קובי פרץ זוהר שדה פרויקט גמר מוגש על ידי במסגרת הקורס: פרויקט יישומי בהדרכת: המכללה הדתית לחינוך גבעת וושינגטון תמוז, תשס"ד יוני, 4112

Transkript

1 השפעת תכנית התערבות על כושר גופני אירובי בריצה ארוכה בין תלמידי כיתות יא'- יב' בעלי הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות ADHD( (לתלמידים בחינוך הרגיל שלא עברו תכנית התערבות. פרויקט גמר מוגש על ידי קובי פרץ במסגרת הקורס: פרויקט יישומי בהדרכת: ד"ר זוהר שדה המכללה הדתית לחינוך גבעת וושינגטון תמוז, תשס"ד יוני,

2 תוכן העניינים תקציר מבוא הפרעת קשב וריכוז-סקירת ספרות הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות היסטוריה של הפרעת ADHD וגלגוליה השונים אפידמיולוגיה שכיחות הפרעת ADHD 1.2 אטיולוגיה סיבות להפרעת 11...ADHD 1.5 הבסיס התורשתי או הגנטי של ADHD 1.1 מאפייני ילדים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות תסמיני הפרעת קשב וריכוז עיקריים הטיפול התרופתי לילדים עם 14...ADHD תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי השפעת הפעילות הגופנית על הלוקים ב 13...ADHD 4.1 שיפור תפקודים ניהוליים בעקבות פעילות גופנית של הלוקים ב ADHD 4.4 שיפור יכולת אירובית ויכולת קוגניטיבית בעקבות פעילות גופנית של הלוקים ADHD 4.3 חשיבות הפעילות גופנית לילדי ADHD והקשר בינה לבין שיפור יכולת קוגניטיבית השפעתה המיטבית של פעילות גופנית על ילדים עם הפרעות קשב, ריכוז והיפראקטיביות ) ADHD( 4.5 השפעתה מיטבית של פעילות גופנית על מבוגרים ובוגרים צעירים עם הפרעת...ADHD וקורלציה בין פעילות גופנית לבין מחשבות פולשניות, דאגה ואימפולסיביות השמנה, נזקיה והתחלואה הנלווית אליה זיהוי השמנה בקרב ילדים מניעת השמנה בקרב ילדים נזקי ההשמנה והטיפול בה בקרב ילדים חשיבות הריצה, יתרונותיה וחסרונותיה טכניקת הריצה המרכיבים לריצה נכונה חשיבות הריצה הכנה לפני הריצה מה חשוב במהלך הריצה המלצות כלליות בריצה כיצד לרוץ נכון תרגילי מתיחות לקראת הריצה מחקר שאלת המחקר

3 3.4 מטרת המחקר השערות המחקר שיטות המחקר אוכלוסיית המחקר כלי המחקר פרוטוקול המחקר "תכנית ההתערבות בישיבת בני חיל צביה שבה הילדים לוקים ב ADHD הגדרת משתנים תלויים ובלתי תלויים הביטים אתיים במחקר שיטות סטטיסטיות חשיבות המחקר תוצאות קבוצות המחקר וטבלת ריכוז תוצאות השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנים תשע"ג תשע"ד השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד השוואת ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ג )קבוצת ביקורת( מול ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד )קבוצת ניסוי( השוואת חלק זהה של 15 נבדקים עם הקו"ר בשנת תשע"ג לעומת שנת תשע"ד גרפים גרף ריכוז תוצאות המחקר קבוצת הניסוי שתי קבוצות הביקורת גרף קבוצת נבדקים זהים עם הקו"ר בשנים תשע"ג תשע"ד גרף המציג את מידת השינוי בתוצאה בכול אחת מהקבוצות שנדגמו דיון ממצאי המחקר מסקנות המחקר מגבלות המחקר וגודל המחקר אומדן התוצאות המלצות למחקר עתידי סיכום תקציר באנגלית מקורות ספחים תוצאות-ישיבת בני חיל שנים תשע"ג-תשע"ד תחילה וסוף שנה תוצאות-ישיבת בני חיל בתחילת, אמצע וסוף "תכנית התערבות" תוצאות תיכון הרטמן )ילדים רגילים( בתחילת וסוף תכנית ההתערבות

4 תקציר )Attention Deficit Hyperactivity Disorder( ADHD הפרעת קשב בשמה או וריכוז, המקצועי להלן 2 הקו"ר. הקו"ר הינה ההפרעה הפסיכיאטרית השכיחה ביותר בילדים. הערכות ל- 2 בין על מדברות אחוזים מהילדים בעולם הסובלים ממנה, ונראה שהמספרים אף גבוהים יותר. בנים סובלים מההפרעה - ארבע עד שלוש פי הזו מבנות. תסמינה העיקריים של המחלה הם : קשב קשיי המתבטאים ביכולת התמדה מועטה, אובדן עניין והסחת דעת.רובם של הילדים סובלים גם מאחד משני תסמינים נוספים: היפראקטיביות מוטורית ואימפולסיביות.האימפולסיביות היא תסמין שלאורך החיים גורם לבעיות הסתגלות ולהסתבכויות עם שונות הסביבה. בסיס ההפרעה יודעים ואנו מולד הינו שבמידה הינו רבה גנטי", "הסימנים מתחילים בטווח גילאים שונה, ילדים ישנם כאשר המאובחנים בגיל כבר שנתיים, שהוריהם מדווחים על 'עצמאות', 'עקשנות' מועדות או לתאונות, הילדים רוב אבל מאובחנים בשנים האחרונות של הגן. בגילאים הללו הסביבה כבר דורשת מהילד יותר קשב ואיפוק והיא כבר פחות סובלנית לאי השקט והאימפולסיביות, שהם תסמיני הליבה של ההפרעה בילדים הללו. במחקר זה נבדקו ילדים רגילים וילדים עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות במבחן אירובי של ריצת 4 ק"מ. כאשר נדגמו 31 תלמידים עם ADHD אשר קבלו "תכנית התערבות" שכללה שני אימונים נוספים בכול שבוע במשך ארבעה חודשים והם שמשו קבוצת המדגם.לטובת קבוצת הביקורת שמשו שתי קבוצות :קבוצה אחת של 34 ילדים משנה קודמת ) ( עם ADHD וקבוצה נוספת של ילדים 51 ילדים רגילים משנה זו ) (.שתי הקבוצות לא קבלו תוספת אימון.מטרת מחקר זה היא לנסות ולהבין האם קיים הבדל מובהק בין ילדים רגילים לילדים עם הקו"ר במבחן אירובי? ואם קיים הבדל כזה,האם ניתן באמצעות תוספת אימונים להביא את הישגיהם של הלוקים בהקו"ר להישגים דומים לילדים רגילים? זאת למרות הקושי שלהם להתמיד במשימה,תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי ושאר תסמיני המחלה. 1.מבוא במסגרת לימודי תואר שני בחינוך גופני בגבעת וושינגטון נתבקש החוקר לכתוב עבודת מחקר בנושא חינוך גופני. הנושא שהחוקר בחר לעסוק בו הוא השוואת כושר גופני אירובי של ילדים נורמטיביים בכיתות יא'- יב' לבין ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז ( ADHD (באותו הגיל. הסיבות שבגינם בחר החוקר בנושא זה לעבודתו "נולדו" במהלך הלימוד במסגרת התואר השני. ראשית עולם הריצה היה תמיד קרוב לליבו והוא מתאמן בריצות ארוכות מזה שנים רבות. שנית, מזה תשע שנים החוקר מועסק בבית ספר מיוחד מסוגו שבו כול תלמידיו מאובחנים כסובלים מהפרעות קשב וריכוז והיפר אקטיביות בשם ישיבת בני חיל צביה בירושלים. כמו כן החוקר מלמד בתיכון במרכז ירושלים בשם תיכון תורני ניסוי הרטמן שבו תלמידיו הם תלמידים 2

5 נורמטיביים באופן כללי. ההוראה בשתי המסגרות השונות כול כך באופיין ובאופי האוכלוסייה שלהם הוביל אותי להעמיק יותר ולנסות להבין טוב יותר כיצד אני יוכל לקדם את התלמידים בעלי הפרעות הקשב והריכוז בדומה לתלמידי התיכון הנורמטיבי השני. כמו כן, במהלך השנים שבהם החוקר מלמד ילדים אלו הוא שומע תלונות שונות מתלמידים בעת בחינה בריצה ארוכה או במאמץ אינטנסיבי שדורש מהם מאמץ ארוך והתמדה לאורך זמן. תלונות התלמידים לאורך השנים היו דומות למדיי: "המורה, אני מרגיש מיובש " או "המורה אני מרגיש חלש ורעב ואין לי כוח לרוץ" או "אני מרגיש חוסר תאבון לכן לא אכלתי ואני חלש". תלונות בנוסח דומה שמע החוקר מתלמידים שונים, כולל מהתלמידים היותר ספורטיביים שבד"כ אוהבים לעסוק בפעילות גופנית גם אם היא קשה ומאמצת כריצה ארוכה. בשל הנאמר לעיל, החליט החוקר לנסות להעמיק ולחקור את ההבדל בין שתי האוכלוסיות ע"מ להבין כיצד הוא יכול לעזור ולקדם תלמדים הלוקים ב ADHD על אף ולמרות הקושי ותופעות הלוואי של השימוש בתרופות, הקושי להתמיד בביצוע מאמצים גופניים ארוכים, הקושי לעסוק בפעילות גופנית בכלל לחלק מהתלמידים. חשוב לציין שסקלת הקשיים שמתמודדים ילדים אלו מבחינת התמודדות עם מאמץ גופני נעים מחוסר מוטיבציה מוחלט לבצע פעילות גופנית כלשהי ועד ביצוע של פעילות גופנית נמרצת ואף מסוכנת לעיתים, כטיפוס על מתקנים כלוחות הסל, חבלי טיפוס וכדומה. באשר לתוספת פעילות גופנית לילדים אלו ע"מ להוציא את עודפי האנרגיה בצורה חיובית כמה החל החוקר שיותר בהפעלת חדר הכושר בכול בוקר בישיבה לפני התפילה ובמהלך הפסקת הצהריים. נתלו שקי אגרוף במוקדים שונים בישיבה בנוסף לפינות הפעלה של שולחנות פינג פונג ומוקדי פעילות נוספים שהחוקר עמל להוסיפם בימים אלו לטובת פעילות גופנית מגוונת ונמרצת שתגיע לכול ילד וילד עד כמה שאפשר. החוקר סמוך ובטוח שהידע הרב והחיוני שרכש במסגרת לימודי התואר השני בחינוך הגופני הרחיבו את אופקיו בצורה מאוד ניכרת ומשפרים וישפרו את רמת ההוראה שלו לטובת תלמידיו השונים. באמצעות מחקר החוקר ימדוד ריצת 4 ק"מ, שהיא מאמץ אירובי ארוך שדורש התמדה ומאמץ גופני, לשתי קבוצות התלמידים בשני התיכונים ויערוך השוואה בניהם. החוקר מקווה שילמד ויפיק ממחקר זה ידע אשר יסייע בעתיד בקידום תלמידים אלו. 5

6 1.הפרעת קשב וריכוז ADHD סקירה ספרותית: 1.1 הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות ( )ADHD הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות Hyperactivity( Attention Deficit Disorder and להלן הקו"ר( נחקרה רבות לאורך השנים. Connor )2002( הגדיר את הפרעה זו ADHD- כהפרעה עצבית התנהגותית המופיעה בילדות וגורמת לקושי בוויסות פעילות ייתר, לקוי בקשב ולתוקפנות. כבר במאה 19 זיהו פסיכיאטרים אירופאיים את התסמונת, שבתחילה כונתה "נזק מוחי מזערי". לאורך מאה השנים האחרונות שונה שמה פעמים רבות. שינויים אלו העידו על מורכבות ההפרעה מבחינת הגורמים השונים שבבסיסה ועל מאמצי המחקר והטיפול המושקעים בחקר תסמונת זו לאורך השנים, כפי שכתבו אפטר ואחרים )1991(. )1990 Barkly ) כתב: "ילדים הלוקים בהקו"ר )הפרעת קשב וריכוז( מהווים אוכלוסייה מגוונת המציגה שונות רבה בדרגת התסמינים, במידה שבה בעיות ההתנהגות באות לידי ביטוי במצבים שונים, ובמידה שבה קיימות הפרעות נוספות הקשורות להפרעת הקשב והריכוז ". 1.4 היסטוריה של הפרעת הקשב והריכוז: המלוכלך" Peter( Struwell בספר עממי לילדים משנת 1213 בשם "יפתח (, כותב היינריך הופמן בספרו: "עודד...הפסק להתנהג כזחל השולחן אינו שדה מערכה, כך אומר האב לבנו. הוא אומר זאת ברצינות ולא בצחוק או בחיוך. האם עומדת נבוכה, מביטה סביבה למרות שאיננה אומרת מילה. אך עודד אינו מוכן להקשיב. הוא ישיג את המטרתו בכול מחיר. הוא סובב וגועש הוא מתפרע ומתפלש לכאן ולשם על כיסאו. פיל, תנועות אלו אינו יכול לסבול". זהו אחד התיאורים הראשונים של הפרעת הקשב והריכוז על שני חלקיה: הפרעת קשב והיפראקטיביות. ההיסטוריה של ההפרעה משלבת בתוכה את התפיסות המדעיות לגביה בתקופות שונות בהתאם לידע באותה עת, והן את הגישות ביחס לחשיבותה של הפרעה זו בתקופות אלה. כמו כן, היא כוללת את התהוות העמדה כלפי מרכיביה הקוגניטיביים )הכרתיים( והרגשיים. רוצה לומר ידע ורגשות הלא מודעים כלפי התופעה. כגון כעס, פחד, אשמה, בושה וכדומה אשר משפיעים על ההתייחסות לתופעה. הראשונים אשר תארו במחקרם את ההפרעה הזאת הם Still ו Still )1914(. Tredgold תיאר לראשונה 41 ילדים, אשר סבלו מתוקפנות יתר, מרדנות, רגשנות יתר, והתלהבות מופרזת. 1

7 כמו כן, הילדים היו אכזריים וחלקם אף תוארו כלא ישרים. לרוב הילדים היה הפרעות קשב וריכוז והם היו בפעילות יתר מתמדת. Still הגדיר ילדים אלו כסובלים מהפרעה בשליטה ובמוסר, וטען שזו מחלה כרונית. היו מקרים מסוימים שבהם ההפרעה הופיעה כמשנית למחלת מוח דלקתית, תוך כדי החלמה מהמחלה. חלקם של הילדים בסלו אף מטיקים בנוסף להפרעה זו. זה היה למעשה התיאור הראשון של הפרעה משולבת בקשב וריכוז וטיקים. )1922( תיאר שנית את התופעה שנים רבות אחר כך, הוא דוח על 11% מהילדים Barkly הסובלים מהפרעת טיק כרונית או מהפרעת טורט כסובלים גם מהפרעת קשב וריכוז. חלקם של הילדים פיתחו אף עבריינות קשה. )1914( Still ציין כי יש יחס של 3:1 בין בנים לבנות בשכיחות ההפרעה, גיל הופעת ההפרעה עמד על 2 שנים. בקרב ההורים לילדים אלו תוארו תופעות של שימוש יתר באלכוהול, עבריינות והפרעות אפקטיביות כדיכאון ואובדנות בקרב ההורים. הסיבות שיחס לכך היו תורשתיות או חבלות טרום או סביב הלידה. ההפרעה בשיפוט המוסרי הערכי הוא יחס להפרעה מוחית, בהבנה שמדובר בירידה בסף הגירוי בתגובה לגירויים חיצוניים, או בהפרעה קורטיקלית אחרת שהיא תוצאה של ליקוי עצבי. במקרים אלו טען Still "שהידע מתנתק מהרצייה או מהשיפוט החברתי". לכן המליץ על טיפול פסיכו חינוכי כדי להתמודד עם ההפרעה. ב 1933 פרסם ד"ר רובין )Robin( ספר שדן בהבחנה שיש לעשות בקבוצת ילדים הסובלים מהפרעה בתשומת לב, לדברי החוקר, יש להפריד בין ילדים הסובלים מהפרעת קשב לילדים החולמים בהקיץ וילדים שבוהים. הוא חלק אותם לשתי קבוצות: ילדים הסובלים מחוסר ריכוז לילדים הסובלים מפיזור בריכוז, כלומר, ילדים שמתעניינים בהרבה דברים ביחידת זמן אחת. תופעה זו עוררה עניין רב בצפון אמריקה בשנים לאחר שנצפו תוצאות מגפת קרום )1912( Hohman המוח שפשטה באותה תקופה. פרסומים מחקריים רבים של Ebaugh ו תיאר חלק מההפרעה כיום: הפרעת קשב, הפרעה בוויסות הפעילות והפרעה בשליטה על דחפים, וכן בהפרעות מסוג מרדנות ועבריינות. בשנות ה- 31 של המאה ה- 41, החלו חוקרים רבים לחפש סיבות נוספות להופעת ההפרעה: טראומה לאחר לילדה, דלקות, הרעלות, אפילפסיה וחבלות ראש. כמו כן, תואר הדמיון בין התסמינים של ילדים שסבלו מחבלה באונה המצחית לילדים היפראקטיביים. ממצאים אלו 1

8 הביאו את Levin )1932( לקבוע כי אי שקט זה אצל ילדים היפראקטיביים נובע מחבלה באונה המצחית. לפי Lehtinen & Strauss )1921( הדרך הנאותה לטפל בילדים אלו היא ללמד אותם בכיתות קטנות נטולות גירויים חיצוניים עם לבוש אפור של צוות ההוראה. באותה תקופה בשנת 1931 החלו לטפל בילדים אלו באמצעות טיפול תרופתי שכלל אמפטמינים ע"פ דווחו של.Bradley התרופות תוארו כעוזרות לשיפור ההתנהגות וההישגים הלימודיים. בשנת 1911 הפך טיפול בממריצים לטיפול המומלץ להפרעות קשב. בשנות החמישים עברה ההתמקדות בסיבות ההפרעה כנזק בטלמוס אשר במוחנו ע"פ דווחו של )1951(. Laufer הוא תיאר את ההפרעה כנזק וכירידה בסף הגירוי באזור הטלמי במוח. בשנות ה- 11 הופיעו תהיות לגבי הסיבות לתופעה, הצמדת ההפרעה לנזק המוחי, מה שעורר תהיות בקרב החוקרים Herbert ו Rapin )1912( שערערו על ההנחה כי ילדים אלו סובלים מנזק מוחי, כאשר לא סבלו מנזק מוחי בהכרח, מה עוד שקשר זה לא הוכח מעולם. מאותה העת נעלם בדרגה המנוח הזה והופיעו במקומו מונחים שונים: "הפרעות למידה", "הפרעות S.Chess שפה", "דיסלקסיה" "ופעלתנות יתר". בשנת 1911 הגדירה החוקרת את הילד ההיפראקטיבי שמבצע פעולות בתדירות גבוהה בהרבה מהממוצע, או שנמצא כול הזמן בתנועה או שניהם גם יחד כילד היפראקטיבי. קיטוב עמדות בין חוקרים מארה"ב וחוקרים מאירופה, ובמיוחד מאנגליה, באשר למקומה של ההיפראקטיביות. בארה"ב נתפסה הפרעה זו כהפרעת התנהגות בעוד באנגליה היא נתפסה "כנזק מוחי". בשנות ה- 11 החל המחקר של הפרעה זו להתפתח: "הנזק המוחי המזערי" וההיפראקטיביות פינו את מקומם ל"הפרעת קשב וריכוז". דגלס, נשיאת החברה הפסיכולוגית בקנדה, הצהירה שהפרעת הקשב ובעיית השליטה בדחפים אצל ילדים אלו, מרכזיות בהפרעה יותר מההיפראקטיביות )1972.)Douglas באוניברסיטת מק'גיל פותח הכלי לבדיקת התפקוד המתמשך Test( Continuion Performance (,אשר הפך לכלי העיקרי לאבחון ההפרעה. כמו כן, הוכח לראשונה יעילותן של תרופות בטיפול בהפרעות קשב וריכוז. הוכח לראשונה שההפרעה אינה נעלמת עם גיל ההתבגרות. לראשונה הופיע תיאור חדש של ההפרעה שנקראה עתה" הפרעת קשב וריכוז עם או בלי היפראקטיביות. 2

9 מאפייני ההפרעה היו: ליקוי בהשקעת קשב, בארגונו וברצף שלו. קושי בשליטה על תגובות אימפולסיביות. קושי בוויסות סף הגירוי בצורך להתמודד עם גירויים חיצוניים. צורך מוגזם לבקש תמיכה מידית במצבי קושי תפיסה זו שלטה למשך חמש עשרה שנה עד משנה זו, מודגשת ההפרעה בקשב כיסודית Weiss & Hechteman להפרעות המשניות. בשנת 1921 דווחו על הפרעה זו וכינו אותה "תיאורית הספירלה" שבה הם מתארים את השפעת הילד ההיפראקטיבי על הוריו ולהפך. המבנה המשפחתי חשוב עד היום בקביעת גורלם של ילדים היפראקטיביים, גם אם עדיין לא מובן מהות המנגנון. לטיפול התרופתי הוצע לראשונה טיפול התנהגותי, טיפול פסיכותרפויטי וכן הדרכת הורים והתערבות התנהגותית בכיתה בה לומד הילד ההיפראקטיבי. הקיטוב בין ארה"ב ואירופה, ובעיקר צרפת, הלך וגדל ולמעשה עד היום מדינות כמו צרפת אינן מכירות בקיומה של הפרעה זו. לכן ילדים הסובלים מהפרעה זו, זכו לטיפול שונה בארה"ב לעומת אנגליה או צרפת למשל. קיטוב זה השפיע על היכולת לבחון את נפיצות התופעה ושכיחותה בקרב אוכלוסיות שונות. החל משנות ה של המאה ה- 41, פורסמו אמות-מידה ייחודיות לאבחון ההפרעה, ופותחו כלים ועזרי מחקר לבדיקת מהימנותן. נמצא שההפרעה ממשיכה להתקיים עד גיל מאוחר, ושאחד המרכיבים התורמים להמשכיות קיומה כגורם פתולוגי הוא דרגת התוקפנות המשולבת בהיפראקטיביות. ההיפראקטיביות יוחסה לחוסר בשלות מערכת העצבים המרכזית, בעוד שהתוקפנות יוחסה לגורמים התפתחותיים סביבתיים. משנת 1921 היה סיווג אחיד של ההפרעה מכמה בחינות: סולם מדידה אחיד לאבחון ההפרעה. רשימת אמות-המידה הייתה מבוססת על ממדים אמפיריים. התסמינים היו צריכים להיות חריגים לגיל הילד. הפרעה אפקטיבית מלווה)דיכאון או היפומניה( לא שללה את קיום ההפרעה, אלא נתפסה כהפרעה מלווה. 9

10 הפרעת הקשב והריכוז צורפה עם ההפרעה המרדנית והפרעת ההתנהגות להפרעה אחת, שנקראה "הפרעות התפרצותיות בהתנהגות". זה נבע מתפיסה קלינית מקובלת שבמקרים רבים יש חפיפה בין ביטויי ההתנהגות של ההפרעות השונות. מאז שהחל המחקר להתמקד בהבדלים בין כול אחת מההפרעות, חשוב היה להגדיר את המאפיינים של ההפרעה ע"מ לספק טיפול מתאים. אחת הדרכים לאשש את ההבדל בין שתי ההפרעות היא לבדוק את הקשר הגנטי המלווה של כל אחת מההפרעות. מחקרים שנעשו, ובעיקר מחקרו של Biederman )1991(, הראו שלקרובי הילד עם הפרעת הקשב והריכוז, קיימות הפרעות שונות מאלו שנמצאו אצל קרובי ילד הסובל מהפרעות בהתנהגות. או מהפרעה משולבת. אצל הקרובים של הילד עם הפרעת קשב וריכוז נמצאו הפרעות בהישגיות ודיסטימיה )הפרעה במצב הרוח ומצבי רוח דיכאוניים(, בעוד שאצל הקרובים לילד עם הפרעות התנהגות נמצאו הפרעות התנהגות אנטי חברתיות, שימוש יתר בחומרים, דיכאון והפרעות בזוגיות. אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז נמצא שינויים בחלק הקדמי של האונה המצחית, במערכת הלימבית, ליקויים בקולטנים במוח, מחסור בדופמין, בנוראפינפרין ובסרוטנין. בעיקר באזורים במוח הידועים כשלוטים בקשב, הרצייה, המוטיבציה ללמוד והתגובה לחיזוקים. כיום ברור שהטיפול צריך להיות משולב בטיפול קוגניטיבי התנהגותי לילד, טיפול תרופתי בממריצים ונוגדי דיכאון, או תרופות חדשות שמוכיחות את עצמן כעיליות יותר, הדרכה להורים, הדרכה למורים, וחיזוק חיובי התנהגותי לילד. סקירה זו של המושג הפרעת קשב וריכוז מראה את החשיבות שבהבנת ההפרעה במסגרת חברתית בה היא מתוארת. כיום ישנה הבנה מעמיקה יותר של הפרעות אלו. בסקירה זו ראינו עד כמה תפיסות מנוגדות בהבנת התפתחות ההפרעה-כמו ההבנה הביולוגית מול הראייה הסביבתית-הפכו למשלימות זו את זו. כיום ברור שקיים קשר תורשתי להפרעה אך ברור באותה מידה, מידת השפעתה של הסביבה בהופעת התסמינים של ההפרעה. חשוב לא פחות להבין את התהליך הספירלי המצביע על הדדיות ההשפעה של הילד על ההורה ולהיפך. )מנור, א' וטיאנו, ש 4114( 1.3 אפידמיולוגיה )שכיחות המגפה(: הפרעה זו היא אחת הסיבות השכיחות ביותר להפנייתם של ילדים לטיפול נפשי, ומהווה את אחת ההפרעות הנפשיות השכיחות ביותר בגיל הילדות,. ופוגעת ב 3%-5% מהילדים בקירוב. ( 1998 ) התייחס לשכיחות התופעה במדינות שונות: בקנדה שכיחות התופעה היא Gingerich 11

11 9.5%-.3.9%- בנים ו 3% בנות(. בסין 3%, בפורטו ריקו ובישראל בולטת שכיחות 9%( 14% התופעה בקרב בנים לעומת בנות. אומנם יש לציין ששיטות המדידה היו שונות מארץ לארץ מה 9 שיצר את הפער לעיתים. בכול מקרה ההפרעה נפוצה פי 3 עד בקרב בנים לעומת בנות. בנים נוטים להפגין יותר התנהגויות תוקפניות, ובשל כך הגיעו יותר לצורך טיפול במרפאה. הפרעת הקשב והריכוז אינה נעלמת בילדות, אלא ממשיכה להתקיים גם בחייו הבוגרים של הלוקה. הפרעה זו משפיעה מאוד על חיי הילד ובני משפחתו, וכן על החברה שסביבו, ולכן תופעה זו הפכה.) 2000 לנושא חשוב בבריאות הציבור Stubbe) 1.2 אטיולוגיה )סיבות לתופעה(: "ההפרעה מוגדרת כתסמונת, קרי כקבוצה של סימנים ותסמינים דומים המופיעה בחלק מהאוכלוסייה ", ההתייחסות היא לקבוצת ילדים השונה מאחרים באופן קבוע לאורך מספר מעקבים מתקופת הילדות ועד תקופת הבגרות. ילדים אלו חשופים לסיכון מוגבר ללקות בקשיי למידה ולפתח בעיות התנהגות ובעיות חברתיות. יכול להיות שאין תסמין אחד שמצביע על בעיה זו אלא מספר תסמינים קליניים )מרגלית, 1922(. למרות המחקרים הרבים שנעשו בארבעים השנים האחרונות, סיבות ההפרעה עדיין אינם ידועות, השימוש בביטוי ההפרעה או בחומרת ההפרעה נעשה בביטויים שונים מעיד על כך שלהפרעה זו מספר גורמים פסיכו-חברתיים וביולוגיים. רוב החוקרים ביום מסכימים כי קיימת נטייה ראשונית ביולוגית להפרעה. מחקרים רבים שנעשו העלו השערות כי סיבוכי הריון, נטילת תרופות במהלך ההיריון, תזונה לקויה בזמן ההיריון, היעדר בשלות נירולוגית וליקויים קוגניטיביים גרמו לליקוי זה בקרב ילדים.) 1990 Barkly) 1.5 תורשה או סביבה: מחקרים שנערכו בתאומים ובילדים מאומצים ובמשפחות, נראה כי הפרעת קשב וריכוז היא הפרעה תורשתית בבסיסה. נמצא כי שיעור הגורם התורשתי נע בין 91%-11%, כלומר שקיים קשר חזק בין שכיחות התופעה לגורם הגנטי שלה. אבל חשוב לזכור שעדיין הקשר אינו מאה אחוזים לכן יש לייחס זאת גם לגורם הסביבתי וליחסי הגומלין בין הגורם הגנטי לתורשתי. Connor )2002(. הנתונים הנירופארמקולוגיים כיום מעלים אפשרות של ליקויים בוויסות הקטכולאמינים, ובמיוחד חוסר תפקוד דופמינרגי שהוא האטה בהפרשת הדופמין, ובעקיפין גם ליקויים בוויסות של נוראפינפרין Wilens ושות' ( 4114 (. כמו כן הועלתה אפשרות כי הפרעה זו 11

12 נגרמת מליקויים במבנה ובתפקוד של קליפת המוח הטרום קדמית, האונה הקדם מצחית ) pre ) frontal וברשתות הקשרים שלה עם אזורים שונים במוח..)1999 Zametkin),(1997 Barkly) 1.1 מאפיני ילדים עם הפרעות קשב והיפראקטיביות: קושי בדחיית סיפוקים, כמו הצורך להמתין לתור במשחק, להמתין בשקט. קושי בשליטה על דחפים ודחיית סיפוקים מידיים. עשיית קיצורי דרך, כאשר מבחינתם הפעילויות משעממות הם ינסו למצוא כל דרך על מנת.1.4 לקצר את הזמן הנדרש להן ולהימלט ממנה. הגבה מוגזמת ולא מאופקת ויכולת שליטה עצמית נמוכה. קושי במילוי הוראות ועשיית משימות עד הסוף. מוסחים בקלות ממשימותיהם..3.2 )משרד החינוך, 4111( ההפרעה סווגה בשני מאפיינים קליניים שני ממדים התנהגותיים: 1. חוסר קשב חוסר היכולת לשמור על תגובה למשימות או פעילויות שונות, לזכור חוקים ולציית להם, ולהתעלם מהסחות דעת שונות בזמן הפעילות. התנהגות היפראקטיבית /אימפולסיבית או אי עיכוב של תגובות. בשלב הראשון בגלאי שנים מופיעות בעיות הקשורות לעכבה זו בעוד שהבעיות הקשורות באינטראקציה עם בני אדם מופיעות בגלאים מאוחרים יותר בין 5-1 שנים )4113(. Barkly תסמיני הפרעת קשב וריכוז עיקריים: )1991( Barkly וGingerich )1998( דווחו כי התסמינים העיקריים של הפרעה זו הם: טווח קשב קצר, הסחת דעת, פעילות-יתר, קשים בריסון דחפים המתבטאים באימפולסיביות ורגזנות. הפרעות אלו מופיעות כבר בשל מוקדם למדי של הילדות. בד"כ לפני גיל 1 שנים. והם מופיעות בעקביות לאורך השנים. ילדים אלו מתקשים ליצור קשרים חברתיים ולעמוד בנורמות חברתיות מקובלות. בשל הקושי שלהם לדחות סיפוקים הם נוטים להגיע לעימותים עם בני גילם וכן עם מבוגרים. בפעמים רבות הדבר בא לידי ביטוי בקשיים לימודיים בבית הספר. 14

13 1.1 הטיפול התרופתי בהקו"ר: ) התייחסו לטיפול התרופתי ודווחו על כך במחקרם: "הטיפול ב Wilens ושות' ( הקו"ר כולל מישלב תרופתי ולא תרופתי )טיפול בחינוך ובפסיכותרפיה, וטיפול משלים ) בניגוד לסברה המקובלת, עיקר הטיפול בהפרעה הוא תרופתי, והוא יעיל הן בתסמינים ההתנהגותיים שלה והן בבעיות הנובעות ממנה בתחום הקוגניטיבי, החברתי והמשפחתי". ממחקרים שנעשו עולה כי הטיפול בהפרעה הוא רב תחומי. התרופות הניתנות כיום כטיפול הן מעוררות, נוגדות דיכאון ותרופות נוספות. התרופות המעוררות נמצאו כהכי יעילות עד עתה. ( כתב העת הרפואה ספטמבר 4112( תופעות הלוואי של הטיפול התרופתי : הטיפול התרופתי ממלא תפקיד חשוב בטיפול בילדים העם ADHD. רוב הטיפולים כוללים תרופות מעוררות )פסיכוסיטימולנטים ) עם טווח פעולה שונה.שחרור מידי או שחרור ממושך. )4111(,F0gelman Y &kalan E דווחו כי רישום מתילפנידט )שהוא הרטלין בשמו המסחרי ) מהווה את האחת תרופות המקובלות ביותר בטיפול בילדים עם הפרעת.ADHD הטיפול בתרופה זו עלה באופן משמעותי בשנים האחרונות,הן במדינת ישראל והן במדינות מערביות אחרות. למשל בבריטניה על השימוש בתרופה מי 4111 מרשמים בשנה בשנת 1991 ל 351,111 לשנה בשנת Natt,DJ(.4112 ושות' 4111 (.רוב העלייה ברישום התרופה הזו התרחשה בקרב ילדים. אם כן רצוי שנכיר את תופעות הלוואי של תרופה זו מקרוב יותר ע"מ להבין טוב יותר את ההשפעה של נטילת התרופות על רמת המוטיבציה של ילדים אלו לבצע כושר גופני.לא אחת נתקלתי בתלונות בקרב ילדים עם מוטיבציה סבירה יחסית ובעלי משמעת יחסית טובה בקושי לבצע מאמץ אירובי ארוך טווח כמו ריצת 4 ק"מ בטענות שונות ודיי דומות לאורך השנים הרבות שבהם אני משמש מורה ומאמן לאוכלוסייה מיוחדת זו : "המורה אני מיובש",המורה אני מרגיש חלש ",לא ישנתי טוב בלילה", אני מרגיש חלש כי לא היה לי תאבון לאכול " וכדומה. תלונות אלו "הדליקו אצלי נורה אדומה " ורצון לנסות ולהבין את הסיבות לתופעה. החוקרים Peserson )4112( K, McDnagh MS והחוקר (2009) J Godfrey התייחסו להשפעות הלוואי של נטילת התרופות, הם דווחו על מספר תופעות לוואי עיקריות להלן : ירידה בתאבון: בקרב מטופלים במעוררים קצרי טווח וארוכי טווח, תרופות מסוגים שונים גרמו לירידה בתיאבון ולכן המליצו על אכילה לפני נטילת התרופות. 13

14 הפרעות שינה: תופעות של הפרעות שינה היה באחוזים גבוה יותר באופן משמעותי בקרב המטופלים. הטיפול גרם או להפרעת שינה או שהגביר הפרעת שינה קיימת, לכן הומלץ למטופלים לטול את התרופות מוקדם בבוקר ולא אחה"צ או לשקול טיפול עם תרופה בעלת שחרור איטי. תופעות של חרדה: תופעות של חרדה נצפו במידה מועטת. כמו כן טיפול ברטלין כרוך בעליה קלה של לחץ הדם והדופק,על כן המליץ ארגון ה FDA )ארגון הבריאות האמרקאי ) לציין זאת למטופלים. נבדק סיכול לחלות במחלות לב איסכמיות ( הפחתה בקצב הזרמת הדם לשריר הלב ) ולאירוע מוח בכ- 241,111 איש אשר נמצאו במעקב במשך עשר שנים. פסיכוזה: קיימות עדויות לתופעת ריגוש לתופעת ריגוש עצבי,הכוללות רגישות להתפתחות פסיכוזה או מאניה כתוצאה מנטילת תרופות מעוררות כדוגמת הרטלין או בשמו הגינרי,מטילפנידט. כיום מומלץ ליטול רטלין למטרת טיפול לאחר שנערך אבחון מתאים ומהימן של ADHD.חשוב מאוד לבדוק אם קיימות מחלות קרדיווסקולריות בקרב המטופלים או האם קיים פוטנציאל להתמכרות לסמים, וכן האם קיימת הבחנה של סכיזופרניה )מחלת נפש( או הפרעה דו-קוטבית )שהיא מאניה דפרסיה,היא מחלה נפשית הגורמת לתנודות חריגות במצבי הרוח, מרץ וביכול המטופל לתפקד כראוי. ראוי וחשוב לציין בפני הילד או הבוגר את כול תופעות הלוואי של נטילת התרופות ע"מ שיערך בהתאם על מנת לצמצם ע"י אכילה לפני נטילת תרופה,נטילה בשעת בוקר מוקדמת ועוד תופעות כפי שמנינו מעלה. ( הרפואה,אוקטובר 4111( 2. השפעת הפעילות הגופנית על ילדים הלוקים בADHD בעבודת מחקר זו החוקר בודק משווה בין ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז לעומת ילדים בריאים ביכולת ביצוע מאמצים אירוביים. לכן בדק החוקר מחקרים שנעשו בארץ ובעולם שבהם נחקר השפעת פעילות גופנית מסוגים שונים: אירובית, סבולת שרירית, קואורדינציה, גמישות, פעילות גופנית קלה וכדומה על שיפור מדדים התנהגותיים, קוגניטיביים וחברתיים. להלן סקירה של מספר מחקרים שונים וממציאיהם. 4.1 במחקר שנעשה באוניברסיטת צפון קרולינה בגרינסבורו ע"י )4111 Etnier & Gapin ) אשר בחן את הקשר בין פעילות גופנית לתפקודים ניהוליים בילדים בעלי לקות ADHD בחנו החוקרים את תפקודם של הילדים בעלי לקות ADHD במה שהם הגדירו כתפקודים ניהוליים שהם: תהליכי השליטה הקוגנטיבים הגבוהים של האדם. תפקודים ניהוליים חיוניים לצורך תכנון וקבלת החלטות, איתור ותיקון טעויות, למידה של מצבים או פעולות חדשים, התמודדות מול 12

15 מצבים מסוכנים או מסובכים, התגברות על הרגל מושרש היטב או התנגדות לפיתוי. כמו כן, הם מאפשרים לאדם לפתח שליטה עצמית ויכולת לדחיית סיפוקים מידיים לצורך הגשמת מטרות ארוכות טווח. שאלת המחקר שלהם הייתה: האם פעילות גופנית )הידועה כבעלת השפעה על 41 הקוגניציה( יכולה להיות יעילה עבור ילדים בעלי?ADHD החוקרים בדקו במחקר ילדים בגילאי כל משתתפי המחקר היו בנים )בשל השכיחות הגבוהה של הפרעת קשב וריכוז והיפר ADHD אקטיביות ADHD בקרב בנים(.כל משתתפי המחקר אובחנו כבעלי והנם מטופלים בתרופות. הילדים קיבלו מבחן שבדק 2 פרמטרים )לצורך מענה על כל המבחנים ניתנו להם 25 דקות(.התפקודים שנבחנו: מבחן מהירות תגובה מול מחשב, העתקת תבניות, חזרה על משפטים מתוך זיכרון, זמן עיבוד מידע. בסיום המבחן כל ילד קיבל פדומטר )מד צעדים(, אותו היה עליו ללבוש במשך 1 ימים בכל שעות העיירות שלו. אחרי 1 ימים נאספו הפדומטרים מהילדים )נלקחו תוצאות רק מילדים שהיו עם הפדומטר לפחות 5 ימים(. )4111 Etnier & Gapin ) דווחו מניתוח הנתונים כי נמצא מתאם גבוה בין כמות הפעילות הגופנית אותה ביצע הילד )ושבאה לידי ביטוי בפדומטר( לבין התפקוד של הילד במבחנים הניהוליים. ילדים שביצעו יותר פעילות גופנית גם הראו תוצאות טובות יותר במבחנים התפקודיים. מסקנת החוקרים הייתה: פעילות גופנית יכולה לנבא הצלחה במבחנים תפקודיים! ילדים שע"פ הפדומטר שלהם ביצעו יותר פעילות גופנית במשך השבוע, באופן מתאמי גם הראו תפקודים טובים יותר במבחנים הניהוליים, בייחוד בפרמטרים שכללו תכנון. פעילות גופנית מהווה מדד להצלחה במבחנים ניהוליים עבור ילדים בעלי.ADHD התרופות אותן מקבלים ילדי ADHD יעילות רק ב % מהילדים. פעילות גופנית הוכחה כמסייעת לילדים בעלי ADHD וזה יוכל לאפשר לאותם ילדים לצמצם את התרופות שלהם ולהגדיל את הפעילות הגופנית ויש בכך משום פריצת דרך של ממש!, (2010 Gapin & Etnier ) במחקר גישוש נוסף אשר נעשה מטעם אוניברסיטת מונטריאול בקנדה ע"י Verret ושות' 4.4 )2010( בנושא השפעת פעילות גופנית על ילדים עם ליקוי ADHD בדקו החוקרים האם תכנית מתוגברת של פעילות גופנית תסייע לילדים אלו לשפר תפקודי התנהגות ותשפר יכולת קוגניטיבית.. המחקר בוצע ע"י בית חולים Paris" "Revier de ונתמך ע"י כל הורי המשתתפים 3 ללא יוצא מן הכלל 11 במשך שבועות באולם הספורט של ביה"ס פעמים בשבוע נדרשו התלמידים לעשות פ"ג במשך 25 דקות. הפעילות כללה חימום, תרגיליי קואורדינציה, פיתוח כוח והורדת דופק בסופו של דבר הרעיון המרכזי היה לשמור על סימביוזה בין פעילות עצימה לקלה. 15

16 כל הנ"ל נעשה בפיקוח של מוניטור מיוחד ושעונים, כאשר בהמשך שולבו גם משחקיי כדור לתלמידים. במהלך המחקר בוצעה פעילות קלה על קבוצת ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז. השערת המחקר Verret של ושות' )2010( הייתה שנחזה בשיפור בכל ההתנהגויות הקשורות בקשב ובריכוז. חשוב לציין כי כל המשתתפים בניסוי כבר אובחנו כל אחד מהם באופן אישי ע"י רופא המשפחה ועוד גורמים הנוגעים בדבר כלוקים בהפרעת קשב וריכוז ( ADHD ) וזאת גם בפן הרגשי וגם בפן המוטורי. המחקר כלל משתתפים בגילאים של בין אותם ילדים 11 חולקו ל 4 קבוצות. קבוצה אחת מנתה תלמידים ונקראה קבוצת השליטה והיא הטרוגנית וכללה ילדים מאזורים שונים)גיאוגרפית( כמו כן בקבוצת השליטה כולם היו תחת טיפול תרופתי. קבוצה שנייה נקראה קבוצת הפעילות הגופנית ומנתה 11 ילדים שרק 31% מהם נטלו תרופות. האחראים הונחו אגב שלא לשנות במאומה את מינון וזמניי קבלת התרופות. בשלב השני של הניסוי, 11 ימים לפני תחילת הניסוי )שארך 11 שבועות(, בקשו Verret ושות' )2010( מהנחקרים לא לשנות את מינון התרופות ולא לעשות פ"ג יום לפני המבחנים, בשלב הזה מדדו החוקרים את חוזק שרירי השלד, bmi )יחס בין משקל חלקי גובה בריבוע (, גמישות, סבולת שריר, סבולת כוח. בשלב השלישי ערכו Verret ושות' )2010( מדידת התנהגות )cbcl( באמצעות שאלון שמורים מילאו שמדד בעיות סוציאליות וחברתיות של התלמידים במבחן ה cbcl בחנו מספר אספקטים ובהם: חרדה, דיכאון, ביצוע תחת לחץ, התמודדות עם מצביי דחק, בעיות תשומת לב, עמידה בכללים, התפרצויות אגרסיביות כאשר נעשה ממוצע של מה שהשיגו התלמידים במבדקים הנ"ל Verret וכל אחד מהם קיבל ציון שהתבטא באחוזון מסוים המתאים לו. בשלב האחרון מדדו ושות' )2010( מדידות ניורופסיכולוגיה תשומת לב להתנהגות ותגובות הקשורות לכך שם המבחן- children avery day attention for בפועל המבחן בודק את יכולת הריכוז וההתאמה של הנבחן לדוגמא: מבחן בו הנבדק שומע שני קולות אחד ללכת והשני לא ללכת, החוקרים שמים לב למתי הוא הגיב כמה זמן לקח לו להגיב ובאופן כללי למה הוא בחר להגיב ולמה לא. Verret ושות' )2010( דווחו כי סה"כ רוב התוצאות היו בתחום הנורמאלי. בעקבות המחקרים אמנם הוכח שפעילות גופנית תורמת ועוזרת מבחינה מוטורית, כוח, קוגניציה, בפן ואף ההתנהגותי במעט אך אפילו החוקרים טוענים שלא דיי במחקר זה והוא לא מהווה בסיס איתן מספיק להשערות מרחיקות לכת, יחד עם זאת Verret ושות' )2010( טענו שפעילות גופנית קונסיסטנטית בכוחה בהחלט לשפר תהליכים של מאן דהוא ולסייע להיות חד וממוקד באופן 11

17 כללי לכל אדם באשר הוא אדם. ממחקר נוסף זה אנו למדים כי פעילות גופנית, אפילו קלה, יכולה לסייע ולשפר יכולת מוטורית, כוח, קוגניציה, ואף לסייע בצד התנהגותי. אם כי זהו מחקר גישוש ראשוני ונושא זה עוד ראוי שייחקר לעומק. )2010 al, )Verret et 4.3 בשנת 4111 ערכו Kostrzewa& Archer מחקר סקירה בכתב העת שעוסק בהפרעת קשב וריכוז שכלל מחקרים שנעשו משנת 1921 ועד 4111 במדינות שונות בעולם, בנושא השפעת פעילות גופנית Kostrzewa & על ילדים עם הפרעת.ADHD )4111( דווחו כי הפרעת ADHD היא למעשה Archer בעיה התפתחותית שמקורה במוח. סטטיסטית נמצאה שכיחות ההפרעה בין 14%-2% בילדים בחתך הגילאים שבין 1-14 ברוב המדינות ובכל גווני הקשת באוכלוסייה אם כי מחקרים מראים Kostrzewa & שהפרעה זו נפוצה יותר דווקא בקרב בנים. עוד דווחו Archer )4111( כי סה"כ הציונים של הלוקים בהפרעה מסוג ADHD בהחלט נמוכים יותר משל ילדים נורמטיביים אחרים, הדבר המעניין לראות במחקר כי הADHD לא משפיע רק על הלוקים בהפרעה זו אלא גם על המעגלים הקרובים כמו המשפחה וההורים שמסביב שנשאבים לעולמו של הילד מתוך רצון לגיטימי לעזור לו ונתקלים פעמים רבות בחומה בצורה, מצביי רוח משתנים וחוסר יכולת לתקשר. כמובן שהתנהלות מסוג הנ"ל וכל מה שקשור בה יש בה להשפיע על הסביבה הקרובה והמידית Kostrzewa & ולא רק על המשפחה הגרעינית. עוד דווחו Archer )4111( במחקר שפעילות גופנית מסייעת מאוד ובכוחה להוריד לחץ, להפחית את הסיכוי לדיכאון, ועוד כהנה וכהנה בדומה מאוד למחקר הקודם. למעשה גם בניסיונות שנעשו על חיות )חולדות ) ולא רק על בני אדם נמצא כי פעילות גופנית מפתחת ומשפרת מרכיבים של רגישות, יכולת מוטורית, רגישות ותפקוד קוגניטיבי באופן כללי. כמו כן נמצא כי האפקט של פעילות גופנית גרם להפחתה של התנהגות השלילית של אותם תלמידים בעליי לקות ADHD ולמעשה פ"ג תרמה ליכולתם של התלמידים להתנהג טוב יותר ובצורה מקובלת יותר. באחד המחקרים נמצא כי פעילות גופנית שנמשכה בין 5-15 דקות הורידה משמעותית התנהלות היפראקטיבית של הנבדקים וכמו כן דווח על ירידה בהפרעות מצד ADHD אותם תלמידים. עוד דווח ע"י החוקרים על מחקר שכלל 19 בנים בעלי שעשו פעילות גופנית בני 1-14 שנים כי אמנם ההתנהגות השתפרה בהחלט אך לא הציונים. התוכנית הנ"ל הצליחה לשפר מרכיבים כמו תפקוד מוטורי, שיפור עיבוד תהליכי מידע במוח, יכולת מסת שריר ואף התנהגות כללית בכיתה ובבית. לאור המחקרים דלעיל נוכל לסכם ולומר כי לרוב ישנה הסכמה כוללנית על כך שפעילות גופנית בכוחה לסייע ללוקים ב ADHD וסיוע זה משמעותו שיפור של עשרות אחוזים במגוון רחב של תפקודים ופעילויות. המחקרים מצביעים על כך חד 11

18 משמעית שפעילות גופנית טובה ומסייעת לבעליי הלקות, הפועל היוצא של הנאמר לעיל מסקירה ספרותית זו היא המלצה לאנשים נורמטיביים לבצע פעילות גופנית בכלל ולפני מטלות חשובות בפרט וקל וחומר לבעליי הפרעות קשב וריכוז )2155, Kostrzewa & Archer( במחקר שנערך בשנת 4113 ע"י Abramovitch et al בעקבות מחקר שבחן את הקשר הטורדני בין פעילות גופנית ומחשבות טורדניות, תחושת דאגה ואימפולסיביות בקרב מבוגרים המאובחנים כלוקים בהפרעת קשב וריכוז )להלן קו"ר הפרעת קשב וריכוז(.נמצא קשר בין רמת תסמיני הפרעת הקשב שלהם למידת פעילותם הגופנית של הנבדקים. במחקר נבדקו 31 מבוגרים המאובחנים כלוקים בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות. המחקר בוצע באמצעות שאלונים אשר בחנו את תסמיני הפרעת הקשב ביחס לרמת הפעילות הגופנית של הנבדקים. הנבדקים אשר דווחו על מעורבות גבוהה בפעילות גופנית אירובית, הראו אימפולסיביות נמוכה יותר ופחות ופחות מחשבות טורדניות ודאגות. Abramovitch et al )4113(.הסבר למחקר זה מוסבר באמצעות מנגנונים ביולוגיים- עצביים שונים המעלים את האפשרות כי פעילות גופנית מונעת Abramovitch et al התגברותם של תסמינים מסוימים הקיימים אצל ילדים הסובלים מהקו"ר. )4113( 4.2 השפעה מיטבית של פעילות גופנית על ילדים עם ADHD טיב הקשר בין פעילות גופנית לתפקוד קוגניטיבי בילדים ומבוגרים נחקר כבר יותר מי 51 שנה, מחקרים בנושא הראו כי קיים קשר הדוק בין פעילות גופנית וקוגניציה בהיבטים של מנגנונים פיזיולוגיים ומנגנוני למידה /התפתחות. לפעילות גופנית ולחינוך גופני יש השפעה חיובית על ריכוז, על למידה ועל הצלחה אקדמית, וכן גם על חרדה והערכה עצמית. מחקרים אחדים בדקו את ההשפעה של פעילות גופנית בילדים עם ADHD והראו תוצאות דומות, אולם כדי להגביר את התודעה ואת החשיבות של פעילות גופנית כפקטור קליני משמעותי בטיפול וסיוע לילדים אלו.)קונסטנטיני ושות' 4114( כאשר אנו באים לבחון את ההשפעה המיטבית של פעילות גופנית על ילדים עם הקו"ר )להלן הקו"ר הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות ADHD, ) רואים כי היא מסייעת במישורים שונים: התמדה, סיוע ביצירת קשרים חברתיים, שיפור יכולת קשב וריכוז, שיפור קואורדינציה, שחרור אנרגיות, שיפור יכולות למידה, קליטה, עיבוד וניתוח מידע חדש. קיימות ראיות התומכות 12

19 בהשפעה חיובית של פעילות גופנית על התפקוד קוגניטיבי של ילדים ובוגרים ובעיקר ילדים בגלאי 1-13 שנים. בסקירת ספרות שערכה קונסטנטיני ושות' ( 4114 ) נמצאו ממצאים שהצביעו לאותו כיון : שיפור )4111( יכולת קוגניטיבית אצל ילדים ומבוגרים: במחקר שערכה גפין ועמיתיה הובאו מספר דוגמאות למחקרים שנעשו ב- 31 שנים האחרונות.אלן )1921( הציע תכנית אימון של משך שישה שבועות,שלוש פעמים בשבוע, שכללה הליכה של 5-11 דקות,הילדים היו קשובים יותר בימים שבהם בוצעה הפעילות. שיפמן )1925( הציע תכנית פעילות גופנית של 14 שבועות שבדקה השפעת ריצה על היפראקטיביות, שליטה בדחפים ובמינון התרופתי.המחקר נעשה ללא קבוצת ביקורת. הפעילות הגופנית גרמה לירידה בהיפראקטיביות ובדחפים וכן הביאה לירידה במינון התרופתי. וונדט )4111( ערך תכנית אימון רגילה של שישה שבועות, שבה נטלו חלק 13 ילדים עם הקו"ר שקבלה תכנית אימונים סדירה, וקבוצת ביקורת של 11 ילדים של קבלו שום אימון נוסף. חל שיפור התנהגותי בקבוצה שקבלה את התוספת אימון. מחקרים נוספים של טת' )4113( שכלל שמונה שבועות של אימון ניכר שיפור התנהגותי, כמו כן במחקרם של גפין ועמיתיה )4111( שנערך במשך שבוע שלם שבו ניתנה לקבוצת בנים אימון מרוכז שהביא להורדת מינון התרופות, במחקר זה לא נבדקה השפעת הפעילות הגופנית על תפקוד קוגניטיבי. מחקר נוסף של קאנג ועמיתיו )4111( הראה שיפור במיומנויות חברתיות ותפקודים קוגניטיביים. מחקר של סמית ועמיתיה )4111( הראה גם שיפור ניכר בסימפטומים של הקו"ר. מחקר של ורט ועמיתיו )4114( בדק כושר גופני, תפקודים קוגניטיביים והתנהגות בילדים עם הקו"ר נמצא כי לאחר תכנית בת 11 שבועות פעמים בשבוע,25 דקות בכול פעם,חל שיפור במסת השריר, ביכולת המוטורית, בהתנהגות 3, ובעיבוד המידע ע"י הילדים הנבדקים. מחקר זה הגיע לאחר מחקר מקיף נוסף שנעשה ע"י פריש פלאש )1992( שבדק השפעה של שילוב פעילות גופנית וכישורים חברתיים על התנהגות. נצפה שיפור ניכר בהתנהגות הפרטים בקבוצת הפעילות הגופנית. ע"פ המלצת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בנוגע לאבחון, הערכה וטיפול בילדים ומתבגרים עם הקו"ר קיימות מספר המלצות בנוגע לטיפול באוכלוסייה זו שאחת מהם היא חשיבות הפעילות הגופנית כפקטור משמעותי בטיפול וסיוע לילדים. פעילות גופנית הובילה לשיפור בבריאות הנפשית של הילדים שנטלו חלק במחקרים הרצ"ב.לדברי החוקרים,פעילות גופנית יכולה להיחשב מרכיב משמעותי נוסף לטיפולים שכבר מבוססים היטב בתחום זה, כדוגמת טיפול קוגניטיבי התנהגותי, שהוא כאמור אחת ההמלצות של האקדמיה האמריקאית לרפואת 19

20 ילדים. אנשי מקצוע, רופאים, מורים והורים צריכים לעודד פעילות גופנית בילדים, לא רק לשם היתרונות הבריאותיים והפיזיים שלה אלא גם לשיפור בבריאות הנפשית. )הרפואה דצמבר ) לסיכום נושא השפעת פעילות גופנית על ילדים עם הקו"ר ישנו מחקר סקירה נוסף שנעשה ע"י אברמוביץ ע, ושו"ת )4113 ) מחקר זה בדק קורלציה בין פעילות גופנית לבין מחשבות פולשניות, ADHD דאגה ואימפולסיביות במבוגרים עם הפרעת.המחקר בדק את ההשפעה של פעילות גופנית על אוכלוסייה זו. זה היה מחקר פיילוט רוחבי. הרקע למחקר היה: זה פעילות גופנית ידועה כמייצרת מספר אפקטים פסיכולוגיים באוכלוסיות בריאות ולא בריאות כאחת.מכל מקום, מעט ידוע על הקשר בין אימון גופני וסימפטומים של הפרעת ADHD במבוגרים עם. ADHD מחקר זה בודק את הקשר בין אימון גופני לבין שלושה סימפטומים : 1.התנהגות אימפולסיבית מחשבות פולשניות לא רצוניות. דאגה השתיים האחרונות מרכיב הן קוגניטיבי בחרדה שהיא סימפטום בולט בADHD.החוקרים בדקו את הפעילות הגופנית באמצעות שאלוני דיווח.ADHD עצמי. 31 השתתפו משתתפים אבחנה של עם הקבוצה חולקה לשתי קבוצות :אלה העוסקים בפעילות אירובית תכופה ונקראה) פעילות ברמה גבוהה- activity )high וקבוצה שניה - עוסקים בפעילות גופנית לא תכופה )פעילות ברמה נמוכה - group low (.תוצאות activity המחקר היו דיי ברורות: מבוגרים עם ADHD שעסקו בפעילות גופנית אירובית תכופה דיווחו על התנהגות אימפולסיבית מופחתת משמעותית. הפחתה ניכרת בדאגה ומחשבות טורדניות- פולשניות לעומת הקבוצה שעסקה בפעילות גופנית נמוכה ששם ההשפעה הייתה הרבה יותר נמוכה. מסקנות המחקר היו: נמצא קשר ברור בין פעילות גופנית והפחתה בסימפטומים של אימפולסיביות. עם ADHD מחשבות פולשניות ודאגה של במדגם מבוגרים תוצאות עשויות זה מחקר לעודד מחקרים נוספים בנושא ופותח צוהר חשוב לבדיקה וטיפול באוכלוסייה זו אצל מבוגרים וילדים. ) במחקר זה סוקרים החוקרים אברמוביץ )4113 ושו"ת ע, מחקר סקירה מקיף וגדול שנעשה בתחום זה במהלך השלושים שנה האחרונות. האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית )4111( הגדירה את ADHD הפרעת כהפרעה נוירולוגית התפתחותית המאופיינת בעיקר בהיעדר קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות הפרעה זו ממשיכה להתקיים בבגרות ע"פ מחקרם של (1993) al Biederman et al (2010),Kessler et al (2006),Mannuzza et מצב זה / הפרעה זו מופיעים בכל רחבי העולם- 5.3% בילדים ומתבגרים ו - 2.2% במבוגרים )4111( al Bederman et 41

21 .נמצא קשר בין פעילות גופנית והשפעתה על התפקוד הפסיכולוגי והקוגניטיבי. המחקר מצביע על ששיפור כך בבריאות הפיזית פעילות גופנית מפחיתה חרדה ודיכאון ומשפרת תפקודים פסיכולוגיים באוכלוסיות קליניות ולא קליניות ע"פ דווחם של Dunn et al (2001),Page RM,Winfley D & & Tucker LA (1994),Sjogren et al (2006),Teychenne et (2008)al - ממצאים נוספים דווחו ע"י et al Wipfli )4111( אשר ערכו מטה מחקר Kunce J(1986) אנליזה שכלל ניסויים רנדומליים מבוקרים את שבחנו האפקטים מפחיתי האימון של החרדה מצאו הם הגופני. הפחתה משמעותית בחרדה בקבוצות שנהגו להתאמן בהשוואה לקבוצות ביקורת שלא טופלו,יתרה מכך החוקרים דיווחו שהקבוצות שהתאמנו הפגינו הפחתה משמעותית יותר, בחרדה בהשוואה לטיפולים האחרים מפחיתי החרדה. המחקר מגלה שפעילות גופנית.Winter et al (2007) עשויה להיות מקושרת שיפור עם בתפקודים קוגניטיביים ניסיון נעשה מרשים להבין את טבעם של האפקטים של הפעילות הגופנית. במחקר הקודם אברמוביץ ושוויגר עם ADHD מצאו שבוגרים צעירים סובלים יותר Abramovitch A & Schweiger A(2009) משמעותית ממחשבות פולשניות ודאגה מקב הביקורת הנורמלית.במחקר הנוכחי נעשתה : העוסקים באופן תכוף השוואה בין 4 קבוצות בוגרים עם ADHD והעוסקים באופן לא תכוף ADHD בפעילות גופנית.תוצאות המחקר גילו שפרטים עם בוגרים שעסקו בפעילות גופנית meta- worry אירובית לעיתים תכופות הפחתה על דיווחו משמעותית שקרוי במה על )דאגה דאגה (, פחות דאגה בגלל המחשבות הפולשניות, פחות קושי בדחיית המחשבות הפולשניות, פחות - עצבות בגלל המחשבות הפולשניות ובאופן כללי הפחתה משמעותית במחשבות פולשניות מעוררות. חרדה ממצא חברי נוסף- חשוב הקבוצה שעסקו בספורט בצורה אינטנסיבית יותר דיווחו על הרבה פחות התנהגות אימפולסיבית- אחד המרכיבים המהותיים בתסמונת. ADHD במהלך השנים התפתחה ספרות ענפה בנושא והיא גדלה בהתמדה. הספרות מציעה הסבר לתופעה שתוארה לעיל: פעילות פיסית עשויה לשנות העברה של נירו טרנזמיטורים מנו אמינים Winter et לשינוי במטבוליזם )חילוף החומרים של, (1994) al.hattori et אימון גופני גורם al (2007) של האדם( 3 נירו טרנזמיטורים מונו אמינים: סרוטונין,דופמין ונוראפינפרין. עשוי זה שינוי להיות בבסיס המכניזמים הפיזיולוגיים המקושרים עם אפקטים פסיכולוגיים,התנהגותיים Chaouloff F (1997),Foley TE & Fleshner M (2003),Sutoo D ורגשיים של האימון הגופני. (2003) Akiyama &. ישנה הוכחה מדעית לכך שאימון גופני אירובי גורם לשינויים מבניים כמו 41

22 .,, - גם תפקודיים ואלה במוח קשורים בשיפור הקוגניטיבי אמוציונלי התנהגותי ופיסי (2000) al Hassmen P et כפי שהוזכר בדיון לעיל המחקר מספק הוכחה לאפקטים תראפוייטים של אימון על הפרעות חרדה ודיכאון ולאחרונה, גם בהקשר ל ADHD לאור האמור לעיל,ברור שממצאי המחקר משקפים אפקטים חיוביים של אימון גופני על כלל הסימפטומים של ADHD באופן שמחקה מוסיף אף אולי או להאפקט הטיפול של התרופתי.מתן סטימולנטים ותרופות ADHD מרשם עם לפרטים מביא לשיפור בתפקודים הקוגניטיביים ולשינויים התנהגותיים חיוביים. המחקרים שבדקו השפעת טיפול בmethylphenidate פרטים על )רטלין( עם בוגרים ( מצאו שהקבוצה שקיבלה את התרופה עצמה בהשוואה לקבוצה שקיבלה פלסבו( ADHD : הניבה תוצאות מרשימות הפחתה ניכרת בסימפטומים היעדר של קשב. היפראקטיביות Faraone SV et al (2004), Spencer T et al (2005) והתנהגות אימפולסיבית התרופות הסטימולנטיות הפחיתו אימפולסיביות במבוגרים עם התסמונת או נורמליים. Faraone SV et al (2004) Pietras CJ et al (2003). ) Amitai A et al 2013 ( 4.1 השמנה, נזקיה והתחלואה הנלווית אליה: אדם אשר כרסו הולכת לפניו, נתפס בעיננו כאיש חביב ולבבי וטוב לב, בעל חוש הומור וכדומה. ואומנם השמנה היא פועל יוצא של חוסר פעילות גופנית, אכילת יתר וגרגרנות. מעבר לשייח הפייסני המתלווה לכל דיון בנושא הקילוגרמים המיותרים שלנו. אנו נוטים להדחיק ולהתעלם מהמחיר הבריאותי הכבד שגובה מאתנו עודף המשקל הנערם עלינו. מחקרים רבים הוכיחו בצורה מובהקת כי עודף משקל והשמנת יתר הם גורם סיכון מספר אחת למחלות לב וסוכרת וכן לתופעות הנחשבות כמזיקות מבחינה בריאותית כמו יתר לחץ דם, חסימת עורקים וורדים, הכבדה על פעילות הלב ואף מהווה גורם סיכון לסרטן השד. בישראל, בדומה לכול מדינות המערב, עולה שכיחותה של השמנת יתר בילדים על סיבוכיה הרבים. מצב זה מחייב פעולה רחבת היקף, הן במסגרת משרדי הממשלה השונים, שרותי הבריאות ורופאי המשפחה. עודף משקל בקרב ילדים ונוער אינו בולט ולעיתים לא מאובחן נכון, סקירה זו מבוססת על נייר עמדה, אשר הוכן בסיוע 15 ארגוני בריאות בארה"ב. בנייר סקירה זו מפורטות בו דרכי זיהוי של השמנת ילדים, מניעת השמנה וטיפול בה. 44

23 בדו"ח מבקר המדינה משנת 4111 מוגדרת ההשמנה "כמכת מדינה". ההוצאה הכספית מוערכת ב 11 מיליארד דולר בשנה. למרות הנטל כלכלי והרפואי הכרוך בכך, לא מתבצעים מאמצים לטיפול בתופעה, צמצומה ומניעתה. Lissau ושות') 4112 ( דווחו במסגרת סקר שנערך מטעם ארגון הבריאות העולמי שכיחות עודף המשקל והשמנה בקרב בני נוער בשנים בישראל הוערכה בכ- 12% בקרב בני 13 שנים, ובכ- 41% בקרב בני 15 שנים. בקרב הבנות נמדדו 14% בקרב בנות 13 שנים, ובכ- 11% בקרב בנות 15 שנים. מנתוני המדידות שנערכו בקרב 11,134 מתגייסים לצ.ה.ל בגיל 11 שנים בשנת 4111 נמצא כי 11.5% מהבנים ו 15% מהבנות סבלו מעודף משקל Bar )4115(. Dayan כמובן, שנתונים אלו לא מיצגים את כלל האוכלוסייה כי המגזר הערבי, החרדי ובנות השירות הלאומי לא נכללו בו זיהוי השמנה בקרב ילדים: קיימות דרכים רבות לזיהוי השמנה בקרב ילדים, המדד הנפוץ, הפשוט והזול ביותר לבדיקה בכול מפגש עם ילד הוא מדד מסת הגוף BMI( ).ילד בעל עודף משקל overweight( (מעל אחוזון 25 Centers for Disease Control and CDC להלן : ( לגיל ולמין על פי עקומי ה CDC CDC נחשב Prevention,המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב (, וילד מעל אחוזון 95 ע"פ הוועדה אף הציעה להסתייע בסף נוסף אחוזון 99 לנוכח הצורך הגובר בו לילד שמן (.)obese יותר ויותר. Bell ושות' )4111( מניעת השמנה של ילדים : תהליך המניעה של השמנת ילדים מתחיל בלידה ואף לפניה: הוא כולל את כול הילדים ובעיקר להורים הלוקים בעודף משקל או לאם שלקתה בסוכרת הריון. זאת למרות שהרכב התזונה המדויק והיעיל ביותר עדיין אינו ידוע. ע"מ לצמצם את היקף תופעת ההשמנה בקרב ילדים מומלץ :להימנע מצריכה של משקאות ממותקים,צריכה מוגברת של ירקות ופריות בתפריט היומי,הגבלת שעות הצפייה בטלוויזיה ובמחשב ואף מניעת שימוש במחשב או צפייה בטלוויזיה לפני גיל שנתיים. הוצאת המחשב והטלוויזיה מחדר הילדים,אכילה מסודרת של ארוחת בוקר,צמצום צריכת מזון מחוץ לבית, ובעקר מזון מהיר השופע משומנים ובחומרים מזיקים, קיום ארוחות משותפות, הגבלת גודל המנה המוגשת לילד. אצל תינוקות מומלץ לצרוך תזונה מאוזנת ועתירת סידן וסיבים תזונתיים, הנקה עד גיל שישה חודשים, הנקה עם תוספת של מזונות 43

24 משלימים עד גיל 14 חודשים. ביצוע פעילות גופנית בעצימות בנונית עד מאומצת למשך 11 דקות לפחות.,2008( EM (Dubnov- Raz G &Berry נזקי ההשמנה והטיפול בה בקרב ילדים: לאחר איתור המחלה בקרב הילד יש לבדוק מספר גורמים בריאותיים נוספים, כגון איכות התזונה,מידת הפעילות הגופנית, שעות "היושבנות" ביממה ונוכחות רקע משפחתי של עודף משקל או של מחלות כרוניות. כמעט כול מערכות הגוף משפעות לרעה כתוצאה של עודף משקל אשר פוגעים באיכות החיים של הילד: הפרעות נשימה בשינה,גנחת )אסתמה(, צרבת, עצירות, מיעוט מחזורים, כאבי ראש, מצב רוח ירוד, חרדה, עיסוק מוגבר בדימוי גוף או הימנעות מהליכה לבית הספר, כאבי רגלים בהליכה, שתייה מוגברת ושיתון יתר כעדויות לסוכרת ועוד מחלות ובעיות בריאות רבות שהם תוצאה ישירה של עודף המשקל. מומלץ לערוך אף בדיקות מעבדה לבעלי עודף משקל ע"מ לאתר רמות שומני דם גבוהים, רמות סוכר גבוהות ואנזימי כבד לאיתור סוכרת סמויה או כבד שומני. לילדים בעלי BMI מעל אחוזון 95, מומלץ לערוך בדיקות אלו מגיל 11 שנים גם ללא גורמי סיכון נוספים. GP) August ושות ' 4112( לסיכום ניתן לומר כי שכיחות ההשמנה בישראל גבוהה בקרב ילדים ומבוגרים, נלווים לה נטל נפשי, רפואי וכלכלי.לכן יש להשקיע מאמץ מרבי ע"מ לצמצם את ממדי התופעה. לרוב זוהי מלחמה כנגד יצרים אבולוציוניים בסיסים מאוד של האדם, הפועלים לחיסכון בהוצאת אנרגיה ולאגירתה. עם זאת לנוכח הנתונים האפידמיולוגיים המדאיגים,נראה כי העיסוק והטיפול בסוגיה זו הוא בלתי נמנע. חשוב לגשת לנושא זה בעדינות ובזהירות מרבית, ולזכור כי המשקל אינו חזות הכול: המשקל הוא תולדה של אורח חיים בלתי מיטבי. לאחרונה גברו העדויות המחקריות כי פעילות גופנית או שמירה על כושר גופני טוב לבדם מסוגלים לצמצם את התחלואה הנלוות 2007),Eisenmann )ושות' JC (2007),DuBose KB להשמנה. Allen DB ושות ' ושות' (2007). לכן יש לשאוף ולפעול לשיפור אורח החיים בקרב ילדים ובני נוער, ולמזער את העיסוק במשקל עצמו ובמיוחד במראה החיצוני. ניתן להיות אף שמן מבחוץ- אך בריא מבפנים. שזה בוודאי חשוב יותר. )הרפואה דצמבר 4119( 42

25 4.1 חשיבות הריצה, יתרונותיה וחסרונותיה טכניקת הריצה טכניקת ריצה נכונה היא מרכיב מרכזי להגברת יעילות הריצה ולמניעת פציעות. מרבית האנשים לא חושבים פעמיים לפני שהם מתחילים לרוץ, אם לכושר כללי או כחלק מאימונים לתחרות כלשהי. הם קונים נעלי ריצה, קושרים שרוכים ומתחילים לרוץ. ואולם, למרות שהפשטות שבריצה היא שהופכת אותה לענף ספורט כה מבוקש, אם נתחיל לרוץ ללא טכניקה נכונה, קיימת סבירות גבוהה שהדרך בה נרוץ תהיה לא יעילה וגרוע מכך - נסלול את דרכינו לפציעות שונות המרכיבים לריצה נכונה : יציבה מאוזנת וישרה, ריצה בצעדים קצרים ובמקצב מהיר, נחיתה רכה על מרכז כף הרגל, הטיה קלה של הגוף קדימה ותנועות ידיים חופשיות ורפויות. 1.יציבת "צמר גפן ופלדה": נבחן לעומק כל מרכיב ומרכיב בריצה, ונתחיל ביציבה בעת ריצה. יציבה נכונה היא חוד החנית לריצה נכונה. כשמקפידים עליה, האנרגיה זורמת בגוף בחופשיות ממש כמו שמים זורמים ביתר קלות דרך צינור ישר לעומת צינור עקום. יציבה לא נכונה יכולה ליצור לחץ, עייפות יתר, חוסר נוחות ואפילו כאב. כשהיציבה מאוזנת באופן נכון, אנו יוצרים מצב בו מבנה השלד תומך במשקל הגוף במקום ששרירי הגוף יבצעו זאת. אחד מהעקרונות לריצה נכונה ויציבה נכונה נקרא : "צמר גפן ופלדה"; במנח גוף ישר יש ציר שעובר במרכז הגוף מהראש לרגליים. ברגע שאותו ציר נשמר ישר וחזק, נוצר מצב שה"פלדה" תומכת את הגוף ומאפשרת לזרועות ולרגליים להיות רפויים ממש כמו צמר גפן. יציבה ישרה ומאוזנת יוצרת קו ישר שמחבר בין הכתף, האגן ועקב כף הרגל. הדרך הטובה ביותר לחוש זאת היא להתרכז בעמוד השדרה בעוברו מקצה הראש ועד לקצה עצם הזנב. תפקיד הרגליים אינו רק להניע את הגוף, אלה לתמוך בו בין הצעדים, ולכן יציבה ישרה משחקת תפקיד מרכזי בכל פעם שכף הרגל דורכת על הקרקע. מרבית הרצים פוגעים ביעילות הריצה כשהם רצים כפופים. סיום הריצה בגב כואב היא אינדיקציה לכך. על מנת לשמור על יציבה נכונה בזמן ריצה חשוב להפעיל את שרירי הבטן התחתונים. פעולה זו מתאפשרת על ידי הרמת רצפת האגן כלפי מעלה בעזרת שרירים אלה. 45

26 2.כיצד בונים יציבה נכונה התחילו בעמידת פיסוק כשהרגליים ברוחב האגן, כשכפות הרגליים מקבילות אחת לשנייה. דמיינו מיתר הקשור לקצה ראשכם המושך אתכם כלפי מעלה וגורם לכם להיות גבוהים וישרים יותר. הורידו מעט את הסנטר והביטו קדימה. כעת, הרימו את רצפת האגן בעזרת שרירי הבטן התחתונים. ההרגשה תהיה כאילו אתם מבצעים כפיפת בטן אנכית. החזיקו למשך 31 שניות. ביצוע פעולה זו במהלך היום תחזק את שרירי הבטן ותאפשר שמירה על יציבה ישרה בזמן ריצה, שחייה, ישיבה, עמידה ואפילו בזמן נסיעה ברכבכם. 3.נחיתה בזמן ריצה לאחר שלמדנו על יציבה נכונה בזמן ריצה, הגיע הזמן להפנות את תשומת הלב לוויכוח הישן-נושן בקרב קהילת הרצים: מהי צורת הנחיתה האופטימלית על כף הרגל בזמן ריצה? רצים בכל הרמות מתחלקים לשלוש קבוצות עיקריות: אלה שנוחתים על מרכז כף הרגל, אלה אלה שנוחתים על כריות כף הרגל ואלה שנוחתים דווקא על העקב. לפניכם ההבדלים בין שלושת המצבים, והסבר על ההשפעה של כל אחד ואחד מהם על הרץ. 41

27 4.נחיתה על כריות כף הרגל מדובר בנחיתה על החלק הקדמי של כף הרגל בין החלק הקדמי ביותר של קשת כף הרגל לקצה האצבעות, ובאופן כללי - נחיתה על כריות כף הרגל. אם העקבים בזמן הריצה אינם נוגעים בקרקע, סימן שמדובר בנחיתה על כריות כף הרגל. ספרינטרים שרצים למרחקים בינוניים וחלק מהטריאתלטים נוטים לרוץ על כריות כף הרגל, פשוט משום שיותר קל לפתח מהירות בסגנון זה. זו ריצה שמתאימה לריצות מאוד מהירות, והיא מסתמכת רבות על עבודת שרירי רגליים חזקה, בעיקר בחלק התחתון שלהן. עם זאת, נחיתה על כרית כף הרגל פוגמת ביעילות הריצה. חלק מרצי העילית המהירים ביותר לטווח ריצה בינוני )רצים קנייתים, מרוקנים, אתיופים ומקסיקנים( רצים עם שילוב של הטיית הגוף קדימה ונחיתה על כריות כף הרגל. האם נחיתה על כריות כף הרגל מונעת פציעות? יש לנו בשורות טובות לברכיים, שכן ריצה כזו מורידה מהן עומס. הבעיה היא בכך שריצה על כריות כף הרגל מגבירה את העומס על שרירי התאומים, גיד אכילס, השוקה וכף הרגל, ובכך מעלה את הסיכון לעומס יתר על אחד מהשרירים או קרע באחד מהגידים אם מגזימים במהירות או במרחק הריצה. 5.נחיתה על מרכז כף הרגל נחיתה זו מאופיינת במגע בו זמני של העקב וכריות כף הרגל בקרקע בכל צעד. ניתן לראות זאת בבירור כשצופים בילדים רצים. הם תמיד ינחתו במגע מלא של כף הרגל בקרקע. למרבית הרצים, ריצה על מרכז כף הרגל נחשבת לבטוחה ביותר בכל הקשור למניעת פציעות. הדגש שניתן הוא על מניעת עומס ייתר בגפיים התחתונות )כולל הברכיים( משום ש- 91% מפציעות הריצה מתרחשות בחלק זה. כדי לנוע קדימה בריצה אנחנו בסך הכל צריכים לאפשר לגוף ליפול קדימה מתוך 41

28 משיכה של כוח הכובד, ולא על-ידי דחיפה של הגוף בעזרת שרירי הרגליים וכפות הרגלים כפי שנהוג לחשוב. לכן, ריצה כזו יעילה יותר, שכן הרגליים לא משמשות ככוח מניע. כשכפות הרגליים מגיעות לקרקע הן נוחתות מאחורי או מתחת למרכז הכובד של הגוף - על מרכז כף הרגל. המאמץ היחיד על הרגל הוא לספק ייצוב רגעי של הגוף בין הצעדים. האם נחיתה על מרכז כף הרגל מונעת פציעות? כאן, כאמור, היתרון ברור. ריצה כזו מפחיתה או מונעת לחלוטין את העומס על הגפיים התחתונות, במיוחד באזור השוק הקדמית ושרירי התאומים וכן שני הגידים שבדרך כלל הפציעה בהם היא השכיחה ביותר: גיד אכילס והגיד הפלניטרי שבכף הרגל. 6.נחיתה על עקב כף הרגל נחיתה באזור העקב מתרחשת כשהעקב פוגע בקרקע בקדמת הגוף. כ- 15% מהרצים נוחתים על העקב ולמרות שזו הנחיתה השכיחה ביותר, מעניין לציין שהיא נעשית מתוך אילוץ, ולא מתוך בחירה. רוב רצי הפנאי נוטים לרוץ במנח זקוף ללא הטיה של הגוף קדימה, מצב המאלץ אותם להניע את רגליהם קדימה כדי להתקדם. במצב זה, כפות הרגלים תמיד ינחתו בקדמת הגוף והעקב תמיד יפגע בקרקע קודם. ריצה כזו בולמת את התנועה בכל צעד, דבר שגורם לעומס גדול על הברכיים ולחוסר יעילות בריצה. האם נחיתה על העקב מונעת פציעות? מרבית הרצים בסגנון זה מתלוננים על כאבי ברכיים בשלב כלשהו במתכונת האימונים שלהם, ומספקים תעסוקה מתמדת לאורתופדים ופיזיותרפיסטים ברחבי הארץ. 42

29 לכן, מומלץ להתאמן על שיפור סגנון הריצה שלכם. אם תלמדו לרוץ בצורה בטוחה ויעילה, תמזערו את הסיכוי לפציעה. זכרו: נחיתה על מרכז כף הרגל מתאימה לרוב הרצים, נחיתה על כריות כף הרגל מתאימה רק לחלק קטן מהם, אך נחיתה על העקב - לא מתאימה לאף אחד. 7.כיצד מניעים את הידיים בזמן ריצה לתנועת הידיים יש תפקיד מכריע במהלך הריצה, לא פחות מהרגליים. לרבים מאתנו תנועת הידיים בריצה נתפסת כשולית בלבד, שהרי הרגליים הן אלו המניעות את - הגוף בריצה. אך מתברר שתנועת הידיים מהכתף ועד קצות האצבעות חשובה לא פחות מתנועת הרגליים, ובמצבים מסוימים אף יותר. תנועת ידיים נכונה תסייע להפוך את הריצה לקלילה ואנרגטית יותר. 3.כיצד משפיעה תנועת הידיים על הריצה? בריצה קיים קשר הדוק בין תנועת הידיים לרגליים. כאשר תנועת הזרועות מוגבלת, גם תנועת הרגליים תהיה מוגבלת איטית יותר, ובכך נסגל לעצמנו סגנון ריצה כבד ואיטי. אם תנועת הזרועות תהיה משוחררת ומהירה, גם תנועת הרגליים תהיה קלילה יותר, ועל כן נצטרך להשקיע פחות אנרגיה בייצוב הגוף בכל פעם שננחת על כף הרגל. אם תשימו לב לסגנון הריצה של רצים שונים, מקצוענים או חובבנים, תוכלו להבחין בסגנונות שונים של תנועת הידיים: חלקם מחזיקים את הזרועות גבוה וחלקם נמוך, חלקם בקושי מזיזים אותן ואחרים מניעים אותן בחוזקה ועם אנרגיה מרובה. 49

30 9.טיפים לתנועת ידיים נכונה כופפו את הזרועות בזווית של 91 מעלות. הקפידו שהזרועות לא יעברו את קו המותניים בזמן הריצה או לא יעלו מעל קו הכתפיים. דמיינו שזרועותיכם נעות כמטוטלת הנעה בחופשיות קדימה ואחורה. שימרו על כפות ידיים רפויות. חלק מהרצים נוטים לכווץ אגרופים בחוזקה בעת הריצה, דבר הגורם לשרירים מכווצים שלא לצורך. על אצבעות הידיים להיות מכונסות פנימה ברכות בזמן הריצה, כאילו אתם אוחזים פרפר בכף ידכם. הניחו את האגודל מעל האצבע ואל תכניסו אותה פנימה. הימנעו מהרמת הכתפיים בזמן ריצה. כתפיים, צוואר או גב עליון תפוסים בזמן הריצה או בעקבותיה מאותתים על כך שקיימת תנועה כלפי מעלה ומטה של הכתפיים. הקפידו להרפות את הכתפיים בזמן הריצה ואל תאפשרו תנועה אנכית של הכתפיים בזמן שאתם רצים. אפשרו למרפקים להוביל את תנועת הזרועות אחורה. שימו דגש על תנועה לאחור של המרפקים בזמן הריצה במקום לפנים. קל להבחין שכאשר דוחפים את המרפקים לאחור הזרוע חוזרת מעצמה קדימה. תנועה לאחור של המרפקים מאזנת את ההטיה של הגוף קדימה )על כך נלמד בפרקים הבאים(. המקרה היחידי בו נעבור לתנועת זרועות לפנים יהיה בעליות, כדי שתנועת הזרועות תקל על עבודת הרגליים על-ידי הגברת המומנט למעלה וקדימה. כאמור, לתנועת הידיים ישנה חשיבות לא פחות משמעותית מאשר לתנועת הרגליים. על-ידי תנועת ידיים נכונה נוכל להקל על עבודת הרגליים בריצה באופן משמעותי, ובכך לשפר את סגנון הריצה, את היעילות האנרגטית ואת הקלילות ריצה, ואולי אף נצליח לשבור שיא אישי חדש. )מתוך אתר XNET טל סתיו 4111( 31

31 חשיבות הריצה. הפעילות היעילה ביותר מבחינה קרדיווסקולארית לשיפור סיבולת לב-ריאה ומניעת מחלות לב וכלי דם. הפעילות היעילה ביותר להורדה במשקל, שורפת קלוריות יותר מכל פעילות אירובית אחרת. פעילות כנגד מסה המסייעת בטיפול באוסטיאופורוזיס )בריחת סידן, הידלדלות העצם(. משפרת את תחושת היכולת, ההישגיות והביטחון העצמי, וניתנת לביצוע בכל מקום הכנה לפני הריצה: לפני שאתם יוצאים לריצה הראשונה גשו לבדוק את כשירות הלב והריאות אצל רופא. מומלץ גם לבצע בדיקה שנתית של תפקוד הלב במאמץ )ארגומטריה(. מצאו חבר לריצה, ריצה עם שותף או קבוצה היא כלי מצוין להגברת המוטיבציה. חלקו את האימונים על פני כל השבוע. לפני הריצה הימנעו מארוחה כבדה וצאו לריצה לפחות כשעתיים אחריה, כדי להבטיח שהמזון יתעכל במלואו וייספג בדם. רצוי שהארוחה לפני הריצה תהיה עתירת פחמימות עם מעט מאד חלבון ושומן 31

32 כ נעליים טובות עשויות להפחית ולמנוע פציעות. לכן, קנו נעלי ריצה טובות, שיהיו יציבות, קלות משקל, שיבלמו זעזועים ושיתאימו במיוחד למבנה כף הרגל שלכם. אל תערבו שיקולי מותג, אופנה או עלות. נעל טובה היא נעל שנוחה לכם כבר מהתחלה. אנשים הסובלים מבעיות אורתופדיות ואנשים הסובלים מעודף משקל של עשרה קילוגרמים ויותר, צריכים להיזהר מריצה. הסיכונים לפגיעות במפרקים, בעיקר בברכיים, בקרסוליים ובגב, גדולים יותר בריצה מאשר בהליכה )בהליכה, העומס המופעל על המפרקים הוא פי 1.5 ממשקל הגוף, בריצה העומס גדל עד פי 3 ויותר(. לאנשים בעלי עודף משקל ו/או בעיות אורתופדיות מומלץ לשלב הליכה ומעט מאד ריצה, כשהריצה תתבצע בקצב איטי מאד )כמעט הליכה(, על מנת להפחית את העומס ולהימנע מפציעות. הימנעו מביצוע שני אימונים ארוכים או קשים במיוחד ברצף. ניתן לקיים אימון קל בין שני אימונים עצימים יותר. רוצו בטוח - רכשו מחזירי אור ואמצעי סימון ואזהרה )סרטים בוהקים, נצנצים וכד'(. תמיד העדיפו מסלול שיעבור באזורים נקיים מכלי רכב )שדות, חוף הים, פארקים וכד'(. בכביש יש לרוץ נגד כיוון התנועה. במהלך הריצה : - 11 דקות לפני שיוצאים לדרך מומלץ לשתות לפחות שתי כוסות מים. אם הריצה נמשכת יותר משעה מומלץ לשתות גם במהלכה, אך בלגימות קטנות. אם לא הייתם פעילים תקופה ארוכה התחילו ב- 31 דקות הליכה, משולבת במעט ריצה, ומעת לעת הגדילו את פרק הזמן הכולל ואת תדירות הריצה, עד שתרוצו את כל פרק הזמן ברצף. התקדמות מהירה מדי עלולה לגרום לפציעות. לפני תחילת הריצה בצעו חימום של המפרקים ותרגילי מתיחה בסיסיים לכל קבוצות השרירים. הקדישו את 1 הדקות הראשונות לחימום בהליכה/ריצה איטיים יחסית, כדי להעלות בהדרגה את הדופק ולחץ הדם ול"שמן" את המפרקים. 34

33 ב רוצו לפי זמן ולא לפי מרחק - ריצה לפי זמן קלה יותר ומאפשרת להתאים את הקצב להרגשתכם. קודם מפתחים סיבולת ורק אח"כ מהירות. כלומר, קודם צריך להיות בעלי יכולת לרוץ מרחק ורק אח"כ לרוץ אותו מהר. הגיעו קודם ל- 31 דקות ריצה רצופה לפני שתנסו להעלות את מהירות הריצה. -5 הדקות האחרונות חזרו להליכה/ריצה איטית כדי להוריד את קצב הלב והנשימה בהדרגה. בתום הריצה הקפידו לבצע תרגילי הרפיה ומתיחות המלצות כלליות בריצה: רוצו בקביעות והתמידו - לפחות שלוש פעמים בשבוע. דילוג על אימונים ואפילו אימון בודד, מקשה על ביצוע האימון הבא. נקודת המפנה בה תתחילו להרגיש יותר טוב, תגיע באימון התשיעי )בד"כ, בסוף השבוע השלישי לאימונים(. היו קשובים לגופכם. לא כל ריצה תהיה טובה ונעימה. בימים קשים הורידו את קצב הריצה, שלבו יותר קטעי הליכה או קצרו את זמן הריצה. אל תעשו השוואות ביניכם לבין רצים אחרים, התרכזו ולמדו ליהנות מההישגים שלכם. מחקרים מצאו ששינוי במערכות הפיזיולוגיות מתרחש רק כאשר רצים בין שלוש לחמש פעמים בשבוע, למשך עשרים עד שישים דקות, ובעוצמה של 25%-51% מהיכולת המרבית שלנו. גוונו ושנו מעת לעת את המסלול, כך יהיה לכם מעניין ומהנה יותר. "כאב בצד" בזמן ריצה, לרוב מתחת לצלעות התחתונות, הוא אחד הדברים המתסכלים הקורים לרצים מתחילים. הסיבה לכאבים היא עיוות שריר הסרעפת והצטברות פסולת של דו תחמוצת הפחמן בגוף. הדרך הטובה ביותר להתגבר עליו היא להפחית מעוצמת הפעילות, לעבור להליכה ואף לעצור במקרה הצורך. דרך נוספת היא לקחת מספר נשימות עמוקות בהן יש לנשוף יותר אוויר מאשר לשאוף, כדי להוריד את רמת דו-תחמוצת פחמן. העדיפו ריצה על משטחים רכים יותר, כך מפרקי גופכם יספגו פחות זעזועים. 33

34 כיצד לרוץ נכון : עבודת הידיים - יש להניף את הידיים קדימה ואחורה ולא לרוחב הגוף. שימו לב שאצבעות וכפות הידיים לא סגורות חזק מידי, כדי למנוע מתח שיעבור לכל הגוף. לצורך כך, דמיינו שאתם מחזיקים בכפות הידיים חפץ שביר שיש להחזיקו בעדינות. חגורת הכתפיים - שחררו את חגורת הכתפיים, כך שהכתפיים תהיינה שמוטות כלפי מטה וייטו אחורה. רצים מתחילים נוטים לרוץ בצורה מכווצת, מה שמגביל את תנועת הידיים וגורם להוצאת אנרגיה מיותרת. רוצו זקוף - הראש מורם וזקוף והמבט קדימה. הטיה מוגזמת של הגו לפנים גורמת לעומס מיותר על הגב התחתון ולא מאפשרת פתיחה מלאה של הריאות. נחתו ברכות - אם אתם שומעים את הצעדים שלכם, סימן שאתם נוחתים בעוצמה חזקה מידי. 41 הביטו 11 עד מטרים קדימה, מה שיבטיח שקיעורי הצוואר והגב יישארו בריאים, במצב תקין. תמיד הקשיבו לגופכם - הוא יודע להכתיב את סגנון הריצה היעיל והקצב הנכון עבור מבנה הגוף שלכם ורמת הכושר בה אתם נמצאים תרגילי מתיחות לפני הריצה: השרירים העיקריים שפועלים במהלך ריצה הם שרירי הרגליים. יש שלוש קבוצות שרירים עיקריות שרצוי למתוח ולהכין אותם לפני הריצה וגם לאחריה: 1. כופפי הברך פושטי הירך Hamstrings( ו )Gluteus Maximus אלו הם השרירים העיקריים המבצעים בריצה את תהליך הדחיפה של הקרקע לאחור. התרגיל: הציבו את העקב של הרגל אותה מותחים על מדרגה מוגבהת, הטו את הגוף לפנים בצורה מבוקרת ואיטית עד לתחושת מתיחה. החזיקו את המתיחה כ- 31 שניות וחיזרו על הפעולה 3 פעמים -4 נוספות. 32

35 4. פושטי הברך )Quadriceps( שרירים אלה דוחפים את הגוף קדימה ולמעלה במהלך הריצה. משמשים גם כסופגי הזעזועים העיקריים, השולטים על תנועת הגוף והנחיתה של כף הרגל אל הקרקע. התרגיל: בעמידה ישרה, כופפו את הרגל לכיוון הישבן, תפסו את הרגל בנקודת המפגש של כף הרגל והשוק עם היד כאשר האחיזה מתבצעת מאחורי הגב. משכו את הרגל לכיוון הישבן ולמעלה ותוך כדי כך בצעו סיבוב אגן לאחור, בכדי לבטל את הקשת המותנית )הלורדוזה(, עד שתרגישו תחושה של מתיחה בקדמת הירך. יש להחזיק במתיחה כ- 31 שניות, לבצע את הפעולה 4-3 פעמים נוספות ואז להחליף רגליים. 3. הכופפים כפית של מפרק הקרסול Gastrocnemius( ו- )Soleus קבוצת שרירים חשובה לתהליך דחיפת הגוף וניתוקו מהקרקע )קדימה ולמעלה( ולספיגת זעזועים. התרגיל: הישענו קדימה על קיר או כל דבר יציב אחר בעמידת פסיעה - רגל אחת לפנים קצת כפופה והרגל השנייה ישרה לאחור. הקפידו לשמור על העקב של הרגל האחורית על הרצפה. הישענו לפנים עד תחושת מתיחה בחלק התחתון האחורי של הרגל הישרה. יש לבצע את הפעולה 4-3 פעמים נוספות ולא לשכוח להחליף רגליים. 35

36 3. מחקר אופי המחקר : מחקר יישומי בשטח מתחום הפיזיולוגיה של המאמץ. סוג המחקר : תכנית התערבות עם קבוצות ביקורת 3.1 שאלות המחקר : 1.האם יש הבדל בכושר הגופני אירובי של ילדים בעלי הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות לבין ילדים בחינוך הרגיל? 4.האם תכנית התערבות הכוללת תוספת אימון שבועית ובקבוצות קטנות תוך הצבת מטרות למתאמנים,תשפר את הכושר הגופני אירובי של ילדים הלוקים בהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות? 3.4 מטרת המחקר : להשוות יכולת ביצוע של מאמצים אירוביים בילדים בעלי הפרעת ADHD לבין ילדים בריאים ולבדוק האם יש השפעה של אימונים נוספים על שיפור היכולת האירובית בילדים בעלי ADHD מול ילדים בחינוך הרגיל. 3.3 השערות המחקר הם: 1.כושרם הגופני האירובי של ילדים בעלי הפרעת ADHDA יהיה נמוך יותר מאשר אצל ילדים בחינוך הרגיל. 4. באמצעות תוספת אימוניים אישיים,בקבוצות קטנות תוך הצבת מטרות מוגדרות להשגה,ניתן יהיה לשפר את כושר הגופני האירובי של ילדים הלוקים ב ADHD ולהביאם לשיפור בהישגיהם בריצת 4 ק"מ. 3.2 שיטות המחקר : אוכלוסיית המחקר : יב'.51 הנבדקים הם 114 תלמידים משני בתי ספר תיכוניים בירושלים מכיתות יא'- תלמידים מתיכון הרטמן במושבה הגרמנית, ילדים בחינוך הרגיל. מישיבת בני חיל צביה בארמון הנציב עם משנה זו )תשע"ד( ו 34 תלמידים משנה קודמת )תשע"ג( מהחינוך הפרעת 31 ADHD תלמידים המיוחד,מחצית תלמידים משכבת כיתה יא' ומחצית תלמידים משכבת יב', ובתיכון הרטמן נבחרו 31

37 45 תלמידים מכיתה יא' ו 45 תלמידים מכיתה יב' משנה זו )תשע"ד(. נוצרו שתי קבוצות בקורת : תלמידי החינוך המיוחד משנה קודמת ללא תוספת של "תכנית התערבות" ותלמידי החינוך הרגיל שלא קבלו "תכנית התערבות" משנה זו )תשע"ד( כלי המחקר : סטופר ורישום התוצאות ברשימה שימית ומחשב פרוטוקול המחקר : 4 בתחילת שנת הלימודים תשע"ג בתאריך נערכה מדידת ריצה של ק"מ לכיתה יא' בשעה 11:11 ובשעה 11:11 לכיתה יב' במסלול מישורי,כול התוצאות נרשמו והוקלדו.בסוף שנה 11:11 11:11 בתאריך נערכה מדידת סיכום לכיתה יא' בשעה ולכיתה יב' בשעה במסגרת מבחן בגרות בחינוך גופני. כול התוצאות הוכנסו והוקלדו בגיליון אקסל במחשב. נדגמו 34 תלמידים,11 נבדקים מכיתה יא' ו 11 נבדקים מכיתה יב'. מדידה זו שימשה קבוצת ביקרת בבית הספר של החינוך המיוחד,ללא תכנית התערבות. בתחילת שנת הלימודים,שהתחילה מוקדם יותר השנה ביחס לשנים קודמות, נערכו אימוני הכנה קלים והחזרת התלמידים לכושר בסיסי ע"י ביצוע של אימוני כוח קלים,ריצה קלה עד בנונית למרחקים מי 511 מטרים עד 1511 מטרים, לאחר מכן נערכו מבחני ריצה בתחילת שנה בכול אחד 4 מבתי הספר: בתאריך נערכה מדידת ריצה של ק"מ הלוך ושוב במסלול מישורי 11:11 בשעה 11:11 בבוקר לכיתה יא' ובשעה בבוקר לכיתה יב' בישיבת בני חיל צביה שבה הילדים לוקים בהפרעת קשב וריכוז והיפר אקטיביות. בתאריך נערכה מדידת ריצה 11:11 11:11 של 4 ק"מ במסלול מישורי בשעה בבוקר לכיתה יא' ובשעה לכיתה יב' בתיכון הרטמן במושבה הגרמנית מהחינוך הרגיל,התוצאות נרשמו לפי רשימה שמית. כול התוצאות הוכנסו והוקלדו לגיליון אקסל במחשב. בתאריך נערכה מדידת ריצה אחרונה של 4 ק"מ במסלול מישורי בשעה 11:11 בבוקר לכיתה יא' ובשעה 11:11 לכיתה יב' בתיכון הרטמן במושבה הגרמנית לשם השוואת תוצאות בין בית הספר שבו הופעלה תכנית התערבות לבית ספר שבו נערכו שיעורים כרגיל ללא תוספת מיוחדת תכנית ההתערבות בישיבת בני חיל צביה שבה הילדים לוקים ב.ADHD לאחר המדידה הראשונית שנערכה בשני התיכונים,הילדים קבלנו שיעורי חינוך גופני פעמיים בשבוע בצורה סדירה,כאשר נערכו אימונים תכנית האימונים השנתית הרגילה בשני בתי הספר : 31

38 בתחילת השנה התבצע אימון בכושר גופני ולאחר מכן באתלטיקה קלה וכושר גופני אירובי כהכנה לתחרות מרוצי שדה מחוזית ולתחרות אתלטיקה מחוזית בהמשך כפי שנעשה בכול שנה בכול אחד מבתי הספר. בשונה משנים קודמות,השנה התבצעה "תכנית התערבות" בישיבת בני חיל צביה שבה הילדים לוקים ב ADHD במשך ארבעה חודשים ע"מ לשפר את כושרם הגופני האירובי :נוספו עוד שעתיים שבועיות בנוסף לשיעורי חנ"ג בנושאים אחרים בנוסף לאימון בהפסקת הצהריים הגדולה. בתוכנית זו בוצעו אימונים אישיים בקבוצות קטנות של תלמידים בריצה בנונית, 1111 מטרים ועלה 4 בהדרגה עד ריצת ק"מ,משם בוצעו מדידות אימון לאותם תלמידים בתאריך בריצת 4 ק"מ באותו מסלול בשעה 11:11 בבוקר לכיתה יא' ובשעה 11:11 בבוקר לכיתה יב' כול התוצאות נרשמו ע"פ רשימה שמית והוקלדו למחשב, משם נמשך אימון התלמידים בריצה ארוכה שהיעד הוא להכינם לתחרות מרוצי שדה. כאשר הוצבה מטרה ברורה לתלמידים כולם, ללא יוצא מהכלל,להיות מוכנים וכשירים לתחרות מרוצי שדה המחוזית,כאשר יבחרו התלמידים עם התוצאות בטובות ביותר בריצת 4 ק"מ לייצג את בית הספר בכבוד. ע"פ התוצאות שנמדדו,נבחרו התלמידים בעלי ההישגים הטובים ביותר לייצוג הישיבה בתחרות מרוצי השדה. כול ילד קבל תוספת אימון ועסק באימון כושר אירובי בריצה שעתיים בשבוע. בתאריך :11 11:11 נערכה מדידה אחרונה לכיתה יא' בשעה ולכיתה יב' בשעה באותו מסלול ריצה ובאותם תנאים, כול התוצאות נרשמו ע"פ רשימה שמית והוקלדו למחשב בתאריך נערכה מדידת ריצה אחרונה של 4 ק"מ במסלול מישורי בשעה 11:11 בבוקר לכיתה יא' ובשעה בתיכון הרטמן במושבה הגרמנית לשם השוואת תוצאות בין בית הספר שבו 11:11 לכיתה יב' הופעלה תכנית התערבות לבית ספר שבו נערכו שיעורים כרגיל ללא תוספת מיוחדת הגדרת משתנים- תלוי ובלתי תלויים : המשתנה הבלתי תלוי- תלמיד אשר קיבל תכנית התערבות כן/לא, המשתנה התלוי תוצאת ריצה בשניות של 4 ק"מ היבטים אתיים : ע"מ לערוך מחקר זה,החוקר פנה אל כול אחד ממנהלי בתי הספר ובקש רשות לערוך מדידות שישמשו למחקר,החוקר הסביר את חשיבות המחקר למנהלי בתי הספר ובעיקר למנהל ישיבת בני חיל צביה שמחקר זה עשוי לפתוח "צוהר" לעולמם של ילדים עם 32

39 ADHD שיכול לסייע להבינם ולמצוא דרכים חדשות וטובות לסייע להם. מנהלי בבתי הספר נתנו את ברכתם למחקר זה שיטות סטטיסטיות : בדיקה של סטטיסטיקה תיאורית שכוללת : סטיית תקן,מדדי מרכז ופיזור. כמו כן,עריכת מבחני t בלתי תלוי ומבחן שונות דו כווני עם מדידות חוזרות. נלקחו דגימות של ריצה משנת לימודים קודמת של ריצת 4 ק"מ בתחילת השנה ובסוף השנה בישיבת בני חיל צביה,ע"מ לבדוק וליצור קבוצת ביקורת מאותה אוכלוסייה של החינוך המיוחד שפעלו ללא "תכנית התערבות" חשיבות המחקר : ע"מ למצוא דרכים לקדם ילדים בעלי הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות למרות הקשיים שלהם להתמיד במאמץ גופני ובכלל להתמודד עם אתגרים וקשים בחיים שלהם כבוגרים וכאזרחים מן השורה בעתיד. 4 תוצאות : 2.1 קבוצות במחקר זה : 5.קבוצת ילדים רגילים מתיכון הרטמן בשנה זו )תשע"ד( 51 נבדקים. קבוצה זו משמשת קבוצת בקורת של ילדים רגילים שלא קבלה תכנית בשנה זו )תשע"ד( 4. קבוצת ילדים עם הקו"ר מישיבת בני חיל צביה משנה קודמת )תשע"ג( 34 נבדקים. קבוצה זו משמשת קבוצת בקורת של ילדים עם הקו"ר שלא קבלה "תכנית התערבות". 3.קבוצת ילדים עם הקו"ר מישיבת בני חיל צביה המהווה את קבוצת הניסוי של ילדים עם הקו"ר שקבלה "תכנית התערבות" מיוחדת בשנה זו )תשע"ד ) 31 נבדקים. טבלת סטטיסטיקה תיאורית : טבלת ריכוז תוצאות של כול הבדיקות שנעשו וסוג הנבדקים 39 מס' קבוצה שנה וסוג נבדקים רגילים תשע"ד הקו"ר תשע"ג הקו"ר תשע"ד הקו"ר תשע"ג + תשע"ד הקו"ר תשע"ג זהים הקו"ר תשע"ד זהים מס' נבדקים ממוצע בדקות תחילת שנה 08:20 10:19 10:06 10:12 10:08 09:52 סטיית תקן בדקות תחילת שנה 00:57 01:12 01:19 01:15 00:57 01:05 ממוצע בדקות סוף שנה 08:06 09:40 08:50 09:16 09:43 08:15 סטיית תקן בדקות סוף שנה 00:45 00:55 01:16 01:10 00:52 01:07

40 4.2 השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנים תשע"ג תשע"ד לבדיקת ההבדלים בין הקבוצות נעשה ניתוח שונות דו-כונית עם מדידות חוזרות. 1.נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות, קבוצת הילדים הרגילים מול קבוצת הילדים עם הקו"ר )בשנת תשע"ג ובשנת תשע"ד( בנקודת ההתחלה בתחילת כל שנה, ובנק' הסיום. שתי הקבוצות הינם שתי אוכלוסיות שונות. >p =(1,110)F )גורם הקבוצות( 4. כול קבוצה שיפרה את הביצועים שלה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום. p< F (1,110)= )גורם הזמן( 3.אופן השיפור שונה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום בשתי הקבוצות. >p (1,110)F = 46.6 )הקורלציה( קבוצת הקו"ר שיפרה יותר את הישגיה באופן יחסי לקבוצת הילדים הרגילים. 2.3 השוואת ילדים רגילים בשנת תשע"ד לילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד לבדיקת ההבדלים בין הקבוצות נעשה ניתוח שונות דו-כונית עם מדידות חוזרות ומבחן.t-test 1.נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות, קבוצת הילדים הרגילים מול קבוצת הילדים עם הקו"ר )בשנת 4113 בלבד( בנקודת ההתחלה בתחילת כל שנה, ובנקודת הסיום. שתי הקבוצות ( גורם הקבוצות ) הינם שתי אוכלוסיות שונות. >p =(1,78)F כול קבוצה שיפרה את הביצועים שלה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום. p< F (1,110)= 185 )גורם הזמן( 3.אופן השיפור שונה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום בשתי הקבוצות. ( הקורלציה ) קבוצת הקו"ר שיפרה יותר את הישגיה באופן יחסי F(1,110) = 87.6 p< לקבוצת הילדים הרגילים. מבחן t-test תלוי 1. נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאת ההתחלה במבחן הריצה בין שתי הקבוצות עם הקו"ר.. T(49) = 6.64 p <

41 4.נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאות הסיום במבחן הריצה בין שתי הקבוצות עם הקו"ר )שנים תשע"ג תשע"ד ) t(29) = 9.72 p < השוואת ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ג )קבוצת ביקורת( מול ילדים עם הקו"ר בשנת תשע"ד )קבוצת ניסוי( לבדיקת ההבדלים בין הקבוצות נעשה ניתוח שונות דו-כונית עם מדידות חוזרות ומבחן.t-test מבחן שונות דו-כונית עם מדידות חזרות : 1.לא נמצאו הבדלים מובהקים בין שתי הקבוצות, קבוצות הילדים עם הקו"ר. בנקודת ההתחלה בתחילת שנה, שתי אוכלוסיות זהות. ( גורם הקבוצות ) F(1,60)= 3.42 p > כול קבוצה שיפרה את הביצועים שלה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום. p< F (1,60)= 140 )גורם הזמן( 3.אופן השיפור שונה מנקודת ההתחלה לנקודת הסיום בשתי הקבוצות. ( הקורלציה ) קבוצת הקו"ר בשנת תשע"ד )קבוצת הניסוי( שיפרה F(1,110) = 87.6 p< יותר את הישגיה באופן יחסי לקבוצת הקו"ר תשע"ד )קבוצת הביקורת(. מבחן t-test בלתי תלוי 1. לא נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאת ההתחלה במבחן הריצה בין שתי הקבוצות עם הקו"ר.. T(60) = 0.72 p > נמצאו הבדלים מובהקים בתוצאות הסיום במבחן הריצה בין שתי הקבוצות עם הקו"ר.t(60) = 3.0 p <

42 2.5 השוואת חלק זהה של 55 נבדקים עם הקו"ר בשנת תשע"ג לעומת שנת תשע"ד מבחן שונות דו-כונית עם מדידות חזרות : הבדלים בין השנים תשע"ג לתשע"ד סוג נבדקים ושנה תשע"ג -הקו"ר תשע"ד -הקו"ר תחילת שנה ממוצע בדקות 10:08 09:52 התחלה סטיית תקן סוף שנה ממוצע בדקות 09:43 08:15 סוף סטיית תקן נמצאו הבדלים מובהקים בין תוצאות נבדקים זהים בשנת תשע"ג לשנת תשע"ד בתחילת התכנית )גורם הזמן( < p F(1,14) = נמצאו הבדלים מובהקים בין תוצאות נבדקים זהים בשנת תשע"ג לשנת תשע"ד בין נקודת ההתחלה לנקודת הסיום בין הקבוצה בשנת תשע"ג לאותה קבוצה בשנת תשע"ד )גורם הזמן(. F(1,14) = p < נמצאו הבדלים מובהקים בבדיקת אינטראקציה בין השנים לזמן, היה שיפור מובהק בשתי השנים מתחילת שנה לסוף שנה,אבל השיפור היה גדול הרבה יותר בקבוצה שקבלה את "תכנית ההתערבות". < p F(1,14) =

43 4.6 גרפים גרף ריכוז תוצאות המחקר קבוצת הניסוי ושתי קבוצות הביקורת : תוצאות ריצת 2 ק"מ בשניות בנקודת ההתחלה ובנקודת סוף בכול שלוש הקבוצות שנבדקו זמן בשניות תשע"ד -רגילים תשע"ג -הקו"ר תשע"ד -הקו"ר תחילת שנה סוף שנה 400 הסבר הגרף : בגרף זה מוצגות שלושת הקבוצות,שתי קבוצת ביקורת וקבוצת ניסוי אחת. קבוצת הביקורת של ילדים רגילים )הקו הכחול( 51 נבדקים, קבוצת ביקורת של ילדים עם הקו"ר משנת תשע"ג )הקו האדום( 34 נבדקים, קבוצת הניסוי של ילדים עם הקו"ר משנת תשע"ד שקבלו "תכנית התערבות" )הקו הירוק ). בגרף זה רואים שהיה שיפור בתוצאה הממוצעת של ריצת 4 ק"מ בכול הקבוצות,אך השיפור היחסי של הקבוצה עם הקו"ר שקבלה "תכנית התערבות" היה גדול ומשמעותי הרבה יותר. חשוב לציין שתוצאת הריצה הממוצעת הייתה הרבה יותר גבוהה אצל 23

44 הילדים הרגילים ביחס לשתי הקבוצות עם הקו"ר שתוצאת ההתחלה שלהם הייתה דיי דומה.ניתן גם לראות שתוצאת הריצה הממוצעת בסוף שנת תשע"ג לתוצאה הממוצעת בתחילת שנת תשע"ד אצל הילדים עם הקו"ר היו דיי דומות וניתן ליחס את הפער "לירידה בכושר" בשל מיעוט פעילות גופנית בחופשת הקיץ. כמו כן חשוב לציין שהתוצאה הממוצעת של קבוצת הביקורת של הילדים הרגילים הייתה מאוד גבוהה ולכן השיפור היחסי בין נקודת ההתחלה לנקודת הסוף הייתה קטנה,אך כול שיפור ברמה הזאת היא הרבה יותר קשה והערך היחסי של כול שיפור בשניות הרבה יותר משמעותי גרף קבוצת נבדקים זהים עם הקו"ר בשנים תשע"ג תשע"ד זמן בשניות תוצאות ריצת ק"מ בשניות בנקודת ההתחלה וסוף של קבוצת הנבדקים הזהה בשנת תשע"ג ובשנת תשע"ד נקודת התחלה נקודת הסוף תשע"ג -הקו"ר תשע"ד -הקו"ר הסבר הגרף: בגרף זה, שבו נבדקו 15 נבדקים זהים בעלי הקו"ר בשנת תשע"ג שלא קבלו "תכנית התערבות") הקו הכחול(, נבדקו שוב לאחר שקבלו תכנית התערבות בשנת תשע"ד )הקו האדום(. רואים שיפור מובהק בקבוצת הביקורת בשנת תשע"ג בין הבדיקה בתחילת השנה לסוף השנה, אך השינוי המשמעותי הרבה יותר היה בשנת תשע"ד שבה קבלו אותם ילדים "תכנית התערבות" בשנת תשע"ד. הזמן הממוצע בדקות של ריצת 4 ק"מ בשנת תשע"ג עמד בתחילת השנה על 11:12 22

45 דקות ובסוף שנה התוצאה הממוצעת הייתה 9:23 דקות.בשנת תשע"ד התוצאה הממוצעת עמדה דקות. זהו שיפור ניכר על 9:54 דקות בתחילת שנה הגיעה בסוף "תכנית ההתערבות" על 2:15 ומשמעותי מאוד וחייבים ליחסו להשפעה החיובית של "תכנית ההתערבות" על הנבדקים שקבלו את תוספת האימון גרף המציג את מידת השינוי בתוצאה בכול אחת מהקבוצות שנדגמו. תוצאות ריצת 2 ק"מ בשניות בנקודת ההתחלה ובנקודת הסוף בכול אחת מהקבוצות שנדגמו זמן בשניות תשע"ד -רגילים תשע"ג -הקו"ר תשע"ד -הקו"ר תשע"ג הקו"ר זהים תשע"ד הקו"ר זהים תחילת שנה סוף שנה 400 הסבר הגרף : ניתן לראות את מידת השינוי בכול קבוצה בתוצאה הממוצעת בנקודת ההתחלה לנקודת הסוף. חשוב מאוד לשים לב לשני ממצאים עיקריים : בעמודה בצבע ירוק מציינת את מידת השינוי בתוצאה הממוצעת בריצת 4 ק"מ בקבוצת הקו"ר בשנת תשע"ד שקבלה "תכנית התערבות",רואים שינוי מהותי מאוד בתוצאה )הורדה של 1:11 שניות בתוצאה הממוצעת( מי 11:11 דקות לריצת 4 ק"מ ממוצעת לתוצאה של 2:51 דקות לריצת 4 ק"מ ממוצעת. נתון מובהק הרבה יותר הוא של הקבוצה הזהה שנמדדה בשנת תשע"ג לעומת שנת תשע"ד )העמודה בצבע 9:54 טורקיז (.שם רואים שינוי גדול מאוד בתוצאה הממוצעת בריצת 4 ק"מ.מזמן של דקות 25