Årsrapport. Arbejdet med de utilsigtede hændelser 2016
|
|
- Silje Ebbesen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Årsrapport Arbejdet med de utilsigtede hændelser
2 Indledning Årsrapporten for Patientsikkerhed har fået en opdatering i forhold til tidligere. Der er kommet mindre tal og mere prosa, så det bliver tydeligere, hvor indsatsområderne har været i det forgangene år, samt hvad der skal arbejdes med i En tendens i 2016 er et stigende antal hændelser om og fra almen praksis. Det er muligvis et resultat af arbejdet med akkreditering, der for alvor har taget fart i løbet af året. Det er en positiv tendens, som vi håber fortsætter. De mange hændelser har betydet et behov for flere hænder så der fortsat er mulighed for at arbejde med udvalgte indsatsområder. Derfor er der oprettet et UTH-team, som består af risikomanageren for praksisområdet samt to medarbejder fra Koncern Kvalitet. Teamet består desuden af en efteruddannelsesvejleder. Der kom fokus på brugen af kørsel D i almen praksis og lægevagten som følge af flere rapporterede utilsigtede hændelser, hvor der er bestilt en kørsel D til en patient, som i stedet burde være transporteret med en A, B eller C kørsel til hospitalet. Vi har derfor samarbejdet med Præhospitalet om, at informere de praktiserende læger og lægevagten om forskellen på kørselstyperne. Der bliver fulgt op på indsatsen i løbet af I 2016 har vi modtaget flere hændelser som har været med alvorlig eller dødelig udgang. Derfor er der lavet hændelsesanalyser, som skal kaste lys over hvordan samarbejdet fungerer mellem de forskellige sektorer. Et fælletræk ved analyserne har været misforståelser i kommunikationen samt manglende brug af TOBS værdierne Praksis er blevet god til at rapportere hændelser, men de mangler fortsat, at blive bedre til at give deres reflektioner over hændelserne videre til os. De fem regioner er derfor gået sammen om at lave en kort film, der viser hvordan man nemt kan komme i gang med at bruge hændelsesanalysen. UTH teamet har desuden sendt informationsmateriale ud, som skal gøre det nemt at gå til. Det vigtige er, at praksis når frem til spørgsmålet: Hvad vil vi ændre? 2
3 Hvad gør jeg, når jeg får en utilsigtet hændelse? I 2016 modtog vi 1205 hændelser om/fra almen praksis og lægevagten. Lægerne har rapporteret 100 % flere hændelser ind om egen praksis i forhold til Det er en positiv tendens, som vi håber fortsætter. Det er ikke muligt at sige, hvad den præcise grund er til stigningen, men et godt bud er arbejdet med akkreditering i almen praksis. Almen praksis er blevet god til at rapportere, men de mangler stadig at give deres reflektioner over hændelserne videre til os. Det vi får tilbage er ofte: Vi skal være mere omhyggelige, eller de sender deres journalnotater. Der mangler en refleksion over, hvad der skete f.eks.: Er vores procedurer gode nok? Følger vi rent faktisk vores procedurer? Det er andet år i træk, at regionerne sammen laver en stand med fokus på arbejdet med de utilsigtede hændelser. Standens tema er nationale indsatser, som alle regioner er enige om er fokusområde det kommende år. Det er blevet et godt sted at få en uformel snak med praksis og få ryddet misforståelser og fordomme af vejen om de utilsigtede hændelser. Fokus i 2017 I 2017 er der Store Praksisdag, og det benytter vi os af med en session om arbejdet med de utilsigtede hændelser. Sessionens fokus er, hvordan vi kan lære af hændelserne. Der vil desuden blive set nærmere på, hvordan den menneskelige faktor (the human factor) påvirker arbejdet med patientsikkerhed i praksis. Det kan der være flere grunde til. Det kan være ubehageligt at modtage en utilsiget hændelse, og det kan derfor være fristende ikke at bore for meget i det. I en travl hverdag kan det også være svært at komme i gang med arbejdet, hvis man ikke ved, hvor man skal starte og slutte. Derfor er der i år gjort en indsats for at fortælle praksis om Hændelsesanalysen, der er et værktøj som skal gøre det nemt at arbejde med hændelserne. Analysen består af 4 spørgsmål: 1. Hvad skete der? 2. Hvordan kunne det ske? 3. Hvad har vi lært? 4. Hvad ændrer vi? På tværs af regionerne Det er ikke kun i Region Midtjylland, at der har været et ønske om at udbrede kendskabet til Hændelsesanalysen. Derfor er de 5 regioner gået sammen om at udvikle en kort tegnefilm på 4 minutter der viser, hvordan man bruger den, og hvorfor det er vigtigt at arbejde med hændelserne i klinikken. Filmen hedder Utilsigtede hændelser og kan findes på Youtube. Filmen havde premiere på Lægedage i Bella Centret i november 2016 på regionernes stand om patientsikkerhed. 3
4 Kommunikation er en svær ting Hændelsesanalyserne som UTH teamet har deltaget i har én overordnet ting til fælles: Kommunikation er en svær ting. Under den overskrift er der tre punkter som har været fælles for alle analyserne på tværs af regionen: Brugen af TOBS Sekretæren som gate-keeper Hvornår ringer vi 112? Så skal der TOBS es.. I 2015 forpligtede kommunerne og Region Midtjylland sig via Sundhedsaftalen til, at alle kommuner anvender observationsværktøjet TOBS. Forkortelsen står for: Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom. Der er kommuner som først nu skal til at implementere værktøjet. Værktøjet anvendes af hjemmesygeplejersken, når der er mistanke om en ændring i borgerens tilstand og kan være med til at kvalificere vurderingen. Det kan f.eks. være, når borgeren er anderledes, mere sløv eller er mere forvirret/glemsom end normalt. TOBS bygger på en samlet vurdering af: Puls Bevidsthedsniveau Temperatur Respirationsfrekvens Systolisk blodtryk Analyserne viser, at selv om TOBS bliver brugt i kommunerne, bliver resultaterne langt fra altid brugt på den måde som det var meningen. En udfordring er at der ikke bruges sundhedsfaglige termer i kommunen, der bliver ofte brugt hverdagssprog i kommunikationen med lægen. Det betyder, at det kan være svært for lægen at vurdere, hvor syg den pågældende borger er. De praktiserende læger skal derfor være skarpe på at minde kommunerne om TOBS, ved at spørge ind til borgerens objektive værdier og spørge til forandringer i borgerens væremåde. Kommunerne skal sørge for, at deres personale kan arbejde med TOBS og tolke på værdierne. Der arbejdes nationalt på et målrettet tiltag mod almen praksis om ISBAR. ISBAR er en standardiseret måde at kommunikere på, særligt ved sektorovergange, som skal give en mere sikker kommunikation om patienten. Skal tiltaget virke kræver det, at kommunerne også kan kommunikere på det samme sprog. Eksempel på en utilsigtet hændelse Den praktiserende læge kontaktes af plejehjemmet, som oplyser lægen om TOBS værdierne på patienten som har KOL. Der oplyses en ikke alarmerende høj CRP på 39 og en respirationsfrekvens på 21. Alle andre TOBS værdier er normale. For lægen er værdierne på ingen måde alarmerende, da det på værdierne lyder som om, patienten trækker vejret 21 gange i minuttet. Plejehjemmet vil gerne have, at lægen kommer og ser til patienten. På trods af de gode værdier beslutter lægen sig for at besøge patienten. Det viser sig, at patienten ikke har forøget respirations frekvens, men voldsomt påvirket respiration. Patienten kæmper for at få vejret 21 gange pr. minut. Han har lungebetændelse (pneumoni) og exacerbation (en midlertidig forværring af KOL). Var lægen ikke kommet, kunne han være væltet respiratorisk. Lægen bestiller en kørsel B. Sekretæren som gatekeeper Fælles for hændelserne var, at det kan være svært for kommunerne at komme igennem til lægen. Sekretæren fungerer ofte som en gate-keeper, der sorterer i de opkald som praksis modtager. De bør også have kendskab til TOBS, og hvilke værdier der er relevante at spørge ind til, så de har nemmere ved at vurdere, hvilke opkald der skal videre til lægen. Sekretærerne taler med borgere dagligt, og er derfor vant til at omsætte dagligdagssprog til fagsprog. Det er en 4
5 kompetence, som de måske i højere grad skal benytte, når de er i kontakt med kommunerne. Alarm 112 Den tredje ting som kom frem i analyserne er, at kommunerne ikke kender til retningslinjer og servicemål for lægevagten og de praktiserende læger, når det drejer sig om hjemmebesøg. I de hændelser som der er blevet lavet analyser på, er der desuden blevet gjort utroligt meget for at borgeren ikke blev indlagt, selv når det var relevant. Fokus i 2017 I 2017 vil det regionale netværk følge med i hændelserne og brugen af TOBS, for at holde øje med, hvor der kan være brug for særlige indsatser ude i kommunerne. På praksisområdet vil teamet foretage analyser på udvalgte hændelser, for at undersøge hvad lægerne modtager af information fra kommunerne, samt hvad de selv efterspørger. Det er derfor vigtigt at personalet er orienteret om, at der ikke er noget krav om, at den praktiserende læge skal komme med det samme, når der bliver ringet. Lægen har også et venteværelse at tage hensyn til. Lægevagten har et servicemål på 3 timer. Derfor skal kommunerne blive bedre til at vurdere, hvornår det er i orden at trække i nødbremsen og ringe
6 A, B, C og D hvilken skal jeg vælge? Karen-Dorthe Bach Nielsen er praktiserende læge og praksiskonsulent ved Præhospitalet, hun er sammen med risikomanager for Præhospitalet Anne Blenstrup Larsen sat i stævne til en snak om brugen af kørsel D i almen praksis og lægevagten. Der er kommet fokus på området i 2016 på grund af de utilsigtede hændelser, som er rapporteret om brugen af kørsel D i lægevagten og almen praksis. To verdener Karen-Dorthe og Anne fortæller om en intern drøftelse i Præhospitalet, hvor Karen- Dorthe som praksiskonsulent har været med til at sætte fokus på akut begrebet. Det har vist sig, at opfattelsen af akutbegrebet ikke er ens. Når jeg ringer til Præhospitalet så er alt AKUT, det drejer sig om en akut indlæggelse. Det er ligegyldigt om det er A, B, C eller D kørsel, det er her og nu det skal foregå. Eller i hvert fald inden for 2-3 timer højest., fortæller Karen-Dorthe, og hun fortsætter: For Præhospitalet er definitionen, at når man har en kørsel A, så er det Akut. Alt andet er ikke Akut. Det forstår jeg godt, det er en livstruende situation. Men det betyder, at der kommer en forskellig opfattelse af, hvad en kørsel D er. For Præhospitalet er kørsel D det samme, uanset om det er et hospital eller en praktiserende læge der bestiller den. Forskellen mellem de to opfattelser er væsentlig, da den kan være én af grundene til, at der opstår situationer, hvor patienten ikke kommer med den rette transport. For praksis er al kørsel af en patient akut i et eller andet omfang, derfor er kørsel D også blevet opfattet som en del af det akutte kørselsberedskab. Kørsel D er ganske vist en af de muligheder som Præhospitalet kan tilbyde, men det er ikke en transport der egner sig til akut transport. For at gøre opmærksom på denne forskel, har Præhospitalet i samarbejde med UTH teamet på praksisområdet, sat gang i en informationskampagne, hvor der bliver gjort opmærksom på den vigtige forskel. I materialet er der lagt særlig vægt på, at der ikke er mulighed for at observere eller starte en behandling ved en kørsel D. Chaufføren er ikke sundhedsfagligt uddannet, og dermed ikke nødvendigvis i stand til at se, hvor syg patienten er. Eksempel på en utilsigtet hændelse En patient ankommer til en akutafdeling. Hjemmesygeplejen har været på besøg hos manden, og kontaktet egen læge, fordi patienten har det dårligt, har let forhøjet temperatur og sveder. Patienten har været i behandling med penicillin på grund af byldedannelse på benet. Lægen beslutter, at indlægge patienten direkte og bestiller en D transport til hospitalet. Da patienten ankommer til akutmodtagelsen er han bleg, klamt svedende og har ikke tisset i et døgn. Der er tegn på blodforgiftning. Da personalet måler de vitale værdier bliver patienten triageret rød. Patienten bliver øjeblikkeligt sat i behandling. Rette patient i den rette bil For at give den bedste behandling til alle patienter, er det vigtigt, at have fokus på de ressourcer der er til rådighed. Derfor er det så vigtigt for os, at vi får den rette patient i den rette bil. Så vi hele tiden sikrer, at der er tilstrækkelige ressourcer til at give den optimale behandling til den næste svært tilskadekommende og kritisk syge patient, fortæller Anne. Snakken falder i den forbindelse på den oplevelse som praksis har, når de kontakter Præhospitalet, hvor de føler, at de er nødt til nedskalere den ønskede transporttype. Det har tidligere været opfattelsen i praksis, at man skulle argumentere kraftigt for, hvorfor man skulle bruge f.eks. en kørsel C i stedet for en kørsel D. Det er en problemstilling som Præhospitalet har haft fokus på og taget hånd om. Når lægerne 6
7 bestiller en transport, vil de dog altid blive stillet nogle spørgsmål om bl.a. behandling. Sådan hjælper vi hinanden med at få den rette transport sendt ud til patienten, forklarer Anne Blenstrup Larsen. Ressourcerne er også noget som almen praksis er meget bevidst om, når de bestiller kørsler. Hvis en praksis er nødt til at bestille mange kørsel B og C på en dag, kan den næste kørsel være længere tid om at nå frem. Kombinationen af at praksis tænker over ressourcerne der er tilrådighed, samt at man ikke er opmærksom på, at kørsel D ikke har de samme faciliteter som de øvrige kørsler, kan tilsammen være grunden til, at de utilsigtede hændelser opstår. Forslag til indsatser i 2017 Redderne kan blive bedt om at lave fokuserede rapporteringer i foråret i 14 dage. Det er også en mulighed at bede akutafdelingerne om at gøre det samme i den samme periode. En reminder sendes til praksis i foråret om brugen af kørsel D. Når vi modtager utilsigtede hændelser vil én blive valgt ud. Den vil blive fulgt igennem hele forløbet fra samtalen med Præhospitalet til patientens ankomst på hospitalet. Præhospitalet deltager med en session på Store Praksisdag den 5. maj Det er derfor et område, der fortsat vil blive holdt øje med i Det drejer sig om en kulturændring, og det tager tid at ændre. Da vi ved, at der er meget som ikke bliver rapporteret, har UTH-teamet overvejet, hvordan vi kan få et mere nøjagtigt billede af, om kampagnen har virket. 7
8 Definition på de forskellige kørselstyper Kørsel A, B og C Kørsel D 1. Ambulancer bestilles til patienter, der har brug for monitorering eller behandling på vej til hospitalet (f.eks. smertelindring, væskebehandling, inhalationer, måling af vital parametre, måling af blodsukker m.m.). 2. Ambulancerne bestilles enten som hastegrad A, B eller C alt efter hvor alvorlig og hastende patientens tilstand er. 1. Liggende/hvilende sygetransport bestilles til patienter, der har brug for at ligge ned, når de skal til eller fra hospitalet. 2. De liggende/hvilende sygetransporter er til patienter, der ikke har brug for anden monitorering eller behandling end ilt. Der gives kun ilt efter nærmere lægelig ordination. 3. Ambulancerne medbringer diverse behandlings- og monitoreringsudstyr. 4. Ambulancerne er bemandet med en ambulanceassistent og en ambulancebehandler eller paramediciner. Det vil sige, at ambulancerne er bemandet med sundhedsfagligt personale og at patienten indlægges på Præhospitalet, når de kommer på båren. 3. De liggende sygetransporter har udover ilt ikke anden behandlings- og monitoreringsudstyr. 4. De liggende/hvilende sygetransporter er bemandet med en chauffør og en medhjælper. Det vil sige, at sygetransporterne er bemandet med ikke-sundhedsfagligt personale. 8
9 Aktiviteter 2017 Kørsel-D I samarbejde med Præhospitalet vil der blive fulgt op på brugen af kørsel D i almen praksis og lægevagten. Teamet har foreslået Præhospitalet, at redderne i løbet af foråret bliver bedt om at lave fokuserede rapporteringer i 14 dage. Det vil også være en mulighed at bede akutafdelingerne om at gøre det samme. Fra rapportering til læring Almen praksis skal blive bedre til at reflektere over det, de rapporterer ind. Det skal ikke kun være en sur pligt, det skal blive tydeligere at praksis kan vinde noget ved at bruge tid på hændelserne. Teamet vil derfor tage kontakt til praksis, hvis vi kun modtager Vi skal blive mere omhyggelige eller journalnotater, når de sender svar ind. I tilfældene med de alvorlige og dødelige hændelser er det især vigtigt, at der bliver lavet en hændelsesanalyse. Desværre har vi i langt de fleste tilfælde ikke hørt fra de praksis/lægevagt som hændelsen er sendt til. Derfor vil teamet i 2017 bruge mere tid, på at få kontakt til de involverede parter i sådanne sager. Hændelsesanalyserne som teamet har deltaget i viser fællestræk i form af misforståelser i kommunikationen samt manglende brug af TOBS værdierne. I 2017 vil det regionale netværk følge med i hændelserne og brugen af TOBS, for at holde øje med, hvor der kan være brug for særlige indsatser ude i kommunerne. På praksisområdet vil teamet foretage analyser på udvalgte hændelser, for at undersøge hvad lægerne modtager af information fra kommunerne, samt hvad de selv efterspørger. Henvisningspraksis i psykiatrien I sidste kvartal af 2016 rapporterede Psykiatriens Central Visitation mere end 100 hændelser. For langt de flestes vedkommende handlede det om, at akutte henvisninger var sendt til forkert lokation. Det store antal hændelser, er rapporteret fra mange forskellige praksis og fra alle dele af regionen. Teamet har derfor undersøgt problemstillingen nærmere. I slutningen af februar 2017 er der aftalt et møde med Psykiatrien, hvor vi i samarbejde skal forsøge at finde en bedre henvisningspraksis. Rapportering fra patienter og pårørende Der er sket en store stigning i rapporterede hændelser fra patienter og pårørende i Derfor vil der i 2017 blive gjort en særlig indsats i udredningen af disse hændelser. 9
10 2016 i tal Der er i 2016 rapporteret 1205 utilsigtede hændelser til almen praksis og lægevagten. Tabel 1 viser fordelingen mellem lægevagten og almen praksis og sammenligner med Hændelsessted Almen praksis Lægevagten I alt Tabel 1 Almen praksis I almen praksis er der tale om en stigning i antallet af rapporterede hændelser på 14,6 %. Som det fremgår af tabel 2 er der næsten tale om en fordobling af antallet af rapporterede hændelser fra de praktiserende læger om egen praksis, samt en beskeden stigning i hændelser fra kommunerne og apotekerne. I de 550 hændelser fra regionens hospitaler, er de 96 hændelser rapporteret fra patologisk afdeling (cervixcytologier) fordi der mangler patientidentifikation på prøvematerialet. Der er heller ikke afsender på den kuvert prøven er sendt i. Det betyder, at der ikke kan gives besked til lægen om, at prøven ikke kan undersøges. Hvis det skal opdages, hvilke patienter det drejer sig om, stiller det krav til de procedurer der bruges i praksis. Fanger proceduren at der ikke kommer et svar på prøven? 10
11 Tabel 2 UTH rapporteret fra Antal 2015 Antal 2016 Praktiserende læge om egen praksis Praktiserende læge om anden praktiserende læge 0 3 Apoteker Kommuner Offentlige sygehuse Patienter/pårørende Præhospital og ambulancer 18 8 Regionale botilbud 4 1 Vagtlægeordningen 1 0 Speciallæger 1 1 Misbrugsbehandling 0 3 Terapeuter og kiropraktorer 0 1 Træning 0 1 Øvrige tilbud til borgere med handicap 1 2 I alt Hændelsernes alvorlighed Hændelsernes alvorlighed følger mønstrene fra tidligere år. Det er stadig langt de fleste hændelser (1008), hvor alvorligheden bedømmes til at være "Ingen skade" eller "Mild". 1 % af hændelser er vurderet til at være alvorlig eller dødelig. Tabel 3 Alvorlighed Ingen Skade Mild Lettere forbigående skade Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge. Alvorlig Permanent skade Dødelig 1 4 Antal hændelser i alt
12 Lægevagten Der er rapporteret 72 hændelser til lægevagten i Det er et fald på knap 10 % i forhold til Faldet er sket i antallet af rapporterede hændelser fra kommunerne og ambulanceredderne. Tabel 4 UTH rapporteret fra Antal 2015 Antal 2016 Apoteker 1 4 Kommuner Offentlige sygehuse Patienter/pårørende Præhospital og ambulancer Regionale botilbud 0 1 Vagtlægeordningen 2 1 Praktiserende læger 2 2 Privathospitaler/hospice 1 0 I alt Hændelsernes alvorlighed Hændelsernes alvorlighed følger mønstret fra de foregående år. Langt de fleste hændelser (41) er vurderet "Ingen skade" eller "Mild". Tabel 5 Alvorlighed Ingen Skade Mild Lettere forbigående skade Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge. Alvorlig Permanent skade Dødelig 6 5 Antal hændelser i alt
13 De alvorlige og de dødelige I 2016 modtog UTH-teamet 10 alvorlige hændelser til almen praksis og lægevagten, heraf var de 4 rapporteret fra praksis selv. I tre tilfælde har praksis ikke meldt tilbage efter de har modtaget hændelserne. UTH-teamet har været involveret i 4 hændelsesanalyser om dødelige hændelser. Èn sag var rapporteret af praksis selv, i de øvrige tre var der ikke rapporteret til almen praksis, men den praktiserende læge var involveret i sagen. Derfor deltog teamet i analyserne på vegne af eller sammen med den praktiserende læge. Hændelsesanalysen kommer her til sin ret, fordi den ikke fokuserer på hvem der gjorde hvad, men hvorfor hændelsen skete. Citat fra en praktiserende læge, der deltog i den ene af analyserne. Det var generelt givende at være med i analysen. Dels gav det en personlig indsigt omkring processerne, dels følte jeg, at jeg havde noget at byde ind med. UTH-teamet gjorde i et nyhedsbrev praksis opmærksom på, at de altid kan kontakte risikomanageren, hvis de bliver kontaktet af en kommune eller et hospital, der gerne vil have at de deltager i en analyse. Risikomangeren deltager gerne sammen med eller på vegne af praksis i analysen. Det vil altid være en fordel, hvis den praktiserende læge har mulighed for selv at deltage i udredningen, da læringsperspektivet generelt bliver bedre. Rapporter fra patienter og pårørende Der er rapporteret 39 hændelser fra patienter og pårørende til almen praksis (23) og lægevagten (16). Det er en stigning på 33 % i forhold til Rapporterne fra patienter og pårørende udgør ca. 3 % af det samlede antal hændelser. Til sammenligning udgør rapporter fra patienter og pårørende på hospitalerne 1,4%. Utilsigtede hændelser der rapporteres fra patienter og pårørende vil være et opmærksomhedspunkt i 2017, hvor teamet vil lave analyser på udvalgte hændelser. 13
Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.
Årsrapport 2017 Tendenser i 2017 I 2017 er der i alt rapporteret 1229 antal hændelser fra/om almen praksis og lægevagten. Der er sket en stigning i antal alvorlige hændelser. Det betyder dog ikke nødvendigvis,
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs mereAntal første halvår 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Status på UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i rapporteret
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs mereÅrsrapport UTH i Fysioterapipraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2017 - UTH i Fysioterapipraksis Der er i 2017 rapporteret 46 utilsigtede
Læs mereÅrsrapport 2013. Utilsigtede hændelser i Almen Praksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2013 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen Praksis Dato 16-01-2014 Lene Bjerregård
Læs mereÅrsrapport 2014. Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2014 Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Utilsigtede hændelser i Almen praksis og Lægevagten Der er i
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs mereStatusrapport for UTH i speciallægeklinik. Årsrapport 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Statusrapport for UTH i speciallægeklinik Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Årsrapport 2014 Denne rapport indeholder
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs merePrimærsektorkonference
Primærsektorkonference Den 2. november 2017 Maya Damgaard Larsen Sygeplejerske Cand.scient.san.publ Kvalitetskonsulent og risikomanager Kvalitet og Borgersikkerhed Hvordan arbejder vi med tværsektorielle
Læs mereÅrsrapport Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten
Årsrapport 2017 Arbejdet med UTH i almen lægepraksis og lægevagten Denne årsrapport er udarbejdet af UTH-teamet i Region Midtjylland Juni 2018 1 Indhold Årsrapport 2017...3 Almen praksis...3 Hændelsernes
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs mereTOBS - Instruks. Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom
TOBS - Instruks Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom Formål: TOBS skal medvirke til at øge kvaliteten af observationer og pleje af borgeren kommunikation med praktiserende læge og andre samarbejdspartnere
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mere8. laboratorium om visitation af akut syge patienter. under. Sundhedsstrategisk ledelse
8. laboratorium om visitation af akut syge patienter under Sundhedsstrategisk ledelse 1 Indhold 1. Baggrund... 3 2. Fra enstrenget system til tværsektoriel og tværfagligt samarbejde - ny model for visitation
Læs meresektorer Parallelsession F Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i filen. i Patientsikkerhed på tværs af
Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet i Billeddelen med relations-id rid13 rid2 blev ikke fundet i i Patientsikkerhed på tværs af sektorer Billeddelen med relations-id rid3 blev ikke fundet
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereSundhedsfaglige instrukser for plejepersonale i Aalborg Kommune. Målgruppe Sygeplejersker Revideret/revideres næste gang: /1.7.
Dokument Sundhedsfaglige instrukser for plejepersonale i Aalborg Kommune Udarbejdet af: Arbejdsgruppe for akut udekørende besøg Målgruppe Sygeplejersker Revideret/revideres næste gang: 3.6.16/1.7.17 Type
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereAktivitet og ventetid i enstrenget og visiteret akutsystem i januar til marts 2014
Til: Forretningsudvalget Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 3866 6045 Mail planogudvikling@regionh.dk Journal nr.: 14000172 Ref.:
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs merePræhospitalet. Sundhedsstyregruppen den 23. maj 2018
Præhospitalet Sundhedsstyregruppen den 23. maj 2018 Program Hvad er Præhospitalet? Den akutte udfordring Samarbejde i akutsystemet 2 www.regionmidtjylland.dk Hvad er Præhospitalet? Præhospitalet har ansvaret
Læs mereINDSATSER PÅ AKUTOMRÅDET
16-03-2015 INDSATSER PÅ AKUTOMRÅDET UDFORDRINGER OG MILEPÆLE Et inspirationsoplæg til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse 27. marts 2015 om akutområdet 1. Indledning Dette notat skal ses som inspirationsoplæg
Læs mereTidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker Anbefalinger til arbejdsgange og anvendelse af redskaber
Tidlig opsporing af forringet helbredstilstand og nedsat funktionsevne hos ældre mennesker Anbefalinger til arbejdsgange og anvendelse af redskaber Oplæg af Cecilie Aarestrup, Fuldmægtig i Sundhedsstyrelsen,
Læs mereEt nyt korps af 112-førstehjælpere
Et nyt korps af 112-førstehjælpere I Region Midtjylland skal der etableres et korps af frivillige 112-førstehjælpere, som kan rykke ud ved mistanke om hjertestop og sikre borgerne hurtig og relevant førstehjælp,
Læs merePræhospitalet. Kommunikation i patientovergange.
Præhospitalet Kommunikation i patientovergange www.regionmidtjylland.dk Hvad er Præhospitalet? Præhospitalet har ansvaret for patienterne fra 112- opkald eller overdragelse fra praktiserende læge/vagtlæge
Læs mereStatus for aktivitet og ventetid i enstrenget og visiteret akutsystem
Til: Forretningsudvalget Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666019 Mail csu@regionh.dk Journal nr.: 14013956 Ref.: mlau Dato:
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs merePATIENTSIKKERHED. Sker der patientidentifikation i din klinik?
PATIENTSIKKERHED Sker der patientidentifikation i din klinik? 1 Forord Der sker af og til fejl med patientidentifikationen. Kunne det også ske i din egen klinik? De fleste fejl med patientidentifikation
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereRegion Midtjylland Regionssekretariatet
Region Midtjylland Regionssekretariatet 9. juni 2015 /lennyf Referat fra møde i det midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed den 28. maj 2015. Der var afbud fra Susanne Buch Nielsen og Henrik Fjeldgaard.
Læs mereSamarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG. Hvad er begivenheden Plejepersonalet Lægen
Samarbejdsmodellen INDFLYTNING I PLEJEBOLIG Beboer indflytter fra eget hjem, midlertidig plads, hospital eller anden kommune 1) Beboer spørges, om der ønskes skift af læge til plejecentrets fast tilknyttede
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mereUDKAST 070915. Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS
UDKAST 070915 Notat vedr. Tidlig opsporing, herunder TOBS Indledning Af sundhedsaftalen 2015 2018 fremgår det, at kommunerne i løbet af aftaleperioden skal iværksætte Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereDefinition af akutfunktioner
Definition af akutfunktioner KKR-Hovedstaden 2016 KKR HOVEDSTADEN Hvad er en akutfunktion? Alle kommuner i hovedstadsregionen kan inden udgangen af 2017 tilbyde relevante borgere adgang til en akutfuntion.
Læs mereHjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019
Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2019 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Fokus på sundhedsfremme og forebyggelse med henblik på at bevare og styrke borgernes sundhed. Undersøgelse
Læs mereDerudover gives en status på kvalitetsopfølgningen i Den Præhospitale Virksomhed.
Til: Forretningsudvalget Center for Sundhed Hospitalsplanlægning Kongens Vænge 2 3400 Hillerød Opgang B & D Telefon 3866 6000 Direkte 38666019 Mail csu@regionh.dk Ref.: mlau Dato: 1. juni 2015 Status for
Læs mereBilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner
Bilag til Årlig status vedrørende forløbskoordinatorfunktioner Beskrivelse af planlagte, igangværende eller afsluttede projekter i relation til den ældre medicinske patient, som er forankret i kommunerne
Læs mereTALEPAPIR Det talte ord gælder [SUU, FT og folketingspolitikere, den 17. november kl 16.30, lokale ]
Sundheds- og Ældreudvalget 2016-17 SUU Alm.del endeligt svar på spørgsmål 192 Offentligt Sundheds- og Ældreministeriet Enhed: Psykiatri og Lægemiddelpolitik Sagsbeh.: DEPMAS Koordineret med: Sagsnr.: 1609792
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs mereTværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater
Allerød Kommune Tværsektorielt projekt til forebyggelse af indlæggelser og genindlæggelser: Resume og præsentation af foreløbige resultater Baggrund: Allerød kommune deltager i et samarbejde med fire andre
Læs mereEt tilbud der passer. Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb
Et tilbud der passer Sammen kan vi give kroniske patienter et skræddersyet forløb Hospitalerne, kommunerne og de praktiserende læger i Region Hovedstaden, august 2009 Et tilbud der passer Flere lever med
Læs mere3) Har man tænkt over de epidemiologiske forhold (eks influenzaborgere der blandes med syge AMA pt er)
Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet POLITIKERSPØRGSMÅL Spørgsmål nr.: 191 Dato: 14. december 2013 Stillet af: Finn Rudaizky (O) Besvarelse udsendt den: 19. december 2013 Enhed for Hospitals- og Psykiatriplanlægning
Læs mereFravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer
Fravalg af livsforlængende behandling Regler og Etiske dilemmaer TSN-møde d. 26. november 2014 www.regionmidtjylland.dk Vejledning om fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning på sygehusene
Læs mereTIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred
TIDLIG INDSATS PÅ TVÆRS For ældre borgere med risiko for dårligt helbred Projektbeskrivelse for projekt Tidlig Indsats på Tværs i klynge midt I dette dokument skabes overblik og indblik i projekt Tidlig
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs mereKapacitetsstyring den præhospitale indsats
Kapacitetsstyring den præhospitale indsats 3. læringsseminar den 23. november 2017 www.regionmidtjylland.dk Præsentation af oplægsholdere Kurt Kongerslev Vagtcentralleder Elin Høymark Oversygeplejerske
Læs mereOpfølgende hjemmebesøg de kommunalt lægeligeudvalgs vurdering af samarbejdet mellem kommune og almen praksis
Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Udarbejdet af: Katrine Dennak (RSYD) Christina Ryborg (FKS) Anders Fournaise (RSYD) Journal nr.: 13/15214 E-mail: Anders.Fournaise@rsyd.dk Dato: 15. december 2015
Læs mereKvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet
Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider
Læs mereSpørgsmå l & Svår om EVA
Spørgsmå l & Svår om EVA Hvad betyder det, at Region Hovedstaden hjemtager lægevagten? Lægevagten i hovedstadsregionen har hidtil været drevet af privatpraktiserende læger. Når Region Hovedstaden fra 1.
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation
chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden
Læs mereTværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?
Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereNotat vedrørende revision af kvalitets- og servicemål
Notat vedrørende revision af kvalitets- og servicemål Den seneste revision af de regionale servicemål blev vedtaget af regionsrådet den 24. august 2011. Udviklinger såsom lovgivningsændringer og ændrede
Læs mereLaboratorium om forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser
Laboratorium om forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser December 2013 Indhold 1. Indledning... 2 2. Baggrund og relevans... 2 3. Produkter... 2 4. Effekter og monitorering... 3 5. Anvendelighed og
Læs mereBilag 3d. Option på skemaer. Udbud af Medical Device Information Collection
Bilag 3d Option på skemaer Udbud af INSTRUKTION TIL TILBUDSGIVER: Teksten i dette afsnit er ikke en del af Kontrakten og vil blive fjernet ved kontraktindgåelse. Formål med Bilag: Formålet med dette Bilag
Læs mereStatus for arbejdet med mål i sundhedsplanen, maj 2015
Status for arbejdet med mål i sundhedsplanen, maj Mål i sundhedsplanen Status på målopfyldelse: Afrapportering 1. 70% af de akutte patienter udskrives direkte fra FAM 2. Alle akutte patienter til indlæggelse
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereOpgavebeskrivelse for samarbejdet
Opgavebeskrivelse for samarbejdet - mellem praktiserende læger og akutsygeplejeteam i Holbæk Kommune Indledning Udviklingen af det nære sundhedsvæsen, omlægningen af aktiviteten i sygehusvæsenet med nye
Læs mereHjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018
Hjemmesygepleje Kvalitetsstandard 2018 Hvad er hjemmesygepleje: Hjemmesygepleje er for eksempel Råd og vejledning til håndtering af nye livssituationer i forbindelse med sygdom Undersøgelse og behandling
Læs mereFormålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser
lommekort Formålet med de 5 DDKM Lommekort er, at forbedre dit kendskab til: e-dok Hygiejne Beredskab ved brand Hjertestop Utilsigtede Hændelser Det er vigtigt, at du kender til retningslinjer, politikker
Læs merePATIENTOPLEVET KVALITET 2013
Patientoplevet kvalitet Antal besvarelser: 60 PATIENTOPLEVET KVALITET 2013 Svarprocent: 46% TIDSBESTILLING OG KONTAKT MED 01 KLINIKKEN 13. Har du kommentarer til tidsbestilling og kontakt med klinikken?
Læs mereEvaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,
Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12
Læs mereTSN-Koordinationsgruppen
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Strategisk Kvalitet TSN-Koordinationsgruppen (Koordinationsgruppen for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange) Skottenborg 26 DK-8800
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereMaj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser
Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen
Læs mereAlmen praksis. Notat. Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Notat Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Status for UTH arbejdet i almen praksis og lægevagten 1. halvår 2014 Der
Læs mereAkuttilbud Aalborg - en del af Sygeplejen!
Akuttilbud Aalborg - en del af Sygeplejen! Hvad er Akuttilbud Aalborg? Akuttilbuddet består af: - 10 Akutpladser og 13 selvindskrivningspladser. - Udekørende funktion, hvor praktiserende læger eller hjemmesygeplejersker
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereResume af forløbsprogram for depression
Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereKØRSEL - HVEM SKAL KØRE
KØRSEL - HVEM SKAL KØRE Kørselstype Praktiserende læge og speciallæge Leverandør af befordring Der er fri befordring af pensionister der ellers opfylder betingelserne for transporten til og fra egen læge,
Læs merehåndbog i Sikker mundtlig kommunikation
håndbog i Sikker mundtlig kommunikation Kommunikation Teamsamarbejde Sikker Mundtlig Kommunikation Indholdsfortegnelse Introduktion 3 Kommunikation Inden du ringer... 4 Kommunikation om patientbehandling
Læs mereStop medicineringsfejl
Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereHjælp til klinisk vurdering af ældre medicinske patienter
Sundhedsstrategisk Ledelse Evaluering af pilotprojekt Hjælp til klinisk vurdering af ældre medicinske patienter Laboratorium 8 November 2017 1 1. Indledning På baggrund af laboratorium 8 om en ny visitationsmodel
Læs merePatientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK
Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi
Læs mere