens sygeplejersker. Ændring i tilstand kan være i forhold til f.eks.: Egen læge/vagtlæge foretager undersøgelse Egen læge foretager på baggrund af borgerens symptomer en objektiv undersøgelse af borgeren. Objektiv undersøgelse vil danne basis for konklusion om diagnose, hvorefter lægen vurderer, om borgeren skal

13 Fald i funktionsevne Dårlig væske-/ernæringstilstand Forværring af tilstand Dårlig almen tilstand Feber, konfusion el. anden akut forværring Faldtendenser. indlægges på sygehuset akut eller henvist (se nedenfor), eller om borgerens behov kan varetages i kommunen, evt. i kombination med behandling hos praktiserende læge. 1.3 SYGEPLEJEFAGLIG VURDERING LÆGELIG VURDERING Sygeplejersken vurderer - ud fra en faglig helheds-vurdering af borgerens fysiske, psykiske og sociale tilstand at borgerens behov kan varetages i kommunen. Sygeplejersken vurderer - ud fra en faglig helheds-vurdering af borgerens fysiske, psykiske og sociale tilstand at der skal tages kontakt til praktiserende læge/ vagtlæge. Lægen vurderer på baggrund af den objektive undersøgelse med videre, at borgeren evt. kan varetages i kommunalt regi. Kontakt tages til kommunens sygepleje. Lægen vurderer på baggrund af den objektive undersøgelse, at borgeren har behov for videre undersøgelse på sygehus Indlæggelseskonference Lægen og kommunens sygeplejerske vurderer i fællesskab muligheder for den videre varetagelse i kommunalt regi. I bekræftende fald aftales nødvendige kommunale foranstaltninger samt evt. lægeligt tilsyn FORTSAT OPGAVEVARETAGELSE I KOMMUNEN HENVISNING TIL SYGEHUS Henvisning til kommunale tilbud Kommunen iværksætter aktiviteter, som kan hindre, at dårlig tilstand/sygdom udvikler sig yderligere og hindre komplikationer og tilbagefald. Dette kan f.eks. være: Træningsophold/tilbud Træning ved fysioterapeut i hjemmetfor at vedligeholde funktionsevne med videre Nødkald Hyppigere tilsyn Aflastning Kronikerindsats Terminalordninger. Egen læge indlægger borgeren Egen læge kan via skriftlig eller telefonisk kontakt til sygehuset planlægge indlæggelse af en borger. Egen læge kan via telefonisk kontakt til sygehuset indlægge en borger akut. Henvisning sendes elektronisk til sygehuset og kan følge med borgeren til sygehuset. Enhver kan i livstruende situationer, via telefonisk henvendelse til alarmcentralen alarmkald 112, iværksætte akut kørsel til sygehus.

14 3.2 Forløbsoversigter 2 Ambulante patientforløb 3.2

15 2. Kommunikation og samarbejde vedr. ambulante patientforløb Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med Ambulante patientforløb af kortere eller længere varighed. En ambulant patient er en patient der er indskrevet i et ambulatorium. Patientforløb i dagafsnit betragtes som ambulant behandling. 2.1 KOMMUNIKATION VED HENVISNING TIL AMBULANTE PATIENTFORLØB Egen læge henviser til sygehuset. Henvisningen skal ske elektronisk fra lægesystemet. Henvisningen er udarbejdet i henhold til Den gode kliniske henvisning. Sygehuset modtager henvisningen, og senest 8 hverdage efter modtagelse af henvisningen fremsender sygehuset brev til borgeren om forventet tid og sted for første ambulante kontakt. Sygehuset fremsender bookingsvar til den praktiserende læge. 2.2 KOMMUNIKATION VED PLANLÆGNING AF BEHANDLINGSFORLØB Ved første ambulante konsultation gennemføres samtale med patient og evt. pårørende. Samtalen bygger på indholdet i henvisningen fra den praktiserende læge og skal omfatte: Patienten får oplyst kontaktperson (ved 2 eller flere ambulante besøg) Indhentning af informeret samtykke Årsag til ambulantbehandling samt diagnostik- og behandlingsplan Information til patienten om forventning til diagnostik, behandling og afslutning af forløbet Evt. 8 dagsbrev vedr. tidspunkt for operation/behandling Evt. underretning af og aftaler med pårørende Patientens habituelle tilstand. Samtalens indhold dokumenteres i journal Sygehuset gennemfører diagnostik og behandling. Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behov for: Genoptræning Hjælpemidler Forebyggelse Hvis der er behov for kommunale ydelser efter udskrivning, orienteres kommunen i forbindelse med afslutning af forløbet jf. punkt Sygehuset orienterer kommune og egen læge. Løbende orientering af kommune og praktiserende læge efter hvert ambulant besøg, der medfører ændringer i det planlagte forløb eller andre forhold, der er af betydning for hhv. kommune og praktiserende læge. Orienteringen sker via en elektronisk korrespondancemeddelelse.

16 2.3 KOMMUNIKATION VED AFSLUTNING AF ET AMBULANT FORLØB Ved det afsluttende ambulante besøg gennemføres samtale med patienten. Samtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af diagnostik og behandlingsforløbet Gennemgang af aftaler om efterbehandling, kontrol og genoptræning samt patientens handlemuligheder ved pludseligt opståede komplikationer, Gennemgang af eventuelle aftaler med kommunen Relevante sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag. Samtalens indhold dokumenteres i journal For patienter der modtager eller skal modtage kommunale ydelser, orienterer sygehuset kommunen. Ved afslutning medgives patienten ved behov en genoptræningsplan og udskrivningsrapport, der tillige sendes elektronisk til kommunen. Behov for evt. hjælpemidler eller forebyggende tiltag angives. Patienten afsluttes. Sygehuset registrerer patienten som afsluttet. Sygehuset orienterer patientens egen læge. Sygehuset afsender ambulantnotat til patientens egen læge senest tredje hverdag efter afslutning, i henhold til gældende kvalitetsmål. Ambulantnotatet skal indeholde oplysninger om: Diagnose Diagnostik og behandling Anbefalet medicin Anbefalet kontrol og efterbehandling Anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse Information givet til patienten Evt. genoptræningsplan sendes elektronisk.

17 3.3 Forløbsoversigter 3 Behandlingsforløb under 24 timer 3.3

18 3. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb under 24 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte indlæggelsesforløb af under 1 døgns varighed, hvor der ikke er væsentlige ændringer i funktionsevne og hjælpebehov Planlagte behandlingsforløb af op til 1 døgns varighed, hvor ændringer i funktionsniveau og hjælpebehov er kendt på forhånd Det enkelte sygehus kan med den enkelte kommune aftale at følgende procedure kan anvendes ved indlæggelser op til 2 døgns varighed. 3.1 KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSE Egen læge henviser til sygehuset. Henvisningen skal ske elektronisk fra lægesystemet. Henvisningen er udarbejdet i henhold til Den gode kliniske henvisning. Ved planlagte behandlingsforløb, der vil medføre behov for kommunal hjælp til patienten, orienterer sygehuset kommunen ved indkaldelsen af patienten til behandling Patienter der er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten Sygehusets patientadministrative system/ EPJ afsender automatisk indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientens hjemkommune, når patienten registreres som værende indlagt på sygehuset. Advis sendes til kommunens sags- og advissystem eller den elektroniske omsorgsjournal. Indlæggelsen registreres i det kommunale system Er patienten kendt i det kommunale omsorgssystem, medfører sygehusets advis et automatisk indlæggelsessvar fra hjemmeplejens omsorgsjournal i patientens hjemkommune til sygehusets patientadministrative system/epj. Indlæggelsessvar oplyser patientens kontaktperson (sted) i kommunen med tlf.nr. og træffetid. Indlæggelsessvar kan læses uden samtykke. Patienter der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten Patienten registreres i sygehusets patientadministrative system/epj.

19 Kommuner med mulighed herfor fremsender automatisk indlæggelsesrapport elektronisk til sygehusets patientadministrative system/epj. Rapporten oplyser bl.a.: Lægeoplysninger Pårørende Aktuel medicin Hjælpemidler Hjemmehjælp/sygepleje Boligform (ældrebolig/plejebolig) Hjælp dag/aften/nat. Efter at have indhentet samtykke fra patienten kan indlæggelsesrapporten åbnes og læses. For øvrige kommuner kan sygehuset efter behov rekvirere tilsvarende oplysninger telefonisk. 3.3 KOMMUNIKATION VED PLANLÆGNING AF BEHANDLINGSFORLØB Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale med patient og evt. pårørende. Indlæggelsessamtalen føres på grundlag af henvisningen fra praktiserende læge/vagtlægen samt indlæggelsesrapport fra kommunen. Samtalen skal omfatte: Indhentning af informeret samtykke Årsag til indlæggelse samt diagnostik- og behandlingsplan Information til patienten om forventning til indlæggelsesforløb og udskrivning Evt. underretning af og aftaler med pårørende Patientens habituelle tilstand. Samtalens indhold dokumenteres i journal, samtidig med tidspunkt for indlæggelse og for samtale Sygehuset gennemfører diagnostik og behandling. Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Genoptræning Hjælpemidler Forebyggelse. Hvis der er behov for kommunale ydelser efter udskrivning, orienteres kommunen i forbindelse med forberedelse af udskrivningen jf. punkt KOMMUNIKATION VED FORBEREDELSE AF UDSKRIVNING Forberedelse af udskrivning af patienter kendt af kommunen Patienter ikke kendt af kommunen

20 3.4.2 Sygehuset orienterer kommunen om udskrivning Udskrivningen aftales tidligst muligt telefonisk mellem sygehusafdelingen og kommunens visitation/akutnummer. Kommunale ydelser aftales. Dokumenteres i journal. Hvis der vurderes brug for kommunale ydelser, tages tidligst muligt telefonisk kontakt til kommunen om oprettelse i det kommunale system. Udskrivning og kommunale ydelser aftales. Dokumenteres i journal. 3.5 KOMMUNIKATION VED UDSKRIVNING Henvisning til kommunale ydelser Ved behov for observation, pleje, praktisk bistand, Ved behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan af sygehuset, Ved behov for hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger orienteres kommunen herom i forbindelse med udskrivningen. Anføres i udskrivningsrapporten. Sygehuset gennemfører udskrivningssamtale med patienten Udskrivningssamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af diagnostik og behandlingsforløbet Gennemgang af aftaler om efterbehandling, kontrol og evt. genoptræning Medicin, hvad medgives og hvad skal afhentes på apoteket Gennemgang af eventuelle aftaler med kommunen Relevante sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag. Samtalens indhold dokumenteres i journal. Patienten medgives evt. genoptræningsplan Sygehuset sender udskrivningsrapport til kommunen Via sygehusets patientadministrative system/epj udfylder og afsender udskrivende afdeling i løbet af udskrivningsdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en udskrivningsrapport til hjemkommunen samt evt. genoptræningsplan. Udskrivningsrapporten indeholder: Stamdata Indlæggelses- og udskrivningsdato Indlæggelsesårsag Indlæggelsesforløb Diagnoser Funktionsvurdering Hjælpemidler Medicin Patienten hjemsendes Sygehuset arrangerer hjemtransport. Hjemsendelse sker ifølge aftalen med kommunen, dog alle dage senest til hjemkomst kl ved forløb under 24 timer. Sygehuset registrerer patienten som udskrevet, og der sendes automatisk et udskrivningsadvis til kommunen. Det er af stor vigtighed for kommunens anvendelse af elektroniske advismeddelelser, at registreringen foretages tidstro, altså samtidig med at patienten sendes hjem. Ved behov kan egen læge kontaktes.

21 3.5.5 Sygehuset orienterer patientens egen læge Sygehuset afsender epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen, i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen skal indeholde oplysninger om: Diagnose Diagnostik og behandling Anbefalet medicin Anbefalet kontrol og efterbehandling Anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse Information givet til patienten Evt. genoptræningsplan sendes elektronisk.

22 3.4 Forløbsoversigter 4 Behandlingsforløb over 24 timer 3.4

23 4. Kommunikation og samarbejde vedr. behandlingsforløb over 24 timer Afgrænsning Retningslinierne fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med: Akutte og planlagte indlæggelsesforløb, Indlæggelsesforløb af mere end 1 døgns varighed, For patienter, såvel nye som kendte i den kommunale hjemmepleje, Hvor der forventes mindre eller væsentlige ændringer i funktionsevne og dermed hjælpebehov. 4.1 KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSEN Egen læge henviser til sygehuset. Henvisningen skal ske elektronisk fra lægesystemet. Henvisningen er udarbejdet i henhold til Den gode kliniske henvisning. Ved planlagte behandlingsforløb, orienterer sygehuset kommunen om forløbet ved fremsendelse af en forløbsplan, jfr. pkt ved indkaldelsen af patienten til behandling Patienter der er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten Sygehusets patientadministrative system/ EPJ afsender automatisk indlæggelsesadvis til hjemmeplejen i patientens hjemkommune, når patienten registreres som værende indlagt på sygehuset. Advis sendes til kommunens sags- og advissystem eller den elektroniske omsorgsjournal. Indlæggelsen registreres i det kommunale system Er patienten kendt i det kommunale omsorgssystem, medfører sygehusets advis et automatisk indlæggelsessvar fra hjemmeplejens omsorgsjournal i patientens hjemkommune til sygehusets patientadministrative system/epj. Indlæggelsessvar oplyser patientens kontaktperson (sted) i kommunen med tlf.nr. og træffetid. Indlæggelsessvar kan læses uden samtykke. Patienter der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten Patienten registreres i sygehusets patientadministrative system/epj.

24 Kommuner med mulighed herfor fremsender automatisk indlæggelsesrapport elektronisk til sygehusets patientadministrative system/epj. Rapporten oplyser bl.a.: Lægeoplysninger Pårørende Aktuel medicin Hjælpemidler Hjemmehjælp/sygepleje Boligform (ældrebolig/plejebolig) Hjælp dag/aften/nat. Indlæggelsesrapporten kan sygehuset læse efter at have indhentet samtykke fra patienten For øvrige kommuner kan sygehuset efter behov rekvirere tilsvarende oplysninger telefonisk. Patienten medbringer medicin og evt. personlige hjælpemidler til sygehuset. Medicin og dosisdispenseringsbog/skema mv. Hjælpemidler f.eks. ganghjælpemidler/kørestol. Ved akutte indlæggelser rekvirerer sygehuset medicin og hjælpemidler, evt. ved hjælp af pårørende. Kommunen suspenderer kommunale ydelser i hjemmet. Kommunen sender indlæggelsesrapport Kommunen sender fra det elektroniske omsorgsjournalsystem inden for det første døgn efter indlæggelsen en manuelt aktiveret ajourført indlæggelsesrapport. Indlæggelsesrapporten skal indeholde oplysninger om Plejebehov (omfang af hjemmepleje og praktisk bistand) Aktuel medicin Fysisk/psykisk/social funktionsevne Evt. brug af hjælpemidler Boligens forhold Evt. vaner der bør tages hensyn til Særlige forhold, der komplicerer udskrivning Pårørende og ressourcer i omgivelserne Kontaktperson i kommunen. Kommuner der tidligere, jf. pkt , har fremsendt indlæggelsesrapport kan nøjes med supplerende oplysninger hertil. Sygehuset rekvirerer evt. medicin og personlige hjælpemidler fra hjemmet, evt. ved hjælp af pårørende. Sygehuset indhenter oplysninger Sygehuset indhenter relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/ netværkspersoner og borgerens egen læge. Oplysningerne kan vedrøre: Aktuel medicin Fysisk/psykisk/social funktionsevne Evt. brug af hjælpemidler Boligens forhold Evt. vaner, der bør tages hensyn til Pårørende og ressourcer i omgivelserne.

25 4.2.5 Sygehuset modtager kommunens oplysninger Dokumenteres i journal. Sygehuset orienterer kommunen om patienten Sygehuset tager telefonisk kontakt eller elektronisk kontakt via korrespondancemeddelelse til kommunen om oprettelse i det kommunale system. Dette sker så vidt muligt inden for det første døgn efter indlæggelsen. Dokumenteres i journal. 4.3 KOMMUNIKATION VED PLANLÆGNING AF BEHANDLINGSFORLØBET Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale med patient og evt. pårørende Indlæggelsessamtalen føres på grundlag af henvisningen fra den praktiserende læge/vagtlæge samt indlæggelsesrapport fra kommunen. Samtalen skal omfatte: Fastlæggelse af sygehuskontaktpersoner Indhentning af informeret samtykke Evt. kontaktperson i kommunen Årsag til indlæggelse samt diagnostik- og behandlingsplan Information til patienten om forventning til indlæggelsesforløb og udskrivning Evt. underretning af og aftaler med pårørende Patientens habituelle tilstand. Samtalens indhold dokumenteres i journal samt tidspunkt for indlæggelse og for samtale Sygehuset gennemfører diagnostik og behandling. Der lægges foreløbig behandlingsplan. Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Genoptræning Hjemmebesøg Hjælpemidler Forebyggelse. Konklusioner på vurderinger angives i forløbsplan til kommunen for de patienter hvor en sådan afsendes, jf. nedenfor Sygehuset orienterer kommunen om forløbsplan For patienter, der modtager eller skal modtage kommunale ydelser i eget hjem, udfærdiges en forløbsplan, der sendes som korrespondancemeddelelse til kommunens hjemmepleje senest 48 timer efter indlæggelsen. Planen indeholder relevante oplysninger som: Patientidentifikation Foreløbig diagnose Forventet funktionsevne ved udskrivning Forventet behov for pleje og praktisk bistand efter udskrivning Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger Evt. behov for udvidet koordinering af udskrivning, se retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning Forventet udskrivningstidspunkt Sygehusets kontaktpersoner og afdeling. Forløbsplanen fungerer dermed som en orientering til kommunen om patientens udskrivning. Patienten informeres om forløbsplanen. Ved væsentlige ændringer af forløbsplanen sendes denne på ny elektronisk til kommunen. For patienter, der indlægges efter fredag kl. 16 og som ønskes udskrevet mandag, kommunikerer sygehus og kommunen som ved forløb under 24 timer, og der skal ikke sendes forløbsplan.

26 4.4. KOMMUNIKATION VED FORBEREDELSE AF UDSKRIVNING Patienter med ukompliceret udskrivningsforløb Uændret eller mindre ændringer i funktionsevne og hjælpebehov Kommunen kvitterer for forløbsplan Kvittering gives til sygehusafdelingen via korrespondancemeddelelse eller telefonisk (noteres i journal). Når kommunen har læst forløbsplanen gives kvittering til sygehuset. Kvitteringen sendes senest 8 timer efter forløbsplanen er modtaget i kommunens elektroniske postkasse. Dog er det kun forløbsplaner modtaget inden kl , der skal kvitteres for samme dag. Kommunen kan supplere med: - uddybende spørgsmål - ønske om udvidet koordinering. Evt. ønsker om udvidet koordinering drøftes mhp. at bruge fremgangsmåden for patienter med kompliceret udskrivningsforløb. Udskrivning ifølge forløbsplan Når kommunen har kvitteret for forløbsplanen uden yderligere kommentarer, gælder forløbsplanen som aftale om udskrivning. Patienter med kompliceret udskrivningsforløb Væsentlig ændret funktionsevne og hjælpebehov Kommunen kvitterer for forløbsplan Kvittering gives til sygehusafdelingen via korrespondancemeddelelse eller telefonisk (noteres i journal). Når kommunen har læst forløbsplanen gives kvittering til sygehuset. Kvitteringen sendes senest 8 timer efter forløbsplanen er modtaget i kommunens elektroniske postkasse. Dog er det kun forløbsplaner modtaget inden kl , der skal kvitteres for samme dag. Behov for udvidet koordinering løses på den måde det er aftalt mellem sygehuset og den enkelte kommune, f.eks. ved uddybet it-kommunikation sygehusets udskrivningskoordinator kontakter kommunen, eller sygehusets kontaktperson aftaler udskrivningskonference med den kommunale kontaktperson og/eller sygehuset informerer kommunens forløbskoordinator, der kontakter afdelingen. Aftale om udskrivning - Den nærmere koordinering af udskrivningen gennemføres senest 2 dage efter sygehusets afsendelse af forløbsplan. Ved dialog fastlægges en plan for udskrivningen, herunder: Tidspunkt og forberedelse af modtagelse Omfang af personlig pleje Behov for sygepleje Madservice Genoptræningsplan Hjælpemiddelbehov og levering Evt. boligændringer Aftale om 1. besøg af hjemmeplejen Medicin, hvad medgives, hvad skal afhentes Evt. kontrol i ambulatorium og terapi Evt. behov for opfølgende besøg ved egen læge. Udskrivning i weekender og på helligdage kan ske efter særlig aftale. Den fælles plan for det videre forløb udarbejdes som en revideret endelig forløbsplan. Planen noteres i de respektive journaler.

27 4.5 KOMMUNIKATION VED UDSKRIVNING Henvisning til kommunale ydelser Ved behov for observation, pleje, praktisk bistand, Ved behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan af sygehuset. Ved behov for hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger aftales dette i forbindelse med udskrivningen. Anføres i udskrivningsrapporten. Sygehuset sender udskrivningsrapport Via sygehusets patientadministrative system/epj udfylder og afsender udskrivende afdeling i løbet af udskrivningsdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en udskrivningsrapport til hjemkommunen samt evt. genoptræningsplan. Udskrivningsrapporten indeholder: Stamdata Indlæggelses- og udskrivningsdato Indlæggelsesårsag Indlæggelsesforløb Diagnoser Funktionsvurdering Hjælpemidler Medicin Kommunen retablerer kommunale ydelser i hjemmet og forbereder modtagelse af patienten. Modtagelse tilrettelægges ifølge aftale med sygehuset. Nye ydelser visiteres. Sygehuset gennemfører udskrivningssamtale med patienten Udskrivningssamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Gennemgang af diagnostik og behandlingsforløbet Gennemgang af aftaler om efterbehandling, kontrol og evt. genoptræning Gennemgang af aftaler med kommunen Relevante sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag. Samtalens indhold dokumenteres i journal. Patienten medgives evt. genoptræningsplan samt kopi af udskrivningsrapport. Patienten medgives øvrig skriftlig information udfærdiget på lægmandssprog. Ambulante tider aftales/bestilles Patienten hjemsendes Hjemsendelse sker ifølge aftalen med kommunen. Sygehuset arrangerer hjemtransport. Sygehuset registrerer patienten som udskrevet, og der sendes en elektronisk udskrivningsadvis til kommunen. Det er af stor vigtighed for kommunens anvendelse af de elektroniske advismeddelelser, at registreringen foretages tidstro, altså samtidig med at patienten sendes hjem. Ved behov kan egen læge kontaktes.

28 4.5.6 Sygehuset orienterer patientens egen læge Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen, i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen skal indeholde oplysninger om: Diagnose Diagnostik og behandling Anbefalet medicin Anbefalet kontrol og efterbehandling Anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse Information givet til patienten Evt. genoptræningsplan sendes elektronisk.

29 3.5 Forløbsoversigter 5 Indsatsen efter udskrivning 3.5

30 5. Kommunikation og samarbejde vedr. indsatsen efter udskrivning Afgrænsning Retningslinierne fastlægger i forbindelse med udskrivning af patienter med behov for kommunale ydelser, kommunikation og samarbejde om: Tjek af foranstaltninger Modtagelse i hjemmet Opfølgningsbesøg Ambulant kontrol. 5.1 TJEK AF FORANSTALTNINGER Kommunen foretager et administrativt tjek af foranstaltninger Efter kommunen har modtaget besked fra sygehuset om, at en borger udskrives og der evt. foreligger oplysninger fra udskrivelsessamtale eller udskrivningsrapport, tjekker kommunen om de nødvendige foranstaltninger er etableret ved borgerens hjemkomst. Dette kan f.eks. være: Hjælpemidler Genoptagede kommunale ydelser Tidsplan for iværksættelse af genoptræning 5.2 MODTAGELSE I HJEMMET Første besøg af hjemmeplejen Kommunen informerer borgeren om, hvornår plejepersonale kommer på besøg første gang. Dette varierer efter borgerens behov, og tidspunktet angives som formiddag/eftermiddag osv. Behov for tilstedeværelse af hjemmeplejen ved borgerens hjemkomst I tilfælde, hvor der er behov for at hjemmeplejen er til stede i borgerens hjem ved dennes hjemkomst, laves der en særlig aftale i forbindelse med aftalen om udskrivning. Denne aftale fremgår af udskrivningsrapporten, og sygehuset informerer kommunen om det præcise tidspunkt for borgerens hjemkomst. 5.3 OPFØLGNINGSBESØG Egen læge og hjemmeplejen vurderer behov for opfølgende hjemmebesøg Der foregår i øjeblikket et forsøgsarbejde med henblik på at afdække, hvorvidt opfølgningsbesøg kan være fordelagtige i forhold til specifikke forløb. Viser det sig, at opfølgningsbesøg f.eks. kan være med til at hindre genindlæggelser, skal det overvejes om sådanne besøg bør være en del af det sammenhængende forløb. Egen læge og hjemmeplejen kan endvidere i samarbejde etablere opfølgende hjemmebesøg.

31 5.4 AMBULANT KONTROL Ambulant kontrol på sygehuset Sygehuset vurderer, om der er behov for ambulant kontrol på sygehuset og aftaler tidspunkt for første kontrol. Dette fremgår af udskrivningsrapporten og epikrisen, og sygehusets administrative system/epj afsender korrespondancemeddelelse til kommunen, hvis denne skal inddrages. Ambulant kontrol hos egen læge Sygehuset vurderer, om der er behov for ambulant kontrol hos egen læge. Dette fremgår af epikrisen, og sygehusets administrative system/epj afsender korrespondancemeddelelse til kommunen, hvis denne skal inddrages.

32 4. Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark 4.

33 4. Tværsektorielt samarbejde om alvorligt syge og døende patienter i Region Syddanmark Samarbejdsaftalen vedr. Tværsketorielt samarbejde om alvorligt syge og dødende patitenter i Region Syddanmark. Er fortsat under udarbejdelse, men forventes i høring foråret 2009.

34 5. Uddybende beskrivelser af nøglebegreber i de tværsektorielle patientforløb 5.

35 Beskrivelse af nøglebegreber i den Regionale Samarbejdsaftale SAM:BO Nøglebegreberne er i denne oversigt opstillet i den rækkefølge de fremkommer første gang i samarbejdsaftalens forløbsoversigt afsnit 1-5. Alternativt kan du nedenfor se nøglebegreberne opstillet i alfabetisk orden og sidetallet påført. Nøglebegreberne i alfabetisk orden Side Afgrænsning af korteindlæggelsesforløb ( 24 timer ) Ambulantnotat Behandlingsredskaber og hjælpemidler Epikrise/udskrivningsbrev Forebyggende hjemmebesøg (kommune) Forløbsplanen (sygehus) Funktionsevne - ændringer Færdigbehandling og udskrivning Genoptræningsbehov og genoptræningsplan Handlemuligheder i kommunen Henvisning til sygehuset Hjemmebesøg i forbindelse med genoptræning Indlæggelseskonference (kontakt kommune-praksis) Indlæggelsessamtale Informeret samtykke It-kommunikation mellem sygehusene og almen praksis It-kommunikation mellem sygehusene og kommunerne It-systemer i kommuner og sygehuse Komplicerede/ukomplicerede udskrivningsforløb Kontaktpersoner på sygehuse Kontaktpersonopgaver i kommuner Medicin Opfølgning efter udskrivning Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre, normalt over 75 år (almen praksis) Opsøgende hjemmebesøg (almen praksis og kommune) Skadestuepatienter Telemedicinske behandlingsmuligheder Tidlig opsporing (kommune) Transport til og fra sygehuset Udskrivelseskoordinator ved komplicerede udskrivningsforløb (kommune) Udskrivningskonference Udskrivningssamtale Vurdering af behov for forebyggelse (sygehus)

36 Beskrivelse af nøglebegreber Afsnit Tidlig opsporing (kommune) Med henblik på at forebygge uhensigtsmæssige sygehusindlæggelser kan kommunen foretage forskellige forebyggende tiltag. Disse kan f.eks. være: Særlig fokus på risikogrupper (f.eks. faldtendens, diabetes, KOL, sår m.fl.) Forebyggende hjemmebesøg Aktivering af ældre i dagligdagen (daghjem mv.) Monitorering af væske/-ernæringstilstand Forebyggende træning Samarbejde med sundhedscentre vedr. projekter med ældre som målgruppe Risikovurderinger via f.eks. Senior Fitness Test Det er op til de enkelte kommuner at vurdere og beslutte, hvilke forebyggende initiativer, der skal prioriteres og implementeres. Forebyggende hjemmebesøg (kommune) Forebyggende hjemmebesøg er besøg i eget hjem til borgere, der er fyldt 75 år og derover. Tilbuddet omfatter besøg 2 gange årligt eller efter behov. Den enkelte borger modtager et brev om tilbuddet efter sin 75 års fødselsdag. Forhold der ofte drøftes er: livshistorie, bolig, interesser/aktiviteter, dagligdag, helbred, trivsel, kost/væske eller hvad borgeren i øvrigt synes, samtalen skal indeholde. Der gives råd og vejledning i forbindelse med evt. problemstillinger, og der kan informeres om eksisterende tilbud og aktiviteter i kommunen. Besøget erstatter ikke de eksisterende tilbud, men er et supplement til disse. Formålet er at: Drøfte emner, som har betydning for helbred og trivsel Få talt om glæder og vanskeligheder ved at blive ældre Drøfte dagligdagen og få inspiration til at gøre den lettere Få hjælp til at løse evt. problemer af helbredsmæssig, social eller praktisk karakter Få oplysninger om kommunens aktiviteter og tilbud Folketinget vedtog i 1995 lov nr om forebyggende hjemmebesøg. Loven er ændret i Opsøgende hjemmebesøg (almen praksis og kommune - 2 aftale (september 2008)) Formålet med aftalen er at sikre opfølgning efter sygehusindlæggelse i de situationer, hvor der er behov for koordineret opfølgning mellem den praktiserende læge og hjemmesygeplejen eller i særlige tilfælde sygebesøg uden forudgående indlæggelse, hvor der er tilsvarende behov for en koordineret opfølgning. Der vil typisk være tale om ældre alvorligt syge patienter og patienter med komplicerede patientforløb. Denne aftale giver den praktiserende læge mulighed for at agere proaktiv i patientforløb for derved at være med til at sikre det bedst mulige patientforløb såvel efter en sygehusindlæggelse som i særlige tilfælde, hvor der er et tilsvarende behov. Aftalen omfatter hjemmebesøg som foretages koordineret med hjemmesygeplejen