Mere sundhed. Sundhedsaftalen SJÆLLAND

Transkript

1 Mere sundhed til FLERE Sundhedsaftalen KKR SJÆLLAND

2 Første udkast Udgave til Administrativ styregruppe Dato: 6.april 2014 Sundhedsaftale i Region Sjælland Indledning/forord (v. Sundhedskoordinationsudvalgets formandskab) Indholdsfortegnelse 1. Hvad er en sundhedsaftale? Formål Samarbejdets parter Sundhedsaftalen er indgået mellem to parter, regionen og de 17 kommuner. Almen praksis er en meget væsentlig samarbejdspart i det nære sundhedsvæsen. Særligt om almen praksis og sundhedsaftalen og snitflader til praksisplan Målgrupper 2. Læsevejledning Aftalens opbygning Side 1

3 3. Politisk vision Mere sundhed til flere Vores fælles arbejde med at skabe et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum har betydet en styrket dialog, bedre kommunikationsveje, mere fælles dokumentation og udviklingsindsatser på sundhedsområdet mellem de 17 kommuner og Region Sjælland. Nu skal vi tage skridtet videre. Vi skal udfordre og udvide grænserne for vores samarbejde og udfolde mulighederne endnu mere. Sundhedsaftalen skal understøtte, at borgeren oplever sammenhæng og kvalitet i det samlede sundhedsvæsen. Aftalen virker i spændingsfeltet mellem et stadigt mere specialiseret sygehusvæsen med flere accelererede forløb og mere ambulant behandling, den kommunale del af sundhedsvæsenet, dele af det sociale område og de praktiserende læger. Vores samarbejde og gensidige forpligtelser fastlægges i Sundhedsaftalen. Sundhedsvæsenet udvikler sig hastigt og vil være forandret i 2018, når aftaleperioden udløber, og det nye Universitetssygehus i Køge er ved at være klar til ibrugtagning. Nye behandlingsformer, ny teknologi og flere borgernære løsninger gør det muligt at hjælpe flere til et bedre liv, og hurtigere tilbagevenden til arbejde. De fremtidige udfordringer er velkendte og velbeskrevne. Frem mod 2018 kan vi forudse et stigende behov for sundhedsydelser med bl.a. flere ældre borgere, flere borgere med kroniske sygdomme og flere psykisk sårbare unge. Der skal findes nye fælles løsninger, uden flere ressourcer. Sundhedsaftalen er ikke svaret på alle udfordringer i sundhedsvæsenet. Aftalen hverken kan eller skal favne det hele. Derfor skal vi fokusere vores indsatser om få men centrale mål, som alle parter forpligter sig til at bidrage til. Borgerens møde med sundhedsvæsenet i Region Sjælland er i 2018 kendetegnet ved at borgeren oplever at blive behandlet som en ligeværdig partner, der kan tage aktiv del i sit eget forløb og har mulighed for at tage ansvar for egen sundhed at borgeren oplever et sømløst forløb, hvor relevante parter samarbejder løbende og fleksibelt at borgeren ikke skal være postbud men at kommunikationen flyder rettidigt og korrekt at borgeren oplever færre fejl i overgange mellem sektorerne at borgeren oplever en respektfuld omtale af kolleger og deres arbejde på tværs af sektorer Side 2

4 Sundhedsprofilen 2013 viser, hvordan sundheden ser ud i vores region. Der er store forskelle inden for regionen og store lokale udfordringer. Og på trods af fri og lige adgang til vores sundhedsvæsen, er uligheden i sundhed stigende. Borgere med kort uddannelse og lav indkomst er mere udsat for sundhedsrisici og sygdom og har udsigt til færre gode leveår end højtuddannede og velstillede. Middellevetiden hos borgere med psykisk sygdom er markant kortere end andre borgeres. Sundhedsaftalen skal bidrage til at knække kurven. Derfor er den helt overordnede vision for aftalen at skabe mere sundhed til flere Fælles indsatser Vi skal nytænke vores opgaveløsning i forhold til sårbare og udsatte grupper, som er særligt afhængige af, at samarbejdet mellem kommune, sygehus og almen praksis er velfungerende. Det gælder bl.a. ældre medicinske patienter, særligt udsatte kronisk syge, personer med psykiske lidelser og sårbare børn og unge samt deres familier. For at opnå større lighed i sundhed, skal vi tilbyde mere differentierede indsatser. Sårbare og udsatte borgere skal støttes gennem målrettede indsatser, der har fokus på tidlig opsporing og forebyggelse samt på at sikre fastholdelse i behandling, pleje og rehabilitering. Vi vil i aftaleperioden skabe endnu bedre sammenhæng mellem kommuner, region og almen praksis i det forebyggende og opsporende arbejde om borgere, der både har en somatisk (eller er i risiko for at udvikle en somatisk sygdom) og en psykisk sygdom. Vi ønsker desuden at øge vores viden om, hvordan ulighed i sundhed kan forebygges og hvilke løsninger, der har størst effekt ved at igangsætte forskningsprojekter inden for dette område. Hvis vi skal opnå mere sundhed til flere, skal vores samarbejde styrkes på flere dimensioner: Borgeren som partner samarbejde med borgeren Vi tager borgerens vej fælles plan Et integreret og borgernært sundhedsvæsen mere fælles planlægning Fra ord der giver mening, til handling der skaber forandring implementering Side 3

5 Borgeren som partner Målet er at borgeren oplever at være inddraget aktivt i sit eget forløb Vi vil både understøtte aktiv inddragelse af borgeren og borgerens netværk i det individuelle forløb og skabe mulighed for, at borgerne kan bidrage til at udvikle sundhedsvæsenet. Vi ser den enkelte borger som eksperten i sit eget liv og som et helt menneske med værdifuld viden om sin egen situation. Borgerens viden og ressourcer skal bringes langt bedre i spil i sundhedsvæsenet, fordi det betyder mere kvalitet og bedre resultater, for borgeren og for sundhedsvæsenet. I mødet med sundhedsvæsenets faglige eksperter skal borgeren opleve at kunne tage ansvar for egen sundhed, blive anerkendt for sine personlige erfaringer og respekteret for sine valg og fravalg, såvel som for den betydning og mening som borgeren tillægger egne oplevelser. For den faglige ekspert rækker perspektivet på borgeren længere ud end den umiddelbare behandlingshorisont. Samarbejdet med borgeren skal foregå ligeværdigt og tage udgangspunkt i borgerens individuelle ressourcer, ønsker, behov og forudsætninger. Samarbejdet mellem borger, netværk og professionelle på tværs af sektorer skal medvirke til at styrke borgerens mulighed for at mestre egen sygdom. Brug af nye teknologiske løsninger kan understøtte muligheden for at motivere borgeren til fx livsstilsændringer. Samarbejdet skal altid ske med udgangspunkt i borgerens egne ønsker om inddragelse og sætte borgeren i stand til at deltage i beslutninger om eget forløb. Hvis borgeren skal have mulighed for at indgå i partnerskab med sundhedsprofessionelle om eget forløb, forudsætter det en tættere dialog i form af klar og forståelig kommunikation, hvor borgeren oplever at blive lyttet til. Aktiv og systematisk inddragelse af borgeren i eget forløb indebærer en kulturændring i vores organisationer. Det forudsætter opmærksomhed og støtte fra ledelsesside. Borgernes viden og erfaringer fra møder med sundhedsvæsenet skal bruges til at udvikle et mere sammenhængende og effektivt sundhedsvæsen. Vi vil både sikre systematisk inddragelse af de professionelle borgere i bruger- og pårørendeorganisationer og invitationer til borgere i fokusgrupper. Vi vil øge borgerens tilfredshed (Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelser) udnytte ny teknologi til at understøtte borgerens mulighed for at tage ansvar for mestring af egen sygdom, herunder monitorere helbred (fx Helbredsprofilen) inddrage borgerne i innovative projekter (Co-creation) inddrage Patientinddragelsesudvalget systematisk i beslutninger om udvikling af vores samarbejde inddrage frivillige i det tværsektorielle samarbejde om borgerens forløb. Side 4

6 Vi tager borgerens vej Målet er at borgeren skal opleve sammenhæng i mødet med sundhedsvæsenet Borgerens forløb er i centrum ikke aktøren Samarbejdet om og med borgere er i stigende grad kendetegnet ved, at flere aktører deltager i opgavevaretagelsen, oftest i samtidige forløb. Det udfordrer den hidtidige tilgang i sundhedsaftalen, hvor samarbejdet i højere grad har været beskrevet ud fra et aktørperspektiv; stafetten overdrages til næste aktør, ud fra en logik om at samarbejdet oftest foregår i lineære forløb, hvor opgaver ligger i forlængelse af hinanden. Vi skal sikre et løbende og samtidigt samarbejde om borgerens forløb, og vi skal stile efter at fremme målsætninger om kvalitet og indhold i samarbejdet ud fra en fælles forståelse af, hvad god kvalitet er. Én borger én plan Vi samarbejder på tværs af sektorer med udgangspunkt i én fælles plan og mål for borgerens forløb, i samarbejde med borgeren og evt. netværk. Planen forudsætter tidlig og løbende dialog mellem relevante parter i forløbet og sikker elektronisk kommunikation. Mere koordination og klar ansvarsfordeling Vi skal tilbyde borgerne forebyggelse, sundhedsfremme, behandling, træning og rehabilitering, som hænger sammen på tværs af kommuner, sygehuse og almen praksis. Vi skal sikre det mest optimale samspil mellem specialisering og rehabilitering. Mange borgere har brug for begge indsatser; sygehuset leverer oftest i en kortere periode - en specialiseret behandling eller genoptræning. Den praktiserende læge møder de fleste borgere over tid, og kommunen har ofte en kontinuerlig kontakt måske med udgangspunkt i kommunens forskellige forvaltninger og centre - til mange af de fælles borgere børn som voksne. Hvis vi skal optimere brugen af de fælles ressourcer i sundhedsvæsenet, er en af vejene et tættere samarbejde mellem borgerens kommune og den praktiserende læge om at forebygge indlæggelser. Samtidighed i samarbejdet om borgerens forløb forudsætter klarhed om ansvar og opgaver. Det faglige ansvar for borgerens forløb skal kunne placeres. Kommunen har den koordinerende tovholderfunktion i forhold til borgerens forløb, i et tæt samarbejde med borgerens praktiserende læge som den sundhedsfaglige tovholder. Kommunen skal sikre intern koordinering mellem de forskellige relevante instanser i kommunen i forhold til den enkeltes borgers behov. Den praktiserende læge har nogle særlige muligheder for at opspore, forebygge, behandle og følge op på borgerens forløb. Den praktiserende læge skal i højere grad have mulighed for at kunne være initiativtagende i forhold til borgerens forløb, og vi skal skabe bedre muligheder for, at den praktiserende kan gennemføre hurtig udredning af en borger gennem lettere adgang til analyser osv. Side 5

7 Vi vil udarbejde konkrete forløbsbeskrivelser, der sikrer klarhed om den fælles plan, ansvar og opgaver i et samtidigt og sammenhængende forløb udnytte velfærdsteknologiske løsninger (fx telemedicin) til at skabe bedre muligheder for behandling i borgerens hjem udnytte kommunikationsteknologiske løsninger til at sikre klar og rettidig kommunikation i samarbejdet Et mere integreret og borgernært sundhedsvæsen Målet er at borgerne oplever integrerede forløb på tværs af sygehuse, kommuner og almen praksis Der er pres på ressourcerne i sundhedsvæsenet. Vi er nødt til at tænke nyt, hvis vi ønsker at udnytte vores samlede ressourcer bedre og få mere sundhed for pengene, til gavn for borgerne. Opgaverne skal løses bedst og billigst, på det laveste effektive omsorgs- og behandlingsniveau (LEON). Det er lettere sagt end gjort. Vi vil arbejde for en bedre incitamentstruktur i sundhedsvæsenet som helhed, men vi er også villige til at udfordre den og skabe muligheder inden for de eksisterende rammer. Det betyder, at vi er parate til at pulje midler eller flytte ressourcer fra en sektor til en anden, hvis der er dokumentation for, at LEON-princippet kan opfyldes. Det forudsætter tillid i samarbejdet og villighed til at stille data til rådighed for hinanden for ikke at tale om at være klar til at lade egne interesser vige til fordel for de fælles. Vi har gennemført forsøg med fælles ledelse til at styrke implementeringen af vores forløbsprogrammer. Vi kender endnu ikke potentialet i disse tiltag. Men vi ønsker at afprøve modeller for stadig mere integrerede samarbejdsformer og eksperimentere med at sikre ledelseskraft på tværs af sektorgrænser. Vi udvikler i fællesskab det borgernære sundhedsvæsen Vores samarbejde skal være baseret på at udnytte potentialet hos hver part. Et stadig mere specialiseret sygehusvæsen stiller nye krav til kommuner og praktiserende læger. Flere og mere komplekse opgaver kan løses tættere på borgeren. Det er en fælles opgave at sikre kvalificerede, nære tilbud i kommuner og praksissektor til de borgere, der ikke har behov for specialiseret sygehusbehandling. Vi vil i aftaleperioden arbejde systematisk og koordineret med at udvikle nye løsninger i overgangen mellem sygehus og eget hjem. Nye opgaver og roller i sundhedsvæsenet forudsætter løbende udvikling af medarbejdernes kompetencer. Alle parter skal levere høj faglig kvalitet inden for hver vores felt. Hver sektor har ansvaret for at sikre, at kompetencerne svarer til de opgaver, der skal løses. Vi har en fælles opgave med at udvikle kompetencer i et sundhedsvæsen i forandring og sikre en mere fleksibel udnyttelse af hinandens kompetencer ved at Side 6

8 stille viden og kompetencer til rådighed for hinanden; vi skal vide, hvad der virker og gøre mere af det. Vi skal sikre, at overdragelse af opgaver mellem parterne finder sted planlagt, aftalt og styret, under hensyntagen til fleksibilitet og faglig udvikling. Vi vil afprøve nye og integrerede modeller for samarbejde fx fælles ledelse, fælles enheder - hvor vi bidrager med ressourcer på tværs gennemføre samfundsøkonomiske analyser af borgerforløb inden for udvalgte områder med henblik på at opnå konkrete erfaringer med realisering af LEONprincippet udvikle analyseværktøjer, der understøtter vores mulighed for at træffe beslutninger med et fælles økonomisk incitament/samfundsøkonomisk perspektiv. samarbejde om systematisk kvalitetsudvikling på tværs af sektorer, herunder øget patientsikkerhed i sektorovergange udvikle ny viden gennem fælles finansierede udviklingsprojekter Fra ord der giver mening til handling der skaber forandring Målet er at borgerens møde med sundhedsvæsenet afspejler intentionerne og indholdet i Sundhedsaftalen En sundhedsaftale med fine intentioner og flotte ord gør ingen forskel i sig selv. Aftalen skal virke i alle dele af vores organisationer. Den skal give mening og indeholde konkrete aftaler, som er målrettet medarbejdere i kommuner, på sygehuse og i praksissektor. Aftalen skal betyde, at borgerne oplever sammenhæng, høj faglig kvalitet og en respektfuld inddragelse i eget forløb. Den politiske vision sætter rammerne for udvikling af samarbejdet i de kommende år. Visionen omsættes til konkrete aftaler. Der skal skabes ejerskab til sundhedsaftalen i vores organisationer. Medarbejdernes oplevelse af relevansen og aftalens virke i det daglige arbejde er helt central for at nå de mål, vi har sat os. Den skal formidles målrettet, i relevante dele til relevante målgrupper. Aftalen skal kunne læses og forstås af borgere uden sundhedsfaglig baggrund. Vi vil gennemføres opfølgende initiativer for at undersøge, om aftalens intention og indhold har skabt forandringer i det daglige samarbejde om borgeren formidle aftalen målgruppeorienteret udarbejde en model for systematisk kompetenceudvikling, som også inddrager borgernes perspektiv på kompetencer i sundhedsvæsenet gennemføre en midtvejsevaluering medio/ultimo 2016 med fokus på monitorering af aftalens mål og succeskriterier, implementeringsgrad og kvalitet i de fælles indsatser. Side 7

9 Vores samarbejde skal være kendetegnet ved et respektfuldt samarbejde med tillid til hinandens faglighed og kompetencer, en høj grad af fleksibilitet og smidighed i samarbejdet og en løbende og konstruktiv dialog om, hvordan vi udvikler sundhedsvæsenet. Vi vil fremme en kultur, hvor vi bistår hinanden med at skabe mere kvalitet i løsningen af egne og fælles opgaver. Vi påtager os politisk lederskab for intentioner og ambitioner i Sundhedsaftalen og ansvar for at sikre løbende opbakning i form af beslutninger, der understøtter og udbygger samarbejdet. Side 8

10 4. Generel del Samarbejdet om de fælles borgere Målgruppen for vores samarbejde er borgeren, som ind imellem også er patient. Sundhedsaftalen er for alle de borgere, der har brug for en indsats, der involverer flere parter på tværs af sektorer. Der er behov for at understøtte samarbejdet om særlige grupper, enten fordi samarbejdet rummer særlige udfordringer eller fordi sårbare eller udsatte borgere skal understøttes særligt for at opnå mere lighed i sundhed. Forandring gennem fælles mål Sundhedsaftalens vision omsættes til konkrete mål, indsatser og tilhørende indikatorer, der muliggør monitorering. Der skal være sammenhæng oppefra og ned fra vision > mål > indsats > indikator, og omvendt. Visioner og mål har flere formål. Ud over at skabe fælles retning og klarhed om prioritering, stiler vi efter at opnå forandringer, hvor vi ønsker at gøre noget nyt og bedre. Vores aftaler skal have effekt. Og vi skal kunne vide, om og hvornår vi har opnået den ønskede effekt (udbygges) Rehabilitering som et helhedsperspektiv I Sundhedsaftalen tager vi i Region Sjælland udgangspunkt i det rehabiliteringsbegreb der er beskrevet i Hvidbogen om Rehabilitering (ref.) I denne aftale retter rehabiliteringsopgaven sig mod mennesker, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i deres fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne og hvor deltagelse af faglige indsatser fra både region og kommune er en forudsætning for, at borgeren kan opretholde eller opnå et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, hvor relevante fagfolk fra hhv. kommune, almen praksis og region sammen med borgeren og dennes pårørende samarbejder om at opsætte mål og retning for rehabiliteringsindsatsen. Fælles mål og retning i rehabiliteringsindsatsen på tværs af sektorer og forvaltninger forudsætter en fælles afklaring af ressourcer og muligheder. I Region Sjælland ønsker vi at anvende ICF som referenceramme i arbejdet med rehabilitering 1 ICF forståelsen retter sig mod en analyse af borgerens hele livssituation, hvor fokus er på helbredssituationen, kroppens funktionsevne, borgerens aktivitets muligheder og 1 International Classification of Functioning, WHO (reference) Side 9

11 muligheder for at være en deltagende medborger samt faktorer i borgerens omgivelser og personlige relationer. En analyse med ICF som referenceramme vil således give klarheder over mulige interventioner både i forhold til behandling, optimering af funktioner og kompensation, og vil rette sig mod interventioner inden for såvel kommunalt som regionalt lovgivningsområde. ICF giver mulighed for at fokusere på patientens samlede fysiske, psykiske og sociale helbredstilstand og hvordan hverdagen kan leves i nutid og fremtid. Det mentale helbred indeholdes i kroppens funktioner og anatomi. Vi vil i Region Sjælland styrke samarbejdet omkring fælles målsætninger på tværs af sektorer og forvaltninger. De mange aktører, der indgår i rehabiliteringsindsatsen får dermed mulighed for at tilrettelægge et sammenhængende og koordineret rehabiliteringsforløb sammen med borgeren, hvor de enkelte indsatser kan understøtte hinanden på meningsfuld vis. UDDYBES med sundhedspædagogisk tilgang Fig.1 ICF model fra Sundhed.dk I Region Sjælland har der i de forrige sundhedsaftaler været samarbejdet omkring rehabilitering indenfor forskellige områder, bl.a. i forbindelse med forløbsprogrammerne, neurorehabiliteringstilbud, børneområdet mm. De erfaringer og samarbejder, der allerede er etableret omkring den tværsektorielle rehabiliteringsindsats videreføres i denne aftale. Ligestilling mellem somatik og psykiatri (udbygges) Side 10

12 Koordinering, samarbejde og integration (udbygges) Alle borgerforløb skal være velkoordinerede. Det bør undersøges, hvordan sårbare og udsatte borgere, der ikke magter selv at tage ansvar, kan understøttes ved en særlig koordineringsindsats. er taget en række initiativer til at sikre, at dette sker (koordinatorfunktioner for udskrivning, demens, hjerneskade -, geriatrisk team, følge-ordninger osv.). På organisatorisk niveau har det også i de to første sundhedsaftaler været et ønske at styrke koordination mellem sygehus, kommune og almen praksis. Vi er desuden ved at opnå erfaringer med et tættere samarbejde om etablering af fælles sundhedscentre og forløbsledelse for at styrke implementering af de fælles forløbsprogrammer. Kvalitet og udvikling af ny viden Målet er at opnå større patientsikkerhed, kvalitet og effektivitet gennem forbedrede arbejdsgange, mere ensartet og bedre dokumentation Alle parter arbejder med kvalitetsudvikling af opgaveløsningen. Men vi arbejder meget forskelligt med kvalitet og registrering af data. Vi ønsker at samarbejde om systematisk kvalitetsudvikling på tværs af sektorer, til gavn for patienten og for det samlede behandlings- og rehabiliteringsforløb. Flere tiltag giver mulighed for at styrke fælles kvalitetsudvikling. I løbet af aftaleperioden vil flere kommuner have fået erfaringer med implementering af Den Danske Kvalitets Model (DDKM); almen praksis forventes tilsvarende at arbejde med DDKM. Ganske få kommuner er blevet akkrediteret i 2012 og 2013; Lolland og Greve kommuner er som de første i Region Sjælland fra 2014 påbegyndt arbejdet med fokus på sygepleje og genoptræning (kun Lolland). De somatiske sygehuse og Psykiatrien skal akkrediteres efter DDKM version 2. Med afsæt i kravet fra den nationale handleplan for den ældre medicinske patient er det besluttet at igangsætte et fælles kvalitetsudviklingsarbejde, som skal sikre, at der løbende følges op på fælles mål, at der afrapporteres og justeres på fælles mål når det er relevant, og at der løbende indsamles og analyseres på data, der kan tilvejebringe ny og konkret viden om gode forløb. Der opnås erfaringer med fælles kvalitetsudvikling i regi af den nedsatte tværsektorielle kvalitetsgruppe Der arbejdes desuden med kvalitetsudvikling i lokale og tværsektorielle udviklingsprojekter. Vi skal både blive bedre til at samle op på kvalitetsforbedringstiltag og til at systematisere arbejdet. Vi vil bygge videre på dette arbejde og udarbejde en handleplan for fælles kvalitetsudvikling; herunder opstille fælles indikatorer og skabe en mere fælles tilgang til kvalitetsudvikling for at få viden om, hvilke indsatser der virker og dermed styrke vores fælles prioriteringsgrundlag. Handleplanen bør både have fokus på fælles begrebsarbejde og brug af fælles metode i arbejdet. Side 11

13 Monitorering Der er i regi af Sundhedsstyrelsen udviklet nationale indikatorer, som vil indgå i den løbende opfølgning på sundhedsaftalens mål. Se indikatorerne her: Opfølgning på indikatorerne indgår i kvalitetsarbejdet. Som udgangspunkt monitoreres på eksisterende data. Der bør dog også udvikles koncept for borgeroplevet kvalitet og gennemføres tværsektorielle audits. Ny viden forskning Vi har igangsat forskningsprojekter med fokus på bl.a. sundhedskommunikation og dokumentation. Forskningsinitiativer med et tværsektorielt fokus kan indgå i udviklingsaftaler. (udbygges) Patientsikkerhed Det obligatoriske indsatsområde i nuværende aftale om utilsigtede hændelser revurderes pt. med henblik på ny aftale om patientsikkerhed, på baggrund af de opnåede erfaringer med samarbejdet om utilsigtede hændelser i sektorovergange. Planlægning og kapacitet Forslag til tekst udarbejdes Sundheds-IT og digitale arbejdsgange Sammenhæng og kvalitet i sundhedsvæsenet skal understøttes af velfungerende sundheds-it og digitale arbejdsgange. Hurtig adgang til relevante oplysninger og mulighed for at dele data på tværs af sektorer er afgørende for et godt og sikkert forløb for borgeren. Sundheds-it kan samtidig bruges som grundlag for at inddrage borgeren i egen behandling f.eks. i form af tværsektoriel telemedicin, til at følge op på indsatser og pege på, hvor der er behov for forbedringer. Vi betragter digitaliseringsprojekter som organisationsudvikling. Det handler derfor ikke blot om at etablere den tekniske løsning, men i høj grad om organisatorisk forankring, relevant udbredelse, korrekt og rettidig anvendelse samt om at sikre indholdsmæssig kvalitet i det sundhedsfaglige indhold. I aftaleperioden ønsker vi at sikre implementering og organisatorisk forankring af allerede igangsatte initiativer og prioritere nye, fælles udviklingsprojekter. En samlet Handleplan for Sundheds-IT og digitale arbejdsgange for aftaleperioden vil indgå i Værktøjskassen 2. Alle initiativer understøtter de overordnede målsætninger om Borgeren som partner (aktiv inddragelse og øget mestringsevne), Borgerens vej 2 Er ikke udarbejdet endnu. Side 12

14 (forløbstankegang, fælles plan og koordination) samt Et integreret og borgernært sundhedsvæsen (nye samarbejdsformer). Implementering og organisatorisk forankring af igangsatte initiativer: Optimeret brug og sikker drift af MedCom-standarder tværsektoriel kommunikation (se nedenfor) Udbredelse af brugen af Fælles MedicinKort (FMK) Udbredelse af telemedicinsk sårvurdering Optimeret brug og sikker drift af videokonferenceløsninger Tværsektoriel kommunikation Den tværsektorielle digitale kommunikation og de tilhørende arbejdsgange skal basere sig på standarder. De elektroniske hjemmepleje-sygehusmeddelelser - Indlæggelsesrapport, Plejeforløbsplan, Melding om Færdigbehandling og Udskrivningsrapport er i drift i samtlige kommuner og på samtlige somatiske sygehuse. Der er fortsat behov for at optimere den faglige anvendelse af de elektroniske meddelelser ved at udveksle rettidige, fyldestgørende og forståelige informationer om borgerne. Sundheds-IT Vi ønsker at følge den Nationale strategi for digitalisering af sundhedsvæsenet ; herunder de 22 initiativer der er godkendt i forbindelse med strategien i det omfang det er relevant for det tværsektorielle samarbejde. Herudover inddrages også et regionalt pejlemærke for udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering, Tele- Care Nord med fokus på KOL-patienter. Vi vil bruge udviklingsressourcerne bedst muligt, og sammenhængen til nationale strategier forebygger, at vi opfinder den dybe tallerken i alle regioner. De nationale strategi rummer relevante initiativer der svarer på de kommende års behov for digitale understøttelse af vores samarbejde. Målsætningen er ambitiøs; en del af de 22 initiativer der iværksættes som et led i udmøntningen af den Nationale strategi vil være rammesættende. Andre vil give beslutningsgrundlag for og sætte mål for fremtidige initiativer. Atter andre er helt konkrete digitaliseringsinitiativer. Nogle digitale løsninger vil understøtte den eksisterende organisation på sundhedsområdet; andre vil forandre den eksisterende organisation på sundhedsområdet grundlæggende. Ansvar og organisering Side 13

15 Organisation, samarbejde og ansvar forankres i Sundhedsaftalen. Ansvarsplaceringen skal være entydig: Ansvaret for tekniske implementering, den organisatoriske forankring samt for at sikre varig driftsunderstøttelse af den digitale løsning ligger i projektstyregruppe med projektledelsen som udførende. Der skal desuden sikres opfølgning på relevant udbredelse, korrekt og rettidig anvendelse af den digitale løsning samt opfølgning på den faglige kvalitet af det indhold som den digitale løsning formidler. Der vil i aftaleperioden blive arbejdet med modeller for organiseringen af den tværsektorielle drift af digitale løsninger. Opfølgningen forankres i samarbejdsorganisationen. Økonomi Tværsektoriel videreudvikling og drift af tværsektorielle løsninger er en særlig udfordring, der vil blive adresseret. Tilslutning til realisering af initiativer under den Nationale strategi vil forudsætte prioritering af økonomiske ressourcer. Prioritering af indsatser og de økonomiske konsekvenser samt mulige finansieringsmodeller vil indgå i beslutningsgrundlaget i form af en business case for det konkrete projektforslag. Prioritering Aftaleparterne vil indgå i et forpligtende og professionelt samarbejde omkring digitale projekter, herunder sikre at: 1. Nye digitaliseringsprojekter igangsættes og prioriteres på basis af business case. 2. Digitaliseringsprojekterne styres af tværsektorielle projektstyregrupper med en klart defineret projektledelse. 3. Nye digitaliseringsprojekter bemandes og finansieres således at business casens forudsætninger opfyldes. Endelig skal der sikres en sammenhæng til den nye Sundhedsplatform som Regionen vil ibrugtage i løbet af aftaleperioden. IT-støtte til borgerens selvmonitorering Helbredsprofilen. (udbygges) Kompetencer og relationer Et sammenhængende sundhedsvæsen med udgangspunkt i patienten og patientens forløb forudsætter relationel koordinering. Det betyder, at der er viden om, respekt Side 14

16 og forståelse for hinandens arbejde samt bevidsthed om fælles mål på tværs af faggrupper og sektorer. Relationel koordinering er afgørende for sikkerhed, behandlingskvalitet og sammenhæng i patientforløbet. Det kræver udveksling af erfaringer og viden, at få sat ansigt på hinanden i sektorerne samt dialog både i form af formaliseret, fælles læring om konkrete emner samt etablering af rammer for uformel dialog og sparring. I et højt specialiseret sundhedsvæsen med stadig stigende krav til kompetencer og opgavevaretagelse er sektorer og faggrupper gensidigt afhængige af videns- og erfaringsudveksling. I regi af forrige sundhedsaftale blev der iværksat tværsektoriel kompetenceudvikling med fokus på kronikerforløb. Flere sygehuse har afprøvet tiltag ift. tværsektoriel kompetenceudvikling, Næstved Sygehus KOL-kompetencecenter tilbyder fx åben telefonisk rådgivning af sundhedspersonale på tværs af sektorer samt fælles gennemgang af kommunens handleplaner for KOL-borgere. Erfaringer fra disse og lignende projekter skal nu samles i et fælles projekt, hvor de skaber grundlag for udvikling af en model for tværsektoriel kompetenceudvikling. Der etableres en pulje til afprøvning af aktiviteter inden for en defineret ramme, og der udarbejdes et teoretisk grundlag med eksempler på læringsformer som inspiration. Puljen til tværsektoriel kompetenceudvikling forankres under den tværsektorielle pulje. Samarbejdsfora under Sundhedsaftalen indstiller lokale projekter vedrørende tværsektoriel kompetenceudvikling. Et læringsperspektiv i forhold til deling af erhvervede erfaringer skal integreres som en fast del af alle udviklingsprojekter der gennemføres. Der hentes ligeledes erfaringer fra andre regioners arbejde med tværsektoriel kompetenceudvikling. Målgruppen kan være frontpersonale på tværs af sektorerne, ledere, bestemte faggrupper fx fysioterapeuter fra kommune og sygehus eller læger fra praksis og sygehus. Psykiatri og almen praksis har en vigtig plads i den tværsektorielle kompetenceudvikling, men faggrupper fra apoteker, privatpraktiserende aktører, speciallæger etc. kan også tænkes ind. Indholdet i kompetenceudviklingen kan fokusere på enkelte diagnoser ift. sundhedsfaglig opdatering og organisatoriske strukturer i patientforløbet, fx på kronikerområdet med naturligt afsæt i forløbsprogrammerne. Hertil kommer fokus på forløbsfaser som fx rehabilitering, ambulante forløb, palliation eller emner som kommunikation. Der skal samtidigt sikres fokus på multisygdom. Inddragelse af borgere og evt. pårørende skal være en del af den tværsektorielle kompetenceudvikling i form af emne, organisatorisk inddragelse og/eller inddragelse af borgere som undervisere. Udfordringen i arbejdet med tværsektoriel kompetenceudvikling er således at sikre fokus, læring og relevans for de forskellige faggrupper og sektorer ved en klar målgruppeafdækning, formålsbeskrivelse samt et veldefineret pædagogisk grundlag. Læringsformerne er mangfoldige og skal ligeledes tilpasses målgrupper, emne og formål. E-learning, tavleundervisning og temadage kan i den rette læringskontekst løfte vidensniveauet for en stor tværfaglig og tværsektoriel gruppe, men integrering af udviklende dialog, vidensudveksling og opnåelse af fælles forståelse kræver ansigt-tilansigt-møder på lokalt samarbejdsniveau i form af fx netværksetablering, dialogmø- Side 15

17 der, studiebesøg og tværsektorielle audits. En tværsektoriel model skal således bygge på blended learning. Fortolkning En sundhedsaftale vil aldrig kunne beskrive enhver tænkelig situation i samarbejdet. Opstår der uklarhed om fortolkning om aftalens indhold eller intention om ansvar og arbejdsdeling i en borgers forløb (behandling, pleje, genoptræning, rehabilitering eller behandlingsredskaber og hjælpemidler), bemyndiger vi fælles afklaringsudvalg til at træffe beslutning i sagen (se afsnit om organisering af samarbejdet senere). Afklaringsudvalgets beslutning skal følges. Ikrafttræden, evaluering og revision Sundhedsaftalen træder i kraft pr. 1.januar Sundhedsaftalen bortfalder med den nye aftales ikrafttræden. Sundhedsaftalen evalueres årligt ift. mål og indikatorer. Opfølgningen behandles både på beslutningsniveau, i udviklings- og samarbejdsfora. Handleplan revideres på baggrund af opfølgningen. Der tages stilling til behov for revision. Formidling af evt. ændringer af aftalen indarbejdes i kommunikationsplanen. Side 16

18 5. Specifik del I. Patienttrettet forebyggelse Kommunerne og Regionen, herunder også almen praksis, er i fællesskab ansvarlige for den patientrettede forebyggelse. Patientrettet forebyggelse sigter på at undgå, at patientens sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde dens eventuelle komplikationer. Målgruppen for indsatsen er borgere under udredning eller med lægediagnosticeret sygdom. Alle borgere med behov herfor skal tilbydes en sammenhængende forebyggelsesindsats af høj kvalitet, som sætter den enkelte borger i stand til bedst mulig at tage vare på sig selv. Borgerne skal opleve, at deres behov og motivation vurderes individuelt og under hensyntagen til deres livssituation og muligheder. Indsatsen skal ses i sammenhæng med indsatsområderne Behandling og pleje og Genoptræning og rehabilitering. Indsatsen skal derfor også bidrage til at optimere det samlede forløb for borgeren. Udfordringer Der er sket meget siden indgåelsen af den sidste sundhedsaftale. Dog er der fortsat nogle udfordringer, som aftalen skal forsøge at håndtere. Afsnit om Sundhedsprofilen (udbygges) Indsatsen er præget af, at der især mangler værktøjer til at arbejde med social ulighed, tidlig opsporing og fastholdelse i tilbuddene. Endvidere mangler der værktøjer, der hjælper til at vurdere effekterne af de forskellige indsatser. Der mangler også fælles redskaber til at evaluere sammenhæng i borgernes forløb. Parterne måler som udgangspunkt på egen indsats, men ikke evnen til at skabe sammenhæng. I relation hertil efterlyser parterne fortsat kendskab til hinandens tilbud og organisering. Parterne vurderer også, at det er en hæmsko i samarbejdet, at området fortsat mangler standardiseret og IT-understøttet kommunikation mellem parterne. Fælles værdier Forebyggelse starter ved livets start og varer hele livet Det betyder: At vi systematisk arbejder sundhedsfremmende og forebyggende i alle vores kontakter med borgere At vi med udgangspunkt i borgerens behov og ønsker tilbyder en kontinuerlig forebyggende indsat med henblik på at hindre negative konsekvenser af en given lidelse eller adfærd. Side 17

19 Fælles målsætninger (udbygges) Borgerrettede mål formuleres ud fra Sundhedsprofilens resultater og de 7 nationale mål for danskernes sundhed. Målgrupper Indsatsområdet omhandler alle borgere under udredning eller med lægediagnosticeret sygdom Der skal dog være særlig opmærksomhed på følgende målgrupper: Børn og unge Børn og unge 0-18 Unge o Unge med kronisk sygdom o Unge med nyopstået psykiatrisk sygdom o Unge i mistrivsel Borgere med særlige behov Personer omfattet af svangreomsorg Personer med misbrug og deres familier Personer med dobbeltdiagnose (misbrug og psykisk sygdom) Sindslidende Personer med psykiatriske diagnoser Socialt udsatte personer Multisyge personer Personer med kronisk sygdom Personer med nedsat funktionsevne Borgere der skal gennemgå operation Børn og unge kræver et særligt fokus, fordi parterne anerkender vigtigheden af en tidlig indsats. Det er samtidigt vigtigt at sikre den gode overgang mellem barn og voksen, hvorfor gruppen også skal have et særligt fokus. Den forebyggende indsats skal altid tage udgangspunkt i den enkeltes borgers livssituation, behov og ønsker. Samarbejde Sammenhæng i forebyggelsesforløbene Et forebyggelsesforløb kan starte flere steder. I det følgende er det af hensyn til forståelsen ikke kun indsnævret til patientrettet forebyggelse. I almen praksis kan et forebyggelsesforløb opstartes ved, at en borger henvender sig vedrørende egen livsstil, ved screening eller ved at lægen afdækker et forebyggelsesbehov. Almen praksis informerer, motiverer og iværksætter en intervention i samarbejde med borgeren. Vurderes der at være yderligere behov, henviser almen praksis borgeren til et kommunalt forebyggelsestilbud eller til sygehuset Side 18

20 (hvis behovet er en specialiseret patientuddannelse). Når borgeren er afsluttet, enten ved at forebyggelsesaktiviteten er gennemført eller borgeren er frafaldet, melder kommunen eller sygehuset tilbage til almen praksis. I kommunen kan et forebyggelsesforløb opstartes ved, at en borger enten henvender sig med ønske om at deltage i en forebyggelsesaktivitet eller ved, at kommunalt personale opsporer borgeren. Borgeren informeres og motiveres til en forebyggelsesindsats og visiteres hertil. Efter aftale med borgeren orienteres egen læge via en korrespondancemeddelelse. Såfremt der er behov, informeres og motiveres borgeren til at opsøge egen læge. Egen læge undersøger og diagnosticerer borgeren samt foretager det, der i øvrigt er fornødent, herunder at henvise til et tilbud i kommune eller på sygehuset. På sygehuset opstartes et forebyggelsesforløb, når sygehuset foretager en vurdering af patientens sundhedsmæssige risiko vedrørende livsstilsfaktorer. Formålet er, at patienter med livsstilsfaktorer, der påvirker resultatet af patientforløbet negativt, tilbydes intervention, og at øvrige patienter med livsstilsbetinget sundhedsmæssig risiko vejledes om forebyggelsesmuligheder. Sygehusets informerer og motiverer herefter patienten til deltagelse i et forebyggelsestilbud i hjemkommunen eller i et patientrettet forebyggelsestilbud på sygehuset, samt at henvise patienten til det tilbud, der er behov for, hvis patienten ønsker det. Samarbejde om patientuddannelser En væsentlig del af den patientrettede forebyggelsesindsats foregår som patientuddannelse og i tæt relation til de fælles forløbsprogrammer under sundhedsaftalen. Kommunerne og Regionen skal sikre en fælles høj kvalitet i patientuddannelsen, således at alle kommuner kan indgå i det fortsatte arbejde på en måde, hvor den enkelte kommunes særlige forhold og ønsker kan blive tilgodeset. Det er visionen, at alle kommuner på sigt indgår i udvikling og specielt også implementering af de fælles patientuddannelser. Kommunernes rolle og ansvar Patientuddannelser udbydes som hovedregel af kommunerne. Den kommune, der udbyder en patientuddannelse, har det overordnede ansvar for at opfylde de fastlagte fælles rammer og følge beskrivelser om indhold og opbygning af den enkelte patient-uddannelse, dog med mulighed for en vis fleksibilitet, idet det vil være op til den enkelte kommune at tilrettelægge patientuddannelsen efter lokale forhold. Overordnet skal den borger, som tilmelder sig/henvises til en diagnosespecifik patientuddannelse, som minimum tilbydes det indhold, som er beskrevet i den pågældende patientuddannelse. Det vil også være muligt at tilbyde dele af patientuddannelser på tværs af diagnoser, hvis kommunen blot sikrer sig, at minimumskravene for den enkelte diagnosegruppe er opfyldt i henhold til beskrivelsen for den pågældende patientgruppe. Side 19

21 Patientuddannelserne baseres på Principperne for en sundhedspædagogik i Region Sjælland og det tilstræbes, at alle undervisere på patientuddannelserne har kompetencer indenfor sundheds-pædagogik. Det undervisningsmateriale, som udvikles i overensstemmelse med principperne, skal i videst muligt omfang uploades til således at alle kan få glæde af materialet. Hvis kommunerne ikke selv har undervisere, der har tilstrækkelige faglige kompetencer inden for et givet område, kan kommunen indgå aftale med undervisere fra sygehusene, praktiserende læger, selvstændige konsulenter mv. Kommunerne er forpligtiget til at indlevere evalueringsresultaterne til den fælles database, så det er muligt at vurdere, hvorvidt standarderne for den fælles patientuddannelse efterleves. Kommunerne kan justere, videreudvikle og afprøve de tilpassede patientuddannelser, under forudsætning af at disse også evalueres og indrapporteres til den fælles database. Kommunerne skal ikke nødvendigvis tilbyde de patientuddannelser, der er udviklet. Det er dog obligatorisk for kommunerne at tilbyde patientuddannelser inden for KOL, hjertesygdom og diabetes. Flere obligatoriske uddannelser kan aftales i løbet af aftaleperioden. Såfremt en kommune ikke ønsker eller kan tilbyde en obligatorisk patientuddannelse inden for de definerede diagnosegrupper, skal kommunen indgå en aftale med en nabokommune om henvisning af borgerne til dennes patientuddannelser. Den enkelte kommune skal sikre informationsmateriale, der beskriver patientuddannelsens konkrete udformning lokalt. Regionens rolle og ansvar Regionen har ansvaret for løbende at udbyde kurser i sundhedspædagogik. Regionen har ansvaret for at udvikle en fælles database, der sikrer en systematisk indsamling af data, så det er muligt at kvalitetssikre og evaluere patientuddannelserne og vurdere effekterne. En vigtig del af kvalitetssikringen er monitorering. Regionen vil trække på eksisterende erfaringer og indgå i et samarbejde med fx andre regioner, som arbejder med at udvikle databaser til dette. Evalueringsmetoden skal kunne evaluere det enkelte forløb i forhold til kvantitative data, såvel som deltagernes subjektive oplevelse af forløbet (kvalitative data). Endvidere skal det være muligt at monitorere effekten af patientuddannelserne over tid. I den udstrækning, der er fastsat krav i patientuddannelsesbeskrivelserne om at særlige faggrup-per skal varetage en given undervisning, er regionen forpligtiget til at stille disse til rådighed. Der skal oprettes en oversigt over potentielle undervisere, således at disse oplysninger er tilgængelige for alle kommuner. Side 20

22 Samarbejde og fortsat udvikling Overordnede beslutninger tages af den administrative styregruppe for sundhedsaftaler. Her godkendes nye patientuddannelser, og det vedtages, hvilke obligatoriske patientuddannelser der skal udbydes af alle kommuner. Der etableres en koordinerende enhed bestående af to repræsentanter fra kommunerne og to repræsentanter fra regionen. Denne enhed skal varetage tovholderfunktionen i forhold til udviklingen af en fælles database og udviklingen af de fælles patientuddannelser over tid. Enheden er beskrevet i et selvstændigt kommissorium. Regionens rådgivningsforpligtelse (udbygges) Regionen yder rådgivning til både kommunerne og praktiserende læger i forbindelse med forebyggelses- og sundhedsfremmeindsatser, herunder særligt hygiejneområdet. Rådgivningen skal understøtte sundhedsaftalens mål og indsatser. Overordnet skal Regionen: Tilbyde kommunerne rådgivning omkring tværgående opgaver inden for både den patientrettede og borgerrettede forebyggelse. Varetage kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelse i den almene praksis og på sygehusene Tilvejebringe et godt planlægningsgrundlag for den kommunale og regionale forebyggelsesindsats. Rådgivningsforpligtelsen kan bl.a. udmøntes bl.a. ved: Ekspertbistand efter konkret henvendelse og aftale (mulighed for at trække på specialister) Vidensspredning (fx afholdelse af workshops/seminarer/temadage og udarbejdelse af informationsmateriale, herunder digital formidling) Monitorering, forskning og udvikling (generering af viden, opsamling af evidens og best practice samt projektkvalificering og -evaluering). Regionen fastlægger ensartet praksis på tværs af den regionale virksomhed for de forskellige punkter 3. På hygiejneområdet er der etabeleret en MRSA-enhed, som tænkes løbende udbygget, fx i takt med erfaringer fra gennemførte projekter. Enheden skal hjælpe institutioner og praktiserende læger i primærsektoren med spørgsmål af infektionshygiejnisk art, der opstår i forbindelse med multiresistente bakterier. Målet er at nedbringe antallet af infektioner samt dæmme op for infektionsspredning mellem sektorerne. Grundlaget for sygehusenes forebyggelsesindsats XXXX SST mv. 3 Lægges i værktøjskassen, der også løbende udbygges med eksempler på rådgivningsaktiviteter. Side 21

23 Grundlaget for kommunernes forebyggelsesindsats Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker danner grundlag for en kvalificering af forebyggelsesindsatserne i kommunen. Kommunerne vil i aftaleperioden arbejde med at implementere forebyggelsespakkernes anbefalinger på grundniveau. Fremdriften i implementeringen vil være forskellig fra kommune til kommune. Andre aktører Kommuner, sygehuse og almen praksis opfordres i øvrigt til at samarbejde med patientforeninger, frivillige foreninger og private aktører i forbindelse med de lokale indsatser på området. Kommunikation Det kræver rettidig kommunikation, målrettet formidling og tilgængelighed parterne imellem for, at kommunerne, sygehusene og de praktiserende læger kan fungere i et effektivt samarbejde med velkoordinerede indsatser. Partnerne anvender rette niveau i Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation til dialog om dette samarbejde. Parterne anvender Sundhed.dk som fælles informationsportal til brug for personalet i de øvrige sektorer. Fælles og ensartet information kan bidrage til at sikre mere sammenhængende forløb, da det alt andet lige giver større synlighed og tilgængelighed parterne imellem. Både almen praksis og sygehuse kan henvise til kommunale forebyggelsestilbud. Målet er, der udarbejdes én fælles og digitalt understøttet tilgang til kommunikationen mellem parterne på forebyggelsesområdet. Tanken er, at kommunerne herved får styrket muligheden for at tilrettelægge det rette forløb, både på baggrund af oplysninger fra den henvisende part og i samarbejde med borgeren. Samtidig lettes arbejdsgangen for de henvisende parter. Der skal udarbejdes slutstatus for indsatsen, som sendes til den henvisende part og egen læge ved forløbets afslutning. Se afsnittet vedrørende udviklingsprojekter for nærmere beskrivelse. Diagitalisering af arbejdsgange må aldrig være en hindring for personlig kontakt imellem personalet på tværs af sektorerne, hvis sammenhængen eller kvaliteten i borgerforløb afhænger af det. Kvalitet og monitorering (udbygges) Følgende indikatorer skal indgå i arbejdet med at sikre (og monitorere) god kvalitet på forebyggelsesområdet: Sundhedsperspektivet Udbygges Borgerperspektivet tilfredshed (overordnet betragtning samt tilgængelighed og relevans) oplevelse af formidling (tilgængelighed og forståelighed) Side 22

24 oplevelse af at være medinddraget (kommunikation og anerkendelse) oplevelse af at indsats var koordineret (klarhed om forløb og aktører samt kvalitet af løbende kommunikation) oplevelse af tryghed (Do.) Samarbejdet mellem aftalens parter oplevelsen af informationen om tilbuddene (målrettethed) oplevelse af brugen af et nærhedsprincip for borgerne og LEON-princippet i planlægningen af tilbud Kvalitet i tilbuddene Bygger tilbuddene på evidens eller best practice? Medinddrager de sundhedsprofessionelle borgeren og tager udgangspunkt i borgeren OG dennes relationer og omgivelser? Sundhedsprofilen er det overordnede værktøj til at følge udviklingen blandt borgerne i regionen. Brugen af kvantitative data til monitorering af den kliniske indsats bør være en indlejret del af arbejdsgangene på området og bør således basere sig på udtræk fra eksisterende databaser. Dobbeltregistreringer eller papirregisteringer bør som udgangspunkt ikke finde sted ej heller ved kampagnemålinger. Kvantitative som kvalitative målinger kan til gengæld benyttes i relation til monitorering af den borger- eller brugeroplevede kvalitet af indsatsen. Metoden skal afhænge af det konkrete mål Udviklingsprojekter Der skal i aftaleperioden udvikles og implementeres fælles koncepter for: Tidlig opsporing i forhold til målgrupperne Tidlig opsporing på baggrund af risikofaktorer Fastholdelse af borgerne i de konkrete tilbud med fokus på alder/behov (frem for lidelse) Patientuddannelser Monitorering af borgernes oplevede kvalitet af tilbuddene Monitorering af effekten af den tilbudte indsats Der skal i aftaleperioden være særligt fokus på tværsektoriel kompetenceudvikling. Parterne samarbejder på regionalt plan inden for forebyggelsesområdet om fælles uddannelsesindsatser i relation til sundhedspædagogik og motiverende samtaler, patientuddannelser og konkrete KRAM-indsatser så som rygestop samt udvikling af nye fælles indsatser. Parterne inden for forebyggelsesområdet samarbejder på lokalt plan (KSS og KSP) på at øge kendskabet til hinandens tilbud og indsatser gennem prioriterede indsatser som fx temaarrangementer, besøg hos hinanden, følordninger. Side 23

25 Der skal i aftaleperioden implementeres fælles standarder for den tværsektorielle digitale kommunikation og de tilhørende arbejdsgange Formidlingen af alle regionale og kommunale sundheds- og forebyggelsestilbud sker på Dette skal foregå ud fra en fælles tilgang, så tilbuddene formidles ensartet på tværs af kommunerne og på tværs af sygehuse. Almen praksis og sygehuse sender henvisninger til kommunens tilbud efter Sundhedslovens 119 via Medcom som henvisning REF01. Kommunerne sender en epikrise DIS01 via Medcom til praktiserende læge (og sygehuset hvis denne er henvisende part) som status på endt indsats. II. Behandling og pleje - somatik og psykiatri Udvikling og status i samarbejdet I de to hidtidige aftaler har overskriften for denne del af sundhedsaftalen været indlæggelser og udskrivelser. I denne tredje generation af aftalen er afsnittet i sundhedsaftalen defineret gennem overskriften behandling og pleje, der omhandler både somatik og psykiatri. Dette er et signal om, at samarbejdet mellem aktørerne i sundhedsvæsnet skal tænkes og udføres med afsæt i det samlede behandlings- og plejeforløb. De bærende elementer i de tidligere aftaler har afspejlet et behov for strukturelle rammer for, hvordan og hvornår aktørerne skulle kommunikere for at sikre gode overgange i patientforløb. Der har fx været særlig fokus på at have aftaler om varsling af udskrivelser samt aftaler om definitioner på og dokumentation af, hvornår patienten var færdigbehandlet. Ligesom aftaler om tilgængelighed i form af telefontid og kommunikationsformer (telefon, fax, mail og andre elektroniske værktøjer) har været et bærende element for at kunne samarbejde. På det somatiske område er der i perioden åbnet helt nye og meget forbedrede muligheder for effektiv kommunikation mellem sygehus og kommune gennem MED- COM standarderne. Ligesom der gennem forskellige projekter om følge-ordninger er skabt værdifuld ny fælles viden om, hvad der kendertegner et godt og koordineret patientforløb. På psykiatriområdet er der løbende fokus på at forbedre rammer for de koordinerede og sammenhængende forløb over længere tid og på tværs af mange aktører. Erfaringerne viser, at der er en række særlige udfordringer inden for psykiatriområdet, det gælder særligt inden for børnepsykiatrien. På dette område er der bl.a konstateret flaskehals-problemer flere steder i den lange kæde af aktører. Den nuværende sundhedsaftale indeholder først og fremmest beskrivelser af, hvordan vi sikrer god overlevering mellem aktørerne, og der efterspørges nu større fokus på, hvordan vi i fællesskab og på tværs af sektorer agerer, når en af aktørerne ikke kan levere som aftalt i et konkret borgerforløb. Erfaringerne viser også, at det er nødvendigt, på tværs af sektorerne, at adressere konsekvenser på det samlede borgerforløb når der sker væsentlige organisatoriske Side 24