Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Transkript

1 Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning af helbredserklæringen er det vigtigt at tage hensyn til følgende: Helbredserklæringen skal udfyldes og underskrives af den som er forsikrede Hvis du er under 18 år, skal helbredserklæringen udfyldes af forsikringstageren. Samtykket på side 8 skal også udfyldes for unge under 18 år. Helbredserklæringen SKAL udfyldes med kuglepen! Alle spørgsmål skal besvares. Du må ikke fortie noget, heller ikke selvom du tror, det er uden betydning for If. Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dine arveanlæg og fremtidig risiko for sygdomme. Vær opmærksom på, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge Forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves. Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, fx med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne i erklæringen. Lægens evt. honorar betales ikke af If. Der skal oplyses om alle forhold der bliver spurgt om, både fysiske og psykiske, selv om disse ligger tilbage i tiden og du nu anses som rask. Hellere for meget information end for lidt. Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt, vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Hvis helbredserklæringen ikke indsendes: Bliver voksenforsikringen/voksenforsikringen Super ændret til en almindelig heltidsulykkesforsikring, som kun gælder ved ulykkestilfælde Bliver livsforsikringen annulleret Send helbredserklæringen tilbage til os hurtigst muligt. Den færdigudfyldte og underskrevne helbredserklæring sendes til If i den vedlagte frankerede svarkuvert. Venlig hilsen If Helbredsgruppen Tlf Mail: helbredsgruppen@if.dk If Forsikring Stamholmen Hvidovre 1

2 2

3 Tilbudsnr.: If Forsikring Stamholmen Hvidovre Oplysninger om forsikrede: Navn: Cpr-nr.:... Adresse: Postnr.:... By:... Stilling:..... Beskriv dit arbejde: Marker venligst hvilken eller hvilke forsikringer du ønsker: Voksenforsikring (Ulykke) Voksenforsikring Super (Ulykke) Livsforsikring Forhøjelse af erstatningssum til: Hvornår skal forsikringen træde i kraft? Så snart helbredet er godkendt: Hvis andet tidspunkt, angiv hvornår: md/år NB! If opsiger ikke livsforsikringer i andet selskab. Har du været bosiddende i Danmark (*EØS = EU-landene, Island, eller et andet *EØS land de sidste 2 år? JA NEJ Norge og Liechtenstein) Hvad er din højde og vægt? Højde i cm: Vægt i kilo: Hvem er din læge? Navn:.. Adresse:... Postnr.:... By:... Sætter du kryds ved ja, skal svarrubrikken til højre udfyldes. Ved pladsmangel bruges ekstra ark. 1. Har du indenfor de sidste 5 år været til undersøgelse, behandling eller kontrol hos egen læge eller speciallæge? NB: Spørgsmålene omfatter både psykiske og legemlige lidelser, dog er ukomplicerede børnesygdomme og kortvarige forkølelser undtaget. Hvis ja, hos hvem (navn og adresse): For hvad?... Hvornår:... Er du stadig i behandling eller har du følger? 2. Har du eller har du haft en hjertesygdom, nyresygdom, sukkersyge (diabetes), HIV/AIDS, behandlingskrævende forhøjet blodtryk eller kolesterol? Hvis ja, hvilken?... Er du stadig i behandling eller har du følger? 3

4 3. Har du eller har du haft kræft, en lungesygdom, mavetarmsygdom, fordøjelsessygdom, leversygdom, en sygdom i hjernen/nervesystemet eller anden sygdom af alvorlig karakter? Hvis ja, hvilken?... Er du stadig i behandling eller har du følger? 4. Har du eller har du haft en gigtsygdom, infektionssygdom, hudlidelser, blodprop, lammelser, multiple sklerose eller anden lidelse af alvorlig karakter? Hvis ja, hvilken?... Er du stadig i behandling eller har du følger? 5. Har du eller har du haft synsfejl, hørefejl eller midlertidig synsforstyrrelse/tab? Hvis du bruger briller/linser, angiv din synsstyrke:? Højre øje: Venstre øje: Hvis ja, hvilken?... Er du stadig i behandling eller har du følger? 6. Har du eller har du haft behandlingskrævende angst, depression eller anden psykisk lidelser? Nej Ja Hvis ja, beskriv?... Er du stadig i behandling eller har du følger? Nej Ja 7. Har du en funktionshæmmende eller medfødt sygdom/lidelse? Hvis ja, hvilke? Har du legemsfejl eller følger (men) efter skader? Nej Ja Hvis ja, hvilke? Har du indenfor de sidste 5 år været indlagt, behandlet eller undersøgt på sygehus/hospital/ privatklinik/kursted eller anden behandlingsinstitution? Hvis ja, hvor (navn og adresse): For hvad?... Hvornår:... Er du stadig i behandling eller har du følger? 4

5 10. Er du henvist til eller optaget på venteliste til undersøgelse, behandling eller indlæggelse? 11. Venter du resultater af prøver/ undersøgelser eller er du blevet anbefalet en fremtidig behandling/opfølgning? 12. Har du været udsat for en ulykke eller blevet påført skade som har medført lægebehandling, invaliditet eller nedsat funktionsevne? Hvis ja, hvor (navn og adresse)?..... For hvad?... Tidspunkt for undersøgelse/indgreb/operation?.. Hvis ja, bedes du uddybe det her:.... Hvis ja, hvornår?... Årsag:..... Men/følgeskader:... Behandler (navn og adresse): A. Bruger du lægeordineret medicin? Hvis ja, hvilken medicin? Præparat navn: Fra til (dato): B. Har du tidligere fået lægeordineret medicin i mere end 1 måned? 14. A. Drikker du i gennemsnit mere end 10 genstande alkohol om ugen? (1 genstand = 1 glas vin (15 cl), 1 øl (33 cl), eller 4 cl spiritus) 14. B. Ryger du eller har du røget cigaretter, cigarer eller pibe? 14. C. Bruger du eller har du brugt narkotika eller andre stimulerende stoffer (fx hash, heroin, speed, kokain, ecstacy el.lign.) eller har du haft problemer med alkohol? 15. Har du eller har du haft andre sygdomme, skader eller andre lidelser (fysiske eller psykiske) udover det som du har svaret på? Nej Ja Hvilke præparater?... Hvornår (fra-til)?... For hvad?... Hvis ja, angiv antal genstande pr uge i gennemsnit: Gennemsnitlig... genstande ugentligt Hvis du har været i behandling, skal du uddybe det i spørgsmål 14.C. Hvis ja, angiv antal pr dag?... Hvis du tidligere har røget, hvornår er du stoppet?.. Hvis ja, hvilke?... I hvilke perioder?... Hvis du har modtaget behandling/rådgivning, oplys om behandlingssted og tidspunkt:..... Hvis ja, hvilke?..... I hvilke perioder?... Behandler (navn og adresse):

6 16. Har du indenfor de sidste 5 år været syg, sygemeldt eller uarbejdsdygtig i en sammenhængende periode på 1 måned eller mere? Hvis ja, hvorfor:... Hvornår (fra-til)? Er du fuldt arbejdsdygtig? Hvis nej, hvorfor ikke? Har du søgt om støtte fra det offentlige eller udbetaling fra et forsikringsselskab pga. helbredsmæssige årsager? 19. Er du indstillet til eller godkendt til skåne/flex job, under revalidering eller på nedsat tid af helbredsmæssige årsager? Hvis ja, bedes du uddybe det her: Hvis ja, fra hvornår?... Årsag:... Jeg erklærer hermed, at oplysningerne som er givet i denne helbredserklæring er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted, kan forsikringen nedsættes eller ophæves, at der ikke sker nogen form for udbetaling, og at If ved bedrageri kan opsige andre forsikringer jeg har i selskabet. Jeg er bekendt med at disse oplysninger, sammen med oplysninger som indhentes af andre, danner grundlaget for forsikringsaftalen med If. Jeg giver samtykke til, at If kan videregive oplysninger, herunder personnummer og oplysninger om helbredsmæssige forhold, til registrering og behandling i Videncenter for Helbred og Forsikring (Helbred & Forsikring). Samtidigt annulleres min eventuelle tidligere tilbagekaldelse af samtykke til behandling. Såfremt Helbred & Forsikring vurderer, at forsikring kan tegnes på normale vilkår, slettes de registrerede oplysninger. NB! Gælder kun for Livsforsikring: Jeg giver samtykke til, at If Skadeforsikring og If Livförsäkring AB Sverige til brug for kundepleje og administration, videregiver oplysninger om mine kundeforhold de to nævnte selskaber i mellem. Herunder CPR-nummer og oplysninger som selskaberne efterfølgende bliver bekendt med. Dato (dag/måned/år) Underskrift Cpr-nr Hvis du er under 18 år, skal helbredserklæringen også underskrives af en forælder/værge: Dato (dag/måned/år) Forælder/værge underskrift Cpr-nr. Navn (med blokbogstaver) NB! If vil, hvis der er oplysninger, som kræver yderligere information, kontakte din læge, sygehus eller anden sundhedsinstans. Er du under 18 år, skal forælder eller værge også underskrive samtykkeerklæringen på side 8. 6

7 Samtykke over 18 år Forsikringstegning FP Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger m.v. Derfor skal du give samtykke Når du vil tegne en forsikring, har If behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra If. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som If ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang If indhenter oplysninger Hver gang If indhenter konkrete helbredsoplysninger m.v., får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, If ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at If kan indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger kan indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskadestyrelsen samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. Samtykket omfatter alene helbredsoplysninger forud for det tidspunkt, hvor If har accepteret den ønskede forsikring. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til If. Cpr-nr.:... Navn:... Adresse:... Postnr.:... By: Dato (dag/måned/år) Underskrift Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet anmoder om det. 7

8 Samtykke under 18 år Forsikringstegning FP Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger m.v. Derfor skal du give samtykke Når du vil tegne en forsikring eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden for dit barn, har If behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at dit barn ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt, den dag barnet får behov for at rejse krav om udbetaling fra If. Det følger af forsikringsaftaleloven. Barnets læge kan videregive helbredsoplysninger m.v. Barnets læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om barnets helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som If ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang If indhenter oplysninger Hver gang If indhenter konkrete helbredsoplysninger m.v., får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, If ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at If kan indhente alle relevante oplysninger om mit barn. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om barnets helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger kan indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskadestyrelsen samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. Samtykket omfatter alene helbredsoplysninger forud for det tidspunkt, hvor If har accepteret den ønskede forsikring/ændring i forsikring. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til If. Barnets cpr-nr.:... Barnets navn:... Dit cpr-nr.:... Dit navn:... Adresse:... Post nr.:... By: Dato (dag/måned/år) Underskrift Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet anmoder om det