Internt Survey. Anæstesiologisk afdeling RHE. Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen

Transkript

1 Internt Survey Dato 8. november 2010 Værtsafdeling, afsnit og matrikel Navne på interne surveyere Særlige bemærkninger fra surveyet Anæstesiologisk afdeling RHE Mette Bruun Pedersen, Jens Oluf Bruun Pedersen Afdelingen var godt forberedt. God, åben stemning omkring processen. Vi kunne ønske lettere adgang til dokumenterne, så de er umiddelbart synlige ved survey. Generelt har afdelingen godt styr på kvalitetsarbejdet og processen frem mod akkreditering

2 1.1.4 ØKONOMISTYRING Institutionen anvender systemer til håndtering af økonomien At sikre, at institutionens ledelse har redskaber til: at styre økonomien ved hjælp af relevant planlægning og overvågning at vurdere ydelsernes omkostninger og effekt at minimere fejl at undgå bedrageri Foreligger der en retningslinje for økonomistyring? Blev ikke forevist Adspurgt blev der svaret at aktivitet og økonomi ikke p.t. hænger sammen Hvordan udarbejdes budget for afdelingen? Hvor ofte og hvordan følges der op på afdelingens driftsøkonomi? Hvordan sikrer I jer mod fejl og bedrageri? Har den regelmæssige gennemgang af økonomi-, forbrugs- og aktivitetsoversigter givet anledning til overvejelser / tiltag? Har den årlige revision givet anledning til overvejelser / tiltag? Har I rutiner, som sikrer, at handleplaner gennemføres? Man udarbejder sammen med samarbejdende afdelinger en prognose for aktiviteten og dimensionerer herudfra Følger nøje regnskabstal fra økonomiafdelingen. Der justeres løbende i henhold til aktiviteten Afdelingen holder lederseminar 1 gang årligt, hvor emnet er på dagsordenen. Tæt opfølgning på BUA. Der mangler generelt intensiv senge i organisationen Afdelingen udarbejder BUA sammen med Hospitalsledelsen. Denne er retningsgivende for årets aktivitet og udvikling

3 1.2.4 KVALITETSFORBEDRING Ledelsen prioriterer og implementerer forbedringer og ny viden på områder, hvor den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade At sikre, at intern og ekstern viden om forbedringsmuligheder omsættes til handling Foreligger der planer for, hvordan der tages beslutninger og prioriteres, hvis den målte kvalitet ikke er i overensstemmelse med kvalitetsmålet, eller der er erkendt risiko for personskade. Hvordan og hvornår tages der beslutninger og prioriteres, hvis der er et identificeret kvalitetsbrist? Kan du nævne et kvalitetsbrist? Hvad danner grundlag for hvordan indsatsområder prioriteres? Deltager relevante nøglepersoner, når indsatsområder skal prioriteres og når forbedringsmuligheder skal omsættes til handling? Udpeges der altid en ansvarlig for udarbejdelsen af handleplaner? Hvad skal en handleplan indeholde? Kan du beskrive en handleplan du har set her i afdelingen? På forhånd blev fremsendt årshjul for kvalitetskoordinatorer. Display for kvalitetsovervågning med aktive handleplaner hvor funktionsledere og medarbejdere involveres i implementeringen Kvalaitetskoordinatorerne har ansvaret for udarbejdelse af handleplaner. Yderst håndterbart display som giver godt overblik og animerer til involvering. Burde spredes til afdelinger. Anvender HEV fællesdokument, men udarbejder snarest eget dokument Der bliver holdt formøde før hvert kvalitetsudvalgsmøde, hvor årshjulet gennemgås og prioriteringer i arbejde sættes. Har samlet alle HEV-fælles dokumenter, som så sendes ud i én mail. Afspejler selvevalueringerne og arbejdet i kvalitetsudvalget, at tiltag og forbedringsmuligheder omsættes til handling? Har det systematiske arbejde med handleplaner haft effekt? Kan I se, at der sker fremskidt? Er der fremskridt i kvalitetsudvalgets arbejde? Af TAK fremgår at Kvalitetsorganisationen har udviklet sig

4 selvevalueringen er forbedret fra 44% til 68% meget siden april PATIENTIDENTIFIKATION Der foretages identifikation af patienten forud for enhver sundhedsaktivitet. At sikre, at den rette behandling gives til den rette patient Foreligger der retningslinjer for identifikation af patienter? Hvordan identificerer I en patient? Hvornår skal patienten identificeres? Hvornår og hvordan påsættes ID-armbånd? Hvordan og hvor dokumenterer I at en patient er blevet identificeret? Hvad gør I når I modtager en patient fra en anden afdeling? Anvender I særlige tiltag i forbindelse med identifikation af inhabile patienter? Det demonstreres over for surveyer hvorledes identifikationen udføres i praksis. Der angives, hvorledes håndteringen af potentielle fejl (ex. mangel på armbånd) medfører hurtig tilbagemelding til afdelingerne. Man anvender de 5 trin for sikker operation Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser (på baggrund af ikke korrekt patientidentifikation) givet anledning til? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Man har inddraget alle på stuen i DKE i identifikationen. Der arbejdes med standarden via Kaizen tavler Der arbejdes med standarden via Kaizen tavler

5 1.2.8 RAPPORTERING OG OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser At eliminere eller begrænse risikoen for skader som følge af utilsigtede hændelser i forbindelse med patienters kontakt med institutionen Foreligger der retningslinjer for rapportering af utilsigtede hændelser? Hvordan er patientsikkerhedskulturen (hvem rapporterer, hvor meget rapporteres, rapporteres alle UTH er) i afdelingen? Har du indberettet en utilsigtet hændelse? Hvem indberetter ellers? Hvem er ansvarlig for sagsbehandlingen af utilsigtede hændelser? Hvilke kriterier og analysemetoder anvendes ved identifikation og behandling af alvorlige utilsigtede hændelser? Hvordan sikre formidling og læring af hændelserne? Der foreligger årsrapport Man arbejder med højere grad af ledelsesstøtte til nøglepersoner der arbejder med UTH Læring sker ved tavlemøder, personalemøder, lederseminarer Løbende kulturarbejde og bevidstgørelse omkring værdien af korrekt indberetning af UTH. Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af den seneste årsrapport om utilsigtede hændelser givet anledning til? Hvilke overvejelser og/eller tiltag har resultatet af eventuelle kerneårsagsanalyser givet anledning til? Mange UTH er har ikke systemisk præg og ordnes på stedet. Da de fleste situationer akutte kan man ikke vente på at mønstr viser sig. Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? Sker via eventuelle kerneårsagsanalyser. Eksempelvis sikrer man blæreskanning når pt. Forlader OP. Læring på tværs af matrikler. Resultater publiceres

6 via referater, kvalitetsudvalg, hjemmeside og personaleblad og - møder ARBEJDSTILRETTELÆGGELSE Ledelsen tilrettelægger i samspil med medarbejderne den bedst mulige anvendelse af personaleressourcer og -kompetencer At sikre, at arbejdstilrettelæggelsen tager hensyn til faglig kvalitet, uddannelse og patienternes behov Findes der planer for: personale, der antals- og kompetencemæssigt deltager i opgaveløsningen mulige løsninger i situationer, hvor ressourcer og kompetencer ikke er til stede Dokument ikke forevist Man arbejder med en farvekodning af situationer på personaleområdet, hvilket indikerer hvilket kompetencer som skal være til stede i situationen. Systemet adviserer om, hvorvidt man skal kalde ekstra peronale ind. Hvordan sikre I jer, at der er nok medarbejdere på arbejder og at de nødvendige kompetencer er til stede? Har I udarbejdet en fremmødeprofil i alle vagter? Se ovenfor. Fremmødeprofiler er udarbejdet

7 1.5.5 HÅNDHYGIEJNE Håndhygiejne udføres korrekt At reducere risikoen for, at patienter, besøgende, personale og leverandører pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Foreligger der retningslinjer for håndhygiejne? Foreligger der retningslinjer for brug af handsker? Foreligger der retningslinjer for uniformshygiejne? Er der tilgængelige faciliteter til håndhygiejne alle relevante steder i afdelingen? Informerer I altid patienter og pårørende om håndhygiejne? Hvad er forudsætningerne for at kunne udføre korrekt håndhygiejne? Hvornår udføres håndhygiejne? Hvad er specielt ved kirurgisk hånddesinfektion? Afspejler resultatet af den seneste hygiejneaudit at medarbejderne kender og anvender retningslinjerne? Har resultatet af den seneste hygiejneaudit givet anledning til overvejelser / tiltag? Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? i hygiejneorganisationen. Løbende audits

8 1.5.4 PROCEDURER OG ARBEJDSGANGE VED GENBEHANDLING AF MEDICINSK UDSTYR, TEKSTILER OG INVENTAR Institutionen forebygger nosokomielle infektioner i forbindelse med genanvendelse af udstyr og materialer At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner under ophold i institutionen Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion af medicinsk udstyr til flergangsbrug? F.eks. instrumenter, respirations- og ventilationsudstyr, termometre. Foreligger der retningslinjer for håndtering og vask af tekstiler til flergangsbrug? Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion ved spild og synlig forurening? Foreligger der retningslinjer for rengøring og desinfektion på isolationsstuer efter MRSA-patienter? Hvordan håndterer I rengøring af medicinsk udstyr der skal anvendes igen? Har I en maskinnøgleperson? Hvilken kvalitetskontrol af rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper har I? Hvordan sikrer I, at dampautoklaver fungerer korrekt? Hvordan dokumenterer I, at dampautoklaver fungerer korrekt? Har monitoreringen af rengøring og desinfektion af medicinsk udstyr givet anledning til overvejelser / tiltag? Har monitoreringen af dampautoklave-valideringen givet anledning til overvejelser / tiltag? Der foreligger instrukser på stedet. Der er institueret systematisk kvalitetskontrol Autoklaver udskriver løbende forløbsrapporter fra hver eneste autoklavering. Maskinerne er akkrediterede. Ja, man er ved at indarbejde en helt ens procedure for rengøring af instrumenter fra alle brugere, indtil

9 Har I rutiner, som sikre, at handleplaner gennemføres? videre kun for RHE, senere også RHL Kun sjældent udføres sporbarhedstest. Der har ikke været kvalitetsbrist i nyere tid.