Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser

Transkript

1 Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Hans Viggo Johannsen Skulder og albueklinikken Ortopædkirurgisk afd. E

2 Hvilke lidelser 1. Impingement syndrom/ rotator cuff syndrom 2. Rotator cuff kalcifikationer 3. Rotator cuff rupturer (mindre rupturer) Udgør sammenlagt ca 2/3 af patienter henvist med skuldersmerter

3 Hyppighed af skuldergener Prævalens i den erhvervsaktive alder; 2 8% (25,26) Prævalens i UK; 14% ( Urwin 1998) 2,4% af alle konsultationer per år (Linsell 2006) Efter 1 års ikke kirurgisk behandling har 40% fortsat gener (29)

4 Diagnoser (DK) Tabel 1.2 (s 23) År Beskadigelse af muskler og sener i skulderregionen (DS 46) Skulderlidelser (DM 75) Samlet

5 Lidt anatomi

6 . Det mest bevægelige led (store belastninger)

7 Rotator cuff funktion centrering og stabilisering af ledhovedet i ledskålen Supraspinatus Infraspinatus & TM Deltoideus Subscapularis

8 Roterer og modstår rotation. Supraspinatus Supraspinatus Infraspinatus (80%) Subscapularis Teres minor

9 Anatomi ( trange forhold ) Clav Clav. Acr SS HH SS HH

10 Rotator cuff lidelser (teori) Proksimal migration Subacromial impingement Hypertrofi af den coraco acromiale bue

11 Impingement/ rotator cuff syndrom Subakromial bursit overbelastning Seneoverbelastning akut ødem/ hypertrofi Tendinitis calcarea Cuff læsioner fra partielle til flersene SS Clav. Acr HH Fælles symptomkompleks for en række patologier!

12 Rotator cuff ruptur (teori) Akut eller kronisk repetitive overbelastning Sene ødem / hævelse og / eller ledside partiel cuff ruptur

13 Rotator cuff ruptur (teori) Hypovasculært område ved insertionen (SS) Rathburn 1970 Velvasculariseret på bursasiden sparsom på ledsiden. Lohr 1990 Aldersrelaterede degenerative Seneforandringer Sano 1999 Tendinopati og rupturer er associeret med hypoxi og apoptose Benson 2010

14 Rotator cuff ruptur patogenese Øget stress på omgivende cuff fibre SubScap SS IS Udbredning af læsionen Subscap SS IS

15 Rotator cuff lidelser

16 Rotator cuff lidelser continuum?

17 Hvor stammer smerten fra?

18 Progression Slidgigt pga et decentreret led ( Cuff Artropati )

19 Rotator cuff lidelser Alder Arbejde Arvelighed Akutte traumer

20 Symptomer Skuldersmerter trækkende ned i overarmen Forværring ved belastning af eleverede arme (+IR) Søvnforstyrrende ofte Hyppigt paræstesier ud i hånd/fingre (aldrig udfald) Kraftnedsættelse Smertebetinget bevægeindskrænkning

21 Neer test Hawkins test Klinisk diagnose; symptomer & klinisk us. Evt; Selektive diagnostiske blokader. Rtg/ultralyd

22 Behandlingsrationale Clav Clav. Acr SS HH SS HH

23 Behandling aktører Rheumatolog Ortopædkirurg Arbejdsmediciner

24 Kirurgisk behandling af rotator cuff lidelser Altid forsøge konservativ behandling (> 6 mdr) Undgå smerteprovokerende belastninger Hensigtsmæssig indretning af arbejdsplads og hjem Steroidblokader (0 5?) NSAID Fysioterapi Hvor længe / hvordan?

25 Røntgen

26 Ultralyd Non invasiv, hurtig, billig Diagnostisk sikkerhed på niveau med eller bedre end MR: SS Tub. majus!!

27 Konventionel MR skanning Høj diagnostisk sikkerhed Andre læsioner Ledsagende muskelatrofi

28 MRI artrografi Invasiv Høj sensitivitet og specificitet ved partielle & gennemgående rupturer!

29 Åben dekompression Deling af CAL Akromioplastik Flad underside part. bursektomi Re insertion af Deltoideus

30 Artroskopisk dekompression Caspari teknik:

31 Impingement /rotator cuff syndrom Artroskopisk subakromial dekompression + verserende arbejdsskadesag Uden arbejdsskadesag Patienter (n=246, 48 år) Symptomvarighed 38 m 36 m Godt / excellent 67% 94% Job skifte postop. 41% 8% Johannsen et al 1997

32 Rotator cuff sutur / rekonstruktion Vedvarende smerter og funktionsindskrænkninger Egnet patient Rekonstruerbar rotator cuff

33 Rotator cuff sutur / rekonstruktion

34 Rotator cuff re ruptur Strukturelt intakte sener 5 år efter (ultralyd/mr/ct artrografi); ca 75% Væsentlige faktorer; Læsionens størrelse Patientens alder Graden af fedtomdannelse af musklen

35 Frossen skulder Smertefase Tiltagende bevægeindskrænkning Optøning