Tilsynsrapport Botilbuddet Løvdal

Transkript

1 Reaktivt tilsyn, 2017 Bodil Hjorths Vej Vodskov CVR- eller P-nummer: Dato for tilsynet: Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: /2

2 1. Vurdering Konklusion efter partshøring Styrelsen for patientsikkerhed har modtaget status for implementering af de i forbindelse med tilsynet udleverede handleplaner for henholdsvis sundhedsfaglige instrukser, optimering af medicinhåndtering og implementering af sundhedsfaglig dokumentation samt dokumentation for udarbejdelse af sundhedsfaglige instrukser og procedurer for forsvarlig medicinhåndtering. Styrelsen konstaterer, at flere målepunkter ikke er bragt i orden for så vidt angår implementering af instrukser og handleplan for implementering af sundhedsfaglig dokumentation i Handicapafdelingen.. Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor ved afgørelse af 23. november 2017 givet behandlingsstedet påbud om, at behandlingsstedet skal opfylde nærmere fastsatte krav for at bringe de konstaterede forhold vedrørende den sundhedsfaglige dokumentation i orden Påbud offentliggøres separat på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside og på sundhed.dk. Er påbuddet ikke længere offentliggjort, har Styrelsen for Patientsikkerhed efterfølgende konstateret, at påbuddet er blevet efterlevet. Vurdering efter tilsynsbesøg Styrelsen for Patientsikkerhed har efter tilsynsbesøget den 27. juli 2017 vurderet, at behandlingsstedet falder i kategorien: Problemer af betydning for patientsikkerheden Vurderingen af patientsikkerheden på behandlingsstedet er baseret på de forhold, der er gennemgået ved det aktuelle tilsyn, som alene havde fokus på medicinhåndtering. Styrelsen har ved vurderingen lagt vægt på, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen, som medførte risiko for fejlmedicinering. Styrelsen har ved vurderingen særligt lagt vægt på, at en medicinordination ikke var effektueret rettidigt tillige med mangler i den sundhedsfaglige dokumentation om eksempelvis virkning af medicin. Det er styrelsens vurdering, at det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden såfremt sundhedsfaglige problemer ikke bliver vurderet, og relevant pleje og behandling iværksat rettidigt og virkningen efterfølgende vurderet. Side 2 af 8

3 Sammenfatning af fund På baggrund af observationer, interview og journalgennemgang skal følgende fremhæves: Der var forhold vedrørende medicinhåndteringen som var i overensstemmelse med gældende regelsæt, men adskillige ordinationer angivet på medicinlisten var ikke anført entydigt, korrekt og rettidigt. Detaljerede fund kan ses af afsnit 2: Fund ved tilsynet Fundene ved tilsynet giver anledning til, at Styrelsen for Patientsikkerhed stiller følgende krav: at ledelsen sikrer, at personalet overholder instruksen for medicinhåndtering at dato for ordination fremgår korrekt af medicinlisten at behandlingsindikation for alle præparater fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for medicin til indgift ved behov at medicinlisten føres systematisk og entydigt (og med korrekte oplysninger) at den ordinerede medicin findes i den enkeltes medicinbeholdning at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer at den sundhedsfaglige dokumentation indeholder en beskrivelse, opfølgning og evaluering af den pleje og behandling som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme Side 3 af 8

4 2. Fund ved tilsynet Medicinhåndteringen blev gennemgået ved tre stikprøver inklusiv udvalgte relevante journalnotater. Der var aflåst medicinrum med aflåste skabe til opbevaring af medicinbeholdningen hos alle beboere. Dispensering af medicin foregik i medicinrummet, hvorefter ugeæskerne blev bragt til og opbevaret i aflåst skab i beboerens lejlighed sammen med gældende medicinliste for den pågældende uge. Der var korrekt journalført for dispensering af alle præparater på medicinlisten samt for kontrol og udlevering af doseringsæsker. Utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering blev analyseret og vurderet med henblik på læring. Der blev fundet flere oplysninger på medicinlisten, som ikke var korrekte: - Det var oplyst, at en af beboerne selvadministrerede sin medicin og fik udleveret doseringsæsker til flere dage og afleverede de tomme doseringsæsker på en bestemt ugedag, hvilket ikke var korrekt, idet der alene blev udleveret dagsdosering - Der var enkelte tilfælde uoverensstemmelse mellem den ordination, der var anført på medicinemballagen og den ordination, der fremgik af medicinlisten fx vedrørende inhalationsspray - Der var anført et præparat til brug ved behov. Præparatet manglede i medicinbeholdningen. Det blev oplyst, at ordination ikke var aktuel. - Ordinationsdatoen var i flere tilfælde ikke korrekt anført. Ved opslag i journalen fremgik ingen oplysninger om, at ordinationen var blevet ændret, hvilket blev taget som udtryk for, at der var tale om en kendt systemfejl - Enkeltdosis og maksimal døgndosis for medicin til indgift ved behov fremgik ikke rutinemæssigt fx inhalationsspray - Indikation og virkning vedrørende indgift af medicin givet ved behov blev ikke rutinemæssigt anført - Der var eksempel på, at en medicinordination efter kontrol i ambulatorium for urinvejsproblemer var ikke blevet effektueret før det efter en uge blev opdaget ved en tilfældighed. - Instruks for medicinhåndtering var ikke konsekvent blevet fulgt i det daglige arbejde - Medicinlisten blev ikke ført overskueligt og entydigt i forbindelse med dosisdispensering, ikke doserbar medicin og sidedosering. Der var ikke tydeligt angivet, at der for de anførte præparater var forskellige dispenseringsformer. Præparater til indgift ved behov fremgik samlet under overskriften PN-medicin. Doseringsæsker og ugeæsker var ikke rutinemæssigt mærket med fornavn og efternavn. Cpr.nr. var anført korrekt. I forbindelse med stikprøvekontrol af medicinhåndteringen blev krav til sundhedsfaglig dokumentation drøftet, hvorved det blev tydeligt, at der var mangler i den sundhedsfaglige dokumentation i forhold til dokumentation i forbindelse med opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling eksempelvis i forbindelse indgift af medicin ved behov og/ eller ændringer i medicinordinationer. Side 4 af 8

5 3. Relevante oplysninger Oplysninger om behandlingsstedet Styrelsen for Patientsikkerhed havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndteringen på Botilbbudet Løvdal og fandt grundlag for at foretage et reaktivt tilsyn med fokus på medicinhåndteringen var et botilbud for voksne borgere, som var udviklingshæmmede og havde udadreagerende og/ eller selvskadende adfærd og nogle havde i tillæg psykiatriske diagnoser af forskellig art. Alle havde problemskabende adfærd i varierende grad og behov for at være i et særligt tilrettelagt pædagogisk udviklingsmiljø. Der var plads til 30 borgere fordelt i fire huse. I tre af husene var der 8 lejligheder fordelt i to afsnit og et hus med 6 lejligheder med et særligt skærmet afsnit. Der var meget stor forskel i borgernes funktionsniveau fra 3 måneder og op. Der var fokus på specialpædagogisk arbejde og omsorg for handicappede. De sundhedsfaglige opgaver var primært knyttet til medicinhåndtering og personlig hygiejne. Der var ansat pædagogisk uddannet personale og enkelte social- og sundhedsassistenter. Om tilsynet Der blev gennemført tre stikprøvekontroller af medicinhåndtering omfattende: Medicinliste, dispenseret medicin og medicinbeholdning samt udvalgte journaloplysninger. Ved tilsynet deltog konstitueret leder siden februar 2017 Anne Louise Dall, assisterende bo- og støtteleder Jesper Terkildsen, fra Aalborg Kommune pædagogisk konsulent for særlige tilbud Mette Thaarup og sundhedsstrategisk konsulent Vibeke Byg. Der deltog social- og sundhedsassistent og pædagog i forbindelse med stikprøvekontrol Afsluttende opsamling på tilsynets fund givet til ledere og repræsentanter fra Aalborg Kommune Tilsynet blev foretaget af: Akademisk medarbejder Pernille Paaske Autzen og oversygeplejerske Karen Marie Dencker Aalborg Kommune havde skærpet fokus på sundhedsfaglige opgaver i en socialfaglig kontekst og via udbyder gennemført sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud og bofællesskaber i Aalborg Kommune. På baggrund af fund fra disse tilsyn var der udarbejdet handleplan for optimering af medicinhåndtering på Handicapområdet af 11. juli Der havde været afviklet akut undervisning for medicinansvarlige i juni Der var yderlige planlagt kompetenceudvikling af medicinansvarlige og kompetenceudvikling af ledere i efterår Som opfølgning var der planlagt ledelsestilsyn i september og oktober 2017 med henblik på at sikre, at den stedlige ledelse kunne påtage sig ansvaret for medicinhåndteringen. Side 5 af 8

6 Der var tillige udarbejdet sundhedsfaglige instrukser, som aktuelt var under godkendelse med forventet implementering september Der forelå tillige handleplan for implementering af sundhedsfaglig dokumentation i Handicapafdelingen af 11. juli Der var dermed fokus på at sikre struktureret sundhedsfaglig dokumentation, da der var tiltagende opmærksomhed på arbejdet med sundhedsfaglige opgaver i botilbud og bofællesskaber. Side 6 af 8

7 4. Bilag Grundlag Formål Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af autoriserede sundhedspersoner eller af personer, der handler på deres ansvar. Den 1. januar 2017 blev Styrelsen for Patientsikkerheds frekvensbaserede tilsyn omlagt til et proaktivt risikobaseret tilsyn 1. Dette indebærer blandt andet, at der føres tilsyn med udvalgte behandlingssteder 2 dels ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden 3, dels som led i afdækning af nye områders risikoprofil. Endvidere vil der også blive ført tilsyn på stikprøvebasis inden for alle områder uanset forudgående vurdering af risiko. Styrelsen vil ved tilrettelæggelsen af det risikobaserede tilsyn og læringsaktiviteter lægge vægt på indsatsområder og behandlingssteder, hvor der er høj risiko for patientsikkerheden og tage hensyn til behandling af særligt svage og sårbare grupper. Årets tema for styrelsens tilsynsbesøg er medicinhåndtering og prøvesvar i patientforløb. Temaet udgør hovedfokus ved tilsynet for behandlingssteder, hvor det er relevant. Derudover vurderes generelle forhold som journalføring og hygiejne. Formålet med tilsynsbesøget er at vurdere patientsikkerheden på behandlingsstedet. Endvidere har tilsynet til formål at sikre læring hos sundhedspersonalet. Materialer med relevans for årets tilsyn kan findes på Der er desuden udarbejdet en liste over hyppigt stillede spørgsmål og tilhørende svar, som kan tilgås på hjemmesiden. Lovgrundlag Tilsynet bliver normalt foretaget efter varsling af behandlingsstedet 6 uger før besøget. Styrelsen for Patientsikkerhed eller personer, som styrelsen har bemyndiget til at udføre tilsynet, har til enhver tid, som led i tilsynet, mod behørig legitimation og uden retskendelse adgang til at inspicere behandlingsstedet 4. 1 Omlægningen af tilsynet er sket med udgangspunkt i Politisk aftale af 16. februar 2016 vedr. risikobaseret tilsyn med behandlingssteder samt lov nr. 656 af 8. juni 2016 om ændring af sundhedsloven, lov om ændring af autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed og forskellige andre love. 2 Se sundhedsloven 213, stk. 2 3 Sundhedsloven 213, stk. 2 4 Se sundhedsloven 213 a stk. 2 Side 7 af 8

8 Tilsynet omfatter alle offentlige og private behandlingssteder, hvor eller hvorfra sundhedspersoner 5 udfører behandling, undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient 6. Tilsynsbesøgene tager udgangspunkt i relevante generiske og specialespecifikke målepunkter for tilsynet, som kan ses på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside ( Målepunkterne fokuserer på, om patientsikkerheden er tilgodeset på behandlingsstedet, og om patientrettighederne er overholdt. Det fremgår af målepunkterne, hvilke skriftlige instrukser, procedurer, journalindhold mv., behandlingsstedet vil blive vurderet på. Styrelsen undersøger ved tilsynet, om behandling - herunder eventuel brug af medhjælp til forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, journalføring og håndtering af hygiejne mv. - foregår fagligt forsvarligt. 7 Styrelsen reagerer herudover på åbenlyse fejl og mangler af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen kan afkræve personer på behandlingsstedet oplysninger, der er nødvendige som led i tilsynet 8. Disse personer har pligt til at give de afkrævede oplysninger. Tilsynsbesøg kan blive fulgt op af henstillinger til behandlingsstedet om at udarbejde og fremsende skriftligt materiale, fx en instruks eller en redegørelse for ændring af en procedure på behandlingsstedet. Styrelsen kan også efter behov henstille til behandlingsstedet at følge nærmere bestemte faglige anvisninger. Hvis de sundhedsfaglige forhold på et behandlingssted kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed også give påbud, hvori der opstilles sundhedsfaglige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvist. 9 Tilsynsbesøg kan også blive fulgt op af fornyet tilsynsbesøg 10, fx hvis Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at der er en alvorlig risiko for patientsikkerheden på behandlingsstedet. 5 Sundhedspersoner omfatter personer, der er autoriserede af Styrelsen for Patientsikkerhed til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar samt andre personer, der udøver sundhedsfaglig virksomhed inden for sundhedsvæsenet. 6 Se sundhedsloven 5. 7 Se lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed 17 8 Se sundhedsloven 213 b 9 Se sundhedsloven 215 b 10 Se sundhedsloven 213, stk. 1 Side 8 af 8