Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Transkript

1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Foreløbig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Claus Christoffersen Behandlingssted: Adresse: SPECIALLÆGE CLAUS CHRISTOFFER- SEN Lygten 2C, 4 TH 2400 København NV Danmark Besøgsdato: 23. januar 2015 kl. 09:00 SST-id: PRIVSYN Tilsynet blev foretaget af Embedslægerne: Troels Frølund Thomsen og Kristine Holk Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Øst, Axel Heides Gade 1, 2300 København S 1

2 Følgende oplysninger om SPECIALLÆGE CLAUS CHRISTOFFERSEN var på tidspunktet for tilsynet registreret i Sundhedsstyrelsen: Generelle oplysninger: Anmeldelsesdato: 17.november 2011 Kategori: Hovedbeskæftigelse Oplysninger om overordnet ansvarlig læge: Autorisationsid: 00KB Navn: Claus Birger Christoffersen Oplysninger om behandlingsstedet: Behandlingssted navn: SPECIALLÆGE CLAUS CHRISTOFFERSEN Behandlingssted CVR-nr.: Behandlingssted P-nr.: Behandlingssted SST-id.: Websted: Oplysninger om Behandlingsstedets specialer: Speciale: Gynækologi og obstetrik 2

3 Formål og lovgrundlag Private sygehuse, klinikker og praksis skal være registreret i Sundhedsstyrelsen som betingelse for at udføre lægelig patientbehandling. Reglerne om private behandlingssteder er fastlagt i sundhedsloven 1, samt bekendtgørelse 2 og vejledning 3 om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker og praksis, jf. autorisationsloven 4. Formålet med Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder er at øge patientsikkerheden gennem regelmæssige tilbagevendende tilsynsbesøg. Sundhedsstyrelsen foretager cirka hvert 3. år et rutinemæssigt tilsynsbesøg på alle private behandlingssteder, hvor der udføres lægelig patientbehandling. Sundhedsstyrelsen vurderer på tilsynsbesøget ved en stikprøve de forhold, der fremgår af de generiske og specialespecifikke målepunkter, der er offentliggjort på Sundhedsstyrelsens hjemmeside (Link til / Uddannelse, autorisation & tilsyn / Tilsyn med områder / Private behandlingssteder / Om tilsynet). Målepunkterne fokuserer på om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og at patientrettighederne er overholdt. Finder Sundhedsstyrelsen ved tilsynsbesøget behov for det, stiller styrelsen krav til behandlingsstedets sundhedsfaglige virksomhed og pålægger behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. Tilsynsbesøg kan blive fulgt op af krav til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, fx en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure på behandlingsstedet. Tilsynsbesøg kan også blive fulgt op af opfølgende tilsynsbesøg, når der er behov for det, fx hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. Når Sundhedsstyrelsen opstiller krav til behandlingsstedet, udarbejder styrelsen en foreløbig tilsynsrapport med vurderingen af behandlingsstedet ved tilsynsbesøget. Hvis tilsynsbesøget har påvist flere eller større problemer på behandlingsstedet, bliver den foreløbige rapport offentliggjort på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Den foreløbige rapport bliver erstattet af en endelig rapport, når alle Sundhedsstyrelsens krav er opfyldt. Det fremgår af den endelige tilsynsrapport, hvilke målepunkter, der eventuelt ikke var opfyldt ved tilsynsbesøget, og hvordan de efterfølgende er blevet opfyldt. Sundhedsstyrelsen afslutter først sit tilsyn, når behandlingsstedet har opfyldt alle styrelsens krav og anvisninger. Tilsynet er nærmere beskrevet i Sundhedsstyrelsens Retningslinjer for tilsyn med private behandlingssteder, hvor der udføres lægelig behandling. Retningslinjerne kan ses her på Sundhedsstyrelsens hjemmeside: 1 Sundhedsloven, lov nr. 913 af 13. juli 2010, 215 a 2 Bekendtgørelse nr. 977 af 30. september 2011 om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker og praksis 3 Vejledning nr af 3. juni 2013 om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker og praksis 4 Bekendtgørelse nr. 877 af 4. august 2011 af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, 17 3

4 Konklusion efter tilsynsbesøget den 23. januar 2015 Sundhedsstyrelsen vurderede, at - der fortsat er så væsentlige problemer med patientsikkerheden på behandlingsstedet, at der er behov for endnu et opfølgende tilsynsbesøg. Sundhedsstyrelsen var således den 23. oktober 2014 på tilsynsbesøg på behandlingsstedet og vurderede, at der var væsentlige problemer på behandlingsstedet og derfor behov for et opfølgende tilsynsbesøg. Sundhedsstyrelsen fandt ved tilsynsbesøget den 23. oktober 2014 følgende problemer: 1. Instruksen om håndtering af parakliniske undersøgelser manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. - Instruksen fra kopieret fra nabo-klinikken og svarede ikke til den anvendte procedure på behandlingsstedet. 2. Instruksen om identifikation og anden sikring mod forvekslinger manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. - Instruksen var udarbejdet af et eksternt konsulentfirma og svarede ikke til den anvendte procedure på behandlingsstedet. 3. Instruksen vedr. visitation, særligt af akutte henvendelser / henvisninger og af uklare henvendelser / henvisninger, manglede eller havde i henhold til målepunktet væsentlige mangler. - Instruksen var udarbejdet af et eksternt konsulentfirma og svarede ikke til den anvendte procedure på behandlingsstedet. 4. Instruksen om ordination og håndtering af lægemidler manglede, eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. - Instruksen var udarbejdet af et eksternt konsulentfirma og svarede ikke til den anvendte procedure på behandlingsstedet. Der forelå ikke entydige instrukser for vaccinationer. 5. En eller flere instrukser indeholdt ikke en entydig beskrivelse af ansvarsforholdene og/eller opfyldte ikke de formelle krav i Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser. - Instrukserne var udarbejdet af et eksternt konsulentfirma og svarede ikke til den anvendte procedure på behandlingsstedet. Personalet havde på egen hånd nedskrevet en række instrukser for den anvendte procedure på behandlingsstedet, men disse var ikke indsendt til Sundhedsstyrelsen og overholdt ikke de formelle krav til instrukser. 6. Behandlingsstedet havde ikke implementerede procedurer til sikring af korrekt identifikation af patienterne og/eller til forebyggelse af andre forvekslinger eller procedurerne var ikke i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. - Speciallægen anvendte ikke cpr.-nr. ved identifikation af patienterne. Personalet anvendte både navn og cpr.-nr. ved identifikation af patienterne. 7. Der var lægemidler, som ikke i henhold til målepunktet blev opbevaret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt og/eller havde overskredet udløbsdato. - Stærk afhængighedsskabende medicin blev opbevaret i uaflåst skab. Der fandtes medicin med udløbet holdbarhedsdato, herunder fandtes adrenalin der ikke var opbevaret i køleskab, og som var udleveret fra apotek over ½ år tidligere. 8. Der var sterile produkter, som havde overskredet holdbarhedsdato. - Der fandtes engangssprøjter og kanyler med udløbet holdbarhedsdato. 9. Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var journaldele, der manglede navn/personnummer og/eller hvor det ikke fremgik hvem, der havde udarbejdet notatet 4

5 - 1 ud af 10 journaler fandtes med usigneret notat (kun anført som sygeplejerske). 10. Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en journal, der ikke var overskuelig og/eller der forelå journalnotater, der ikke var på dansk og/eller notater, der ikke var forståelige for andre sundhedspersoner. - 6 ud af 10 journaler indeholdt en meget lang standardfrase vedr. information og samtykke. Frasen var ikke blevet udfyldt og var ens i alle journaler og indeholdt ikke information om hvilket indgreb der var informeret om/givet samtykke til, Derudover var prøveresultatet efterfølgende påført på journalnotatet for dagen hvor prøven faktisk var taget. 11. Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var tilfælde, hvor indikationen for undersøgelser/behandlinger manglede eller var mangelfuldt beskrevet. - I 6 ud af 10 journaler var indikationen for indgrebet ikke anført. 12. Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en patient, der ikke forud for undersøgelse/ behandling havde givet sit samtykke til dette i henhold til målepunktet ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. - I alle 8 journaler hvor det var relevant, var det ikke journalført at patienten havde givet samtykke til undersøgelse/behandling. 13. Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var nye ordinationer, hvor indikationen og/eller lægemidlets navn og/eller styrke og/eller dosering ikke fremgik. - I 7 ud af 8 journaler var der ikke angivet navn, styrke og dosering på den givne medicin (lokalanæstesi). 14. Gennemgang af et antal journaler på kvinder som havde fået foretaget keglesnit viste, at der ikke var lagt plan for opfølgning og kontrol, jf. Sundhedsstyrelsens anbefalinger. - I 3 ud af 3 journaler fremgik det ikke af journalen, at der ikke var lagt en plan for opfølgning og kontrol i henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 15. Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der havde fået foretaget labiareduktion, viste, at der i mindst et tilfælde ikke var optaget en grundig anamnese om de fysiske gener fra vulva, så der ikke forelå en medicinsk indikation for indgrebet eller kvinden var ikke informeret mundtligt og skriftligt om operationen, eventuelle komplikationer og bivirkninger til denne eller kvinden var under 18 år. - I alle 3 journaler manglede der oplysninger om de fysiske gener fra vulva, kvindens forventninger til operationen, sexuelle erfaringer og eventuelle seksuelle overgreb. Det fremgik heller ikke hvorvidt kvinden var informeret mundtligt og skriftligt om operationen, eventuelle komplikationer og bivirkninger til denne. Da således 15 ud af 24 målepunkter var uopfyldt, ville Sundhedsstyrelsen derfor komme på et opfølgende tilsynsbesøg på behandlingsstedet den 23. januar 2015, for at sikre at nedenstående krav var blevet opfyldt: 1. Behandlingsstedet skal sikre, at der foreligger instruks for håndtering af parakliniske undersøgelser, som opfylder kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning herom. 2. Der skal foreligge en instruks for identifikation af patienter og sikring mod andre forvekslinger, som opfylder kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. 3. Der skal foreligge en instruks til personalet om visitation, særligt af akutte henvendelser / henvisninger og af uklare henvendelser / henvisninger. 4. Der skal foreligge instrukser (skriftlige) til personalet, omhandlende administration af medicin, hvor der kan foreligge en risiko for patientsikkerheden. Der skal foreligge skriftlig instruks vedrørende vaccination, idet dette er lægeforbeholdt virksomhed. 5. Samtlige sundhedsfaglige instrukser på behandlingsstedet skal opfylde de formelle krav vedr. ansvarsforhold, datering mv. 6. Behandlingsstedet skal implementere procedurer til sikring af korrekt identifikation af patienterne og forebyggelse af andre forvekslinger i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning. 5

6 7. Alle lægemidler på behandlingsstedet, herunder håndkøbsmedicin, skal opbevares forsvarligt. 8. Behandlingsstedet skal indfører procedurer der sikrer, at der ikke forefindes medicin eller sterile produkter med overskredet holdbarhedsdato. 9. Det skal fremgå af alle journalnotater, hvem der har udarbejdet notatet. 10. Alle journalnotater skal være forståelige for andre sundhedspersoner. 11. Indikationen for undersøgelser / behandlinger skal fremgå af journalen i alle tilfælde. 12. I alle tilfælde skal det fremgå af journalen, at patienten forud for undersøgelse/behandling har givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. 13. Ved alle lægemiddelordinationer skal indikationen samt lægemidlets navn, styrke og dosering fremgå. 14. Behandlingsstedet skal sikre, at det fremover fremgår af journalen, at alle kvinder, der har fået udført konisatio, har fået lagt plan for opfølgning og kontrol. Planen skal som minimum omfatte klinisk kontrol som anført i DSOG s retningslinjer. 15. Behandlingsstedet skal sikre, at det fremover fremgår af journalen, at alle kvinder, der får foretaget labiareduktion, forud for indgrebet, får optaget en grundig anamnese om de fysiske gener fra vulva således der stilles en medicinsk indikation for indgrebet. Kvinderne skal informeres mundtligt og skriftligt om operationen, eventuelle komplikationer og bivirkninger til denne. Kvinderne skal være 18 år eller derover. Ved genbesøget den 23. januar 2015 fandt Sundhedsstyrelsen følgende problemer: 1. Instruksen vedr. visitation, særligt af akutte henvendelser / henvisninger og af uklare henvendelser / henvisninger, manglede eller havde i henhold til målepunktet væsentlige mangler. - Det fremgik ikke af instruksen hvordan personalet skal forholde sig, hvis årsagen til henvendelsen er uklar, men oplysningerne fra patienten giver mistanke om en akut eller alvorlig tilstand. 2. Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en journal, der ikke var overskuelig og/eller der forelå journalnotater, der ikke var på dansk og/eller notater, der ikke var forståelige for andre sundhedspersoner. - I samtlige journaler var der notater som ikke umiddelbart gav mening. Fx stod der i flere journaler blot Smear: og Candida:, hvilket fremstod som en frase der ikke var udfyldt eller blot ikke var fjernet. Men i følge lægen betød teksten, at der reelt var taget prøver for hhv. smear og candida. Ved journalgennemgangen blev der endvidere fundet to journaler vedr. labia-reduktion, men idet selve proceduren (inkl. anæstesiform) ikke var beskrevet, var det ikke forståeligt hvad der reelt var sket. Lægen havde behandlet en kvinde med endometriedestruktion, uden det fremgik hvorledes indgrebet var foretaget. Det fremgik heller ikke om der var taget væv fra til histologisk undersøgelse, selvom den tidligere gynækolog netop havde fundet indikation for dette. 3. Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var tilfælde, hvor indikationen for undersøgelser/behandlinger manglede eller var mangelfuldt beskrevet. - I tre ud af 10 journaler fremgik indikationen for undersøgelsen/behandlingen ikke. Fx var der taget prøve for cancer (CA125), selvom det intetsteds i journalen var anført nogen cancermistanke. I en anden journal stod kun at der var fjernet mindre hudlapper. Men hverken lokalisationen eller indikationen for indgrebet var anført. Endelig fremgik det ikke af den sidste journal hvorfor der blev fundet indikation for konisation i stedet for kontrol hos en ung patient med graviditetsønske. 4. Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en patient, der ikke forud for undersøgelse/behandling havde givet sit samtykke til dette i henhold til målepunktet ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. - I tre ud af 10 journaler fremgik det ikke om patienten havde givet sit samtykke til undersøgelse og behandling ud fra information om risiko for komplikationer og 6

7 bivirkninger. Således var der i et tilfælde fjernet mindre hudlapper uden det fremgik at patienten var blevet informeret om risiko og komplikationer og herefter havde givet sit samtykke. Hos en anden kvinde var der fundet et mindre cystisk område i kvindens bryst uden det fremgik at kvinden var informeret om det videre forløb. Endelig indeholdt journalen på en kvinde der havde fået foretaget en konisation ingen oplysninger om hvorvidt kvinden var blevet informeret om risiko og komplikationer og herefter havde givet sit samtykke. 5. Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var nye ordinationer, hvor hverken lægemidlets navn, styrke eller dosering fremgik. - I en af de gennemgåede journaler, fremgik det ikke hvilken type og dosis lokalanæstetika der var injiceret i kvinden forud for indgrebet. 6. Gennemgang af et antal journaler på kvinder med postmenopausal blødning viste, at mindst en af kvinderne ikke havde fået iværksat udredning i pakkeforløb senest den syvende kalenderdag, uden at dette skyldtes kvindens ønske efter information om den mulige konsekvens for prognosen. - Den gennemgåede journal, var en kvinde med postmenopausal blødning der henvendte sig den 16. december 2014 og som først fik tid den 15. januar 2015 uden det fremgik af journalen om kvinden var blevet tilbudt en tidligere tid eller henvist til andet sted. 7. Gennemgang af et antal journaler på kvinder viste, at der hos mindst en ikke var lagt plan for opfølgning og kontrol, eller planen opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. - Det fremgik af 2 ud af 3 journaler, at kontrol efter konisation anførtes samme dag som indgrebet, og ikke den dag svaret forelå. Lægen oplyste hertil, at alle fik samme kontrolforløb uanset prøvesvar. Ved en anden konisation var patienten ikke kolposkoperet i forbindelse med indgrebet. 8. Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der havde fået foretaget labiareduktion, viste, at der i mindst et tilfælde ikke var optaget en grundig anamnese om de fysiske gener fra vulva, så der ikke forelå en medicinsk indikation for indgrebet eller kvinden var ikke informeret mundtligt og skriftligt om operationen, eventuelle komplikationer og bivirkninger til denne eller kvinden var under 18 år. - I ingen af de gennemgåede journaler fremgik det hvorledes indgrebet var udført. Den skriftlige information var mangelfuld, idet der ikke blev oplyst om komplikationer og senfølger. 9. Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der havde fået påvist en suspekt knude i brystet ved klinisk undersøgelse og/eller ultralydsscanning viste, at mindst en kvinde ikke var blevet tilbudt viderehenvisning til udredning og behandling i henhold til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for brystkræft og de kliniske retningslinjer fra DBCG. Eller gennemgangen viste, at mindst en kvinde over 30 år, der havde fået påvist en ikke suspekt tumor, ikke var blevet tilbudt viderehenvisning til mammografi. - Den ene gennemgåede journal drejede sig om en kvinde med et ømt bryst, hvor der efterfølgende fandtes cystiske processer. Det fremgik ikke hvorledes disse cystisk områder blev diagnosticeret og der forelå heller ingen plan for opfølgning. Endelig fremgik det ikke hvad kvinden var informeret om og det fremgik endelig ikke at hun var blevet viderehenvist til mammografi. Sundhedsstyrelsen vil derfor komme på endnu et opfølgende tilsynsbesøg på behandlingsstedet den 23. april 2015 kl. 9:00, for at sikre at nedenstående krav nu er blevet opfyldt: 1. Der skal foreligge en instruks til personalet om visitation, særligt af uklare henvendelser / henvisninger. 2. Alle journalnotater skal være forståelige for andre sundhedspersoner. 3. Indikationen for undersøgelser / behandlinger skal fremgå af journalen i alle tilfælde. 7

8 4. I alle tilfælde skal det fremgå af journalen, at patienten forud for undersøgelse/behandling har givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. 5. Ved lokalanæstesi skal lægemidlets navn, styrke og dosering fremgå. 6. Behandlingsstedet skal sikre, at det fremover fremgår af journalen, at alle kvinder med postmenopausal blødning, hvor der er begrundet mistanke om cancer corporis, har fået iværksat udredning i pakkeforløb senest den syvende kalenderdag efter kontakten til behandlingsstedet. 7. Behandlingsstedet skal sikre, at det fremover fremgår af journalen, at alle kvinder, der har fået udført konisatio, har fået lagt plan for opfølgning og kontrol. Planen skal som minimum omfatte klinisk kontrol som anført i DSOG s retningslinjer. 8. Behandlingsstedet skal sikre, at det fremover fremgår af journalen, at alle kvinder, der får foretaget labiareduktion, forud for indgrebet, får optaget en grundig anamnese om de fysiske gener fra vulva således der stilles en medicinsk indikation for indgrebet. Kvinderne skal informeres mundtligt og skriftligt om operationen, eventuelle komplikationer og bivirkninger til denne. Kvinderne skal alle være 18 år eller derover. Det skriftlige informationsmateriale skal tilrettes således det indeholder fyldestgørende information om bivirkninger og komplikationer til indgrebet. 9. Behandlingsstedet skal sikre, at det fremover fremgår af journalen, at alle kvinder, der henvender sig med en knude i brystet, eller hvor der blev fundet en knude i brystet ved den kliniske undersøgelse eller ved ultralydsscanning, skal tilbydes viderehenvisning til udredning og behandling i et pakkeforløb i henhold til Sundhedsstyrelsens vejledning. 10. Speciallægen må ikke længere udføre cervix-skrab (abrasio) 11. Denne rapport vedr. det seneste genbesøg skal gøres let tilgængeligt på behandlingsstedets hjemmeside og umiddelbart tilgængeligt på behandlingsstedet. Sundhedsstyrelsen har den 13. februar 2015 skrevet til speciallæge Claus Christoffersen i det styrelsen overvejer, at udstede et fagligt påbud om, at Claus Christoffersen skal føre sine journaler i henhold til gældende lovgivning og regelsæt. Endvidere fremgår det af samme brev at styrelsen overvejer at indskrænke Claus Christoffersens virksomhedsområde, således at han ikke længere må udføre cervixskrab (abrasio). Da genbesøget den 23. april 2015 er andet genbesøg på behandlingsstedet har Sundhedsstyrelsen den 16. februar 2015 orienteret Region Hovedstaden om forløbet ved at tilsende Regionen denne rapport fra tilsynsbesøget. Herudover har styrelsen anmodet Regionen om at få tilsendt Claus Christoffersens ydelsesmønster for Bemærkninger til konklusion/øvrige forhold Ved tilsynsbesøget talte embedslægerne kun med speciallæge Claus Christoffersen. Fra Sundhedsstyrelsen deltog også den gynækologisk sagkyndige Charlotte H. Søgaard. Tilsynsrapporten fra seneste tilsyn fremgik ikke af behandlingsstedets hjemmeside, men lå til gengængeligt på skranken i behandlingsstedets venteværelse. Den skriftlig patientinformation vedrørende labiareduktion var utilstrækkelig, i det den ikke indeholdt oplysninger om komplikationer og bivirkninger til indgrebet. Trods speciallægens løfte om at ophøre med at udføre cervix-skrab, da over halvdelen af hans prøver efterfølgende havde vist sig at være uegnede, have speciallægen alligevel genoptaget denne procedure. 8

9 Bilag 1 Sundhedsstyrelsens vurdering af de generiske og specialespecifikke målepunkter ved det varslede genbesøg den 23. januar 2015 hos SPECIALLÆGE CLAUS CHRISTOFFERSEN Generiske målepunkter Se Sundhedsstyrelsens hjemmeside for den fuldstændige beskrivelse af de generiske og specialesspecifikke målepunkter. Ab00101: Instruks: Parakliniske undersøgelser: Opfyldt: Der forelå instruks for håndtering af parakliniske undersøgelser, som opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser. Ikke opfyldt: Instruksen om håndtering af parakliniske undersøgelser manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Ikke aktuelt: Der blev ikke håndteret parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet, eller det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der håndterede parakliniske undersøgelser. Ab00104: Instruks: Patientidentifikation og anden forveksling: Opfyldt: Der forelå instruks for identifikation af patienter og sikring mod andre forvekslinger, som opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke opfyldt: Instruksen om identifikation og anden sikring mod forvekslinger manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Ikke aktuelt: Det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der var beskæftiget med patientrelaterede opgaver, med risiko for forvekslinger. Ab00106: Instruks: Henvisninger og henvendelser: Det fremgik ikke af instruksen hvordan personalet skal forholde sig, hvis årsagen til henvendelsen er uklar, men oplysningerne fra patienten giver mistanke om en akut eller alvorlig tilstand. Opfyldt: Der forelå instruks til personalet om visitation, særligt af akutte henvendelser /henvisninger og af uklare henvendelser / henvisninger. Ikke opfyldt: Instruksen vedr. visitation, særligt af akutte henvendelser / henvisninger og af uklare henvendelser / henvisninger, manglede eller havde i henhold til målepunktet væsentlige mangler. 9

10 Ikke aktuelt: Det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der visiterede henvendelser/henvisninger til behandlingsstedet. Ab00108: Instruks: Medicinadministration: Opfyldt: Der forelå instruks for medicinadministration, som opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om ordination og håndtering af lægemidler. Ikke opfyldt: Instruksen om ordination og håndtering af lægemidler manglede, eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning på området. Ikke aktuelt: Der blev ikke administreret medicin, eller det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der administrerede medicinen. Ab00111: Instruks: Krav til instrukser generelt: Opfyldt: Gennemgang af et antal sundhedsfaglige instrukser viste, at de indeholdt en entydig beskrivelse af ansvarsforholdene og opfyldte de formelle krav i Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser. Ikke opfyldt: En eller flere instrukser indeholdt ikke en entydig beskrivelse af ansvarsforholdene og/eller opfyldte ikke de formelle krav i Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser. Ikke aktuelt: Der var ikke krav om sundhedsfaglige instrukser på behandlingsstedet. Ab00501: Instruks: Lægetilkald, overflytning og genoplivning: Opfyldt: Der forelå på relevante områder instruks / instrukser for lægekontakt, overflytning af dårlige patienter, alarmering (1-1-2) samt genoplivning i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Instruksen vedr. lægetilkald, overflytning af dårlige patienter, alarmering, manglede og/eller et eller flere punkter manglede i henhold til målepunktet og/eller havde væsentlige mangler. Ikke aktuelt: Der er ikke indlagte patienter på behandlingsstedet. Ab00601: Instruks: Forebyggelse af forveksling ved kirurgi: Opfyldt: Der forelå instruks, der opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke opfyldt: Instruksen vedr. forebyggelse af forveksling ved kirurgiske indgreb, manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning herom. Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget kirurgiske indgreb på stedet eller lægen anvendte højst to til at assistere sig ved kirurgiske indgreb. 10

11 Ab00603: Interview/journal: Tromboseprofylakse: Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysningerne fra de interviewede personer, implementerede procedurer for tromboseprofylakse til patienter, der skal gennemgå større kirurgiske indgreb. Gennemgang af et antal journaler på patienter, der har gennemgået et større kirurgisk indgreb, viste, at patienterne havde fået tilbudt tromboseprofylakse i henhold til procedurerne. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysningerne fra de interviewede personer, ikke implementerede procedurer for tromboseprofylakse til patienter, der skal gennemgå større kirurgiske indgreb og/eller Gennemgang af et antal journaler på patienter, der har gennemgået et større kirurgisk indgreb, viste, at mindst en patient ikke havde fået tilbudt tromboseprofylakse i henhold til proceduren. Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget større kirurgiske indgreb på behandlingsstedet eller der er ikke foretaget større kirurgiske indgreb på behandlingsstedet det sidste år. Ab00701: Journal: Præanæstesiologisk vurdering: Opfyldt: Gennemgang af et antal journalnotater / anæstesiskemaer viste, at der forud for operationen var foretaget relevant anæstesiologisk vurdering i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journalnotater / anæstesiskemaer viste, at der var mindst en patient, der ikke forud for operationen havde fået foretaget en relevant anæstesiologisk vurdering, eller vurderingen var mangelfuld. Ikke aktuelt: Der bliver ikke foretaget generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet, eller dette er ikke sket det sidste år. Ab00702: Journal: Peroperativ overvågning: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at patienten var overvåget relevant i henhold til målepunktet under anæstesien/sedationen. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at mindst en patient ikke i henhold til målepunktet var overvåget relevant under anæstesien/sedationen. Ikke aktuelt: Der bliver ikke foretaget generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet, eller dette er ikke sket det sidste år. Ba00102: Interview: Parakliniske undersøgelser: Opfyldt: Parakliniske undersøgelser blev, jf. oplysninger fra de interviewede personer og eventuelle journaloplysninger, håndteret i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser. Ikke opfyldt: Parakliniske undersøgelser blev, jf. oplysninger fra de interviewede personer og eventuelle journaloplysninger, ikke håndteret i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning. 11

12 Ikke aktuelt: Der blev ikke håndteret parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet. Ba00103: Interview: Opfølgning på utilsigtede hændelser: Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, en systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser mhp. forebyggelse af gentagelser. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde ikke en systematisk opfølgning på utilsigtede hændelser. Ikke aktuelt: - Ba00105: Interview: Patientidentifikation og anden forveksling: Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, implementerede procedurer til sikring af korrekt identifikation af patienterne og forebyggelse af andre forvekslinger i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde ikke implementerede procedurer til sikring af korrekt identifikation af patienterne og/eller til forebyggelse af andre forvekslinger eller procedurerne var ikke i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke aktuelt: - Ba00107: Interview: Henvisninger og henvendelser: Opfyldt: Behandlingsstedet havde jf. oplysninger fra de interviewede personer, procedurer, der sikrede, at henvendelser/henvisninger blev visiteret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde jf. oplysninger fra de interviewede personer, ikke procedurer, der sikrede, at henvendelser/henvisninger blev visiteret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt. Ikke aktuelt: Det var udelukkende læger, der visiterede henvendelser/henvisninger til behandlingsstedet. Ba00502: Interview: Lægetilkald, overflytning og genoplivning: Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, implementerede procedurer i henhold til målepunktet for håndtering af akutte komplikationer. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, ikke implementerede procedurer i henhold til målepunktet for håndtering af akutte komplikationer. Ikke aktuelt: Der er ikke indlagte patienter på behandlingsstedet. Ba00602: Interview: Forebyggelse af forveksling ved kirurgi: 12

13 Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, implementerede procedurer til forebyggelse af forvekslinger, som var i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysninger fra de interviewede personer, ikke implementerede procedurer til forebyggelse af forvekslinger i forbindelse med kirurgiske indgreb, overensstemmende med Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget kirurgiske indgreb på behandlingsstedet. Ba00604: Instruks: Kontrolforanstaltninger ved kirurgiske indgreb: Opfyldt: Der forelå instruks, som opfyldte kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer. Ikke opfyldt: Instruksen manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer. Ikke aktuelt: Lægen anvendte ikke assistent ved kirurgiske indgreb. Ba00606: Interview: Tilgængeligt udstyr ved planlagt operation: Opfyldt: Behandlingsstedet havde i henhold til målepunktet procedurer for at have det nødvendige medicinske udstyr klar til et planlagt kirurgisk indgreb, og personalet var bekendt med og fulgte procedurerne. På behandlingssteder, hvor lægen har mere end to assistenter ved kirurgiske indgreb, var procedurerne nedfældet i en instruks (skriftlig). Ikke opfyldt: Behandlingsstedet havde ikke procedurer i henhold til målepunktet for at have det nødvendige medicinske udstyr klar til et planlagt kirurgisk indgreb, eller procedurerne var mangelfulde. Og/eller procedurerne var ikke nedfældet i en instruks (skriftlig) selvom lægen anvendte mere end to assistenter ved kirurgiske indgreb, og/eller instruksen var mangelfuld. Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget større kirurgiske indgreb på behandlingsstedet, eller lægen anvendte højst to til at assistere sig ved kirurgiske indgreb. Ba00607: Interview/Instruks: Procedurer ved større blødning: Opfyldt: Ved interview og/eller gennemgang af instrukser i fremgik det, at der var et beredskab for håndtering af større blødning under og efter kirurgiske indgreb i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Ved interview og/eller gennemgang af instrukser fremgik det, at behandlingsstedet ikke i henhold til målepunktet havde et beredskab for håndtering af større blødning under og efter kirurgiske indgreb. Ikke aktuelt: Der blev ikke fortaget kirurgiske indgreb med kendt risiko for større blødninger under eller efter indgrebet. 13

14 Ba00709: Tilsyn: Servicering af apparatur til anæstesi: Opfyldt: Der forelå dokumentation for service af anæstesiapparatur. Alternativt forelå aktuelle kopier af de nævnte dokumenter. Der forelå logbøger, som dokumenterede udførte testprocedurer på anæstesiapparaturet på dage, hvor apparaturet blev anvendt. Der var desuden procedurer for kontrol af hjertestartere. Ikke opfyldt: Der manglede dokumentation for service af anæstesiapparatur og/eller der manglede logbøger for anæstesiapparatur og/eller der manglede procedurer for kontrol af hjertestarter. Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet. Ba00710: Interview: Back-up ved forsyningssvigt: Opfyldt: Behandlingsstedet havde, jf. oplysningerne relevant back up i henhold til målepunktet i tilfælde af svigt i forsyning af strøm eller medicinske gasser. Ikke opfyldt: Der var i henhold til målepunktet mangler i nødberedskabet ved forsyningssvigt under operationer med generel anæstesi. Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet. Bb00109: Interview og instruks: Brug af medhjælp: Opfyldt: Lægen/lægerne sikrede, jf. oplysninger fra de interviewede personer, instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens behandling, og Ved rammedelegation, når en læge anvendte mere end to medhjælpere samt ved delegation af behandlinger, hvor patienten kan formodes at have en forventning om, at det er en læge, der udfører behandlingen, forelå der skriftlig instruks. Ikke opfyldt: Lægen/lægerne sikrede, jf. oplysninger fra de interviewede personer, ikke instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens behandling og/eller ved rammedelegationer, og/eller når lægen anvendte mere end to medhjælpere og/eller ved delegation af behandling, hvor patienten kan formodes at have en forventning om, at det er en læge, der udfører behandlingen, forelå der ikke skriftlig instruks. Ikke aktuelt: Der blev ikke anvendt medhjælp på behandlingsstedet. Ca00201: Tilsyn: Opbevaring af lægemidler: 50 Opfyldt: Lægemidlerne blev opbevaret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt i henhold til målepunktet og havde ikke overskredet udløbsdatoen. Ikke opfyldt: Der var lægemidler, som ikke i henhold til målepunktet blev opbevaret patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt og/eller havde overskredet udløbsdato. Ikke aktuelt: Der blev ikke opbevaret lægemidler på behandlingsstedet. Ca00202: Tilsyn: Opbevaring af omhældte lægemidler: 14

15 Opfyldt: Omhældte lægemidler var forsvarligt mærket i henhold til målepunktet. Der var ikke omhældte lægemidler med overskredet holdbarhed. Ikke opfyldt: Der var omhældte lægemidler, der i henhold til målepunktet ikke var forsvarligt mærket og/eller lægemidler med overskredet holdbarhed. Ikke aktuelt: Der blev ikke omhældt lægemidler på behandlingsstedet. Cb00301: Tilsyn: Håndhygiejne og personlige værnemidler: Opfyldt: Der var let adgang til at udføre korrekt håndhygiejne og let adgang til relevante personlige værnemidler. Ikke opfyldt: Der fandtes lokaler, hvor der udførtes undersøgelse, behandling og pleje af patienter, hvor der ikke var let adgang til at udføre korrekt håndhygiejne og/eller let adgang til relevante personlige værnemidler og/eller der blev foretaget større kirurgiske indgreb uden at det var muligt at udføre kirurgisk håndvask. Ikke aktuelt: Undersøgelse og behandling foregik udelukkende ved samtaler. Cb00302: Tilsyn: Opbevaring af sterile produkter: 50 Opfyldt: Ingen af de undersøgte sterile produkter havde overskredet holdbarhedsdato. Ikke opfyldt: Der var sterile produkter, som havde overskredet holdbarhedsdato. Ikke aktuelt: Der anvendtes ikke sterile produkter på behandlingsstedet. Cc00110: Interview: Håndtering af anafylaktisk reaktion: Opfyldt: Symptomerne og behandlingen af anafylaktisk reaktion var jf. oplysningerne fra de interviewede personer kendt af personalet. Der var umiddelbar adgang til relevant genoplivningsudstyr og medicin til anvendelse ved genoplivning og behandling af anafylaktisk. Ikke opfyldt: Personalet var jf. oplysningerne fra de interviewede personer ikke bekendt med symptomerne og/eller behandlingen af anafylaktisk reaktion, og/eller der var mangler i udstyret og/eller medicinen og/eller der var ikke umiddelbar adgang hertil,og/eller når der udførtes provokationstest eller allergen-specifik immunterapi var der ikke altid to læger og/eller en læge og dennes medhjælp tilstede. Ikke aktuelt: Der bliver ikke givet medicin som injektion, udført priktest, provokationstest eller allergen-specifik immunterapi (hyposensibilisering) på behandlingsstedet. Cc00605: Interview: Kontrolforanstaltninger ved kirurgiske indgreb: 15

16 Opfyldt: Kontrolforanstaltningerne ved større kirurgiske indgreb var jf. oplysningerne fra de interviewede personer i overensstemmelse med kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer. Ikke opfyldt: Kontrolforanstaltningerne ved større kirurgiske indgreb var jf. oplysningerne fra de interviewede personer ikke i overensstemmelse med kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om kontrolforanstaltninger ved anvendelse af servietter, tamponer, duge, instrumenter mv. i forbindelse med operationer. Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget større kirurgiske indgreb på behandlingsstedet. Cc00703: Instruks: Medicingivning ved anæstesi/sedation: Opfyldt: Der forelå instruks med henblik på sikring af entydig identifikation ved medicingivning i forbindelse med anæstesi. Ikke opfyldt: Instruksen vedr. entydig identifikation ved medicingivning i forbindelse med anæstesi manglede eller opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning herom. Ikke aktuelt: Der foretages ikke generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet, eller det var udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der varetog anæstesi på behandlingsstedet. Cc00704: Interview: Medicingivning ved anæstesi/sedation: Opfyldt: Procedurerne for medicingivning ved anæstesi/sedation opfyldte jf. oplysninger fra de interviewede kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke opfyldt: Procedurerne for medicingivning ved anæstesi/sedation opfyldte jf. oplysninger fra de interviewede ikke kravene i Sundhedsstyrelsens vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet. Ikke aktuelt: Der foretages ikke generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet. Cc00705: Interview: Akut assistance ved operative indgreb: Opfyldt: En sundhedsperson med relevante kvalifikationer var, jf. oplysninger fra de interviewede personer, til rådighed / kunne frigøres under operationerne i tilfælde af, at den, der varetager anæstesien/sedationen, skulle få akut behov for assistance, og der var umiddelbar adgang til hjertestarter og medicin til anvendelse ved genoplivning i forbindelse med operative indgreb. Det sundhedsfaglige personale blev undervist i basal genoplivning mindst hvert andet år. Ikke opfyldt: Der var ikke en sundhedsperson med relevante kvalifikationer, der ved akut behov kunne bistå den, der varetager anæstesien/sedationen,under operationerne og / eller der var mangler i udstyret og / eller medicinen og / eller ikke umiddelbar adgang hertil og / eller det sundhedsfaglige personale blev ikke undervist i basal genoplivning mindst hvert andet år. Ikke aktuelt: Der foretages ikke generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet. 16

17 Cc00707: Journal: Postoperativ overvågning og udskrivelse: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler/sygeplejefaglige optegnelser viste, at der efter operationen var foretaget relevant overvågning, og at tilstanden ved udskrivelsen var forsvarlig. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler/sygeplejefaglige optegnelser viste, at for mindst en patient var der mangler i overvågningen og / eller patienten var ikke stabil, da den postoperative overvågning blev afsluttet, og/eller at tilstanden ved udskrivelsen ikke var forsvarlig. Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet, eller det er ikke sket det sidste år. Cc00708: Tilsyn: Indretning af operationsstuen: Opfyldt: På operationsstuen var der i henhold til målepunktet relevant udstyr samt passende pladsforhold og operationsleje. Ikke opfyldt: Der var i henhold til målepunktet mangler i indretning af og / eller udstyr i operationsstuen (dvs ilt, sug, blodtryksapparat og pulsoxymeter). Ikke aktuelt: Der blev ikke foretaget generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet. Cd00706: Instruks: Postoperativ overvågning: Opfyldt: Der forelå instruks for den postoperative overvågning af patienter efter generel anæstesi / central blokade / sedation i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Instruksen for den postoperative overvågning af patienter efter generel anæstesi / central blokade / sedation, manglede eller havde i henhold til målepunktet væsentlige mangler. Ikke aktuelt: Der foretages ikke generel anæstesi, central blokade eller sedation på behandlingsstedet, eller det er udelukkende læger (og højst to personer herudover knyttet til den enkelte læge), der varetager overvågningen. Da00401: Journal: Identifikation af patient og sundhedsperson: 10 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at journaldelene var påført patientens navn og personnummer. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var journaldele, der manglede navn/personnummer og/eller hvor det ikke fremgik hvem, der havde udarbejdet notatet Ikke aktuelt: - Da00402: Journal: Forståelighed: 17

18 I samtlige journaler var der notater som ikke umiddelbart gav mening. Fx stod der i flere journaler blot "Smear:" og "Candida:", hvilket fremstod som en frase der ikke var blevet fjernet. Men i følge lægen betød teksten, at der var taget prøver for hhv. smear og candida. Ved journalgennemgangen blev der endvidere fundet to journaler vedr. labia-reduktion, men idet selve proceduren (inkl. anæstesiform) ikke var beskrevet, var det ikke forståeligt hvad der reelt var sket. Lægen havde behandlet en kvinde med endometriedestruktion, uden det fremgik hvorledes indgrebet var foretaget. Det fremgik heller ikke om der var taget væv fra til histologisk undersøgelse, da den tidligere gynækolog netop havde fundet indikation for dette. 10 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at journalerne var overskuelige og udfærdiget på dansk, og at de var forståelige for andre sundhedspersoner. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en journal, der ikke var overskuelig og/eller der forelå journalnotater, der ikke var på dansk og/eller notater, der ikke var forståelige for andre sundhedspersoner. Ikke aktuelt: - Da00403: Journalføring af indikationen: I tre ud af 10 journaler fremgik indikationen for undersøgelsen/behandlingen ikke. Fx var der taget prøve for cancer (CA125), selvom det intetsteds i journalen var anført nogen cancermistanke. I en anden journal stod kun at der var fjernet mindre hudlapper. Men hverken lokalisationen eller indikationen for indgrebet var anført. Endelig fremgik det ikke af den sidste journal hvorfor der blev fundet indikation for conisation i stedet for kontrol hos en ung patient med graviditetsønske. 10 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at indikationen for undersøgelser/behandlinger fremgik. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var tilfælde, hvor indikationen for undersøgelser/behandlinger manglede eller var mangelfuldt beskrevet. Ikke aktuelt: - Da00404: Journalføring af informeret samtykke: I tre ud af 10 journaler fremgik det ikke om patienten havde givet sit samtykke til undersøgelse og behandling ud fra information om risiko for komplikationer og bivirkninger. Således var der i et tilfælde fjernet mindre hudlapper uden det fremgik at patienten var blevet informeret om risiko og komplikationer og herefter havde givet sit samtykke. Hos en anden kvinde var der fundet et cystisk område i kvindens bryst uden det fremgik at kvinden var informeret om det videre forløb. Endelig indeholdt journalen på en kvinde der havde fået foretaget en konisation ingen oplysninger om hvorvidt kvinden var blevet informeret om risiko og komplikationer og herefter havde givet sit samtykke. 10 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at patienten forud for undersøgelse/behandling havde givet sit samtykke til dette ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en patient, der ikke forud for undersøgelse/behandling havde givet sit samtykke til dette i henhold til målepunktet ud fra information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne samt om risiko for komplikationer og bivirkninger. Ikke aktuelt: - Da00405: Journalføring af lægemiddelordinationer: 18

19 I en af de gennemgåede journaler, fremgik det ikke hvilken type og dosis lokalanæstetika der var injiceret i kvinden forud for indgrebet. 10 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at for nye lægemiddelordinationer fremgik indikationen samt lægemidlets navn, styrke og dosering. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der i mindst en journal var nye ordinationer, hvor indikationen og/eller lægemidlets navn og/eller styrke og/eller dosering ikke fremgik. Ikke aktuelt: Der blev ikke ordineret nye lægemidler på behandlingsstedet. Da00406: Journal: Fremsendelse af epikrise: 2 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at epikrisen enten var sendt til patientens alment praktiserende læge eller den speciallæge, der havde henvist patienten til behandling, eller at patienten havde frabedt sig, at epikrisen blev sendt. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler viste, at der var mindst en journal, hvor der ikke var sendt epikrise i henhold til målepunktet, eller at epikrisen var sendt på trods af, at patienten havde frabedt sig dette. Ikke aktuelt: Der bliver ikke undersøgt eller behandlet patienter henvist af en læge, eller en anden læge skal ikke følge op på behandlingerne. Da00407: Tilsyn: Journalopbevaring: Opfyldt: Journalerne blev opbevaret forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende i henhold til målepunktet. Ikke opfyldt: Der var journaler, som i henhold til målepunktet blev opbevaret uforsvarligt og/eller tilgængeligt for uvedkommende. Ikke aktuelt: - Gynækologiske målepunkter Se Sundhedsstyrelsens hjemmeside for den fuldstændige beskrivelse af de generiske og specialesspecifikke målepunkter. Db38101: Journaler med udredning af postmenopausal blødning: Den gennemgåede journal, var en kvinde med postmenopausal blødning der henvendte sig den 16. december 2014 og som først fik tid den 15. januar 2015 uden det fremgik af journalen om kvinden var blevet tilbudt en tidligere tid eller henvist til andet sted. 1 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder med postmenopausal blødning, hvor egen læge eller evt. kvinden havde kontaktet behandlingsstedet mhp. undersøgelse og udredning på baggrund af en begrundet mistanke om cancer corporis uteri, viste, at kvinden havde fået iværksat udredning i pakkeforløb senest den syvende kalenderdag efter kontakten til behandlingsstedet. 19

20 Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder med postmenopausal blødning viste, at mindst en af kvinderne ikke havde fået iværksat udredning i pakkeforløb senest den syvende kalenderdag, uden at dette skyldtes kvindens ønske efter information om den mulige konsekvens for prognosen. Ikke aktuelt: Der bliver ikke undersøgt og udredt for postmenopausal blødning på behandlingsstedet, eller der var ikke undersøgt og udredt kvinder for postmenopausal blødning det sidste år på behandlingsstedet. Db38102: Journaler med udredning for livmoderkræft: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder med postmenopausal blødning viste, at kvinderne var blevet undersøgt og udredt i henhold til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for livmoderkræft, dvs. der var blevet foretaget endometriebiopsi ved begrundet mistanke om cancer, præparatet var afsendt samme dag til mikroskopi, og det var aftalt med kvinden, om der skulle gives telefonisk svar. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder med postmenopausal blødning viste, at mindst en af kvinderne ikke var blevet blev undersøgt og udredt i henhold til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for livmoderkræft. Ikke aktuelt: Der bliver ikke undersøgt og udredt for postmenopausal blødning på behandlingsstedet, eller der var ikke undersøgt og udredt kvinder for postmenopausal blødning det sidste år på behandlingsstedet. Db38201: Journaler med moderat dysplasi uden konisatio: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder med moderat dysplasi, hvor der var afstået fra konisatio grundet graviditetsønske, viste, at alle var blevet undersøgt og fulgt i overensstemmelse med DSOG s retningslinjer. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder med moderat dysplasi og graviditetsønske viste, at mindst en ikke var blevet undersøgt i overensstemmelse med DSOG s retningslinjer. Ikke aktuelt: Der bliver ikke behandlet kvinder med moderat dysplasi og graviditetsønske på behandlingsstedet, eller der var ikke behandlet kvinder med moderat dysplasi og graviditetsønske det sidste år på behandlingsstedet. Db38202: Journaler med kontrol efter konisatio: Det fremgik af 2 ud af 3 journaler, at kontrol efter konisation anførtes samme dag som indgrebet, og ikke den dag svaret forelå. Lægen oplyste hertil, at alle fik samme kontrolforløb uanset prøvesvar. Ved en anden konisation var patienten ikke kolposkoperet før indgrebet. 3 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der havde fået udført konisatio, viste, at alle havde fået lagt plan for opfølgning og kontrol. Planen omfattede som minimum klinisk kontrol som anført i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder viste, at der hos mindst en ikke var lagt plan for opfølgning og kontrol, eller planen opfyldte ikke kravene i Sundhedsstyrelsens anbefalinger. Ikke aktuelt: Der bliver ikke foretaget konisatio på behandlingsstedet, eller der havde ikke været foretaget konisatio det sidste år på behandlingsstedet. Db38301: Journaler vedr. peri- eller postmenopausal hormonterapi: 20

21 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der var i peroral hormonterapi med kombinationspræparater viste, at der både var indhentet oplysninger om risikofaktorer og ved langvarig behandling var informeret om risikoen for cancer mammae. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der var i peroral hormonterapi med kombinationspræparater viste, at der ikke var indhentet oplysninger om risikofaktorer og/eller ved langvarig behandling ikke var informeret om risikoen for cancer mammae. Ikke aktuelt: Der bliver ikke ordineret peroral hormonterapi med kombinationspræparater på behandlingsstedet, eller der var ikke ordineret peroral hormonterapi med kombinationspræparater det sidste år på behandlingsstedet. Db38401: Journaler med Chlamydia Trachomatis forud for kirurgisk abortus provocatus: Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder henvist til kirurgisk abortus provocatus viste, at alle var undersøgt for Chlamydia trachomatis forud for indgrebet. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder henvist til kirurgisk abortus provocatus viste, at mindst én ikke var undersøgt for Chlamydia trachomatis forud for indgrebet. Ikke aktuelt: Der bliver ikke foretaget kirurgisk abortus provocatus på behandlingsstedet, eller der var ikke foretaget kirurgisk abortus provocatus det sidste år på behandlingsstedet. Db38501: Journaler vedr. labiareduktion: I ingen af de gennemgåede journaler fremgik det hvorledes indgrebet var udført. 2 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der havde fået foretaget labiareduktion, viste, at der var optaget en grundig anamnese om de fysiske gener fra vulva og dermed fundet medicinsk indikation for indgrebet. Kvinderne var informeret mundtligt og skriftligt om operationen, eventuelle komplikationer og bivirkninger til denne. Kvinderne var 18 år eller derover. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der havde fået foretaget labiareduktion, viste, at der i mindst et tilfælde ikke var optaget en grundig anamnese om de fysiske gener fra vulva, så der ikke forelå en medicinsk indikation for indgrebet eller kvinden var ikke informeret mundtligt og skriftligt om operationen, eventuelle komplikationer og bivirkninger til denne eller kvinden var under 18 år. Ikke aktuelt: Der bliver ikke foretaget labiareduktion på behandlingsstedet, eller der var ikke foretaget labiareduktion det sidste år på behandlingsstedet. Db38601: Journaler med viderehenvisning ved knude i brystet: Den en gennemgåede journal drejede sig om en kvinde med et ømt bryst, hvor der efterfølgende fandtes cystiske processer. Det fremgik ikke hvorledes disse cystisk områder blev diagnosticeret og der forelå heller ingen plan for opfølgning, Endelig fremgik det ikke hvad kvinden var informeret om og var heller ikke blevet viderehenvist til mammografi. 1 21

22 Opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der havde fået påvist en suspekt knude i brystet ved klinisk undersøgelse og/eller ultralydsscanning viste, at kvinderne blev tilbudt viderehenvisning til udredning og behandling i henhold til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for brystkræft og de kliniske retningslinjer fra DBCG. Gennemgangen viste også, at kvinder, der havde fået påvist en ikke suspekt tumor, blev tilbudt viderehenvisning til mammografi, når kvinden var over 30 år. Ikke opfyldt: Gennemgang af et antal journaler på kvinder, der havde fået påvist en suspekt knude i brystet ved klinisk undersøgelse og/eller ultralydsscanning viste, at mindst en kvinde ikke var blevet tilbudt viderehenvisning til udredning og behandling i henhold til Sundhedsstyrelsens pakkeforløb for brystkræft og de kliniske retningslinjer fra DBCG. Eller gennemgangen viste, at mindst en kvinde over 30 år, der havde fået påvist en ikke suspekt tumor, ikke var blevet tilbudt viderehenvisning til mammografi. Ikke aktuelt: Der bliver ikke foretaget klinisk undersøgelse og/eller ultralydsscanning af mammae på behandlingsstedet, eller der er ikke foretaget klinisk undersøgelse og/eller ultralydsscanning af mammae det sidste år på behandlingsstedet. 22